3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_в_офтальмологии_Руководство_для_практикующих

вая доза составляет 200—2000 мкг (из рас чета 3—30 мкг/кг). Курс лечения — 5—14 дней.

Эндоназальный электрофорез: вводит ся с анода 400—600 мкг 1 р/сут.

Литература

1.Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартыно ва Е.Б., Харьковский А.О. Патогенети ческие аспекты лечения первичной от крытоугольной глаукомы. М., 2001; 61—81.

2.Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1990.

3.Ставицкая Т.В. Применение экстрак та черники в офтальмологии. Клиниче ская офтальмология, 2002; 3(2): 86—88.

4.Bartlett J.D. Ophthalmic drug facts 2002; 339—347.

5.Havener W.H. Ocular pharmacology 1974; 498—508.

6.PDR for ophthalmology 2000.

7.Vaughan D. General ophthalmology 1999; 200—216.

8.Zimmerman T.J. Textbook of ocular phar macology 1997; 75—95, 447—455.

Указатель описаний ЛС

Ингибиторы хиноновых соединений

Азапентацен . . . . . . . . . . . . .698 Квинакс . . . . . . . . . . . . . . . .733

Пиреноксин . . . . . . . . . . . . . .750

Средства, нормализующие обменные процессы

Аденозин/бензалкония хлорид/кальция хлорид/ магния хлорид/никотиновая кислота/тиамин1 Аденозин/бензалкония хлорид/натрия сукцинат/ никотинамид/цитохром2 Аденозин/магния хлорид/ кальция хлорид/ никотиновая кислота . . . . . .697

Вита Йодурол . . . . . . . . . . .713

Таурин

1В Российской Федерации зареги стрирован препарат аденозина/ бензалкония хлорида/ кальция хлорида/магния хлорида/нико тиновой кислоты/тиамина — Ви

тафакол. (Примеч. ред.)

2В Российской Федерации заре гистрирован препарат адено зина/бензалкония хлорида/на трия сукцината/никотинамида/ цитохрома — Офтан Катахром. (Примеч. ред.)

Хрусталик содержит около 30—35% белков и отно сится к группе органов с высоким содержанием бел ков. Основную часть составляют структурные бел ки — кристаллины. Кристаллины — водораствори мые специфические белки, не содержащиеся в дру гих органах и тканях организма. Выделено 3 вида кристаллинов: альфа (α), бета (β) и гамма (γ), кото рые подразделяются на их субкомпоненты. Соеди нения белков в различных отделах хрусталика из меняются с возрастом. При этом возможно как изме нение процесса синтеза белка, так и синтез модифи цированных форм белковых молекул. В результате могут появиться водорастворимые и водонераство римые белковые агрегаты кристаллинов, которые у лиц молодого возраста не встречаются. Деструкция белков хрусталиков в свою очередь может вызвать и набухание линзы, и ее обезвоживание, что приводит к развитию помутнений.

Возрастные изменения в обменных процессах бел ков приводят к блокировке SH групп путем образо вания бисульфидных связей, ведущих к образова нию изопептидных связей (γ глютамил с ε лизином). В результате меняются свойства белка: он стано вится водорастворимым при катаракте.

В процессе возрастных изменений и формирова ния катаракты кристаллины могут гликозировать ся. Важное значение в процессе образования помут нений хрусталика имеют изменения водно солевого и энергетического обмена. Гидробаланс хрусталика с возрастом влияет на эластичность линзы в про зрачном хрусталике, при этом содержание воды практически не изменяется, тогда как в хрусталике содержание воды может существенно возрастать, а при некоторых видах катаракт уменьшаться. На ряду с изменениями содержания воды при катарак те изменяется баланс различных ионов (К+, Nа+, Са2+), что нарушает ферментативный состав в хру сталике.

