3 курс / Фармакология / Фармакология_Чабанова_В_С_2022

Их действие сопровождается развитием эйфории (от греч. eu – хорошо, phero – переношу), седативного и снотворного эффектов, угнетением дыхательного центра. К опиоидным анальгетикам развивается психическая и физическая лекарственная зависимость, резкая отмена их вызывает абстинентный синдром.

Показаниями к применению опиоидных анальгетиков являются:

yyтяжелые травмы и ожоги; yyпослеоперационные боли; yyинфаркт миокарда;

yyприступы почечной и печеночной колики, острый панкреатит;

yyзлокачественные неоперабельные опухоли; yyострый отек легких.

По характеру действия на опиатные рецепторы все опио­ идергические средства делятся на следующие группы:

а) агонисты, активирующие все типы опиоидных рецепторов (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол);

б) агонисты-антагонисты, активирующие одни типы опиатных рецепторов и блокирующие другие (буторфанол, бупре­ норфин);

в) антагонисты, блокирующие все типы опиоидных рецепторов (налоксон, налтрексон).

Растительные наркотические анальгетики. Наибольшее распространение в медицинской практике получил алкалоид морфин. Его выделяют из опия (высушенного млечного сока мака снотворного). Выпускается в виде солей гидрохлорида и сульфата.

Морфин оказывает множество центральных эффектов. Он проявляет успокаивающее и снотворное действие, в терапевтических дозах вызывает сонливость. При введении морфина наблюдается сужение зрачков (миоз), что связано с возбуждением центра глазодвигательного нерва. Основным для него является болеутоляющий эффект.

Морфин сильно угнетает кашлевой центр и обладает выраженной противокашлевой активностью. При введении морфина всегда имеет место угнетение дыхания в той или иной степени. Оно проявляется в уменьшении частоты и глубины дыхания. Нередко (при передозировке) отмечается неправильный дыхательный ритм.

Морфин угнетает рвотный центр, однако в ряде случаев вызывает тошноту и рвоту, стимулируя триггерную хеморецеп-

100

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

торную зону. Возбуждая центр блуждающих нервов, вызывает брадикардию.

Морфин оказывает также выраженное влияние на многие гладкомышечные органы, содержащие опиоидные рецепторы, повышая их тонус. Поэтому возможны запоры, спазм желчных протоков, затруднение мочеиспускания, бронхоспазм. Поэтому при использовании морфина для купирования болей его следует комбинировать с миотропными спазмолитиками или М-холиноблокаторами (атропин и др.).

Стимулирует высвобождение гистамина из тучных клеток, что приводит к расширению сосудов, снижению давления в малом круге кровообращения, поэтому применяется при отеке­ легких.

Из ЖКТ морфин всасывается недостаточно хорошо, значительная его часть инактивируется в печени. Длительность анальгезирующего действия морфина – 4–6 ч. Вводят его парентерально (подкожно).

Морфин выпускается также в виде таблеток морфгезик. Гидроморфон (журниста) – полусинтетическое производное

морфина, в 5 раз активнее. Выпускается в таблетках пролонгированного действия (до 24 ч).

Метилморфин (кодеин) обладает всеми свойствами наркотических анальгетиков. По анальгетическому эффекту примерно в 10 раз слабее морфина. По сравнению с морфином кодеин в большей степени угнетает кашлевой центр, поэтому его применяют чаще как противокашлевое средство (см. «Противокашлевые средства»).

Синтетические наркотические анальгетики. Тримеперидин

(промедол) – один из распространенных ЛС, является производным пиперидина. По обезболивающему действию уступает морфину в 2–4 раза. Длительность анальгетического эффекта – 3–4 ч. Несколько меньше угнетает дыхательный центр, оказывает слабое спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, расслабляет шейку матки, но повышает тонус и усиливает сократительную активность миометрия.

Фентанил по химическому строению сходен с промедолом. Обладает очень сильным (в 100–400 раз активнее морфина), но кратковременным (20–30 мин) болеутоляющим эффектом. Применяют для нейролептоанальгезии в сочетании с дроперидолом. Нейролептоанальгезия – общее обезболивание без выключения сознания. Используется для купирования острых болей при инфаркте миокарда и легких, почечных и печеночных коликах,

101

хирургических вмешательствах с нахождением в стационаре, боли у онкологических больных.

Выпускаются также инъекции суфентанила (фастфен) с длительностью действия до 4–6 ч.

Фентанил входит в состав трансдермальных терапевтических систем (ТТС) матрифен, долфорин, дюрогезик с длительностью действия до 72 ч.

