3 курс / Фармакология / Фармакология_Чабанова_В_С_2022

барбитуратами: они меньше влияют на структуру сна, однако при их длительном применении, особенно в больших дозах, возможны дневная сонливость, вялость, разбитость, головокружение, возможно развитие лекарственной зависимости.

Эти ЛС обладают транквилизирующим эффектом (см.: «Психотропные средства»). Механизм снотворного действия (и других эффектов) бензодиазепинов связан с усилением тормозного влияния ГАМК (g-аминомасляной кислоты) в ЦНС. Производные бензодиазепина взаимодействуют со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами (см. рис. 19).

Бензодиазепины укорачивают период засыпания, уменьшают число ночных пробуждений, увеличивают общую продолжительность сна.

Триазолам (хальцион) оказывает выраженное снотворное действие, ускоряет засыпание, увеличивает общую продолжительность сна. Лекарственная зависимость возникает реже.

Мидазолам (дормикум) – препарат короткого действия. Как снотворное средство назначают внутрь для облегчения засыпания. Мидазолам в основном используют в анестезиологии для премедикации перед хирургическими операциями (вводят внутрь и внутримышечно) и введения в наркоз (вводят внут­ ривенно). При внутривенном введении мидазолама возможно угнетение дыхания вплоть до его остановки (особенно при быстром введении).

Противопоказаниями к применению бензодиазепинов и других снотворных средств являются: беременность, лактация, нарушения функции печени, почек, алкоголизм, угнетение ЦНС. Не следует назначать во время работы водителям, летчикам и лицам других профессий, требующих быстрой реакции.

Специфическим антагонистом бензодиазепинов является флумазенил. Он блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет полностью или уменьшает выраженность большинства центральных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков. Обычно флумазенил используют для устранения остаточных эффектов бензодиазепинов (например, при их применении в хирургической практике или при диагностических процедурах), а также при их передозировке или остром отравлении.

Вводят препарат обычно внутривенно. Действует он кратковременно – 30–60 мин, поэтому при необходимости его вводят повторно.

90

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Производные циклопирролона. Зопиклон (соннат, сонекс),

золпидем (ивадал) действуют на ГАМК-рецепторы в ЦНС. Они быстро вызывают сон, не меняя его структуру, практически не вызывают разбитости и сонливости утром, почти не обладают кумуляцией и лекарственной зависимостью. Применяют за 20–30 мин до сна.

Другого строения. Доксиламин (донормил, сонмил, сон-бай,

нормосон) является блокатором Н1-гистами­новых­ рецепторов. Сокращает время засыпания. Обладает холинолитическим действием. Вызывает сухость во рту, запоры, нарушения мочеиспускания. Снотворным действием обладают и другие антигистаминные средства (см.: «Противоаллергические средства»).

Мелатонин (мелаксен, меласон) – синтетический аналог гормона эпифиза. Способствует нормализации ночного сна, улучшает самочувствие после утреннего пробуждения. Не вызывает привыкания и зависимости. Обладает адаптогенным действием, нормализует биологические ритмы.

Ревалон – ЛС валерианы, содержащее 600 мг экстракта валерианы. Обладает угнетающим действием на ЦНС со сно­ творным эффектом.

Противосудорожные средства

К противосудорожным ЛС относятся противоэпилептические, противопаркинсонические, антиспастические средства. Эти ЛС способны предупредить или купировать судороги различной этиологии.

Наиболее распространенной судорожной патологией является эпилепсия. Судорожный синдром наблюдается и при болезни Паркинсона, а также при передозировке нейролептиков фенотиазинового ряда (лекарственный паркинсонизм). К противосудорожным можно отнести также ЛС, оказывающие антиспастическое действие и снимающие мышечные судороги путем подавления рефлексов спинного мозга.

Противоэпилептические средства

Эпилепсия – хроническое нервно-психическое заболевание ЦНС, проявляющееся периодически возникающими приступами судорог (припадками) различного характера.

91

Различают следующие типы эпилептических припадков: yyгенерализованные припадки, протекающие с выключе-

нием у больного сознания. К ним относятся:

а) большие судорожные припадки (grand mal) с различными судорожными проявлениями (тонико-клоническими, тоническими, клоническими); после такого припадка больной обычно впадает в глубокий и продолжительный сон;

б) малые припадки (petit mal), или абсансы, проявляются периодическим нарушением сознания (несколько секунд) с последующим быстрым сокращением отдельных мышц (например, частое мигание);

yyпарциальные (локальные, очаговые) припадки:

а) у больного на фоне ясного сознания внезапно возникают различнве двигательные, зрительные, слуховые, обонятельные, вегетативные нарушения;

б) иногда припадки протекают с нарушением психических функций (с немотивированным беспокойством или агрессивностью), расстройств памяти и мышления, нарушений поведения и т.п. Больной может совершать действия, о которых по окончании приступа не помнит.

Если большие судорожные припадки следуют один за другим и больной долгое время не приходит в сознание, то это состояние называют эпилептическим статусом.