Считается, что катарактогенез — многофактор ный процесс, в котором возраст является неоснов ным фактором. К основным причинам развития по мутнений относят нарушения в структуре хруста лика под воздействием ионизирующей радиации, ультрафиолетового и инфракрасного излучений, на рушение обмена под воздействием факторов воспа ления и токсичных агентов, а также механических травм.

Основным способом лечения катарак ты является хирургическое вмешатель ство. Терапевтическое лечение играет лишь вспомогательную роль, поскольку патогенез катаракты до сих пор неясен. На современном этапе проводится ме дикаментозная коррекция отдельных звеньев нарушения метаболизма, при водящих к помутнению хрусталика. Под влиянием света и ультрафиолетового излучения с возрастом в хрусталиках происходит фотоокисление и агрегация водорастворимых белков коры и ядра хрусталика, что способствует накопле нию фотосенсибилизаторов солнечного света и активизации процессов пере кисного окисления белков и липидов, с последующей дезинтеграцией мембран ных структур. Помутнения образуются там же в результате соединения крис таллинов с хинонами. Хиноны, в свою очередь, способствуют окислению суль фигидрильных радикалов, а также ге нерируют цепи свободных радикалов при окислении липидов и белков, приво дя к дезинтеграции белков и наруше нию барьерных функций мембран, в ре зультате чего нарушается их проницае смость для ионов и молекул. Вследствие этого в хрусталике накапливаются на трий и калий, и хрусталик набухает. Распад кристаллинов и повышение при этом осмотического давления, наруше ние тканевого дыхания сопровождается снижением уровня аденозинтрифос форной кислоты (АТФ), дефицитом различных витаминов и аминокислот.

Классификация. ЛС, применяемые для лечения катаракты, условно можно раз делить на несколько групп:

средства, содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами, цисте ином и другими препаратами, норма лизующими обменные процессы;

средства, содержащие соединения, ко торые нормализуют окислительно восстановительные процессы в хруста

лике и тормозят действие хиноновых соединений.

Группа ЛС, содержащих минеральные со ли и активаторы обменных процессов, до вольно многочисленна. Данные ЛС могут

содержать одно действующее вещество, например таурин (особенности действия препарата описаны в главе «Средства с антиоксидантным, регенеративным и ноотропным действием»), или комплекс активных веществ, таких как цитохром С, тиамин, глутатион, никотинамид и цистеин.

Вторая группа препаратов представле на двумя ЛС — пиреноксином и азапен таценом.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Пиреноксин конкурентно ингибирует действие хиноновых веществ. Хиноно вые вещества, продуцируемые в резуль тате аномального метаболизма аромати ческой аминокислоты, стимулируют превращение водорастворимого белка в хрусталике в нерастворимый, в резуль тате чего вещество хрусталика мутнеет. Ингибируя действие хиноновых ве ществ, пиреноксин предотвращает раз витие катаракты.

Азапентацен способствует предохра нению сульфгидрильных групп белков хрусталика от окисления. Активизирует протеолитические ферменты, содержа щиеся во влаге передней камеры глаза.

Место в терапии

Пиреноксин применяется при лечении старческой катаракты.

Азапентацен применяется при лечении различных видов катаракты.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Пиреноксин:

со стороны органа зрения — блефа рит, гиперемия конъюнктивы, ощуще ние жжения и зуда.

в рекомендованных дозах не выявлены.

Противопоказания

Азапентацен:

гиперчувствительность.

1.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (выпуск II) под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М., 2001.

2.PDR for ophthalmology 2000.

3.Vaughan D. General ophthalmology 1999.

Указатель описаний ЛС

Коллализин

Проурокиназа Гемаза . . . . . . . . . . . . . . . . .716

Стрептокиназа

Трипсин

Урокиназа**

Фибринолизин

Химотрипсин

Многие глазные заболевания сопровождаются разви тием геморрагического и фибриноидного синдромов. Для их лечения применяют различные ЛС.

