3 курс / Фармакология / Фармакология_Чабанова_В_С_2022

Анорексигенные средства применяются в основном при лечении алиментарного ожирения, которое приводит к нарушению обмена веществ, заболеваниям сердечно-сосудистой системы и др.

К ним относится сибутрамин, обладающий также антидеп­ рессивным действием. При применении возможны запоры, чрезмерная потеря аппетита. В настоящее время не применяется из-за нежелательных реакций со стороны ЦНС, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы.

Для снижения массы тела используется орлистат (ксеникал, фигурин, орлислим). Это ЛС инактивирует желудочно-кишечные липазы, что препятствует всасыванию липидов из кишечника. Из ЖКТ не абсорбируется.

Средства, влияющие на функции желудка

Различают секреторную и моторную (двигательную) функции желудка, которые регулируются вегетативной нервной системой. Парасимпатические нервные волокна оказывают возбуждающее воздействие, а симпатические – угнетающее влияние на секрецию и моторику пищеварительного канала.

Средства, применяемые при нарушении секреторной функции желудка

Слизистая желудка секретирует несколько ферментов, главным из которых является пепсиноген. Для его превращения в активный фермент – пепсин – необходима резко кислая среда, как и для его протеолитического действия (оптимальная активность пепсина проявляется при рН 1,4–2,0; при рН 4,0

ивыше пепсин не работает). Для этого обкладочные клетки желез желудка одновременно с секрецией главными клетками пепсиногена секретируют хлористоводородную кислоту.

Секреция желез желудка находится под контролем блуждающего нерва, а также ряда гормонов ЖКТ и других эндогенных веществ. Париетальные клетки желудка содержат М-холинорецепторы и гастриновые рецепторы. Ацетилхолин

игастрин стимулируют секрецию соляной кислоты преимущественно непрямым путем, увеличивая высвобождение ги-

стамина. Гистамин активизирует Н2-гистаминовые рецепторы париетальных клеток и усиливает секрецию соляной кислоты (рис. 43).

220

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Па а а HCI

а H+

Н+, К+- АТФ-а а _

K+

И Н+, К+-АТФ-а

Рис. 43. Механизм действия средств, снижающих секрецию соляной кислоты желудочного сока

Имеется ряд веществ, образующихся в организме, которые угнетают секрецию желез желудка. К ним относятся секретин, холецистокинин, простагландины и др.

Средства, применяемые при пониженной секреции желез желудка

Секреция желез желудка находится под контролем блуждающего нерва, а также ряда гормонов ЖКТ и других эндогенных веществ. Повышение тонуса блуждающего нерва, а также высвобождение гастрина и гистамина усиливают секреторную активность желудка.

Основные ферменты желудочного сока – пепсин, химозин, липазы. Пепсин и химозин – протеолитические ферменты, которые расщепляют белки до полипептидов и аминокислот. Липазы желудочного сока расщепляют жиры до глицерина и жирных кислот.

При недостаточности желез желудка применяют вещества, стимулирующие секрецию, или средства заместительной терапии.

221

Средства заместительной терапии. При недостаточности секреции в желудке используют ЛС, содержащие энзимы желудочного сока и соляную кислоту, которые восполняют их недостаток в желудке.

При недостаточности секреции кислоты используются кис­ лота хлористоводородная разведенная по 20–40 капель с водой до еды или во время еды (через соломинку).

Ацидин-пепсин (бетацид) – таблетки, содержащие одну часть пепсина и четыре части ацидина (бетаина гидрохлорида), который в желудке отделяет свободную хлористоводородную кислоту. Принимают по 1–2 таблетки в растворенном виде во время или после еды.

Средства стимулирующей терапии. Для усиления секреторной деятельности желез желудка используются ЛС подорожника: Сок подорожника и гранулы плантаглюцид. Они содержат сумму полисахаридов подорожника большого и блошного. Стимулируют секрецию при наличии в слизистой желудка функционально способных клеток, оказывают спазмолитическое и противовоспалительное действие. Назначают при гастритах, ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки с пониженной кислотностью. Обладают также противовоспалительным, регенерирующим, кровоостанавливающим действием. Применяют за 15–30 мин до еды 3 раза в день пациентам старше 12 лет.

