6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк

женную умственную отсталость в результате йодной недостаточности. Таким образом, ЙДЗ являются серьезной медикосоциальной и экономической проблемой, т. к. инициируют развитие патологии щитовидной железы (простой нетоксический зоб, узловой зоб, в т. ч. формирование тиреоидной автономии, кисты щитовидной железы и т. д.), приводят к нарушению формирования и развития ЦНС, нарушению репродуктивной функции, снижению интеллектуального, образовательного и профессионального потенциала нации.

Частота развития ЙДЗ находится в прямой зависимости от степени тяжести йодного дефицита.

Доказана ассоциация йодного дефицита с целым рядом патологических состояний, развивающихся в разные периоды жизни.

Таблица 3.6. – Спектр клинических проявлений йодной недостаточности (ВОЗ, 2001)

151

Причины, способствующие возникновению эндемического зоба:

Основная причина возникновения эндемического зоба – не-

достаточное поступление йода из внешней среды в организм человека вследствие его низкого содержания в продуктах питания.

Кроме того, к дефиту йода в организме могут привести следующие состояния:

заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению всасывания йода в кишечнике (кишечные инфекции

ипаразитарные заболевания, синдром мальабсорбции, муковисцидоз, заболевания желчного пузыпя, печени и поджелудочной железы);

избыточное употребление в пищу продуктов, содержащих зобогенные факторы: белокочанная капуста, хрен, салат, сладкий картофель, соя, желтая репа, маниока, кукуруза, побеги бамбука, сладкий картофель, просо, сорго, бобы, земляные орехи и др., когда данные продукты составляют основу пищевого рациона;

физиологические состояния организма, сопровождающиеся повышением потребности в гормонах щитовидной железы (а значит, провоцирующие развитие зоба): период полового созревания, беременность и кормление грудью;

нарушение процессов усвоения йода щитовидной железой, генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, инфильтрация щитовидной железы при саркоидозе, гистиоцитозах;

дефицит в окружающей среде и продуктах питания цинка, брома, меди, кобальта, молибдена, селена и избыток кальция, фтора, хрома, марганца;

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

наличие в окружающей среде факторов, способных воздействовать на морфологию щитовидной железы: радиационное воздействие,наличиевводезагрязнителейтипанитратов,тиоцианатов;

лекарственные препараты: салицилаты, антибиотики (бензилпенициллин, эритромицин и др.), амиодарон сульфаниламиды, тиреостатики (мерказолил, перхлораты), соли лития;

производные фенола, широко используемые в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, гербицидов; дигидроксипиридины, содержащиеся в сигаретном дыме, стоках углеобрабатывающей промышленности, тропическом растении лейкена;

белково-калорийное голодание, поскольку плохое питание увеличивает риск развития зоба у новорожденных, детей и беременных женщин.

Определенный вклад в формирование йоддефицитных состояний вносит дефицит селена. Это обусловлено влиянием селена на метаболизм тиреоидных гормонов и доказанным дефицитом селена в почвах Беларуси. Селен является компонентом дейодиназ, определяющих первый этап действия тиреоидных гормонов – конверсию тироксина в трийодтиронин.

Патогенез

В условиях длительного дефицита йода происходит снижение синтеза и секреции гормонов щитовидной железы – Т4 и Т3, с активацией секреции ТТГ по принципу обратной связи. В результате включается один из механизмов адаптации – усиление захвата йода. Этому способствует и увеличение размеров щитовидной железы (зоб) за счет гипертрофии (увеличение в размерах) и гиперплазии (увеличение количества фолликулярных клеток щитовидной железы) как реакция на хроническое повышение уровня ТТГ – ростстимулирующий (струмогенный) эффект.

В результате формируется зоб.

Ускоряется оборот йода в организме, что позволяет обходиться меньшим его количеством.

Если при нормальном функционировании щитовидной железы в ней преимущественно синтезируется тироксин (Т4), то в условиях дефицита йода происходит более активный синтез трийодтиронина (Т3), обладающего большей гормональной активностью (соотношение Т4/Т3 снижается <60). При этом расход

153

йода уменьшается. Дейодирование Т4 в Т3 происходит и вне ткани щитовидной железы, что позволяет адаптироваться к легкому дефициту йода. При этом, несмотря на увеличение размеров, щитовидная железа функциональнои морфологически не страдает.