Для профилактики геморрагических осложнений и в остром периоде кровотечений применяют гемоста тические средства (викасол, этамзилат, гипертониче ские растворы кальция хлорида, натрия хлорида, глюкозы) и ингибиторы фибринолиза (аминокапроно вая кислота).

Для профилактики тромбозов и лечения геморрагиче ского синдрома применяют различные группы ЛС:

фибринолитические препараты;

антикоагулянты;

антиагреганты;

ингибиторы протеаз.

Наибольшее распространение получили протеолити ческие ферменты. Применяемые ферментативные препараты обладают разной специфичностью дейст вия. Они могут оказывать общее протеолитическое действие или преимущественно давать фибринолити ческий, тромболитический или коллагенолизирующий эффект. Выбор ЛС зависит от направленности лечеб ного протеолиза.

Фибрино и тромболитическое дейст вие оказывает фибринолизин (плаз мин) — белок с молекулярной массой 75 400—120 000, получаемый из профиб ринолизина крови человека путем его ферментативной активации трипсином. Он снижает тромбопластические и уве личивает антикоагулянтные свойства большинства структур глаза. В кровото ке фибринолизин инактивируется в ре зультате соединения его с естественными ингибиторами.

Внастоящее время в связи с внедрением

впрактику более эффективных и безопас ных препаратов используется редко. Од нако фибринолизин сохранен в Государст венном реестре лекарственных средств.

К ферментативным препаратам, оказы вающим коллагенолизирующее действие, относятся коллализин, папаин, лекозим и протолизин.

Коллализин — бактериальная коллаге наза, получаемая из культуры Clostridium histolyticum. Данный фермент обладает уз кой специфичностью действия по отноше нию к коллагену и синтетическим субстан циям с коллагеноподобной структурой, так как гидролизирует пептиды, содержащие пролин и оксипролин. Коллализин расщеп ляет молекулу коллагена на две раствори мые части, которые подвергаются разру шению естественными протеазами.

Активаторами эндогенного фибриноли за являются такие ферментативные пре параты, как стрептокиназа, ее пролонги рованный аналог — стрептодеказа и уро киназа.

Стрептокиназа — ферментативный препарат, получаемый из культуры β гемолитического стрептококка группы С. Урокиназа — ферментативный пре парат, получаемый из мочи человека или тканевой культуры клеток почек че ловека. Эти препараты образуют ком плекс с активатором плазминогена, ко торый может трансформировать неак тивный свободный плазминоген в актив ный плазмин.

От объема примененной дозы стрепто киназы и урокиназы зависит соотноше ние количества образованного активного плазмина и активатора. При активации

плазминогена стрептокиназа разруша ется.

После однократного введения наблю дается повышение фибринолитической активности крови в течение 48—72 ч.

В последние годы более часто использу ется проурокиназа (ПУ), которая облада ет высокой специфичностью действия, так как активизирует плазминоген пре имущественно в области тромба, что сни жает риск развития геморрагических ос ложнений.

Место в терапии

Лечение:

внутриглазных кровоизлияний (гифе ма, гемофтальм, кровоизлияния в сет чатку) различной этиологии;

тромбоза ЦВС и ее ветвей;

дисциркуляторных нарушений в сосу дах сетчатки;

воспалительного фибриноидного синд рома;

диабетической ретинопатии;

воспалительных заболеваний органа зрения (острые гнойные заболевания век, слезных путей, глазницы, конъ юнктивы, роговицы, фибринозно плас тические и гнойные иридоциклиты, хо риоретиниты) (трипсин и химотрипсин, коллализин);

помутнений роговицы после травм, ке ратитов, ожогов (трипсин и химотрип син, коллализин).

Рассасывание остатков хрусталиковых масс после экстракции катаракты (кол лализин).

Ранее химотрипсин применяли для зо нулолизиса при интракапсулярной экс тракции катаракты, однако в настоящее время с этой целью его применение за прещено.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

Аллергические реакции.