Трамадол (трамал), буторфанол являются синтетическими анальгетиками смешанного типа действия (опиоидного + неопиоидного), неселективными агонистами опиатных рецепторов. Применяются при болевом синдроме сильной и средней интенсивности различной этиологии. В терапевтических дозах меньше угнетают дыхание и вызывают лекарственную зави­ симость.

Налоксон – специфический антагонист опиоидных рецеп­ торов, блокирует все типы этих рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов наркотических анальгетиков. Длительность действия – 2–4 ч. Применяется при отравлениях наркотическими анальгетиками.

Налтрексон (вивитрол) в 2 раза активнее налоксона, действует более продолжительно – 24–48 ч. Используется в лечении опиоидных наркоманий.

Противопоказаны опиоидные анальгетики при угнетении дыхания, острых заболеваниях брюшной полости, черепномозговых травмах, детям до 2 лет, при повышенной чувствительности к лекарственным средствам.

Острое отравление опиоидными анальгетиками. Основными признаками интоксикации являются: спутанное сознание, поверхностное неправильное дыхание (по типу Чейна – Стокса), резко суженные зрачки, синюшность слизистых оболочек, гипотензия, потеря сознания. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра. Помощь заключается в повторных промываниях желудка 0,02% раствором калия пер­ манганата, согревании тела пострадавшего, использовании адсорбирующих средств и солевых слабительных. В качестве антагониста используют налоксон, который устраняет все возникающие симптомы. Вводят аналептики, проводят искусственное дыхание.

Хроническое отравление опиоидными анальгетиками (наркомания) связано с лекарственной зависимостью, которая возникает в связи со способностью наркотических анальгетиков

102

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вызывать эйфорию. При длительном применении этих ЛС развивается привыкание, поэтому наркоманам для достижения эйфории необходимы более высокие дозы этих веществ. Резкое прекращение введения ЛС вызывает лекарственную зависимость, приводит к явлению абстиненции (лишения).

Лечение наркомании проводится в условиях стационара по специальным методикам (табл. 10).

Таблица 10. Формы выпуска и способы применения анальгетических ЛС

Контрольные вопросы и задания

1. Объясните фармакодинамику наркотических анальгетиков.

2. Объясните действие морфина на ЦНС, дыхание, ЖКТ. 3. Дайте сравнительную характеристику опиоидных аналь-

гетиков, осветите особенности их действия.

4. Перечислите показания к применению анальгетиков, нежелательные реакции.

5. Назовите меры помощи при отравлении опиоидными анальгетиками.

6. В чем заключается особенность действия трамадола?

103

Тесты для закрепления материала

Выберите правильный ответ.

1. Укажите характерные черты наркотических анальгетиков.

а) устраняют боли, обусловленные воспалительным процессом;

б) устраняют боли любого происхождения; в) способны вызывать эйфорию; г) увеличивают объем легочной вентиляции;

д) оказывают противовоспалительное действие; е) вызывают лекарственную зависимость.

2. Какова продолжительность анальгетического действия морфина?

3. Какие признаки характерны для острого отравления морфином?

4. Укажите основные показания к применению опиоидных анальгетиков.

а) травматические боли; б) головная боль;

в) боль при инфаркте миокарда; г) мышечные и суставные боли; д) послеоперационные боли.

5. Болеутоляющее действие наркотических анальгетиков обусловлено:

а) возбуждением опиоидных рецепторов; б) угнетением опиоидных рецепторов.

Психотропные средства

Психотропными называют вещества, которые оказывают действие на ЦНС, и прежде всего на психическую деятельность человека. У здоровых людей процессы возбуждения и торможе-

104

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ния в головном мозге находятся в равновесии. Эмоции, нервные перегрузки, стрессы и могут привести к возникновению неврозов, проявляющихся в тревожности, истерических состояниях, нарушении поведения и др. Психические заболевания (шизо­ френия, мании и др.) характеризуются более серьезными нарушениями психики – бред, галлюцинации, нарушение памяти, мышления, изменение личности. Психические заболевания могут протекать как с резким преобладанием процессов возбуждения (двигательное возбуждение, бред, галлюцинации), так и чрезмерным угнетением этих процессов (подавленность, тоскливое настроение, нарушение мышления).

Психотропные средства

с угнетающим действием на ЦНС

Нейролептики

Нейролептики (от греч. neuron – нерв, leptos – нежный, тонкий) – это ЛС разного химического строения, характерной особенностью которых является антипсихотическое действие. Оно проявляется в устранении бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения, эмоциональной напряженности, двигательного беспокойства, которые являются основными симптомами шизофрении, психозов. Одновременно нейролептики способны устранять чувство страха, тревоги (транквилизирующее действие); повышенную возбудимость, раздражительность (седативное действие).