Со временем за счет несовершенства гиперпластических процессов могут формироваться узлы и новообразования щитовидной железы, очаги тиреоидной автономии.

Пролиферация тиреоцитов приводит к увеличению риска развития рака щитовидной железы.

Таким образом, самым распространенным и наиболее ранним проявлением хронической йодной недостаточности является увеличение размеров щитовидной железы (зоб).

При нарастании степени йодного дефицита происходит нарушение функции щитовидной железы, развивается дефицит тиреоидных гормонов, чаще всего формируется субклинический гипотиреоз. Формирование манифестного гипотиреоза относится к редким проявлениям ЙДЗ.

Гиперстимуляция узловых образований щитовидной железы ТТГ с течением времени приводит к их трансформации в очаги тиреоидной автономии, характеризующейся избыточной продукцией тиреоидных гормонов.

Диагностика

Для оценки йодной обеспеченности используются размеры щитовидной железы, уровень ТТГ, Т4своб. и Т3своб. в сыворотке крови.

Согласно регламентирующим документам ВОЗ, в районах, где нет дефицита йода:

частота зоба не должна превышать 5%,

показатели экскреции йода с мочой должны быть выше

100 мкг/л,

частота уровня ТТГ в крови более 5,0 ΠМЕ/мл у новорожденных при проведении неонатального скрининга на гипотиреоз не должна превышать 3%.

Для оценки степени тяжести йодного дефицита следует иметь результаты не менее двух параметров. Этими параметрами служат распространенность зоба в популяции (пальпация, УЗИ) и концентрация йода в моче.

154

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Обследование при наличии зоба включает:

осмотр, пальпацию щитовидной железы;

ультразвуковое исследование;

анализ крови на гормоны щитовидной железы;

при необходимости – тонкоигольную прицельную аспирационную биопсию (ТПАБ), радиоизотопное сканирование щитовидной железы.

Пальпация щитовидной железы – самый доступный метод оценки размеров данной железы, но не является специфичным, так как основывается на субъективных ощущениях.

Истинные размеры щитовидной железы всегда должны оцениваються при ультрасонографическом исследовании.

В настоящее время рекомендуется отработка региональных нормативов и их использование. Рекомендуемые ВОЗ критерии максимального размера щитовидной железы для взрослых: менее 25 мл для мужчин и менее 18 мл для женщин.

Простой нетоксический зоб (диффузный зоб, связанный с йодной недостаточностью; эндемический диффузный зоб) – лю-

бое диффузное увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалительным или неопластическим процессом и не сопровождающееся нарушением функции. При пальпации отмечается увеличение размеров щитовидной железы с мягкой, гладкой или дольчатой ее поверхностью.

Под термином «эндемический» зоб предполагается увеличение щитовидной железы, встречающееся более чем у 10% населения, проживающего в данном йоддефицитном регионе.

Под термином «спорадический» подразумевают зоб, встречающийся у жителей неэндемичных районов, развивающийся в результате действия факторов, которые не затрагивают широкие слои населения, за счет дисгормоногенеза, обусловленного врожденной ферментопатией.

Определения «эндемический» или «спорадический» могут использоваться только при популяционных осмотрах, а не для индивидуальной верификации диагноза. В клинической практике реко-

мендуется использовать термин «простой нетоксический зоб».

Простой нетоксический зоб может быть:

без нарушения функции щитовидной железы (эутиреоидный), со снижением функции – гипотиреоидный;

155

по структуре железы различают: диффузный зоб, т. е. равномерное увеличение железы и узловой зоб (может быть одноили многоузловым).

Патогномоничных для простого нетоксического зоба симптомов нет. Возможны состояния транзиторного гипотиреоза в результате воздействия различных стрессовых факторов, так как резервы щитовидной железы минимальны, а потребность в тиреоидных гормонах при различных заболеваниях увеличивается. Чаще всего появляются жалобы на повышенную утомляемость, плохую переносимость обычных физических и психических нагрузок и др. При больших размерах или аномальном расположении щитовидной железы простой нетоксический зоб может вызывать симптоматику компрессии органов шеи.

При ультразвуковом исследовании диффузного (паренхиматозного) зоба выявляется увеличение перешейка и долей. Эхоструктура ткани железы может быть несколько неоднородной, преимущественно мелкоячеистая или среднеячеистая; эхогенность не изменена или незначительно диффузно снижена; визуализируются сосуды в дорзальных отделах долей, капсула может быть слегка гиперэхогенна и утолщена.