Причины развития эпилепсии разные и не всегда ясны: нарушение обмена веществ в мозге, опухоли мозга, травмы головы и др. В основе патогенеза лежит формирование в ЦНС эпилептического очага. Импульсы, исходящие от него, обусловливают клинические проявления эпилепсии. При эпилепсии в очаге повышен уровень глутаматов и снижен уро­ вень ГАМК.

Противоэпилептические средства применяются для предуп­ реждения приступов эпилепсии. Основное действие ЛС основано на подавлении возбудимости эпилептического очага.

В основе противоэпилептического действия веществ лежат реакции, происходящие на уровне нейрональных мембран. Одни противоэпилептические средства блокируют натриевые каналы (дифенин, карбамазепин), другие активируют ГАМКсистему (фенобарбитал, бензодиазепины, вальпроаты), третьи угнетают активность глутаматергической системы (ламотрид­ жин). Результатом этих механизмов действия является усиление тормозного влияния и угнетение процесса возбуждения нейронов.

92

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лечение эпилепсии проводится длительно и регулярно на протяжении многих лет. ЛС и дозы подбираются индивидуально. Прекращение или замена одного ЛС другим должны производиться постепенно, так как в противном случае возможно резкое обострение заболевания. Часто используют комбинированную терапию.

Фенитоин (дифенин), примидон (гексамидин), бензобарбитал

(бензонал) близки по строению к фенобарбиталу, но не обладают снотворным действием. Эффективны главным образом при больших припадках.

Карбамазепин (мелепсин, карбалекс), окскарбазепин (оксе­ тол) – эффективные противосудорожные средства. Применяют при больших припадках, смешанных формах (при комбинации больших припадков с психомоторными проявлениями) 2–3 раза в сутки. Карбамазепин обладает анальгезирующим действием и назначается также при невралгии тройничного нерва.

Клоназепам (антелепсин) является производным бензодиа­ зепина. Оказывает транквилизирующее, миорелаксирующее, противосудорожное действие.

Производные вальпроевой кислоты – вальпроаты (депакин,

дипромал, вальнат, орфирил) – оказывают специфическое действие на метаболизм ГАМК, повышают ее содержание в ЦНС и понижают тем самым возбудимость эпилептического очага. Применяют при разных формах эпилепсии 1–2 раза в сутки.

Ламотриджин (ламиктал, ламолеп, ламотрикс, ламотрин) применяется при эпилептических припадках, не поддающихся лечению другими противосудорожными средствами.

Топирамат (топамакс, эпирамат), габапентин (тебантин, габагамма, габавест), прегабалин (лирика, галаринс) – ЛС смешанного действия. Применяют в составе комбинированной терапии различных форм эпилепсии.

Леветирацетам (кеппра, летирам, пирроцет) – ЛС со смешанным механизмом действия. Применяется для монотерапии и вспомогательной терапии различных форм эпилепсии.

При применении противоэпилептических ЛС (табл. 8) следует учитывать, что во всех случаях отмена или замена ЛС должны производиться постепенно (во избежание развития припадков вплоть до эпилептического статуса). Для купирования эпилептического статуса используют отдельные ЛС: диазепам, который вводят внутривенно, натриевые соли дифенина и фено­ барбитала – парентерально, а также миорелаксанты, средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза.

93

Таблица 8. Применение противоэпилептических средств

Противопаркинсонические средства

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) и сходные с ней состояния, обозначаемые термином «паркинсонизм», проявляются нарушением двигательных функций. Характеризуются такими симптомами, как дрожание (тремор) конечностей, головы, повышение тонуса (ригидность) скелетных мышц и затруднение движений, семенящая походка, маскообразное лицо и др.

Патогенез заболевания заключается в повреждении подкоркового образования – черной субстанции, где снижается содержание дофамина и нарушается тормозная дофаминергическая передача импульсов. На этом фоне становятся преобладающими активирующие холинергические процессы в этих подкорковых структурах.

Лечение заболевания направлено либо на усиление дофаминергических процессов, либо на блокирование холинергической импульсации.

Активаторы дофаминергических процессов. Леводопа является предшественником дофамина. Проникает через гематоэнцефалический барьер и под действием декарбоксилазы превращается в дофамин, восполняя его недостаток в ЦНС. Однако значительная часть ЛС превращается в дофамин в периферических тканях (печень, почки, кишечник) (рис. 20). Это снижает специфическое действие ЛС и является причиной возникновения нежелательных реакций: нарушение аппетита, тошнота, рвота, аритмии, психические расстройства и др. Для предупреждения этих явлений леводопу комбинируют с ингибиторами периферической декарбоксилазы – карбидопой и

94

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Д а-а а а

П а

Рис. 20. Действие леводопы (А) и карбидопы (Б)

бенсеразидом­ . Комбинации «леводопа + карбидопа» выпускаются в виде таблеток «Наком», «Синемет», «Синдопа», «Мадо­ ком», «Сталево», а комбинация «леводопа + бенсеразид» – в виде таблеток «Мадопар» и др. Применяют по 1/2–1 таблетки 2– 3 раза в день.

Селегилин (юмекс) ингибирует МАО, инактивирующую до­ фамин, и способствует повышению уровня дофамина в головном мозге за счет уменьшения его биотрансформации.