Существуют различные теории возникновения психозов

исопутствующих им заболеваний. Наиболее обоснованной является так называемая биохимическая теория, предполагающая развитие гиперактивности дофаминергических структур головного мозга, а также роль центральной серотонинергической системы.

Нейролептики являются антагонистами дофаминовых рецепторов и блокируют их в головном мозге (мезолимбической системе) c усилением синтеза и метаболизма дофамина, с чем и связан антипсихотический эффект. Особенностью является сочетание антипсихотического действия со способностью влиять на эмоциональную сферу, причем угнетаются положительные

иотрицательные эмоции.

Некоторые нейролептики блокируют серотониновые 5-НТ2-рецепторы, с чем связывают способность уменьшать

105

выраженность­ негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофренией. Седативное действие связывают с блокадой центральных гистаминовых Н-рецепторов и α-адренорецепторов.

Этим ЛС в различной степени присущи и другие фармакологические эффекты: противорвотный (за счет блокады дофаминорецепторов триггерной зоны рвотного центра), гипотермический (за счет блокады дофаминовых рецепторов в гипоталамусе), гипотензивный (за счет блокады α-адренорецепторов), антигистаминный (за счет блокады Н1-гистаминовых рецепторов), потенцирование действия снотворных, анальгетических средств, средств для наркоза и других ЛС, угнетающих ЦНС.

Показания к применению нейролептиков достаточно широки. Кроме шизофрении и психозов они используются при упорной рвоте, икоте, гипертонических кризах, для нейролептанальгезии, премедикации перед операцией, упорной бессоннице, агрессивном поведении, тиках и др. Детям – при тяжелых поведенческих расстройствах с ажитацией и возбудимостью.

Нейролептики, блокируя дофаминовые рецепторы, способствуют появлению экстрапирамидных расстройств (паркинсонизм, дискинезии), могут нарушать функцию печени, вызывать изменение картины крови, сухость во рту, депрессии, запор, заторможенность со стороны ЦНС, гипотензию, коллапс, гинекомастию и аменорею, ухудшение остроты зрения, тахикардию.

Противопоказаны ЛС этой группы при поражении печени, почек, органов кроветворения, органических заболеваниях сердца, ЦНС, гипотензии.

Среди антипсихотических средств выделяют две группы: так называемые типичные и атипичные нейролептики. Различаются они в основном по способности вызывать экстрапирамидные нарушения. Способность вызывать экстрапирамидные нарушения в наибольшей степени выражена у типичных нейролептиков, которые в основном являются блокаторами дофаминовых рецепторов.

Производные фенотиазина. Хлорпромазин (аминазин) – первый представитель фенотиазинов, внедренный в клиническую практику. Оказывает сильный седативный эффект, а также и все другие эффекты, характерные для нейролептиков. Обладает сильным противорвотным действием. Инъекции его болезненны из-за раздражающего действия. Применяется 3–4 раза в сутки.

106

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Трифлуоперазин (трифтазин, тразин), Перициазин (неулеп­ тил) характеризуются более сильным антипсихотическим и менее выраженным седативным действием. Переносятся несколько лучше, чем аминазин. Частота и длительность лечения устанавливаются индивидуально.

Производные бутирофенона. Галоперидол (сенорм) является эффективным нейролептиком. Оказывает седативное действие, потенцирует действие снотворных, анальгетиков, наркотиков.

Дроперидол имеет быстрое, сильное, но непродолжительное действие. Основное применение – в анестезиологической практике для нейролептоанальгезии в сочетании с анальгетиком фентанилом.

Производные тиоксантена. Хлорпротиксен (труксал), флупен­ тиксол (флюанксол), зуклопентиксол (клопиксол) обладают нейролептическим, седативным, антидепрессивным эффектами. Выражено противорвотное действие.

Производные бензизоксазола. Рисперидон (рисполепт, рилепт) действует на дофаминовые и серотониновые рецепторы. Доза препарата повышается постепенно.

Атипичные нейролептики. Сульпирид (бетамакс), оланзапин (зипрекса), кветиапин (кетилепт, кутипин, кьюпинекс) и др. редко вызывают экстрапирамидные нарушения, больше влияют на серотониновые 5-НТ2-рецепторы.

Нормотимические средства (соли лития)

Нормотимические средства (соли лития) обладают способностью купировать острое маниакальное возбуждение у психических больных. Мания (от греч. mania – безумие) – болезненно повышенное возбужденное состояние, одна из фаз маниакаль- но-депрессивного психоза.

Используются для лечения и профилактики маний лития карбонат (микалит, литоцелл, седалит) и лития оксибутират.

Механизм их психотропного действия связан с влиянием на транспорт ионов натрия в нервных и мышечных клетках, что обеспечивает стабилизацию их мембраны (Li+ замещает Na+). Под влиянием лития снижается содержание в мозге норадреналина, серотонина, повышается чувствительность нейронов некоторых отделов мозга к дофамину. Эффект развивается не сразу, поэтому для обеспечения постоянной концентрации лития необходимо принимать ЛС длительно – несколько

107

­месяцев. Доза подбирается индивидуально, назначается в 2– 4 приема.

При их применении возможны диспептические расстройства, нарушение равновесия, тремор, жажда, зобогенный эффект, почечная недостаточность. Противопоказаны при нарушении выделительной функции почек, щитовидной железы, декомпенсации сердечной деятельности, беременности.

Транквилизаторы (анксиолитики)

Название транквилизаторы происходит от лат. tranquillo – делать спокойным, безмятежным. Основным для этих ЛС является транквилизирующий эффект, который проявляется в уменьшении внутреннего напряжения, страха, тревоги, беспокойства. Они подавляют только отрицательные эмоции, при этом положительные даже активизируются. Для транквилизаторов характерны также седативно-снотворный, миорелаксирующий и противосудорожный эффекты. Они возбуждают специфические «бензодиазепиновые» рецепторы в коре, лимбической системе и других отделах мозга, чем обеспечивается стимуляция ГАМК-ергических процессов и эффектов торможения. В отличие от нейролептиков большинство транквилизаторов не оказывают выраженного антипсихотического эффекта и не вызывают экстрапирамидных нарушений.

Транквилизаторы применяют при неврозах и невротических состояниях, панических расстройствах, бессоннице, беспокойстве, эпилептическом статусе, для премедикации перед операцией, гипертонусе скелетных мышц, стрессовых ситуациях и др.

При применении транквилизаторов могут наблюдаться нежелательные реакции: сонливость, вялость, нарушение движения и реакции, тошнота, нарушение менструального цикла, аллергические реакции в виде сыпи на коже, мышечная гипотония, нарушение половой функции. При длительном применении возникают привыкание, лекарственная зависимость (психическая и физическая). Отменять их необходимо постепенно во избежание «абстинентного синдрома». Часто тревога, депрессия, бессонница, тошнота, расстройство восприятия могут отмечаться на протяжении нескольких недель и даже месяцев после отмены бензодиазепинов.

108

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Транквилизаторы нельзя назначать амбулаторно лицам, профессия которых требует особого внимания и быстрой реакции (водителям, летчикам и др.). Во время приема этих ЛС необходимо воздерживаться от употребления спиртных напитков, так как они усиливают их действие.

При передозировке транквилизаторов развивается резкая заторможенность, а затем глубокий длительный сон, ригидность или отдельные подергивания конечностей.

Классические, или «большие», транквилизаторы обладают всеми перечисленными эффектами. Относятся к психотропным веществам.

Диазепам (реланиум, седуксен) обладает всеми вышеперечисленными эффектами транквилизаторов. Ослабленным и пожилым людям ЛС назначают в уменьшенных дозах. Разовая доза, частота и длительность применения устанавливаются индивидуально.

Феназепам (арпазепам) является высокоактивным транквилизатором. По силе анксиолитического действия превосходит другие транквилизаторы.

Хлордиазепоксид (элениум) – первый транквилизатор из группы бензодиазепинов. Фармакологические эффекты и показания к применению характерны для этой группы.

Оксазепам (нозепам, тазепам) по строению и фармакологическим эффектам сходен с хлордиазепоксидом и диазепамом, однако оказывает менее резкое действие, менее токсичен.

Алпразолам (алзолам) обладает всеми свойствами транквилизаторов, а также отмечена антидепрессивная активность ЛС.

Среди транквилизаторов имеются вещества, не обладающие снотворным, миорелаксирующим и противосудорожным эффектами, не притупляющие внимания и не нарушающие работоспособности. Эти ЛС получили название дневные, или

«малые», транквилизаторы (анксиолитики – от лат. anxius – тревожный, охваченный страхом, греч. lysis – растворение). Их называют также психоседативными средствами. При приеме малых доз этих ЛС анксиолитическое действие сопровождается некоторой активацией поведения. Это результат «растормаживания» мозга в стрессовых ситуациях.

К ним относятся тофизопам (грандаксин), мебикар (адаптол, даптен), афобазол, буспирон (спитомин). Назначают больным с неврозами и неврозоподобными состояниями. Применение ЛС способствует уменьшению беспокойства, раздражительности,

109