Сокогонным действием обладают горечи, углекислые минеральные воды, фруктовые кислые соки.

Для диагностики функционального состояния желудка применяют гистамин. Он стимулирует Н2-гистаминовые рецепторы желудка, что приводит к значительной секреции желудочного сока при сохраненной секреторной активности.

Средства, применяемые при повышенной секреции желез желудка

Ряд заболеваний системы пищеварения (ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки, гастриты, дуодениты и др.) сопровождаются повышенной секрецией желудочного сока. Для лечения этих заболеваний используются ЛС:

yyнейтрализующие соляную кислоту (антациды); yyснижающие продукцию желудочного сока и соляной

кислоты (антисекреторные ЛС);

222

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

yyзащищающие слизистую оболочку от механического и химического повреждения (гастроцитопротекторы).

Антацидные средства. Антациды представляют собой основания, которые вступают в химическую реакцию с соляной кислотой желудочного сока, нейтрализуют ее, т.е. оказывают противокислотное действие, уменьшают пептическую активность желудочного сока, нормализуют моторную функцию желудка, устраняют изжогу, ослабляют боль, обладают адсорбирующим и обволакивающим действием. Их применяют при различных видах диспепсий, ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки, изжоге и др.

Вкачестве антацидных средств используют соли, оксиды, гидроксиды металлов (магния, алюминия, кальция).

Воснову классификации антацидов положена их способность к всасыванию. Всасывающиеся антациды могут оказывать системные эффекты, невсасывающиеся – действуют преимущественно в ЖКТ. Следует отметить, что такое подразделение антацидов относительно условно и основано на степени всасывания, поэтому некоторые ЛС (например, кальция карбонат и магния оксид) разные авторы включают в разные группы.

Хорошо всасывающимся в ЖКТ антацидом безусловно является натрия гидрокарбонат (натрия бикарбонат, пить­ евая сода). Обычно к группе всасывающихся антацидов относят и кальция карбонат осажденный, который абсорбируется примерно на 10%, в связи с чем при его применении существует достаточно большой риск развития системных эффектов.

Наиболее привлекательным свойством натрия гидрокар­ боната является быстрое наступление эффекта, но продолжительность действия препарата очень короткая. В течение 15–20 мин он приводит к увеличению внутрижелудочного рН до 7 и выше, что вызывает развитие синдрома отдачи с вторичным повышением секреции соляной кислоты. Усилению секреции кислоты способствует и выделение в процессе реакции нейтрализации углекислого газа, растягивающего стенки желудка и вызывающего болевой синдром. У больных

сглубоким язвенным дефектом растяжение стенок желудка чревато перфорацией. Углекислый газ вызывает также отрыжку и метеоризм.

223

Системное действие натрия гидрокарбоната может проявляться развитием алкалоза, клиническими признаками ­которого являются слабость, головная боль, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, спазмы мышц и судороги. Риск алкалоза особенно высок у пациентов с нарушением функции почек. На фоне алкалоза может развиваться гипокалиемия. Кроме того, гидрокарбонат натрия приводит к ощелачиванию мочи и способствует образованию фосфатных камней.

Кальция карбонат взаимодействует с соляной кислотой медленнее, чем натрия гидрокарбонат. В результате взаимодействия выделяется также углекислый газ. При длительном приеме всасыванию подвергается примерно 10% принятого кальция карбоната, что может привести к развитию гиперкальциемии, особенно у больных с нарушенной функцией почек. При длительном применении кальция карбоната возможно развитие запоров и образование камней в почках. Гиперкальциемия также угнетает продукцию паратгормона, вызывая задержку выведения фосфора и накопление фосфата кальция, что ведет в свою очередь к кальцификации тканей и развитию нефрокальциноза. При применении кальция карбоната может развиваться алкалоз. «Ренни», «Рэникзон» – комплексные ЛС, содержащие кальция и магния карбонат.

Жевательные таблетки «Альгиномакс» содержат натрия альгинат, который в кислом содержимом желудка образует альгинатный гель, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод, а также дополнительно защищает слизистую оболочку пищевода.

