Стероиднаярезистентность
Небольшая,нооченьсущественнаячастьбольныхИАП,непоказываетадекватногоответанаСГК.ПрименениедажеоченьвысокихсуточныхдозСГКневсегдаприводиткремиссиизаболевания.Изучениепричинстероиднойрезистентности(СР)носитклиническийхарактерсобоснованиемпричинприменениясочетаннойтерапииСГКииммунодепрессантов [34].
Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
Механизмы исследования СР на рецепторном уровне позволили
выделить следующиепричиныфеноменаСРубольныхИАП:
десенситизация(синонимы:рефрактерность,даун-регуляция)засчет сниженияколичестваВР,ихстабильностииличувствительностик СГК;
нарушениядимеризацииигетеродимеризацииВР;
межбелковыевзаимодействия;
мутациигеновВР(33).
Десенситизация
Исследования,проводимыеметодомрадиолигандногосвязывания,показали,чтосамиСГКидругиеагонистыВРмогутснижатьколичествоВРкакinvitro(вкультурахлимофцитов),такиinvivo(лимфоцитахчеловека).
УменьшениеколичестваВРподвлияниемСГКобусловленоподавлениемтранскрипциигенаВР.ДанныйэффектСГКможетбытьсвязансрепрессиейпромоторагенаВРидругихгенов.Существуютданныеотом,чтопоследовательность,кодирующаяаминокислотныеостаткиВР550-697,играетважнуюрольвснижениичислаВР.СнижатьколичествоВРмогутнетолькоагонистыВР,ноиантагонисты.Так,антагонистRU38486уменьшаетколичествоВРтакже, какдексаметазон[125].
Десенситизация,по-видимому,являетсяспособомрегуляциичувствительностикСГКпопринципуобратнойсвязи.Покаэтотпутьрегуляцииизучаетсятольковлабораториях,инакопленныезнанияещенеиспользуютсявклиническойпрактике.Однакопониманиемеханизмовдесенситизацииимеетбольшоепрактическоезначение,таккакееоценканеобходимадляиндивидуальногоподборадозСГК,частотыивремениихприема, когдачувствительность клеток-мишенеймаксимальна[4].
НарушениядимеризацииигетеродимеризацииВР
Врезультатеиспользованияальтернативныхакцепторныхсайтовсплайсингаобразуютсяизоформырецепторов:αиβ.Этиизоформыидентичнывплотьдоаминокислотногоостатка727,послекоторогоα-изоформаГРсодержит50,аβ-изоформаГР-15уникальныхаминокислотныхостатков.α-изоформаГРпредставляетсобойклассическийрецепторСГК,вотсутствиигормонанаходитсявцитоплазмеклеткивкомплексесбелкамитепловогошокаифункционируеткаклиганд-зависимыйтранскрипционныйфактор.β-изоформаГРнеспособнасвязыватьсясгормоном,постояннонаходитсявядреклеткииявляетсядоминантнымингибиторомα-изоформы[193,194].Предложенонесколькомеханизмовантагонистическогодействияβ-изоформыГР,которыевключаютегоконкуренциюсα-изоформойГРзаместапосадкиврегуляторныхрайоновгенов(GRE),конкуренциюзакоактиваторы,атакжеобразованиенеактивныхгетеродимеровГРα/ГРβ[192].Также,какимРНКГРα,мРНКГРβобнаруживаетсяповсеместно,хотявыявляетсяна
существенноболеенизкомуровне[63,193].Приэтомвнормевбольшинстветканейиклеточныхлинийсодержаниеβ-изоформыбелкалибовнесколькоразниже,чемсодержаниенормальногорецептора,либоонавообщенедетектируется[194,208].Всвязисэтимсуществоваломнение,чтоβ-изоформаГРможетвообщенеиметьфункциональногозначения[135].Однаковнекоторыхтипахклеток,таких,какнейтрофилыиклеткиэпителияжелчныхпротоковпечениитерминальныхбронхиоллегких,β-изоформаГРэкспрессируетсянавесьмавысокомуровне[191,194].Установлено,чтоβ-изоформаможетстатьдоминирующейприобработкеклетокпровоспалительнымиФНОαиИЛ-1,иэтоможетбытьмеханизмомразвитиянечувствительностикглюкокортикоиднымгормонам[247].Напротив,агенты,увеличивающиеуровеньэкспрессииα-изоформы(метотрексат),повышаютчувствительностьклетоккСГК[117].Высокийуровеньβ-изоформыГРнаблюдаетсяурядапациентовнечувствительнымикгормональнойтерапииформамиастмы,ревматоидногоартрита,системнойкраснойволчанки,остройлимфобластнойлейкемииидругих[154,162].Причиныповышеннойпродукцииβ-изоформыГРдоконцаневыяснены.Однакоустановлено,чтовнейтрофилахэтоявлениесвязаноспреобладаниемодногобелкаизгруппысерин-аргинин-обогащенныхфакторовсплайсинга-SRp30c.Показано,чтоподавлениеэкспрессииэтогобелкаспомощьюРНК-интерференцииприводитксущественномуснижениюсодержанияβ-изоформыГРпривозрастанииконцентрацииα-изоформыГР[249].Такиежерезультатыполученынаклеточнойлинииракапредстательнойжелезы[256,258].Другойизвестнойпричинойявляетсявстречающийсяулюдейполиморфизм(A3669G),разрушающийучастокдестабилизацииAUUUAвмРНКβ-изоформыГР,чтоприводиткувеличениюпродолжительностиеежизнии,соответственно,накоплениюданнойизоформы[220].
Межбелковыевзаимодействия
Привоспалениивомногихклетках,включаяклеткииммуннойсистемы,активируетсяэкспрессиятранскрипционногофактораNF-kB.СГКиNF-kBспособныингибироватьактивирующиеэффектыдругдруга.ЭтотантагонизмтакжеможетбытьпричинойСРпривоспалении.РольNF-kBввоспалениивесьмавелика,таккакониндуцируетактивностьгенов(рисунок4)[33].
Рисунок4.Механизмырезистентностикглюкокортикоидам.
Существуютданныелитературыотом,чтонекоторыецитокиныифакторыроста,относящиесякмедиаторамвоспаления,играютопределеннуюрольвразвитииСР.Установлено,чтоинкубациялейкоцитовбольныхбронхиальнойастмойсИЛ-2иИЛ-4илисИЛ-13приводиткнарушениямфункцииВР.ТожебылопоказаноидляФНОαналимфоцитах.Межбелковыевзаимодействиянауровнегормон-рецепторныхкомплексовмогутвызыватькакСР,так игиперчувствительностькСГК[196].
МутациигеновВР
МутациигеновВРмогутбытьпричинойСР.Так,например,семейнаярезистентностькСГКобусловленаточечноймутацией,приводящейкзаменевсегооднойаминокислотывмолекулеВРвположении641и,какследствие,куменьшениюсвязываниядексаметазонасВРв3раза.Приведемещеодинпример:гомозиготнаяточечнаямутацияаминокислотногоостаткав
положении39,сопровождающаясяснижениемсродстваВРкСГКитранскрипционнойактивностиВР.Известно,чтогетерозиготнаямутацияТ→Цвпозиции23189-гоэкзонагенаα-изоформыВРприводиткзаменелейцинанапролинвположении773домена,ответственногозасвязываниеСГК.Врезультатесродствоα-изоформыкСГКуменьшаетсяв2,6раза,изамедляетсятранслокациягормон-рецепторногокомплексавядро.Всегоописанооколо10мутацийгеновВР,иэтимутацииненастолькочасты,чтобыиметьбольшоеклиническоезначение[234].