6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк

ют классическую клиническую картину гипертиреоза, их следует лечить тиреостатическими препаратами в целях компенсации тиреоидной функции с последующим оперативным лечением.

Неонатальная болезнь Грейвса встречается у 2–3% новорожденных, родившихся от матерей с болезнью Грейвса.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (ДТЗ), БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА, БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Этиология и патогенез

Очень редкое заболевание в детском возрасте (0,1:1 млн у детей, 3:1 млн у подростков). Лишь 1–5% от всех случаев ДТЗ встречается у детей, что составляет 10–15% от всей тиреоидной патологии в этом возрасте.

В настоящее время болезнь Грейвса считается органоспецифическим аутоиммунным заболеванием, генетическая предрасположенность к которому определяется тесной ассоциацией с антигенами HLA-B8и Bw35главного комплекса гистосовместимости.

Средний возраст в момент диагностики – 11,5 лет, более 75% детей заболевают в возрасте 10 лет и старше, т. е. в период полового созревания.

Рисунок 3.4. – Диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса, Базедова болезнь

141

Гипертиреоз при данном заболевании развивается вследствие нарушений в иммунной системе (нарушение функции CDSлимфоцитов), приводящих к продукции антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ-Р-ТТГ), обладающих тиреостимулирующей активностью (тиреостимулирующие антитела). В результате связывания этих антител с рецепторами щитовидной железы на тиреоцитах происходит «автономная», т. е. не зависящая от ТТГ, гиперсекреция тиреоидных гормонов.

Клиническая картина

В отличие от взрослых, у детей видимый на расстоянии зоб (1–2 степени) – основной клинический симптом ДТЗ, который встречается в 99% случаев. Чаще всего увеличенная щитовидная железа диффузная, мягкая, эластичная и безболезненная при пальпации.

Другие симптомы тиреотоксикоза встречаются у детей примерно с такой же частотой, как и у взрослых, за исключением глазных симптомов. У 60% детей их может не быть, у остальных чаще всего наблюдаются блеск глаз, отечность век или умеренный односторонний или двусторонний экзофтальм, который в детском возрасте практически никогда не бывает злокачественным.

При клиническом осмотре ребенка следует обращать внимание на следующие клинические симптомы: тахикардия более

100 уд./мин. (у 85% детей), артериальная гипертензия (у 40% детей), потеря веса наряду со значительно повышенным аппетитом (у 40% детей), полиурия, полидипсия, диарея, беспокойство, раздражительность, нарушение сна, повышенная потливость, мышечная адинамия, тремор рук или всего тела (очень редко встречается у детей, чаще под ним маскируется общее психомоторное возбуждение).

Один из ранних клинических симптомов тиреотоксикоза у детей, проявляющийся задолго (за несколько лет) до явной мани-

фестации болезни, – изменение поведения и характера ребенка:

внезапная плохая успеваемость в школе, конфликты в семье, с друзьями, резкость, грубость, порой агрессивность, частые депрессивные состояния. Иногда бывает трудно связать подобные проявления характера ребенка с истинной их причиной, т.е. с гипертиреозом, особенно если они сочетаются с нездоровым климатом в семье.

142

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Особенность клинической картины при манифестации данного заболевания в детском возрасте – значительное ускорение ли-

нейного роста, костного созревания (костный возраст опережает хронологический более чем на 1 год), приводящее к раннему закрытию зон роста, и наличие остеопороза (у 67% детей выявляется уже в момент диагноза при проведении остеоденситометрии).

Чем меньше возраст ребенка, тем более выражены данные симптомы. Частота их значительно повышается у детей в препубертатном возрасте.

О наличии тиреотоксикоза свидетельствуют:

У новорожденных:

преждевременное закрытие родничков,

тахикардия,

желтуха,

потеря веса при хорошем аппетите.

У дошкольников и школьников:

раздражительность, вспыльчивость ребенка, крайняя эмоциональная лабильность, плаксивость, ухудшение почерка, снижение успеваемости в школе,

беспокойный сон,

повышенная потливость,

могут быть гиперкинезы,

онихолизис, выпадение волос,

мелкий тремор век и пальцев рук,

повышение сухожильных рефлексов,

дети жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности,

становится заметным, что ребенок худеет при повышенном аппетите,

могут наблюдаться глазные симптомы: экзофтальм – пучеглазие, симптомы Дальримпля – расширение глазной щели, Еллинека – пигментация век, Грефе – отставание верхнего века при взоре вниз, Мебиуса – нарушение конвергенции.

