6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк

Одно из нарушений углеводного обмена заключается в недостаточной утилизации глюкозы мышцами, в то время как жировая ткань захватывает ее повышенные количества, превращая глюкозу в резервные липиды. Состояние вторичного гиперинсулинизма создает предпосылки для развития гипогликемии, что в свою очередь раздражает гипоталамические центры и повышает аппетит.

В последние годы активно изучаются механизмы компульсивного поведения (включая переедание, ведущее к ожирению) с точки зрения «синдрома дефицита удовольствия», связанные со снижением уровня дофамина. Выявлена высокая распространенность депрессии как следствие социального неприятия, дискриминации, негативных стереотипов, отрицания собственного тела.

Вкусовая психостимуляция может улучшить эмоциональное состояние ребенка и помочь ему преодолеть стресс. Но, при недостаточном использовании других видов психологического воздействия (зрительного, двигательного, звукового) вкусовая стимуляция приобретает и закрепляет патологический характер компульсивных связей у детей, приводит к постоянному перееданию и увеличению массы тела вплоть до формирования осложненных форм ожирения.

Факторы риска ожирения

1.Генетические: риск развития ожирения у ребенка достигает 80%, если оно имеется у обоих родителей; риск составляет около 50%, если ожирением страдает только мать; около 38% – при ожирении отца; примерно 7–9% – при отсутствии ожирения у родителей.

2.Экзогенные: факторы питания – в тех случаях, когда стереотипы питания в семье включают переедание, употребление избыточных количеств легкоусвояемых углеводов и особенно жиров, нарушение ритма питания – редкие и сдвинутые на вечерние часы приемы пищи; гиподинамия; психогенные факторы.

Классификация

В отечественной литературе до недавнего времени широко использовалась классификация, основанная на оценке степени превышения (в процентах) фактической массы тела над возрастными нормативами с учетом роста.

101

Классификация по степени ожирения А.И. Клиорина

(1989):

I степень: избыток массы тела 20–29%;

II степень: избыток массы тела 30–49%;

III степень: избыток массы тела 50–99%; IVстепень: избыток массы тела 100% и более.

С учетом современных представлений применяют следующую этиологическую классификацию ожирения (адаптировано по М. И. Балаболкину [2002]; И. И. Дедову, В. А. Петерковой

[2006]).

Этиологическая классификация ожирения у детей

1.Первичное, или эссенциальное, ожирение (экзогенно-

конституциональное, полигенной природы).

2.Моногенные формы ожирения:

мутация гена лептина;

мутация гена рецептора к лептину;

мутация гена проопиомеланокортина;

мутация гена конвертазы-1 прогормона;

мутация гена карбоксипептидазы Е;

мутация гена рецептора 4 типа к меланокортину;

мутация гена PPARγ2.

3.Моногенные формы синдрома гиперинсулинизма.

4.Вторичное (симптоматическое) ожирение:

Нейроэндокринное:

ξгипоталамическое (опухоли, травмы, воспаление и другие поражения гипоталамуса).

Эндокринное:

ξгиперкортицизм;

ξгипотиреоз;

ξгиперинсулинизм;

ξсиндром поликистозных яичников;

ξгипогонадизм

ξсиндром Прадера-Вилли;

ξврожденная остеодистрофия Олбрайта;

ξсиндром Лоренса-Муна-Барде-Бидля;

ξсиндром Альстрема;

ξсиндром Берьесона-Форссмана-Леманна;

102

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ξсиндром Кохена.

Комплексные генетические синдромы с ожирением:

ξсиндром Карпентера.

Ятрогенное.

Лишь у совсем небольшого количества детей ожирение вызвано морфогенетическими причинами.

Для постановки диагноза важно:

Динамическое (динамика) наблюдение: рост, вес, ИМТ, половое созревание, артериальное давление.

Анамнез: наличие в семье ожирения (особенно у родителей), сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, случаев ранней смерти от сердечной патологии или нарушения мозгового кровообращения.

