6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк

171

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Синдром избытка паратгормона (ПГ) – состояние, обу-

словленное избыточной продукцией паратгормона, приводящее к длительной гиперкальциемии.

Этиология и патогенез

Выделяют первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

Первичный гиперпаратиреоз. Очень редко встречается у детей. Его причиной чаще всего является избыточная продукция паратгормона моноклональной аденомой (одиночная или множественные), обнаруживаются в 85% случаев; в 15–20% случаев заболевание обусловлено гиперплазией главных и светлых клеток паращитовидных желез; и у менее чем у 1% пациентов первичным гиперпаратиреозом обнаруживается рак паращитовидных желез. Чаще всего болеют дети старше 10 лет. В большинстве случаев первичный гиперпаратиреоз является проявлением наследственных синдромов: МЭН (множественной эндокринной неоплазии) или синдрома гиперпаратиреоза с опухолью нижней челюсти. Данные синдромы наследуются по аутосомнодоминантному типу.

Вторичный гиперпаратиреоз – адаптационный синдром,

развивающийся на фоне длительной гипокальциемии или гипофосфатемии с компенсаторной гиперплазией и гиперфункцией паращитовидных желез. Чаще всего наблюдается при синдромах мальабсорбции, хронической почечной недостаточности. Повышение синтеза паратгормона в ответ на гипокальциемию приводит к усилению резорбции костей, что в дальнейшем может приводить к гиперкальциемии.

172

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Третичный гиперпаратиреоз характеризуется автономной продукцией ПГ и формированием аденомы паращитовидной железы при длительном течении вторичного гиперпаратиреоза.

Патогенез гиперпаратиреоза обусловлен гиперпродукцией ПТГ в паращитовидных железах. Избыток ПГ активирует остеокласты и стимулирует синтез 1,25(ОН)2 D3 в почках. В результате усиливается резорбция костной ткани и всасывание кальция в кишечнике, что приводит к гиперкальциемии и гипофосфатемии с формированием различных патологических признаков гиперкальциемии – рецидивирующего нефролитиаза, пептических язв, психических отклонений и чрезмерной резорбции костной ткани.

Мобилизации из костной ткани фосфора и кальция вызывает размягчение и изменение костной структуры с развитием кистоз- но-фиброзных изменений. Это приводит к переломам, неадекватной консолидации переломов, остеомаляции.

В почках увеличивается абсорбция кальция и подавляется реабсорбция фосфора. Это сопровождается выраженной фосфатурией. Развитие гиперкальциемии ведет к снижению нервномышечной проводимости и появлению мышечной гипотонии, развитию нефрокальциноза или камнеобразованию (в почках образуются оксалатные либо фосфатные камни). Кроме того, гиперкальциемия угнетает действие антидиуретического гормона, что сопровождается полиурией и вторичной полидипсией.

По этиопатогенетическому принципу выделяются висцеропатическая, костная и смешанная формы первичного гиперпаратиреоза, почечная и кишечная формы при вторичном поражении.

Клиническая картина

У 50% пациентов с гиперпаратиреозом заболевание протекает бессимптомно. Специфические признаки гиперпаратиреоза проявляются прежде всего со стороны почек и скелета.

Появляются: мышечная слабость, утомляемость, рассеянные боли в костях (особенно в стопах), расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов, ноющие боли в костях, гиперэкстензия пальцев рук и кистей, появляется полиурия с низкой относительной плотностью мочи и полидипсия. К ранним симптомам гиперпаратиреоза относится развитие в лицевом черепе характерных кист – эпулидов.

