6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк

уровень ТТГ (нормализуется через 3–4 недели от начала лечения);

нормальная прибавка роста и массы тела;

отсутствие запоров;

нормальное нервно-психическое развитие.

Критерии адекватности лечения ВГ после года:

нормальный уровень ТТГ;

нормальный уровень Т4;

нормальная динамика роста;

отсутствие запоров;

частота пульса, соответствующая возрасту;

нормальное психическое развитие;

соответствие возрасту показателей дифференцировки скелета (см. рис. 3).

Прогноз

Физическое развитие и рост детей с врожденным гипотиреозом обычно нормализуются при рано начатой адекватной терапии левотироксином, у детей с отставанием созревания костей (отсутствие точек окостенения) в момент постановки диагноза при рождении костный возраст приходит в норму к 1–2 годам жизни.

Интеллектуальное и психомоторное развитие у детей с врожденным гипотиреозом не нарушается, если лечение начато в ранние неонатальные сроки и правильно проводится до 3 лет жизни. Неблагоприятные факторы для интеллектуального развития: очень низкий уровень Т4 при рождении (тяжелый гипотиреоз может быть обусловлен аплазией ЩЖ или отсутствием защитного эффекта материнских тиреоидных гормонов) и значительное отставание созревания костей (полное отсутствие точек окостенения) до начала лечения, что отражает тяжесть внутриутробного гипотиреоза.

Причины неэффективности лечения: позднее начало, недостаточная начальная доза, недостаточные поддерживающие дозы левотироксина, нерегулярное лечение по вине врача или родителей пациента.

131

тологами).

Дефицит гормонов щитовидной железы может развиться у ранее эутиреоидного ребенка (синдром приобретенного гипотиреоза).

Первичный приобретенный гипотиреоз у детей и под-

ростков обусловлен следующими причинами:

Гипоплазированная с рождения щитовидная железа,

которая была в состоянии обеспечивать организм какое-то время достаточным количеством гормонов, но, когда быстрый рост ребенка предъявляет повышенные требования к железе, ее недостаточность становится очевидной.

Хронический лимфоцитарный тиреоидит, или ауто-

иммунный тиреоидит Хашимото – наиболее частая причина приобретенного гипотиреоза в детском возрасте. Это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, генетическая предрасположенность к которому определяется тесной ассоциацией с антигенами HLA-DR главного комплекса гистосовместимости.

Протекает в двух вариантах: с зобом (гипертрофическая форма) либо в виде атрофического варианта. Увеличение размеров ЩЖ происходит как за счет стимуляции повышенными уровнями ТТГ, так и вследствие лимфоцитарной инфильтрации. При атрофических формах АИТ ЩЖ маленьких размеров, однако клинические проявления гипотиреоза тяжелые.

В крови пациентов, как правило, присутствуют антитиреоидные антитела, но их отсутствие не исключает диагноз.

Большинство клинических лабораторий определяет два вида антител (АТ): АТ к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и АТ к тиреоглобулину, белку, вовлеченному в синтез тироксина в ЩЖ (АТ-ТГ). Последние не вызывают деструкцию тиреоидной ткани

ислужат лишь маркерами наличия АИТ. АТ-ТПО более чувствительны и специфичны.

Уровень АТ в сыворотке крови не коррелирует с тиреоидной функцией, и поэтому назначение лечения не может основываться на повышенном уровне АТ. Однако у некоторых детей с атрофическими формами болезни были выявлены повышенные титры блокирующих АТ к рецепторам ТТГ (АТ-Р-ТТГ) и доказано их непосредственное участие в аутоиммунной деструкции тиреоидной ткани.

133

Заболевание редко встречается у детей младше 4 лет, максимальная частота встречаемости приходится на возраст пубертата (девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков). Однако было установлено, что 1,2% детей до 10 лет имеют в крови положительные титры антитиреоидных аутоантител, и у 10–12% из них впоследствии развивается гипотиреоз.

Изредка у ребенка с АИТ может развиваться клиническая картина тиреотоксикоза или «хаситоксикоза». Механизм этого транзиторного гипертиреоза обусловлен выделением гормонов ЩЖ из разрушенных тиреоцитов, но также и присутствием стимулирующих АТ-Р-ТТГ.