При коллоидном зобе структура щитовидной железы крупноячеистая, может напоминать множество кистозных полостей, но в отличие от истинных кист скопления коллоида не имеют выраженных стенок и дорзального усиления.

Узловой нетоксический зоб формируется из простого нетоксического зоба. Возможно развитие мононодулярного или полинодозного зоба. В настоящее время «узловой зоб» трактуют как очаговое образование в проекции щитовидной железы, определяемое пальпаторно или другим методом и превышающее в размере 10 мм (у взрослых).

Узловой зоб может быть представлен:

узловым коллоидным зобом;

узловой гиперплазией щитовидной железы;

истинной или ложной кистой;

аденомой любого строения (фолликулярной, гюртлеклеточной, оксифильно-клеточной), в т. ч. токсической;

сочетанием узлового зоба и аутоиммунного тиреоидита или диффузного токсического зоба;

156

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кальцификатами;

злокачественными новообразованиями (карцинома папиллярная, фолликулярная, медуллярная, недифференцированная; лимфома; тератобластома; метастазы рака из других органов);

редкими формами узлообразования (туберкулез, сифилис, паратиреоидная киста, амилоидоз, актиномикоз и т. д.).

Все пациенты с узловым зобом подлежат динамическому наблюдению у эндокринолога.

При выявлении узлового зоба необходимо проведение диф-

ференциально-диагностического поиска с целью:

исключенияилиподтверждениязлокачественногороста;

определения функциональной активности узла и щитовидной железы в целом;

оценки объема, распространенности узла и определения его взаимоотношения с близлежащими органами и тканями.

При обследовании проводятся осмотр и пальпация шеи, ультрасонографическое исследование с заполнением стандартного протокола, тонкоигольная прицельная аспирационная биопсия (ТПАБ) под ультразвуковым контролем, определение функцио-

нальной активности щитовидной железы (ТТГ, Т4своб.) и антитиреоидных антител (АТ к ТГ и АТ к ТПО), сцинтиграфия щитовидной железы для верификации тиреоидной автономии.

При ЙДЗ развивается первичный гипотиреоз. Степень выраженности заболевания зависит от степени йодной недостаточности. Чаще всего легкая и средняя степень йодной недостаточности проявляется субклиническим гипотиреозом.

Манифестный гипотиреоз характеризуется наличием спе-

цифической симптоматики, повышением уровня ТТГ более 10 мЕД/л при снижении уровня Т4своб.

Субклинический гипотиреоз не имеет патогномоничных клинических симптомов, при этом уровень ТТГ в пределах от 4,5 мЕд/л до 10 мЕД/л при нормальных показателях периферических тиреоидных гормонов.

ТПАБ – в стерильных условиях врач с помощью ультразвукового датчика находит в щитовидной железе участки, нуждающиеся в уточнении их клеточного состава. С помощью обычного шприца для внутримышечных инъекций делается прокол по передней поверхности шеи (под контролем ультразвука), попадают

157

кончиком иглы в объект исследования и набирают в шприц небольшое количество ткани щитовидной железы. Цитолог выдает заключение о клеточном составе. С помощью этого исследования можно выявить опухолевое перерождение узлов щитовидной железы (рак), наличие аутоиммунного тиреоидита и др.

Сцинтиграфия щитовидной железы – получение ее изоб-

ражения на экране дисплея с помощью радиофармпрепаратов для уточнения функциональной активности отдельных участков железы. Для проведения этого исследования пациенту внутривенно вводится раствор радионуклидов – йод-123 или технеций-99- пертехнетат. Эти препараты накапливаются тканью щитовидной железы, причем плотность накопления пропорциональна степени функциональной активности отдельных ее участков. Затем железа сканируется специальной гамма-камерой с передачей изображения на дисплей. Таким образом, по равномерности накопления препарата можно судить о наличии в щитовидной железе участков повышенной функциональной активности – «горячих» узлов, дефектов накопления препарата – «холодных» узлов. Радиационная нагрузка на организм при сцинтиграфии щитовидной железы минимальна – вводимые радионуклиды быстро распадаются и выводятся из организма.

Лечение и профилактика

Принципы медикаментозной терапии

Цель медикаментозной терапии – уменьшение размеров зоба и/или узловых образований, нормализация функции щитовидной железы. Для этой цели используются препараты йода (йодид калия) и/или препараты тиреоидных гормонов – левотироксин.

Исходя из патогенеза ЙДЗ щитовидной железы, оптимально использование препаратов йода.

У детей в возрасте до 6 лет показана монотерапия йодидом калия в дозе 100–150–200 мкг/сут. в течение не менее 6 месяцев. При положительной динамике со стороны щитовидной железы (нормализация объема щитовидной по данным УЗИ, проводимого каждые 6 месяцев), переходят на профилактическую дозу длительно для предотвращения рецидива зоба.

При отсутствии эффекта при монотерапии KI (значительное уменьшение или нормализация размеров щитовидной железы) в схему терапии включают левотироксин натрия внутрь 1–2

158

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мкг/кг/сут, коррекция дозы проводится под контролем ТТГ 1 раз в 6–8 недель до достижения целевых значений 1–2 мМЕ/л.

После достижения положительного эффекта переходят на прием только KI в дозе 100 мкг для детей до 6 лет и 100–150 мкг от 6 до 12 лет.

Монотерапия тиреоидными гормонами показана при невозможности исключения аутоиммунного поражения щитовидной железы. Основной препарат – левотироксин натрия (Эутирокс, L- тироксин). Это синтетический аналог естественного тироксина. Его назначают один раз в день, натощак за 30 минут до завтрака.

Профилактика ЙДЗ

Общими критериями программ по профилактике йодной недостаточности являются:

обеспечение физиологических норм суточного потребления йода;

снабжение йодом всех слоев населения данного региона;

практичность, эффективность и относительная дешевизна снабжения.

При проведении йодной профилактики выделяют массовую, групповую и индивидуальную йодную профилактику.

Наиболее эффективный и экономичный метод – массовая йодная профилактика – направлена на ликвидацию йодной недостаточности в масштабе популяции. Ее суть – йодирование продуктов питания и обогащение йодом кормов скота, что в итоге приводит к обеспечению должного уровня йодной обеспеченности широких слоев населения.

Групповая йодная профилактика проводится в группах по-

вышенного риска развития ЙДЗ. К ним относят беременных и лактирующих женщин, а также детей до 18 лет, лиц детородного возраста. Для проведения групповой йодной профилактики используются различные препараты, содержащие йод – йодид калия (йодомарин, йодактив).

Для детей грудного возраста, находящихся на искусственном вскармливании, используются молочные смеси, содержащие необходимое количество йода.

Индивидуальная йодная профилактика может быть реко-

мендована отдельным лицам, не относящимся к вышеназванным

159

категориям, а чаще всего лицам с соматической патологией (например, с нарушением процессов всасывания, при артериальной гипертензии или патологии почек, ограничивающих использование йодированной соли и т. д.).

Основным подходом в решении проблемы дефицита йода служит массовая йодная профилактика и увеличение его потребления путем йодирования наиболее часто употребляемых пищевых продуктов: йодирование соли для домашнего обихода, добавление йода в хлеб, использование йодированной соли в пищевой промышленности и животноводстве, применение йодсодержащих масляных капсул, минерально-витаминных комплексов, лекарственных препаратов, йодирование питьевой воды.

Наиболее признанный и рекомендуемый ЮНИСЕФ и ICCIDD способ для массовой профилактики – йодирование соли. Соль должна храниться в полиэтиленовых пакетах, а подсаливать пищу необходимо непосредственно перед употреблением (в конце варки при закрытой крышке).

Кроме употребления йодированной соли желательно включение в пищевой рацион продуктов, богатых йодом: морская рыба, морская капуста, другие морепродукты (креветки, кальмары и др.), грецкие орехи, яйца, овес, гречка, просо, бобовые, кедровые орехи, редис, морковь, хурма, черноплодная рябина.

Согласно международным рекомендациям, при планировании беременности или при ее внеплановом наступлении в план обследования женщины должно быть включено исследование ТТГ для оценки функции щитовидной железы и АТ ТПО для дифференциального диагноза. Коррекция йодной недостаточности перед беременностью и во время ее в большинстве случаев приводит к нормализации тиреоидного статуса и практически полному предупреждению формирования зоба у матери и у плода. Выявление субклинического гипотиреоза при планировании беременности или ее наличии требует облигатной заместительной терапии левотироксином.

160

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/