В любом возрасте из всех перечисленных признаков наиболее информативным является стойкая тахикардия, даже во сне!

143

Диагностика

Поскольку аутоиммунные заболевания ЩЖ примерно в 50% случаев генетически детерминированы, в диагностике ДТЗ важен тщательный сбор семейного анамнеза. Имеет значение наличие у родственников аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в том числе протекающих с тиреотоксикозом, а также наличие других аутоиммунных заболеваний, таких как сахарный диабет 1 типа, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, коллагенозы, витилиго, алопеция, аутоиммунный гастрит и др.

Если клинически у ребенка имеются признаки гипертиреоза, диагноз должен быть подтвержден определением в сыворотке крови уровней ТТГ, а также общего и свободного тироксина (Т4).

При наличии гипертиреоза содержание ТТГ в крови значительно снижено (<0,05 мкЕД/мл), вплоть до полного его отсутствия, уровни тиреоидных гормонов значительно повышены.

Нормальная концентрация ТТГ почти всегда исключает диагноз гипертиреоза, за исключением очень редких случаев наличия ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза.

Уровень общего Т3 следует определять в тех случаях, когда низкий (супрессированный) уровень ТТГ сочетается с нормальным уровнем свободного Т4. Около 7% детей с гипертиреозом могут иметь нормальные (или в пределах верхней границы нормы) уровни общего и свободного тироксина, тогда как уровень общего и свободного Т3 повышен. Для первичного гипертиреоза характерно: высокий уровень Т4, низкий ТТГ, гипохолестеринемия.

При повышении функции щитовидной железы нередко над ней прослушивается сосудистый шум (аускультация производится при задержке дыхания), а при пальпации выявляется ее увеличение. В норме щитовидная железа не видна на глаз и не пальпируется.

Лабораторно подтверждает аутоиммунный характер заболевания определение в крови положительных титров АТ к тканям ЩЖ: наиболее важным является определение аутоантител к рецептору ТТГ (АТ-Р-ТТГ), менее информативно определение АТ-ТГ и АТ-ТПО.

У 43% детей с ДТЗ могут определяться невысокие титры АТ-ТГ, у 65% детей – невысокие титры АТ-ТПО. Положительные титры АТ-Р-ТТГ подтверждают диагноз ДТЗ (у 89% детей).

144

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Следующий важный этап в диагностике – ультразвуковое исследование щитовидной железы. УЗИ позволяет определить точные размеры и эхоструктуру железы, что может дать ценные указания в отношении причины гипертиреоза. При ДТЗ щитовидная железа имеет, как правило, большие размеры, однородную (гомогенную) крупноячеистую структуру, повышенную васкуляризацию.

Увеличенная в объеме щитовидная железа называется зобом. Для подтверждения зоба у детей необходимо УЗИ щитовидной железы и сопостовление ее размеров (объема) – соответствие

возрасту, весу и росту, а также площади поверхности тела. Ультразвуковое обследование должно проводиться по кли-

ническим показаниям для уточнения структуры, расположения ЩЖ, наличия очаговых образований. Осуществляется специальным линейным датчиком.

Объем ЩЖ рассчитывается по формуле:

Объем ЩЖ = [(Дл х Шл х Вл) + (Дпр. х Шпр. х Впр.)] х 0,479,

где Д, Ш, В – длина, ширина, высота правой и левой долей, 0,479 – коэффициент поправки на эллипсоидность. Возрастные нормативы ультразвукового объема рассчиты-

ваются относительно роста, веса, а также площади поверхности тела обследуемого пациента.

Между степенью увеличения щитовидной железы и ее функциональной активностью параллелизма нет! Все зависит от вида патологии данного органа.

Лечение

Принципы лечения:

медикаментозное (консервативное),

хирургическое,

радиойодтерапия.

Медикаментозное лечение является основным методом коррекции болезни Грейвса-Базедова (БГБ) в странах Европы. Хирургическое лечение или терапия радиоактивным йодом являются методами выбора при неэффективности медикаментозной терапии. В США основным методом лечения БГБ, в том числе и у детей, уже несколько десятилетий остается радиойодтерапия.

