3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_в_офтальмологии_Руководство_для_практикующих

Указатель описаний ЛС

Диклофенак Дикло Ф . . . . . . . . . . . . . . .727

Наклоф . . . . . . . . . . . . . . . .740

Индометацин Индоколлир . . . . . . . . . . . .730

К НПВС относят производные салициловой кислоты, индолуксусной и пропионовой кислот, пиразолона, арилуксусной, гетероарилуксусной, антратиловой кислот и оксикамы.

Механизм действия и фармакологические эффекты

исключением хрусталика. При местном применении Cmax в тканях глаза возника ет в течение 30 мин, наибольшая концент рация наблюдается во влаге передней ка меры. При местном применении наблюда ется незначительная системная реаб сорбция.

Место в терапии

Лечение:

конъюнктивиты неинфекционной при роды.

Профилактика и лечение:

послеоперационный и посттравмати ческий увеит.

Профилактика:

кистозная макулопатия. Ингибирование миоза во время операций по поводу катаракты.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии, метео ризм, запор, диарея, иногда возможно появление эрозивно язвенных пора жений и кровотечений из ЖКТ.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы — головокружение, головная боль, возбуждение, бессон ница, раздражительность, чувство усталости. Редко — парестезии, на рушение зрения (расплывчатость), диплопия, шум в ушах, судороги, тре мор, психические нарушения, де прессия.

Со стороны системы кроветворения

(редко) — анемия, лейкопения, тром боцитопения, агранулоцитоз.

Со стороны мочевыделительной сис темы (редко) — нарушение функции почек и появление отеков.

Дерматологические реакции — выпа дение волос.

Аллергические реакции — кожная сыпь, зуд.

Со стороны органа зрения (при мест ном применении) — кератит (28%), по

вышение ВГД (15%), сухой керато конъюнктивит (12%), появление отде ляемого в конъюнктивальной полости, отложение депозитов в роговице, сни жение зрения, зуд, гиперемия конъ юнктивы, отек роговицы, ирит.

При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Местные реакции — жжение.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Эрозивно язвенные процессы ЖКТ в стадии обострения.

«Аспириновая триада».

Нарушение кроветворения неясного генеза.

Предостережения

Беременность, период кормления грудью

НПВС применяют, если ожидаемая поль за для матери превышает потенциальный риск для плода и новорожденного.

Педиатрия

Не рекомендуется использовать НПВС у детей в возрасте до 6 лет.

Гериатрия

Следует применять с осторожностью у лиц пожилого возраста, особенно страда ющих артериальной гипертензией и сер дечной недостаточностью.

Сопутствующие заболевания

Следует применять с осторожностью у больных с бронхиальной астмой и выра женным вазомоторным ринитом.

Взаимодействия

Результаты взаимодействия НПВС с не которыми ЛС:

Литература

1.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепа хин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. М., 1993; 175—190, 218—221.

2.Егоров Е.А. Красный глаз: клиника и ле чение. РМЖ, 1999; 7 (1/85): 13—16.

3.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (выпуск II) под ред. А.Г. Чуча лина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М., 2001; 356—361, 435—440.

4.Bartlett J.D. Ophthalmic drug facts 2002; 85—99.

5.Havener W.H. Ocular pharmacology 1974; 343—396.

6.PDR for ophthalmology 2000.

7.Vaughan D. General ophthalmology 1999; 62—64.

8.Zimmerman T.J. Textbook of ocular phar macology 1997; 713—723, 801—805.

Средства, улучшающие отток

внутриглазной жидкости

Холиномиметики . . . . . .107 α и β адреноми метики . . . . . . . . . . . . . . . . .111 Аналоги

простагландинов F2α . . .114

Средства, угнетающие продукцию

внутриглазной жидкости

Центральные агонисты α2 адренорецепторов . . .120 β адреноблокаторы . . . .122 Ингибиторы карбоангидразы . . . . . . . .127 Осмотические средства . . . . . . . . . . . . . . . .130

Комбинированные

лекарственные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

По своему влиянию на гидродинамику глаза противо глаукомные препараты можно разделить на две груп пы: ЛС, улучшающие отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию. В первую группу входят холиномиметики, α , β адре номиметики, аналоги простагландинов F2α: декосонои ды, простаноиды и простамиды. Во вторую — цент ральные агонисты α2 адренорецепторов, β адренобло каторы и ингибиторы карбоангидразы. Также для ле чения глаукомы применяются осмотические средства.

Разработан целый ряд комбинированных лекарст венных препаратов, содержащих вещества, облада ющие различным механизмом гипотензивного дейст вия. Почти все гипотензивные глазные средства дейст вуют на периферические отделы автономной нервной системы.

Указатель описаний ЛС

Карбахол

Пилокарпин

К холиномиметикам, или парасимпатомиметикам, применяемым в офтальмологии, относятся пилокар пин и карбахол.

Пилокарпин — растительный алкалоид, получае мый из растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Он является селективным М холиномиметиком.