Оценка факторов, увеличивающих риск избыточной массы тела: употребление сладких напитков, частоту еды вне дома, нездоровые диетические привычки, размеры съеденных порций, уровень физической активности, время, проводимое перед экраном телевизора или другого монитора.

Клинические особенности разных форм ожирения

При ожирении 2–3 степени и более, независимо от формы, могут иметь место нарушения со стороны разных органов и систем. У тучных детей значительно изменяются высшая нервная деятельность и поведение. Характерны флегматичность, неврастения, эмо- ционально-волевая нестабильность. Дети обидчивы, раздражительны. У них снижены работоспособность, самостоятельность, а следовательно, энергозатраты. У пациентов с ожирением наблюдаются симптомы, характерные для дисфункции гипоталамической области: нарушение сна, повышение аппетита, жажда, головная боль, боли в конечностях, вегетативные нарушения. При ожирении возможна внутричерепная гипертензия, наблюдаются симптомы гипоталамической дисфункции с формированием гипофизарноэндокринной дисрегуляции (гиперкортицизм, гиперальдостеронизм, гиперинсулинизм, колебания секреции гормона роста, ТТГ, гонадотропинов). Клинически – булимия, жажда, кризовое повышение АД, субфебрилитет, нарушение сна, цефалгии. При экзо-

генно-конституциональном ожирении подростки обычно опере-

жают сверстников в физическом развитии, имеют избыточную

103

массу тела, изменения кожи трофического характера, стрии. У мальчиков вследствие гиперпродукции пролактина, нарушения секреции гонадотропинов может формироваться истинная гинекомастия, у девочек – нарушения менструальной функции.

В тесной связи с состоянием ЦНС, в частности, ее вегетативным отделом, находятся изменения сердечно-сосудистой системы. В начальных фазах болезни обнаруживаются тахикардия, респираторная аритмия, экстрасистолия, артериальная гипертония, нарушения функциональных проб. Вследствие жировой инфильтрации сердца нарушается трофика миокарда. Рентгенологически может отмечаться расширение границ сердца влево за счет левого желудочка. Часто выявляется нарушение реологических свойств крови – повышение вязкости и агрегационной способности эритроцитов. Перечисленное создает реальную основу для формирования впоследствии атеросклероза и ИБС.

Со стороны органов дыхания патологические изменения обусловлены высоким стоянием диафрагмы, повышением внутрибрюшного давления, жировой инфильтрацией дыхательной мускулатуры, нарушением гемодинамики в области грудной клетки. Вследствие перечисленных факторов снижается вентиляция легких, что способствует развитию застойных явлений, ателектазов, бронхитов, бронхопневмоний. Вследствие снижения иммунологической реактивности у тучных детей чаще имеют место воспалительные заболевания носоротоглотки, дыхательных путей и др.

При ожирении отмечаются изменения в гепатобилиарной системе. Нарушаются углеводная, антитоксическая, синтезирующая функции печени. Отмечается снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы: активность трипсина и липазы повышена, а амилазы снижена.

Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата представлены плоскостопием, сколиозом, у подростков и взрослых – артрозом, деформирующим спондилезом.

Прогрессирующее ожирение является фактором риска для здоровья детей, оно может привести к развитию патологии важнейших органов и систем, нарушению обмена веществ, дисгормональным нарушениям. В перспективе – повышение риска для жизни вследствие развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

104

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Осложнения ожирения

Психологические: депрессия, низкая самооценка, беспокойство по поводу своего внешнего вида, социальная стигматизация. Выраженные психологические проблемы могут приводить к социальной изоляции ребенка в обществе.

Респираторные: одышка, астма, обструктивное апное сна, гиповентиляционный синдром, синдром Пиквика.

Кардиоваскулярные: артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, cor pulmonale, ИБС, варикозная болезнь, легочный эмболизм.

Гастроинтестинальные: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неалкогольная жировая дистрофия печени, холелитиаз, грыжи, рак толстого кишечника.