Со стороны ССС — тахикардия (трип син, химотрипсин), артериальная ги потония (трипсин, химотрипсин, стрептокиназа).

Со стороны свертывающей системы крови — кровоточивость (трипсин, хи мотрипсин, урокиназа, ПУ), снижение фибриногена и факторов V и VIII в крови (стрептокиназа).

Со стороны органов дыхания — брон хоспазм (урокиназа).

Побочные эффекты, требующие внимания, если они

продолжаются длительное время или беспокоят больного

Покраснение и отек тканей в месте введения (трипсин и химотрипсин).

Повышение температуры тела (трип син, химотрипсин, урокиназа).

Противопоказания

Общие:

Гиперчувствительность.

Гемофилия.

Тромбоцитопеническая пурпура.

Специфические для отдельных ЛС:

Выраженная артериаль+ Фибринолизин, стреп+

Предостережения

Беременность и лактация

При беременности и лактации препара ты этой группы применяются только в тех ситуациях, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Прочие

Так как некоторые протеолитические ферменты (фибринолизин, стрептоки наза и урокиназа) повышают фибрино литическую активность организма с некоторым ускорением свертываемос ти крови, их следует применять вместе

сантикоагулянтами — гепарином. Для предупреждения осложнений не

обходимо контролировать тромбиновое время и концентрацию плазминогена и фибриногена в крови.

Применение ПУ не целесообразно при гнойной экссудативной реакции и старых кровоизлияниях (срок более 4 нед).

Способ применения и дозы

Трипсин и химотрипсин

Трипсин и химотрипсин вводятся с помо щью электрофореза (ванночкового или эндоназального) — 0,5% раствор химо трипсина или 0,2% раствор трипсина вво дят с анода, сила тока 0,5—1,5 мА, про должительность процедуры 15—20 мин. Процедуры проводят ежедневно или че рез день. На курс до 20 процедур.

Субконъюнктивально вводят 0,2—0,3мл 0,1% раствора трипсина. Инъекции прово дят 1 раз в 2—3 дня. На курс до 20 инъек ций. Для приготовления раствора для инъ екций содержимое ампулы (0,005г) раство ряют в 5 мл 2—4% раствора новокаина.

Для лечения заболеваний роговицы 0,25% раствор трипсина закапывают в

конъюнктивальный мешок 3—4 р/день в течение 1—3 дней. Раствор для глаз ных инстилляций изготовляют ex tem pore, растворяя содержимое ампулы (0,005 г) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Фибринолизин

Субконъюнктивально вводят 0,2—0,3 мл раствора, содержащего 60—80 ЕД фибри нолизина. Инъекции проводят 1 раз в 1—2 дня. На курс до 10 инъекций. Для приготов ления раствора для инъекций содержимое ампулы (300—400 ЕД) растворяют в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Коллализин

Субконъюнктивально и парабульбар но вводят раствор, содержащий 30— 50 КЕ/мл коллализина. Инъекции про водят через день или ежедневно. На курс до 7—10 инъекций. Для приготов ления раствора для инъекций содержи мое ампулы (500 КЕ) растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина.

При лечении грубых рубцовых измене ний возможно введение в область спайки раствора, содержащего 100 КЕ/мл. Одна

ко число таких инъекций должно быть ог раничено.

Для промывания слезоотводящих путей используют раствор, содержащий 100КЕ/мл. Процедуры проводят ежеднев но или через день. На курс 7—10 процедур.

Спомощью электрофореза вводится раствор, содержащий 10 КЕ/мл. Препа рат вводят с анода при силе тока 0,5— 1,5 мА, продолжительность процедуры 10—15 мин. На курс 10—15 сеансов.

Спомощью фонофореза вводят рас твор, содержащий 10 КЕ/мл. Препарат вводится через ванночку с интенсивнос тью 0,2 Вт/см2, продолжительность про цедуры 5 мин. На курс 10 сеансов.

Стрептокиназа

Субконъюнктивально или парабульбар но вводят 0,2—0,3 мл раствора, содержа щего 30 000—50 000 IЕ стрептокиназы. Инъекции проводят 1 раз в 5 дней. На курс вводят до 750 000 IЕ. Для приготов ления раствора для инъекций содержи мое ампулы (1 млн IЕ) растворяют в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Урокиназа

Субконъюнктивально или парабульбар но вводят 0,5 мл раствора, содержащего 500 МЕ урокиназы. Инъекции проводят через день или ежедневно. На курс 10—12 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ам пулы (50 000 МЕ) растворяют в 50 мл изо тонического раствора натрия хлорида.

Переднюю камеру промывают раство ром, содержащим 100 МЕ/мл. Для приго товления раствора содержимое ампулы (50 000 МЕ) растворяют в 10 мл изотони ческого раствора натрия хлорида, затем берут 1 мл полученного раствора и добав ляют изотонический раствор натрия хло рида до 10 мл, после чего берут 1 мл полу ченного раствора и добавляют изотони ческий раствор натрия хлорида до 5 мл.

Проурокиназа

Субконъюнктивально или парабульбарно

вводится 0,5—1,0 мл раствора, содержаще го 5000 ЕД/мл ПУ. Инъекции проводят ежедневно или через 1 день. В течение кур

са проводят 10 инъекций. Для приготовле ния раствора для инъекций содержимое ампулы (5000 ЕД) растворяют в 1мл изото нического раствора натрия хлорида.

Следует обратить внимание на перспек тивность применения препаратов, содер жащих комбинацию высокоактивных ферментов растительного (папаин и бро мелаин) и животного (амилаза, липаза, трипсин, химотрипсин) происхождения.

Взаимодействия

Повышают концентрацию антибиотиков в плазме крови и очаге воспаления.

Литература

1.Даниличев В.Ф. Офтальмология. Энзи мотерапия и экстракорпоральная ге мокоррекция. СПб., 2002.

2.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (выпуск II) под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М., 2000; 83—85.

3.Havener W.H. Ocular pharmacology 1974; 183—190.

4.Vaughan D. General ophthalmology 1999; p. 66, 124.

5.Zimmerman T.J. Textbook of ocular pharmacology 1997; 428—443.

Указатель описаний ЛС

Гипромеллоза Лакрисифи . . . . . . . . . . . . .736

Гипромеллоза/декстран . . .725

Слеза натуральная . . . . . . .754

Карбомер . . . . . . . . . . . . . . .733 Видисик . . . . . . . . . . . . . . .710

Офтагель . . . . . . . . . . . . . .748

Ликвифилм**

Лубрифилм**

Повидон

В качестве препаратов, которые способны возместить нативную слезную пленку, используются инертные водные растворы, имеющие различные степени вязко сти, или гелеподобные заменители слезной пленки с высокой вязкостью.

Механизм действия и фармакологические эффекты

К числу веществ, которые способны повышать вязкость, относятся полусинтетические производные целлюлозы в концентрациях от 0,5 до 1% (метилцеллюлоза, гидро киспропилметил целлюлоза, гидроксиэтил целлюлоза), поливинилгликоль, поливинилпирролидон, производ ные полиакриловой кислоты, 0,9% раствор декстрана.

Препараты, имеющие более густую консистенцию и напоминающие глазную мазь, называются лубрикан тами (глазная «смазка»). Водные растворы и гели на зываются «искусственными слезами». Эти препараты не оказывают фармакологического воздействия на ткани глаза. Однако входящие в состав этих препара тов вспомогательные вещества (консерванты) способ ны оказывать токсическое воздействие на эпителий роговицы и конъюнктивы. Поэтому при выборе препа ратов нужно обязательно учитывать состав вспомога тельных компонентов (табл. 16.1).