Карбахол — вещество синтетического происхож дения. Он не оказывает строго специфичного дейст вия на холинорецепторы. С разной степенью актив ности карбахол действует на М и Н холинорецеп торы.

мова канала. Гипотензивное действие пилокарпина начинается через 10— 30 мин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина варьирует в пре делах 4—6 ч. В среднем ВГД снижается на 4—8 мм рт. ст. (17—20% от исходного уровня).

Гипотензивный эффект карбахола на чинается через 20—30 мин после инстил ляции, достигает максимума ко второму часу и продолжается 4—8 ч. По своему гипотензивному действию карбахол не сколько превосходит пилокарпин.

Следует отметить, что существуют противоречивые данные по поводу эф фективности комбинации холиномиме тиков и аналогов простагландинов F2α. Некоторые авторы утверждают, что та кая комбинация приводит к ухудшению увеосклерального оттока ВГЖ. Учиты вая вышесказанное, к данной комбина ции следует отнестись с осторожностью.

Инстилляции холиномиметиков вы зывают расширение сосудов конъюнк тивы и водяных вен. Пропорция водяни стой влаги по отношению к току крови в водяных венах увеличивается.

Фармакокинетика

Пилокарпин хорошо проникает в рого вицу. Его концентрация в водянистой влаге глаза достигает максимума через 30 мин после инстилляции. Период по лувыведения пилокарпина из глаза со ставляет 1,5—2,5 ч. Более длительное поддержание постоянной концентрации пилокарпина в передней камере наблю дается при использовании мягких кон тактных линз, пропитанных раствором пилокарпина, или глазных лекарствен ных пленок.

Инактивация пилокарпина происхо дит в тканях передней камеры глаза. Это связано с обратимым присоедине нием лекарства к тканям, а также с ферментативным гидролизом.

После местного применения пилокар пина у кролика 40% вещества в рогови це и 75% в передней камере составляют

метаболиты пилокарпина, причем в ос новном пилокарпициды.

Пилокарпин накапливается в пиг ментном эпителии радужки и цилиарно го тела. Степень связывания с тканями зависит от количества пигмента. Через 30 мин после инстилляции концентра ция пилокарпина в пигментированной радужке кролика составляет 8 мкг/мг, а в радужке кролика альбиноса только 3,9 мкг/мг. Абсорбция пилокарпина ме ланином снижает его эффективную концентрацию в передней камере. Гипо тензивный эффект раствора 1% пило карпина у пациентов с голубой радуж кой сопоставим с эффектом раствора 4% — у пациентов с коричневой радуж кой и раствора 8% — у людей негроид ной расы.

Пилокарпин выводится при оттоке ВГЖ и подвергается частичному мета болизму в плазме крови.

Проникновение карбахола в перед нюю камеру через роговицу зависит от pH слезы и состояния эпителия. Для об легчения проникновения карбохола можно использовать раствор 0,03% бен залкония хлорида. При механической десквамации эпителия роговицы его пе нетрация усиливается в несколько раз.

Когда карбахол достигает радужки, его эффект в 100 раз выше, чем у аце тилхолина, и в 200 раз выше, чем у пи локарпина. Карбахол не оказывает ток сического воздействия на ткани глаза при внутрикамерном введении, поэтому его часто используют для сужения зрачка во время оперативного вмеша тельства.

Место в терапии

Холиномиметики используют для лече! ния следующих заболеваний:

закрытоугольной глаукомы (как ост рых приступов, так и хронической формы);

первичной открытоугольной глаукомы;

некоторых видов вторичной глаукомы. Также эти ЛС применяют для сужения зрачка:

после применения мидриатиков (ис пользуется раствор 1% пилокарпина, так как более высокие концентрации вызывают стойкий миоз и спазм акко модации);

во время операций по поводу катарак ты (в переднюю камеру вводится рас

твор 0,01% карбахола).

Используют холиномиметики и с диа! гностической целью — для дифферен циальной диагностики медикаментозно го и нейрогенного мидриаза (применяет ся раствор 1% пилокарпина).

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

Со стороны ССС — возможно как по вышение, так и понижение АД и пуль са. Это зависит от типа деятельности автономной нервной системы и дозы пилокарпина.

Со стороны органов дыхания — брон хоспазм, отек легких.

Со стороны органа зрения — спазм аккомодации (связанная с ним инду цированная миопия может привести к снижению зрения вдаль, особенно в темное время суток. Обычно индуци рованная миопия возникает через 15 мин после инстилляции, достигает максимального развития через 45— 60 мин и продолжается в течение 1,5—2 ч), редко возможно развитие ядерной катаракты, отека эндотелия роговицы и атипичной дисковидной кератопатии.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Со стороны органа зрения — аллерги ческий дерматит век, фолликулез и ги перемия конъюнктивы. На фоне миоза у больных глаукомой может наблюдаться значительное сужение поля зрения.

Особенно этот эффект выражен у паци ентов с помутнениями в хрусталике.