Мышечные и скелетные: гиперурикемия и подагра, пониженная двигательная активность, остеоартриты, люмбалгия, карпальный туннельный синдром.

Неврологические: инсульт, идиопатическая внутричерепная гипертензия, псевдоопухоль мозга, деменция, нейропатия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта).

Урогенитальные: недержание мочи при напряжении, ожи- рение-ассоциированная гломерулопатия – факальный гломерулосклероз, гипогонадизм, рак молочной железы и матки, осложненное течение беременности.

Эндокринные: метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, синдром поликистозных яичников.

Наружный покров: стрии (растяжки), acanthosis nigricans,

стаз и пигментация ног, лимфедема, целлюлит, гидраденит, опрелости, акрохордоны.

Последствиями ожирения являются также ускоренный рост и созревание костей, овариальный гиперандрогенизм, гинекомастия.

Ожирение является основным компонентом метаболического синдрома, включающего: инсулинорезистентность, acanthosis nigricans, артериальную гипертензию, дислипидемию, гиперандрогенизм, нерегулярные месячные, гиперуринемию.

105

Таблица 2.2. – Дифференциальная диагностика разных форм ожирения

106

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 2.3. – Жалобы, физические данные, симптомы, синдромы, связанные с осложненными формами ожирения или синдромальным ожирением у детей и подростков и их интерпретация

107

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При наблюдении и обследовании детей с ожирением кон-

тролируют: липидный профиль, АлАТ, АсАТ, гликемию натощак, уровень инсулина и HbA1c – по показаниям.

Лечение ожирения

Основная задача – улучшение настроения, самочувствия, что в конечном итоге приведет к улучшению качества и продолжительности жизни пациентов.

Общие рекомендации:

использование мотивационных техник,

уменьшение потребления сладких напитков и других сладостей,

как минимум 5 порций фруктов и овощей в день,

увеличить энергичную физическую активность минимум на 60 минут в день,

уменьшить время, проводимое перед монитором до 2 часов в день,

убрать телевизор и возможность видеоигр из детской спальни,

завтракать ежедневно,

лимитировать перекусы, особенно фаст фуд,

рекомендуются регулярные семейные приемы пищи,

уменьшить размеры порций.

Для успешного лечения ожирения необходимо:

понимание и поддержка в семье пациента;

109

создание команды профессионалов: психолога, педиатра, эндокринолога, диетолога, врача/инструктора ЛФК, медицинских сестер;

проведение как индивидуальных, так и групповых занятий

спациентами, страдающими ожирением.

Семья – это:

особенности стиля жизни и пищевого поведения, приводящие к дисбалансу между поступлением и расходом калорий;

чаще всего нарушения пищевого поведения наблюдаются

всемьях, внешне благополучных;

поведение наследуется (гены реализуются!).

Чем больше диетических ограничений, тем выше риск нарушений пищевого поведения!

«Мало быть хорошим врачом – необходимо психообразовательное вмешательство!»

Желательно ввести запреты (!):

на вопрос «почему ты прибавил в весе?», заменить его на вопрос «как ты себя чувствуешь в этом весе?»;

не «больной», а пациент;

не похудеть, а постройнеть, стать легче.

Необходимо выяснить, чего хочет сам пациент (и, или его родители) – снизить массу тела, оставить прежней, а также доброжелательное, уважительное отношение к пациентам с ожирением.

Режим

Достаточный сон (с 22.00 по 2.00 – самый высокий уровень гормона роста, обладающего липолитическим свойством).

Уменьшение времени просмотра телевизионных передач, компьютерных игр от 1 до 2 часов в день.

Первым шагом для детей старше 2 лет с избыточной массой тела и ожирением является сохранение первоначальной массы тела или снижение темпов набора веса. Дети растут!

При ИМТ более 97-й перцентили и наличии вторичных осложнений ожирения у детей этого возраста необходимо проведение лечения, направленного на снижение массы тела.

Даже при развитии вторичных хронических осложнений ожирения в данной весовой группе детей или при превышении ИМТ

110

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/