Группа невсасывающихся антацидов включает прежде всего ЛС алюминия и магния. Основной механизм действия невсасывающихся антацидов связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому их эффект развивается медленнее, чем у всасывающихся ЛС, но продолжается дольше – 2,5–3 ч. Они превосходят всасывающиеся антацидные средства и по буферной (нейтрализующей) емкости. Невсасывающиеся антациды обладают дополнительными благоприятными свойствами: они могут адсорбировать пепсин, способствуя уменьшению протеолитической активности желудочного сока, обладают обволакивающим цитопротективным действием, связанным с повышением содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимуляцией секреции бикарбонатов.

224

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

К невсасывающимся антацидам относятся ЛС, содержащие­ соединения алюминия и магния: суспензии «Альмагель», «Аль­ магель А», «Альмагель Нео», «Альмокс»; таблетки «Гастал», «Алю­ маг», «Маалокс» и др. (в составе – магния и алюминия гидрокси­ ды); гели, содержащие алюминия фосфат, – «Гефал», «Фосфа­ люгель» и др. Их применяют по 1–2 дозировочных ложки или по 1–2 таблетки через 1 ч после еды и перед сном. Системного алкалоза при их применении не возникает, но при длительном использовании возможны нежелательные реакции: остеопороз, энцефалопатия, анемия, нарушение памяти. Они усиливаются при нарушении выделительной функции почек. Особенно опасны в этом плане алюминийсодержащие антациды.

Антисекреторные средства

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Препятствуют действию гистамина на париетальные клетки, понижая их секреторную активность. Они подавляют секрецию, ускоряют заживление язв, устраняют дневные и ночные боли, оказывают кровоостанавливающее действие. Применяют Н2- гистаминоблокаторы при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, пептическом эзофагите, гастрите и др.

Циметидин является ЛС 1-го поколения этой группы, которое в настоящее время практически не применяется из-за нежелательных реакций: головная боль, чувство усталости, сонливость, кожная сыпь. Обладает антиандрогенной активностью, в связи с чем может вызвать у мужчин нарушение половой функции и гинекомастию (увеличение грудных желез). Угнетает микросомальные ферменты печени, поэтому может потенцировать действие ряда ЛС, метаболизирующихся в печени. При длительном применении может вызвать лейкопению. Отменять его необходимо постепенно («синдром отмены»).

Ранитидин – представитель 2-го поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Он оказывает более выраженное тормозящее действие на секрецию соляной кислоты и почти не вызывает нежелательные реакции. Редко отмечаются головная боль, утомляемость, понос или запор. Назначают 1– 2 раза в сутки.

Фамотидин (квамател) активнее ранитидина и действует более продолжительно, является ЛС 3-го поколения. Назначают на ночь. Он практически не вызывает нежелательных реакций,

225

антиандрогенное действие у него отсутствует, на микросомальные ферменты не влияет.

Блокаторы «протонового насоса» (Н+, К+-АТФ-азы). Общий конечный путь стимуляции секреции (гистамином, гаст­ рином, ацетилхолином и другими факторами) реализуется на уровне внешней мембраны париетальных клеток с помощью энергозависимого механизма (помпы) обмена ионов калия на ионы водорода. Для этого в мембране есть специфическая Н+, К+-АТФ-аза, обеспечивающая не только продукцию соляной кислоты, но и поступление в кровь ионов К+ (рис. 44). Ингибиторы Н+, К+-АТФ-азы необратимо блокируют протоновый насос париетальных клеток слизистой, тем самым угнетая выделение соляной кислоты через секреторную мембрану.

Поскольку связь необратимая, восстановление активности фермента происходит медленно за счет синтеза новых его порций в течение 4–5 дней – отсюда стабильный и длительный эффект блокады помпы.

К этой группе ЛС относятся омепразол (омез, омепрол, омез инста), лансопразол (лансазол), рабепразол (рабезол), панто­ празол (пантап, пантасан, контролок, нольпаза, пантаза), эзо­ мепразол (эзокар, эманера, эзолок). Данные ЛС проявляют

С

а а

С а

С а

а

Рис. 44. Ингибирующее действие метаболитов омепразола на протоновый насос (Н+, К+-АТФ-азу) париетальных клеток желудка

226

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

наиболее выраженный антисекреторный эффект, что приводит к снижению секреции хлористоводородной кислоты независимо от природы раздражителя. Обладают высокой эффективностью при ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки. Являются пролекарствами. Их метаболиты активно необратимо связываются с ферментом. Назначают внутрь 1 раз в сутки утром или вечером. Нежелательные реакции: тошнота, головокружение, аллергические реакции. Используется также парентеральное введение препаратов этой группы.

М-холиноблокаторы. Их применяют иногда для лечения ЯБЖ при повышенном тонусе блуждающего нерва. При курсовом лечении ЛС этой группы проявляют многочисленные нежелательные реакции (тахикардия, сухость во рту, нарушение зрения, затруднение мочеиспускания, запоры), поэтому неселективные М-холиноблокаторы, такие как атропин, в настоящее время не используются.

Гастроцитопротекторы. Это средства, защищающие сли­ зистую оболочку желудка от химических, механических и других повреждений. В основном такие ЛС предназначены для лечения ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки, гастритов.

Традиционно для защиты слизистой используют обволакивающие, вяжущие, адсорбирующие средства, создающие механическую защиту слизистой оболочки. Аналогичным действием обладают некоторые ЛС висмута и алюминия.

Висмута субцитрат (де-нол, де-висмут, улькавис) представляет собой коллоидную суспензию. В кислой среде желудка де-нол образует на поверхности язв и эрозий защитную пленку, которая способствует их рубцеванию и предохраняет от воздействия желудочного сока. Препарат увеличивает синтез простагландинов и бикарбонатов, стимулирует образование слизи. Нежелательные реакции ЛС практически не вызывает. Каловые массы во время приема ЛС висмута приобретают темный (черный) цвет, появляется металлический привкус во рту.

Сукральфат (вентер) – ЛС местного действия. Представляет собой вязкий гель, состоящий из сахарозы и гидроксида алюминия. В кислой среде происходит его полимеризация и образуется клейкое вещество, которое покрывает язвенную поверхность. Назначают до еды и перед сном. Из нежелательных реакций возможны запоры, тошнота, сухость ротовой полости.

227

В слизистой оболочке желудка синтезируются простагландины Е1, которые повышают устойчивость клеток слизистой к повреждающим факторам, улучшают кровообращение в слизистой оболочке, повышают продукцию слизи, угнетают секрецию соляной кислоты, т.е. являются гастропротек­ торами.

Средства, применяемые при язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ухудшение кровоснабжения и образование язв в периоды обострений. В развитии и прогрессировании язвенной болезни важную роль играют многие факторы. Основными являются: нарушение микроциркуляции, снижение продукции защитных факторов в полости желудка (слизи, простагландинов), гиперсекреция желудка, длительный (более 2 месяцев) прием НПВС, наличие геликобактерной инфекции, курение и др.

Для комплексного лечения ЯБЖ используются различные группы ЛС.

ЛС, угнетающие секрецию соляной кислоты желудочного сока (антисекреторные). К ним относятся: блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов; ингибиторы «протонового насоса» в виде комбинированной и монотерапии; М-холиноблокаторы (для монотерапии не используются).

Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка. К ним относятся гастроцитопротекторы (де-нол, су­ кральфат, простагландины) (применяют при различных формах язвенной болезни); антациды (используют в качестве вспомогательных средств).

ЛС для лечения пилорического хеликобактериоза (эрадикации

Helicobacter pylori). Чаще всего используют тройную терапию: ингибитор «протонового насоса» + амоксициллин + кларитро­ мицин или ингибитор «протонового насоса» + кларитромицин + метронидазол, а также Де-нол + амоксициллин + метронидазол.

Выпускаются комбинированное ЛС для эрадикации Helicobacter pylori «Пепти-пак» (см. также: «Антибиотики: пенициллины, макролиды»).

228

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Средства, стимулирующие процессы регенерации и белкового обмена. Солкосерил улучшает усвоение кислорода тканями и за счет этого ускоряются процессы регенерации. Масло шиповника

иоблепиховое масло содержат каротин, улучшают кровоток в стенке желудка; витамины U, С, Е влияют на тканевые процессы в слизистой оболочке; анаболические стероиды (нандролон

идр.) улучшают синтез белка и регенерацию; биен (содержит арахидоновую кислоту и витамин F) обладает репаративными

ицитопротективными свойствами (табл. 25).

Таблица 25. Формы выпуска и способы применения ЛС, влияющих на процессы

пищеварения в области желудка

229