Системные побочные эффекты могут возникнуть при местном использовании высоких доз препарата или приеме внутрь раствора, предназначенного для глазных инстилляций (токсическая доза пилокарпина — 100 мг, она содержится в 10 мл раствора 1%). При использовании рекомендованных доз для лечения хрони ческой глаукомы токсических эффектов, как правило, не наблюдается. Чаще всего они развиваются при купировании остро го приступа закрытоугольной глаукомы.

Симптомы передозировки обычно ис чезают через 7 ч после приема токсиче ской дозы. Антагонистом пилокарпина является атропин.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Ирит, иридоциклит.

Зрачковый блок.

Бронхиальная астма.

Стенокардия напряжения (для карба хола).

Коронаросклероз (для карбахола).

Беременность и кормление грудью.

темы — затруднение мочеиспускания.

Прочие — головная боль и боль в над бровной области (болевые ощущения сильнее выражены у молодых пациен тов, через несколько дней после начала применения они значительно слабеют), тремор, потливость, ощущение прили ва крови к лицу, лейкоцитоз.

На фоне применения миотиков наблюда ется увеличение проницаемости гемато офтальмического барьера. Поэтому у больных глаукомой, получающих миоти ки, может наблюдаться усиление воспа лительной реакции после хирургического вмешательства по сравнению с контро лем. Чтобы избежать этого эффекта, не

обходимо прекратить использование мио тиков за 72 ч до операции.

Миопия

Возможно возникновение отека и пери ферических разрывов сетчатки, кровоиз лияний в стекловидное тело у молодых пациентов с миопией, поэтому им следует тщательно осматривать периферию сет чатки перед назначением пилокарпина и других миотиков.

Гериатрия

Следует применять с осторожностью (особенно карбахол) у пожилых пациен тов с аденомой предстательной железы.

Взаимодействия

Выгодны сочетания холиномиметиков со следующими ЛС:

β адреноблокаторами;

неселективными симпатомиметиками;

селективными симпатомиметиками (клонидин);

ингибиторами карбоангидразы.

При сочетании холиномиметиков с этими ЛС наблюдается усиление гипотензивно го эффекта в отношении ВГД.

Однако следует помнить, что при одно временном применении с β адреноблока торами увеличивается риск нарушения внутрисердечной проводимости.

Указатель описаний ЛС

Дипивефрин**

Эпинефрин

В эту подгруппу входят препараты, которые являют ся прямыми стимуляторами α и β адренорецепторов различной локализации — α и β адреномиметики, или неселективные симпатомиметики.

Механизмы гипотензивного действия дипивефрина и адреналина по отноше нию к ВГД аналогичны. Гипотензивный эффект раствора 0,1% дипивефрина соот ветствует эффекту раствора 2% эпинеф рина.

Фармакокинетика

Эпинефрин плохо проникает через ро говицу, и для достаточного гипотензив ного эффекта необходимо использовать высокие концентрации препарата (рас творы 1—2%). Системная абсорбция эпинефрина и его эфиров составляет 55—65% инстиллированной дозы. При этом возможно развитие побочных эф фектов как местного, так и системного характера.

Дипивефрин является предшественни ком эпинефрина, который при прохожде нии через роговицу биотрансформирует ся в эпинефрин. Дипивефрин обладает высокой липофильностью — уровень его проникновения в глаз в десятки раз вы ше, чем у адреналина.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

Со стороны ССС — повышение АД, та хиаритмия, кардиалгия, церебровас кулярные расстройства.

Со стороны органа зрения — отложение пигментных депозитов адренохрома в конъюнктиве и роговице, мидриаз, ма кулопатия, снижение кровообращения в дисках зрительных нервов (ДЗН). Име ются сообщения о случаях мадароза при длительном применении эпинефрина.

Со стороны ЦНС — головная боль, тремор, изменение настроения (повы шенная раздражительность и чувство тревоги).

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Со стороны органа зрения — жжение при инстилляции, гиперемия и фолли кулез конъюнктивы.

α и β адреномиметики используются для лечения открытоугольной глауко мы, а также при повышении ВГД при увеитах.

Сосудосуживающий эффект адренали на широко используется для пролонга! ции действия местных анестетиков (про должительность анестезии увеличивает ся приблизительно в 2 раза). Кроме того, замедляется системная реабсорбция ане стетиков и уменьшается риск токсиче ского эффекта.

Для дифференциального диагноза по верхностной и глубокой инъекции сосу дов глазного яблока может быть исполь зован вазоконстрикторный эффект адре налина (раствор 1:1000), а нарушений симпатической иннервации при синдро ме Горнера — его мидриатический эф фект (раствор 1:1000).

Гиперчувствительность к эпинефрину и дисульфитам.

Закрытоугольная глаукома.

Узкий угол передней камеры глаза.

Афакия и артифакия (риск развития отека макулы).

Сердечно сосудистые заболевания.

Гипертиреоз.

Беременность и кормление грудью.

Взаимодействия

Нежелательны сочетания со следующи ми ЛС: