6. ЛечениебольныхИап

1. ЛечениебольныхИАПсистемнымиглюкокортикостероидами.Единственным методом лечения ИАП на современном этапепониманияпатогенезаэтогозаболевания–являетсягормонотерапия.Доприменениясистемныхглюкокортикоидов(СГК)смертностьотпузырчаткиколебаласьот60до90%[63].Внастоящеевремясмертностьподанным

различныхавторовколеблетсяот0до50%(всреднем5-15%)[121].

ПервыесообщенияобуспешномпримененииАКТГикортизонавотечественнойлитературепринадлежалиФ.Н.ГринчаруиЛ.Е.Егоровой,1955г.,Г.Я.ШараповойиН.Н.Колоколовой,1955г[29].Однаковширокуюклиническую практикуСГКвнедрилитольков1963г.

СГКввысокихдозахконтролируютакантолизиобладаютантиакантолитическимиэффектами.ПрилеченииСГКбольныхИАПпроисходитблокIgG–индуцированногоакантолизавкоже.

VuThuongNguyenисоавт.,2004,изучалианти-акантолитическоедействиеметилпреднизолона(МП)намышах,получавшихинъекции7мгпемфигусногоIgGна1гвесамыши/сутки.Одновременноевведение15мкг(μg)/гнаединицумассытелаМПи7мгпемфигусногоIgG/г/деньнепредотвращаетпоявлениякожныхвысыпанийчерез24-30часовпослеинъекции(n–8).ЛечениеноворожденныхмышейМПза2часадоинъекциипемфигусногоIgG(n–4)уменьшалостепеньпоражениякожипосравнениюсмышами,неполучавшимиМП.Исследователиобнаружили,чтокожауноворожденныходнодневныхBalb/cмышейбылаболеевосприимчивакакантолитическомуэффектупемфигусныхIgGименеечувствительнаканти-акантолитическомудействиюМП.Далееавторытестировали3-хдневныхмышей,весивших2,5–3г.Уэтихболее«взрослых»мышейкожныхпроявленийнеотмечалосьоколо24–хчасовпослеинъекциипемфигусногоIgGиМП,чтопозволялопровестивторуюинъекцию.ПрименениеМПпредотвращалопоявлениевысыпанийнакожеувсехмышей(n–8).Темнеменее,появленияпузырейиположительногосимптомаНикольскогонеотмечалосьу5из9мышейконтрольнойгруппы:предположительнобыстроеразвитиеволосяныхфолликуловукрепляетэпидермальнуюцелостностьуболеестарыхмышей[187].

ВопросыоначальнойдозеСГК,быстротеееснижения,опримененииподдерживающейдозынапротяжениивсех45летпримененияСГКвклиническойпрактикеостаютсядискутабельными.

BystrinJ.C.(1996)рекомендуетприменятьменьшуюдозупреднизолона

• 20мг/деньвтечение2недельприболеелегкойформеИАП.ТогдакакубольныхспрогрессирующейформойИАПдозапреднизолонасоставляет80-90мг/день.ТакжеBystrinJ.C.(1996)предложилиспользоватьначальнуюдозупреднизолона120-180мг/сут,увеличиваяеевпоследующемна60-120

мгкаждые5днейдопрекращенияпоявлениясвежихвысыпаний.ОднакоунекоторыхбольныхобнаруживаласьтолерантностьдажеквысокимдозамСГК[28,78].

Harmanисоавт.,2003.,предложилследующийрежимдозированияСКГ:дозапреднизолона40–60мг/деньприменяетсяубольныхслегкимипроявлениямиИАП,60–100мг/день-стяжелыми.Приотсутствииположительнойдинамикивтечение5–7дней,дозуувеличиваютвприращенияхна50–100%. ЕслидозаСГКвыше100мг/день,топрименяетсяпульстерапия[133].

LeverW.F.иSchaumburg–LeverG.(1984)предлагалиначинатьлечениесвысокихдозСГК(200-400мг/день)втечение6-8недельспоследующимбыстрымснижениемдо15мг/день.Такжерекомендовалосьприменятьадъювантныеиммуносупрессивныепрепараты(азатиоприн)втечениегода[цит.63].ОднакоподобныесупервысокиедозыСГКбыстровызываюттакиесерьезныеосложнения,какпсихоз,стероидныйсахарныйдиабет,желудочно-кишечныекровотечения,синдромИценко–Кушинга,проксимальнаямиопатияидр.

ВтожевремявсвоемретроспективномнерандомизированномисследованииDeshanSebaratnamисоавт.2010г.,показали,чтоэффективностьлеченияИАПвысокимиинизкимидозамиСГКбылаодинакова,априменениевысокихдозприводилокразличнымосложнениям.ТакжелечениеИАПболеенизкимидозамиСГК(=1мг/кг/день)имелоэквивалентнуюэффективностьсприменениемвысокихрежимовдозированияСГКисократилочислообостренийИАП[226].

СогласноЕвропейскомуруководствуполечениюдерматологическихболезней,2009г.,лечениеИАПследуетначинатьсразускомбинациибольшихдозСГКиазатиоприна(АЗА),снижениеСГКиАЗАсогласнопредложеннойсхемепроводятвтечение2-хлет[6].

ВРоссиилечениеСГКосновываетсянаследующихглавныхпринципахлеченияИАП:

• Начало лечения «ударными» суточными дозами СГК до получениятерапевтическогоэффекта.

• Первоеснижениесуточнойдозына1/4-1/3отначальноймаксимальной.

• ПостепенноеснижениесуточнойдозыСГКдо20мгпреднизолона.

• Сохранение суточнойдозы 20мгпреднизолонавсреднемвтечениеодногомесяца.

• Снижение суточной дозы СГК по схеме до минимальнойподдерживающей.

• ПожизненнаяподдерживающаядозаСГК[23,27,28,31].

ВнастоящеевремябольныхслегкимтечениемИАПначинаютлечитьсдозыпреднизолона45-60мг/сут,авболеетяжелыхслучаях–с60-100мг/сут.

ВлеченииИАПглавнойзадачейявляетсядостижениеремиссиизаболевания.ЗаэтимследуетпериодподдерживающейтерапиисиспользованиемминимальнойдозыСГК,сдерживающейобострениезаболевания[28].

Принеэффективностидозыболее100мг/сутиспользуютвнутривенноепульсовоевведениеСГК.Длявнутривеннойпульс–терапиииспользуютМПвдозе250–1000мгилиэквивалентнуюдозудексаметазонавтечение1-5дней.ДанныйметоднезаменяетпероральныйприемСГК,нопозволяетназначитьихвменьшихдозах,ибыстреедовестидозуСГКдоподдерживающей[111,200,214].

Также,вкачествепульстерапииприменялсяМПпо1г/деньвнутривенновтечение5дней.Однакоприиспользованииданнойтерапииотмечалисьтакиесерьезныепобочныеэффектыкакартериальнаягипертензия,нарушениеэлектролитногобаланса,инфарктмиокардаивнезапнаясмерть, вызваннаяаритмиейилипанкреатитом[104].