173

Костная форма гиперпаратиреоза характеризуется развитием кистозно-фиброзного остеита. Развитие кист и остеопороза вызывает деформацию костей, увеличивает риск травматических и патологических переломов. Переломы эти, как правило, малоболезненные, безоскольчатые, с ровной линией надлома, сращение костей замедлено. К другим костным изменениям относятся резорбция утолщений пальцевых фаланг и изменение очертаний костей пальцев на рентгенограмме (субпериостальная резорбция). Достаточно часто встречаются хондрокальциноз и псевдоподагра. Характерные проявления гиперпаратиреоза – рецидивирующий нефролитиаз или нефрокальциноз (паратиреоидная нефропатия).

Важнейший клинический признак – полиурия.

Возможны патологические изменения центральной нервной системы, периферических нервов, мышц, желудочно-кишечного тракта и суставов.

Нарушения психики сводятся чаше всего к повышенной утомляемости, снижению памяти, депрессии, чувству страха. Нервно-мышечные проявления включают выраженную слабость проксимальной мускулатуры, быструю утомляемость и атрофию мышц.

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта выражены неотчетливо и включают неопределенные жалобы на боли в животе.

Изменения печени характеризуются ее увеличением, гипербилирубинемией и повышением активности трансаминаз. Возможно развитие желчнокаменной болезни и механической желтухи. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются брадикардия, глухость сердечных тонов. Из-за развития кальциноза коронарных артерий возможны приступы стенокардических болей. Часто наблюдается стойкая артериальная гипертензия.

Наиболее характерные клинические признаки гиперпаратиреоза:

мышечная слабость, утомляемость;

расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов;

тошнота, снижение аппетита, боли в животе, запоры;

боли в костях (особенно в стопах), переломы, кальцификаты в тканях;

174

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

полиурия, моча из-за обилия солей кальция имеет белый

цвет;

нефрокальциноз, уролитиаз, дизурия;

при рентгенографии костей могут обнаруживаться остеопороз, образование кист.

Лабораторная диагностика гиперпаратиреоза:

Первичный гиперпаратиреоз (у детей встречается редко):

ξвысокий уровень кальция – гиперкальциемия. При незначительном либо эпизодическом повышении уровня общего кальция выше нормы необходимо определить концентрацию ионизированного кальция;

ξнизкий уровень фосфора в сыворотке крови, так как ПГ подавляет канальцевую реабсорбцию фосфора;

ξповышенный уровень паратгоромона.

Дифференциальный диагноз

При наличии у пациента гиперкальциемии необходимо исключить:

Передозировку витамина Д:

ξвысокий уровень кальция в сыворотке крови,

ξнормальный или низкий фосфор,

ξпониженный уровень паратгормона,

ξнормальный или низкий уровень щелочной фосфатазы,

ξвысокий уровень витамина Д.

Синдром Вильямся (делеция 7q11.2):

ξ«лицо эльфа» – маленькое лицо с оттопыренными ушми, толстой нижней губой, голубыми склерами, коротким фильтром,

ξврожденные пороки сердца (чаще всего – надклапанный стеноз аорты),

ξзадержку психического развития, веселый и общительный характер.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (или неонатальный гиперпаратиреоз):

ξаутосомно-доминантный тип наследования,

ξнизкий уровень кальция в моче.

Злокачественная гиперкальциемия при злокачественных опухолях.

175

Лечение

При первичном гиперпаратиреозе показано хирургическое лечение – удаление одной или всех паращитовидных желез.

Вторичный гиперпаратиреоз проходит после излечения основного заболевания.

При тяжелой гиперкальциемии (уровень общего кальция более 3,5 ммоль/л) показаны:

в/венная инфузия 0,9% NaCl в объеме, вдвое превышающем средний для данного роста и веса. Детям старшего возраста

ивзрослым от 2 до 5 л/сут.;

фуросемид в/венно в дозе 1–2 мг/кг (только после адекватной регидратации или угрозе гипергидратации у пациента);

перитонеальный или гемодиализ;

бифосфонаты – самый эффективный метод консервативной терапии на сегодняшний день. Назначается памидронат 0,5– 1,0 мг/кг в/венно медленно в течение 4–5 часов на 200–250 мл

0,9% NaCl;

при передозировке витамина Д особенно эффективны глюкокортикостероиды – преднизолон до 30 мг/м2/сут.