Подострый гранулематозный тиреоидит достаточно редко встречается у детей и еще реже способствует развитию гипотиреоза. Это заболевание характерно для стран с холодным климатом, имеет эпидемический характер. Предрасполагающими факторами к развитию данной патологии служат бактериальные и вирусные инфекции верхних дыхательных путей, стрептококковые инфекции, стресс, стоматологические вмешательства. Непосредственной причиной развития заболевания считаются вирусная инфекция или аутоиммунный процесс, индуцированный вирусами.

Хирургическое лечение тиреотоксикоза или новообразований щитовидной железы. Тотальная тиреоидэктомия всегда приводит к развитию гипотиреоза. Субтотальная резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка у детей вызывают гипотиреоз, по данным литературы, в 30–45% случаев.

Лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом. В евро-

пейских странах предпочитают не подвергать детей радиойодтерапии, во всяком случае, этот метод лечения диффузного токсического зоба никогда не используется в педиатрической практике как метод первого выбора. В США и Канаде его используют очень активно у детей и подростков.

Воздействие зобогенных факторов (медикаментов).

Прием йодсодержащих препаратов, препаратов лития, кобальта, производных сульфонилмочевины, противосудорожных и других медикаментов значительно повышает риск развития гипотиреоза.

-интерферон также может индуцировать гипотиреоз, патогенез

134

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

развития которого не совсем ясен на сегодняшний момент. Октреотид (аналог соматостатина) и гормон роста могут ингибировать выброс ТТГ, хотя развитие гипотиреоза в данном случае происходит редко.

Дефицит йода в эндемических районах может быть причиной гипотиреоза, который протекает с зобом и компенсаторным повышением уровня ТТГ.

Инфильтративное поражение щитовидной железы при цистинозе и гистиоцитозе X может вызывать гипотиреоз, так как препятствует нормальной продукции тиреоидных гормонов.

Муковисцидоз иногда сопровождается скрытым гипотиреозом.

Рентгеновское облучение области головы и шеи может привести к развитию первичного гипотиреоза.

Патогенез

Патогенез первичного приобретенного гипотиреоза обу-

словлен значительным снижением уровня свободного Т4, тогда как уровень общего тироксина может оставаться нормальным или незначительно пониженным. Так как в организме мало Т4, компенсаторно усиливается конверсия Т4 в Т3 на периферии, и по-

этому Т3 может быть нормальным или даже повышенным. Уро-

вень ТТГ остается нормальным до тех пор, пока сохраняется механизм конверсии, затем он повышается. Уровень тиреолиберина также нормальный либо повышенный, при этом параллельно повышается уровень пролактина.

Вторичный приобретенный гипотиреоз у детей и подростков может быть обусловлен дефицитом ТТГ (гипофизарный гипотиреоз) или тиреолиберина (гипоталамический гипотиреоз) при наличии опухоли (краниофарингиома), вследствие черепномозговой травмы, повреждения структур мозга при оперативных вмешательствах, вирусных или бактериальных инфекций мозга, химиотерапии, облучения области головы и шеи. Он также может развиваться вследствие длительного приема наркотиков.

В основе патогенеза лежит развившийся дефицит ТТГ, приводящий к недостаточной продукции тиреоидных гормонов в щитовидной железе, регулирующих процессы роста и развития организма, а также его энергетический обмен. Механизмы пери-

135

ферической конверсии Т4 в Т3 компенсаторно усиливаются, поэтому уровень Т3 может быть нормальным или повышенным.

Клиническая картина

Клиническая картина приобретенного первичного и вто-

ричного гипотиреоза зависит от возраста начала заболевания.

Однако в любом возрасте возможны:

сонливость, особенно днем,

снижение умственной активности,

неуверенность в себе,

утомляемость,

плохая переносимость холода,

микседематозное изменение кожи,

артралгии,

увеличение веса,

синусовая брадикардия и низковольтная ЭКГ,

запоры.

Ранние симптомы малоспецифичны, в связи с чем начальные стадии заболевания, как правило, не распознаются, и пациенты безуспешно лечатся по поводу «депрессии», «анемии», «сер- дечно-сосудистых расстройств», «болезней почек».

К ранним признакам болезни относятся: быстрая утомляемость, сонливость в дневное время, медлительность, общая апатия, чувство зябкости, одутловатость лица, склонность к брадикардии, запоры.