Бромокриптин (парлодел), прамипексол (мирапекс) – дофаминомиметики. Стимулируя центральные дофаминовые рецепторы, уменьшают симптомы паркинсонизма.

Амантадин (мидантан, ПК-мерц) ускоряет высвобождение

дофамина из нейрональных депо и тормозит его обратный захват (рис. 21).

Лекарственные средства этой группы противопоказаны при выраженном атеросклерозе, гипертонической болезни, острых и хронических заболеваниях печени и почек, при психозах и психоневрозах, беременности.

Блокаторы холинергических процессов. Тригексифенидил (цик­ лодол) оказывает центральное и периферическое холиноблокирующее действие, относится к М-, Н-холиноблокаторам. Центральное действие способствует устранению двигательных

95

А М а

П а

Т

Рис. 21. Механизм действия противопаркинсонических средств

нарушений, связанных с изменениями в экстрапирамидной системе.

Нежелательные реакции: сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, возбуждение ЦНС.

Антиспастические средства

Антиспастические средства являются центральными миорелаксантами. Оказывают сложное действие на ЦНС: блокируют спинномозговые рефлексы, оказывают угнетающее влияние на ретикулярную формацию мозга и уменьшают мышечное напряжение и спастичность.

Толперизон (мидокалм), баклофен, тизанидин (сирдалуд, тиза­ луд) применяют при болезненных мышечных спазмах, связанных с поражениями позвоночника, а также при спастичности и болях, обусловленных рассеянным склерозом, инсультом, черепно-мозговыми травмами, и судорогах центрального происхождения.

Тиоколхикозид (реблакс, кеплерон) – полусинтетический миорелаксант, полученный на основе натурального гликозида колхикозида. Применяется при спазмах местного характера и центрального происхождения (табл. 9).

96

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 9. Формы выпуска и способы применения снотворных,

противосудорожных ЛС

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте общую характеристику снотворных средств; их классификацию. Расскажите об особенностях действия барбитуратов и производных бензодиазепина.

97

2.Каковы симптомы острого отравления снотворными средствами и какова помощь при отравлении?

3.Охарактеризуйте противоэпилептические средства, особенности их назначения и применения.

4.Охарактеризуйте основные противопаркинсонические средства. Дайте их классификацию. Опишите их фармакодинамику и применение.

5.С какой целью леводопу необходимо комбинировать с

карбидопой?

Тесты для закрепления материала

Выберите правильный ответ.

1. Что характерно для последействия при применении сно­ творных средств?

2. Какие явления могут развиваться при длительном применении барбитуратов?

а) привыкание; б) лекарственная зависимость;

в) экстрапирамидные расстройства.

3. Укажите противоэпилептические средства.

4. Укажите средства для купирования эпилептического статуса.

5. С чем связывают противопаркинсонический эффект леводо­ пы при паркинсонизме?

а) со стимуляцией холинергических процессов в ЦНС; б) с угнетением холинергических процессов в ЦНC;

в) со стимуляцией дофаминергических процессов в ЦНС. 6. Укажите противопаркинсонические средства.

98

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Анальгетики

Анальгетиками (от греч. an – отрицание, algesis – ощущение боли) называют лекарственные вещества, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют чувство боли. Боль является симптомом многих заболеваний и различных повреждений.

Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами, которые получили название ноцицепторы (от лат. nocеo – повреждаю). Раздражителями могут быть механические

ихимические воздействия. Такие эндогенные вещества, как гистамин, серотонин, брадикинин и др., способны вызывать болевые ощущения, воздействуя на ноцицепторы. В настоящее время известно несколько типов и подтипов этих рецепторов.

Ворганизме существуют также антиноцицептивная (противоболевая) система. Основными ее элементами являются опио­ идные пептиды (энкефалины, эндорфины). Они взаимодействуют со специфическими опиоидными (опиатными) рецепторами, принимающими участие в проведении и восприятии боли. Опиоидные пептиды, высвобождающиеся как в головном, так

ив спинном мозге, вызывают анальгезию (обезболивание). Усиленный выброс эндогенных противоболевых пептидов отмечается при возникновении сильных болевых ощущений.

Анальгетики в отличие от средств для наркоза избирательно подавляют только болевую чувствительность и не нарушают сознания.

Различают опиоидные (наркотические) и неопиоидные (ненаркотические) анальгетики.

Наркотические (опиоидные) анальгетики. В эту группу входят вещества центрального действия, способные избирательно подавлять чувство боли за счет влияния на ЦНС. Другие виды чувствительности страдают мало.

Главным в механизме анальгетического действия этих ЛС является их взаимодействие с опиатными рецепторами ЦНС, а также периферических тканей, что приводит к активизации эндогенной антиноцицептивной системы и нарушению межнейронной передачи болевых импульсов на разных уровнях ЦНС. Опиоидные (наркотические) анальгетики воспроизводят эффект эндогенных опиоидных пептидов, активируя опиоидные рецепторы. При этом устраняют боль любого происхождения и изменяют ее эмоциональную окраску, подавляют чувство страха и ожидание боли.

99