176

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Жемойтяк В.А. – доцент, канд. мед. наук

Надпочечники находятся в заднебрюшинном пространстве, имеют три кровоснабжающие артерии, которые отходят от брюшной аорты, нижней диафрагмальной, почечной артерии и один венозный сосуд.

Надпочечники фактически состоят из двух объединенных вместе эндокринных желез. Их составные части – корковый и мозговой слои – по своему развитию гистологически и функционально различны и происходят из разных тканей.

Надпочечники закладываются на 22–25 день эмбрионального периода. Примерно к 7 неделе внутриутробного развития зачаток коры надпочечника прорастает элементами симпатической нервной системы. Спустя еще неделю эти клетки начинают дифференцироваться в хромаффинные, способные синтезировать катехоламины.

У двухмесячного плода масса надпочечников равна массе почки, а у новорожденного составляет 1:3 к массе почки (у взрослых 1:20) и 1:450 к массе тела (у взрослых 1:6000). Размеры надпочечников плодов, развивающихся в условиях патологического течения беременности, отличаются от нормы. У детей, родившихся от матерей с гипотиреозом масса надпочечников больше, чем у здоровых новорожденных. Периоды 15–17 и 27–29 недель беременности являются ответственными («критическими») в отношении структурной дифференцировки коры надпочечников.

В надпочечниках плода нет β-оксистероиддегидрогеназы, необходимой для образования прогестерона; для синтеза кортизола, альдостерона и особенно дегидроэпиандростерона сульфата (ДГАС) надпочечники используют плацентарный прегненолон. В свою очередь плацента синтезирует из ДГАС эстрон и эстриол. На долю эстриола приходится большая часть эстрогенов в моче беременной женщины, особенно в поздние сроки беременности.

Кора надпочечника плода и новорожденного состоит из двух гистологически разных компонентов – наружного слоя, или истинной («взрослой») коры, и более центральной порции – «фетальной коры». К моменту рождения «фетальная кора» составляет 80% от

177

общего объема железы и солержит клетки, секретирующие дегидроэпиандростерон и его сульфат, необходимые для плацентарного биосинтеза эстриола. В течение нескольких первых дней она начинает инволюционировать, к концу 2 недели жизни уменьшается на 50% и к 6-месячному возрасту полностью исчезает.

В конце внутриутробного периода в надпочечниках происходят качественные изменения, направленные на подготовку к адаптации при переходе к внеутробному существованию. Синтезируются в большом количестве глюкокортикоиды (преимущественно кортизол), необходимый плоду:

для обеспечения стероидогенеза в плаценте;

участия в адаптационных реакциях, как до рождения, так

ипосле;

регрессии вилочковой железы;

накопления гликогена в печени;

созревания тканей, особенно легких плода. Интенсивность стероидогенеза у новорожденного не усту-

пает детям всех последующих возрастов!

Кратковременное действие патологического фактора приводит к повышению функциональной активности коры надпочечников, а длительное воздействие – к угнетению.

Развитие коры надпочечников (в том числе формирование суточного ритма секреции гормонов) завершается ко 2 году жизни.

Оба слоя надпочечников: корковый (составляет |2/3 общей массы) и мозговой являются железами внутренней секреции.

Синтез и биологические эффекты гормонов надпочечников

Каскад биосинтеза гормонов надпочечников происходит из холестерина (поступающего из кровотока и образующегося из ацетата в коре надпочечников). Путем многочисленных преобразований, контролируемых специфическими ферментами, синтезируются конечные продукты – кортизол, альдостерон и малые андрогены. Процесс синтеза происходит в митохондриях клеток коры надпочечников.