Стадия развернутой клинической картины характеризуется снижением памяти, замедлением умственных процессов, замедлением речи, низким голосом, выпадением волос, вплоть до наступления алопеции, мышечной слабостью, слегка желтоватой, плотной и холодной на ощупь кожей, которая теряет способность собираться в складки, шелушением на локтях, плотными отеками подкожной клетчатки. ЩЖ, как правило, диффузно увеличена, однако может наблюдаться ее асимметричное увеличение за счет неравномерной лимфоидной инфильтрации.

У ребенка могут выявляться множественные узловые образования ЩЖ, но если у ребенка определяется один узел в ЩЖ, следует немедленно исключить малигнизацию!

136

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При аутоиммунном тиреоидите щитовидная железа обычно болезненна при пальпации и плотная на ощупь.

Кардинальные клинические симптомы гипотиреоза у детей в препубертате (до 10 лет): задержка роста и костного созревания, избыточный вес (ожирение наблюдается редко), раннее или преждевременное половое развитие вследствие стимуляции секреции гонадотропинов постоянно высоким уровнем ТТГ. Если гипотиреоз развивается после 10 лет (в период полового созревания), могут иметь место задержка пубертата или первичная аменорея.

Диагностика

Диагностика приобретенного гипотиреоза основывается:

на тщательно собранном анамнезе (наличие в семье или непосредственно у пациента аутоиммунных заболеваний, в том числе заболеваний ЩЖ; перенесенные бактериальные и вирусные инфекции верхних дыхательных путей; инфекции мозга, хирургические вмешательства на ЩЖ или головном мозге, череп- но-мозговая травма, химиотерапия, облучение области головы и шеи, прием медикаментов и др.);

на физическом осмотре (пальпаторное исследование ЩЖ (наличие зоба необязательно), рост и вес ребенка (оценить по соматограмме в перцентилях), скорость роста (см в год), наличие вторичных половых признаков (оценить стадию полового развития по Таннеру), состояние кожных покровов);

на лабораторных исследованиях (содержание в сыворотке

крови ТТГ, свободной фракции Т4 и при необходимости св. Т3, антитиреоидных аутоантител, уровень холестерина);

на инструментальных исследованиях (рентгенография левой кисти (костный возраст), УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия ЩЖ – по показаниям).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика между первичным и вторичным приобретенным гипотиреозом проводится на основании гормонального профиля.

Общие признаки: снижение уровня общих и свободных фракций тиреоидных гормонов в сыворотке крови (Т3 может быть нормальным или повышенным, поэтому не имеет важного диагностического значения). Отличия: уровень ТТГ при первич-

137

ном гипотиреозе обычно повышен в момент диагностики, но может оставаться нормальным до тех пор, пока сохраняется механизм периферической конверсии Т4 в Т3, затем повышается. Уровень тиреолиберина также нормальный либо повышенный, при этом параллельно повышается уровень пролактина. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ низкий или нормальный в случае гипофизарного дефекта и почти всегда снижен при гипоталамическом гипотиреозе. Содержание тиреолиберина и пролактина в последнем случае также значительно снижено. Для дифференциальной диагностики гипоталамических и гипофизарных форм вторичного гипотиреоза проводят пробу с тиреолиберином (см. Врожденный гипотиреоз).

Приобретенный гипотиреоз у детей и подростков необходимо дифференцировать также с изолированным дефицитом гормона роста. Общие признаки: выраженная низкорослость, пропорциональное телосложение, нормальные рост и вес при рождении, выраженное отставание костного возраста, избыточный вес или ожирение.

Отличия: при ДГР отсутствуют характерные для гипотиреоза клинические признаки (одутловатость лица, сонливость в дневное время, медлительность, общая апатия, чувство зябкости, склонность к брадикардии, запоры, плотные отеки подкожной клетчатки и др.), задержка нервно-психического развития.

Половое развитие при ДГР наступает вовремя, однако у таких детей отсутствует характерный для пубертатного периода скачок, или пик роста. Уровни ИФР-1 и ИФР-СБ-3 в крови при гипотиреозе в пределах возрастной нормы. Однако имеют место характерные изменения содержания в крови уровней общих и свободных Т3 и Т4, а также ТТГ.

Лечение

Назначается заместительная терапия тиреоидными гормонами. Препаратом выбора у детей и подростков служит левотироксин, синтетический Т4 (натриевая соль тироксина). Стандартная замещающая начальная доза левотироксина составляет 2–2,5 мкг/кг/сут., однако она может варьировать в зависимости от возраста пациента.