145

Медикаменозная терапия применяется до полной ликвидации клинико-лабораторных проявлений БГБ. Наиболее эффективными являются производные тионамидов – тиреостатики (тиреостатические лекарственные средства):

производное тиомочевины – тиамазол 0,1–1 мг/кг/сут. внутрь;

метимазол (мерказолил) – метимазол назначается в начальной дозе 20–30 мг/сут., детям – 0,5–0,6 мг/кг/сут., поддерживающая доза – 0,3 мг/кг/сут. (через 4–6 месяцев от начала терапии). Форма выпуска – табл. по 0,005 г. Суточную дозу делят

на 2–3 приема. После нормализации уровней Т4 и Т3, ликвидации признаков тиреотоксикоза переходят на поддерживающую дозу препарата – от 2,5 до 10 мг мерказолила;

производные тиоурацила – пропицил, пропилтиоурацил. Начальная доза – 6–8 мг/кг/сут. в 3 приема. Поддерживающая доза – 3 мг/кг/сут. (через 4–6 месяцев от начала терапии). Форма выпуска – табл. по 0,05 г. Дозы: начальная – 150 мг/сут., поддерживающая – 50–12,5 мг/сут.

Механизм действия тиреостатиков заключается в тормо-

жении синтеза тиреоидных гормонов (блокада этапов йодирова-

ния тирозинов, конверсии Т4 в Т3), умеренной иммуносупрессии. Тактика лечения: перед назначением тиреостатиков необходимо провести общий анализ крови и убедиться, что нет лейкопении, тромбоцитопении. Затем назначить тиреостатический

препарат в начальной дозе на 3–4 недели.

Схема лечения «блокируй и замещай» применяется редко,

по индивидуальным показаниям: левотироксин натрия внутрь

1 мкг/кг/сут, начиная с 4–6 недели лечения тиреостатиками. Гормональный контроль. Первые 6 месяцев – 1 раз в месяц,

затем – не реже 1 раза в 3 месяца. В течение первых 2 месяцев уровень Т4 может уже нормализоваться, а ТТГ еще быть подавлен. Поэтому в первые месяцы лечения надо ориентироваться на уровень Т4, когда он нормализуется, начинать снижение дозы тиреостатиков. Общая продолжительность приема должна быть не менее 2 – 4 лет, для минимизации частоты рецидивов.

Контроль анализа крови: 1 раз в 7 дней на основной дозе, не реже 1 раза в месяц на поддерживающей.

146

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

β-адреноблокаторы назначаются в течение первых 3–4 недель лечения. Ε-адреноблокаторы внутрь: атенолол 0,5– 1 мг/кг/сут. или метопролол 0,5–1 мг/кг/сут. или пропранолол 1 мг/кг/сут.

Сроки лечения и диспансерного наблюдения.

Стационарный этап – не менее 45 суток, затем амбулаторное наблюдение 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев, затем – 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем не реже 1 раза в 3 месяца в течение 3 лет. Через 4 года от начала лечения, если имеется стойкая компенсация, можно решить вопрос об отмене терапии – попробовать на 1–1,5 месяца отменить мерказолил.

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. 1 раз в 5 лет после отмены терапии определяются антитела к рецепторам ТТГ, 1 раз в год – УЗИ ЩЖ, тиреоидные гормоны.

Критерии компенсации: клинически – эутиреоз, отсутствие или небольшие размеры зоба, лабораторно – уровни ТТГ, Т3 и Т4 в пределах нормы.

Осложнения консервативной терапии:

лейкопения;

агранулоцитоз;

зобогенный эффект;

токсический гепатит;

аллергическая сыпь;

полиневропатии;

лимфаденопатия.

Наиболее серьезные осложнения терапии тиреостатиками – лейкопения и агранулоцитоз. Поэтому перед назначением лечения надо обязательно сделать общий анализ крови. На фоне терапии контроль 1 раз в 5–7 дней на основной дозе тиреостатиков, 1 раз в месяц на поддерживающей. Лейкопения констатируется, если количество лейкоцитов снижается менее 4 тыс./мкл. Агранулоцитоз констатируется, когда количество клеток менее 500 в мкл.

При агранулоцитозе мерказолил отменяют, осуществляют мероприятия, направленные на профилактику септических осложнений (помещение в отдельный бокс, антибактериальная терапия), назначают внутримышечное введение гидрокортизона 1 мг/кг каждые 6 часов с ежедневным контролем анализа крови.

147

Показания к оперативному лечению:

1.Зоб больших размеров, узловой токсический зоб, загрудинный зоб.

2.Социально-психологические факторы – неблагоприятный семейный климат, отсутствие сотрудничества с пациентом, отказ пациента от лечения.

3.Осложнения медикаментозной терапии - непереносимость тиреостатиков, наличие тяжелых побочных реакций тиреостатиков (выраженная лейкопения).

4.Рецидивирующее течение тиреотоксикоза.

5.Выраженная офтальмопатия.