В корковом веществе надпочечников образуются:

в наружном, клубочковом слое вырабатываются минералокортикоиды (альдостерон, дезоксирокортикостерон). Их секре-

178

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ция регулируется активацией ренин-ангиотензиновой системы;

в пучковом – глюкокортикостероиды (ГКС): кортизол (гидрокортизон), кортикостерон, кортизон. Синтез глюкокортикоидов регулируется АКТГ с обратной постоянной связью уровня кортизола и АКТГ;

в сетчатой зоне синтезируются андрогены. Они влияют на белковый обмен, улучшая синтез белка, что приводит к росту мышечной силы и массы тела, ускорению роста. Выработка андрогенов регулируется АКТГ. Функция надпочечников усиливается в период полового созревания, и действие андрогенов выражается в развитии половых органов и вторичных половых признаков.

Нарушения синтеза гормонов коры надпочечников в синдромальном аспекте манифестируют либо острой, либо хрониче-

ской надпочечниковой недостаточностью, либо дисссонансом функций – дисфункцией (дефицит одних и избыток других). Гиперпродукция глюкокортикостероидов прявляется синдромом Кушинга, минералокортикоидов – гиперальдостеронизмом, а андрогенов – вирильным синдромом.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

Основной глюкокортикостероид – гидрокортизон (кортизол). Его уровень в плазме крови подвержен колебаниям в зависимости от времени суток. Циркадный ритм секреции ГК, соответствующий ритму секреции кортикотропина (АКТГ).

Биологические эффекты глюкокортикостероидов

Глюкокортикоиды влияют на метаболизм большинства тканей. Они присоединяются к специфическим внутриклеточным рецепторным белкам, которые затем связываются с ядром клетки, оказывая воздействие на синтез РНК и белка.

На многие ткани глюкокортикоиды действуют в направлении интенсификации катоболизма, приводя к ускорению распада белков; к числу таких тканей в первую очередь принадлежат мышцы и кожа, соединительная и лимфоидная ткань.

В то же время глюкокортикоиды играют анаболическую роль в печени, где они стимулируют активность ряда ферментов, увеличивают содержание белка и гликогена, а также повышают ее способность к глюконеогенезу.

179

ГК регулируют все виды обмена веществ: усиливают образование глюкозы (неоглюкогенез); отложение гликогена в печени, вызывают распад белка (за исключением печени).

ГК обладают выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием (лимитируют развитие лимфоид-

ной ткани, задерживают формирование грануляций и последующее формирование рубца, подавляют синтез антител), стимули-

руют эритро-, тромбоцито- и лейкопоэз, в небольших дозах усиливают эффекты других гормонов (пермиссивное, разрешающее действие).

Это мощнейшие антистрессовые гормоны, отвечающие за адаптацию к действию чрезвычайных раздражителей – адаптивные гормоны.

Таким образом в надпочечников синтезируются стероидные гормоны, оказывающие существенное, а порой решающее действие на все фундаментальные жизненные процессы:

дифференциальную активность генов, скорость и качество процессов транскрипции,

регуляцию белкового, жирового и водно-солевого обменов,

пролиферацию клеток, поддержание метаболического гомеостаза,

состояние иммунной системы,

поведенческие реакции и т. д.

Гормоны надпочечников наряду с нервной системой обеспечивают координацию защитно-приспособительных реакций организма, так как одним из главных свойств, присущих всем живым организмам, является способность к адаптации и эволюции, т. е. обеспечение самосохранения и самоподдержания как самого организма, так и вида в целом.

Необходимо отметить выраженный дозозависимый эффект ГКС.

1. Регуляция энергетического обмена:

углеводный обмен: на уровне печени – увеличивают глюконеогенез, как непосредственно, так и усиливая эффекты других глюконеогенных гормонов. Повышение образования глюкозы в печени отчасти является следствием вызванного глюкокортикоидами распада белка мышц и увеличения доставки в печень аминокислот. Одновременно с этим происходит уменьшение захвата

180

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/