Улучшение состояния ребенка наступает постепенно, в течение нескольких недель, а полный терапевтический эффект можно

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ожидать не ранее чем через 1–2 месяца от начала лечения. Эффективность лечения оценивается по клинической симптоматике, скорости роста, прогрессированию костного возраста и по уровню тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови (см. В рожденный гипотиреоз). Дозу левотироксина впоследствии следует корректировать каждые 6 месяцев. Она должна быть такой, чтобы полностью нормализовать уровень ТТГ и поддерживать уровни общего и свободного Т4 в сыворотке крови ближе к верхним границам возрастной нормы. При отсутствии положительной динамики в отношении клинических признаков и нормализации тиреоидного статуса следует увеличивать дозу левотироксина на 12,5–25 мкг каждые 2–4 недели. При значительном прогрессировании костного возраста нужно подумать о возможной передозировке препарата.

Прогноз

Если гипотиреоз развивается у ребенка старше 3 лет, необратимых повреждений ЦНС, как правило, не наступает. При правильном лечении скорость роста и костный возраст полностью нормализуются. У некоторых детей с гипотиреозом, вызванным хроническим аутоиммунным тиреоидитом, функция щитовидной железы может полностью восстановиться после кратковременного (минимум 6 месяцев) лечения левотироксином, т. е. такие дети не нуждаются в пожизненном приеме тиреоидных гормонов. Для переоценки функции щитовидной железы достаточно отменить прием левотироксина на 4 недели и провести повторное исследо-

вание уровней Т4, Т3 и ТТГ в сыворотке крови.

В качестве дополнительных методов обследования при заболеваниях ЩЖ у детей используются:

рентгенологическое исследование конечностей левой кисти

сзапястьем (костный возраст). Отмечается задержка появления ядер окостенения, их асимметрия, нарушение последовательности появления, патогномоничным признаком является эпифизарный дисгенез;

общий анализ крови (анемия, иногда ускорение СОЭ);

биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия);

ЭКГ (снижение вольтажа, замедление проводимости, синусовая брадикардия).

139

ГИПЕРТИРЕОЗ

Избыточное повышение функции щитовидной железы носит название гипертиреоз, а клинический синдром (сумма признаков), обусловленный избытком тиреоидных гормонов, – тиреотоксикоз.

Следует различать понятия гипертиреоза и тиреотоксикоза. Гипертиреоз – состояние, характеризующееся избыточной продукцией тиреоидных гормонов клетками щитовидной железы (тиреоцитами). Тиреотоксикоз – клинический синдром, при котором ткани подвергаются воздействию высоких уровней циркулирующих гормонов щитовидной железы. В большинстве случаев тиреотоксикоз развивается вследствие гипертиреоза, но также он может быть обусловлен активным выбросом в кровь тиреоидных гормонов вследствие распада тиреоидной ткани.

Классификация

В 98% случаев гипертиреоз у детей и подростков обусловлен наличием диффузного токсического зоба, или болезни Грейвса. Очень редкой причиной гиперфункции ГЦЖ в детском возрасте может быть токсическая аденома ГЦЖ, либо гиперсекреция ТТГ (ТТГ-секретирующая аденома гипофиза, избирательная резистентность гипофиза к тиреодными гормонам или генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам). Исключительно редкой причиной гипертиреоза у детей может быть рак ЩЖ.

Кроме того, причинами тиреотоксикоза в этом возрасте могут быть: тиреотоксическая стадия хронического лимфоцитарного тиреоидита (аутоиммунного тиреоидита Хашимото) или подострого тиреоидита (эта стадия длится недолго, впоследствии наступает гипотиреоз), а также передозировка тиреоидных гормонов.

Гипертиреоз новорожденных – редкое и обычно транзиторное состояние. Чаще всего наблюдается у детей, рожденных от матерей, страдающих болезнью Грейвса, вследствие трансплацентарного перехода тиреостимулирующих антител от матери к плоду (неонатальная болезнь Гревса). Однако очень редко встречается стойкий врожденный гипертиреоз, обусловленный образованием тиреостимулирующих антител в организме самого новорожденного (аутосомно-доминантный гипертиреоз). Это заболевание не аутоиммунной природы. Оно развивается вследствие аутосомно-доминантных мутаций гена рецептора ТТГ. Дети име-

140

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/