6.Сопутствующие генетические заболевания (болезнь Дауна).

Принципы подготовки к операции:

Стойкая компенсация в течение 6 месяцев.

Предварительная санация очагов хронической инфекции.

Создание глюкокортикоидного фона.

Предоперационная подготовка:

1.Накануне перед операцией:

тиреостатики в отработанной дозе;

вечером в 22.00 гидрокортизон 1 мг/кг в/мышечно, реланиум.

2.В день операции:

гидрокортизон 1 мг/кг в 6–12–18–24 часа в/мышечно;

перед подачей в операционную гидрокортизон 2 мг/кг в/мышечно;

во время операции инфузионная терапия, мониторинг АД, частоты пульса.

3.После операции:

гидрокортизон в/мышечно: 1 сутки – 1 мг/кг каждые 6 часов, 2 сутки – 1 мг/кг каждые 8 часов, 3 сутки – 1 мг/кг каждые 12 часов, 4 сутки – 0,5 мг/кг каждые 12 часов, 5 сутки – 0,5 мг/кг

в6 часов утра.

Осложнения операции:

1.Послеоперационный гипотиреоз.

2.Парез возвратного нерва.

3.Гипопаратиреоз.

4.Тиреотоксический криз.

148

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Тиреотоксический криз – жизнеугрожающее осложнение, которое может быть вызвано разными причинами: резекция щитовидной железы без предварительной компенсации ее функции, инфекционное заболевание, психическая или физическая травма. Резко повышается выброс в кровь гормонов щитовидной железы (в течение нескольких часов, реже дней), что проявляется их токсическим действием, гиперактивностью симпатической нервной системы, развивитием относительной надпочечниковой недостаточности (засчетусиленияклиренсаглюкокортикостероидов).

Клинически у больного появляются выраженное двигательное и психическое беспокойство, чувство страха, могут быть галлюцинации, головная боль, рвота, диарея, гипертермия, гиперемия лица, потливость, одышка, тахикардия, повышается систолическое АД, снижается диастолическое.

Лечение проводится в реанимационном отделении: тиреостатики (пропицил – в дозе 300–400 мг или мерказолил в дозе 30– 40 мг каждые 4–6 часов) на фоне которых начинают введение йодидов для блокирования выхода гормонов из щитовидной железы (15–30 капель 1% р-ра Люголя каждые 6 часов). Параллельно проводят инфузионную терапию, назначают глюкокортикостероиды и β-адреноблокаторы.

Лечение радиоактивным йодом.

Показания:

1.Тяжелые осложнения медикаментозного лечения.

2.Рецидив тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы.

3.Нежелание/невозможность соблюдения режима медикаментозного лечения.

4.Отказ от операции.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ

Синтез гормонов в клетках щитовидной железы происходит из аминокислоты тирозина, поступающей в организм с белковой пищей, при обязательном включении в каждую молекулу йода. Таким образом, йод, являясь эссенциальным микроэлементом, необходим для синтеза гормонов щитовидной железы (тироксина

– Т4 и трийодтиронина – Т3).

149

Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления, которые предложены ВОЗ в 2001 г. Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) и Международным советом по контролю над йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD):

Таблица 3.5. – Потребность в йоде в разные возрастные периоды

Йодная недостаточность наносит вред здоровью человека и при этом важно, что все последствия дефицита могут быть полностью предупреждены с помощью добавок йода.

Йод в достаточном и довольно постоянном количестве содержится в морской воде, а вот содержание его в земной коре очень неравномерно. Наибольшему риску по недостатку йода подвержены внутренние, далеко удаленные от морей регионы: это многие районы Центральной Европы, Азии, Африки, а также горные массивы, такие как Альпы, Анды, Гималаи. Эти географические регионы получили название зон эндемичных по недостатку йода. Около одного миллиарда человек – 12% населения Земли – проживают в регионах, где регистрируется йодная недостаточность.

Республика Беларусь, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, относится к странам с легкой и средней тяжестью йодной недостаточности.

В 1983 г. введено понятие йоддефицитные заболевания

(ЙДЗ). Под ними подразумевают группу заболеваний, обусловленных дефицитом поступления экзогенного йода в организм человека, так как последствия йодного дефицита для здоровья человека не ограничиваются развитием зоба и представляют серьезную опасность для здоровья разных слоев населения йоддефицитных регионов.

Согласно данным ВОЗ (1994), ЙДЗ регистрируются у 1,5 млрд. человек, 655 млн. населения планеты имеют различной степени выраженности эндемический зоб, а 43 млн. – выра-

150

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/