3 курс / Фармакология / Лекарственные_средства_в_анестезиологии_Мартов_В_Ю_2013
.pdf
|
|
Глава 3 |
74 |
|
|
|
|
|
|
|
|
альная гипертензия, неопластический процесс, проведение регионарной анестезии.
Не применяют во время беременности. Допустимо на значать в период лактации, но в первые три дня приема следует воздержаться от кормления грудью.
Побочные действия
Геморрагические осложнения (от более к менее частым): гематурия, кровоточивость десен, петехии, посттравмати ческие гематомы, мелена, меноррагия, гемартроз, крово излияние в мозг.
Другие: тошнота, рвота; диарея, алопеция; дерматит, некроз кожи («кумариновый»), лихорадка, боли в животе, приапизм (точная связь с приемом препаратов не установ лена), подслизистые и внутрислизистые кровоизлияния в кишечнике с развитием паралитической кишечной непро ходимости. Возможна также эмболизация холестериновыми массами.
Контроль
Протромбиновое время (ПВ) или Международное нор мализованное отношение (МНО, или INR) 1 раз в 3 дня в период подбора дозы; при постоянном приеме достаточен контроль каждые 4–8 нед. Тесты восстанавливаются после отмены препаратов через 2–4 дня.
Целевые значения МНО для профилактики тромбо эмболических осложнений при различных состояниях см. таблицу 3–3. Рекомендации по лечению передозировки непрямых антикоагулянтов см. таблицу 3–4.
Дозировка и применение
Внутрь ‡
Начальная доза обычно составляет 2,5–5 мг 1 раз в день. Через 2–4 суток дозу меняют в зависимости от ПВ или МНО. Описана методика применения в первоначальной суточной дозе 10 мг. Пожилым и ослабленным пациентам назначают меньшие дозы.
Средства для профилактики тромбоэмболии |
75 |
|
Таблица 3–3. Целевые значения МНО* при различных состояниях
Целевое МНО\ оказания
2,5 (2,0–3,0)\ Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия,
\мерцательная аритмия, биологический
\искусственный клапан сердца, наследственная
\симптомная тромбофилия, кардиомиопатия,
\проведение кардиоверсии
3,5 (3,0–4,0)\ Венозная тромбоэмболия при МНО 2,0–3,0,
\механический искусственный клапан сердца,
\антифосфолипидный синдром
*МНО = (ПВ пациента/ПВ нормальной плазмы)ISI, то есть представляет собой отношение протромбинового времени пациента и протромбино вого времени нормальной плазмы, возведенное в степень (ISI — меж дународный индекс чувствительности; указан в паспорте на препарат тромбопластина).
Таблица 3–4. Рекомендации по лечению передозировки
непрямых антикоагулянтов (British Committee for Standards in Haematology, 2000)
МНО 3,0–6,0 (при \ |
Снижают дозу варфарина |
целевом МНО 2,5)\ |
или прекращают его прием |
МНО 4,0–6,0 (при\ |
Возобновляют прием |
целевом МНО 3,5)\ |
варфарина при МНО < 5,0 |
МНО 6,0–8,0\ |
Прекращают прием варфарина * |
Отсутствие признаков\ Возобновляют прием варфарина
кровотечения или\ |
при МНО < 5,0 |
незначительное |
|
кровотечение |
|
МНО > 8,0\ |
Прекращают прием варфарина |
Отсутствие признаков \Возобновляют прием варфарина при МНО < 5,0
кровотечения или\ |
При наличии кровотечения или |
незначительное \ |
факторов риска его развития |
кровотечение\ |
принимают внутрь 2,5–5 мг витамина К |
Значительное \ |
Прекращают прием варфарина |
кровотечение\ |
Свежезамороженная плазма в/в в дозе 15 мл/кг |
\Витамин К в дозе 5 мг внутрь или в/в
*Для быстрейшего снижения МНО (в течение суток) можно принять внутрь 5 мг витамина К.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
Химиопрофилактика 4 в хирургии
Химиопрофилактика в хирургии, в отличие от антибио тикотерапии, предусматривает назначение антибактери альных средств в отсутствие активного инфекционного процесса с целью предупреждения развития послеопера ционных гнойно септических осложнений. Назначаемые антибактериальные средства должны быть эффективны в отношении наиболее вероятных возбудителей по слеоперационных инфекций: стафилококков, стреп тококков, представителей семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus, Klebsiella и другие), а также анаэробов (при операциях на толстой кишке, органах малого таза и в об ласти головы и шеи).
Известно, что:
•при увеличении длительности пребывания больного в стационаре до операции частота инфекционных ослож нений возрастает;
•каждый лишний час операции увеличивает частоту гнойных осложнений в 2 раза;
•развитие инфекции наиболее часто происходит у боль ных пожилого (> 60 лет) возраста и при наличии сопут
76
Химиопрофилактика в хирургии |
77 |
|
ствующих заболеваний: сахарного диабета, хронической сердечно легочной патологии (как следствие гипоксии тканей) и некоторых других.
Главные факторы профилактики хирургической инфек ции в послеоперационном периоде: соблюдение асеп тики и хорошая хирургическая техника. К мероприяти ям, способным уменьшить число послеоперационных гнойно инфекционных осложнений, относят также назна чение антибактериальных средств и уменьшение длитель ности пребывания больного в стационаре до операции.
Существует множество схем профилактического назначения антибактериальных средств. Режим введения антибиотика дол жен обеспечить достаточную концентрацию препарата в ткани
втечение всей операции (от разреза до наложения последних швов; при операции кесарева сечения первую дозу вводят после пережатия пуповины) и в то же время быть как можно короче
всоответствии с необходимым клиническим эффектом.
Рекомендации ВОЗ по хирургической химиопрофилактике (2001) предусматривают введение антибиотиков внутривен но при введении в анестезию (см. таблицу 4–1 на стр. 79). Другие схемы предусматривают проведение хирургической химиопрофилактики в течение суток, а у пациентов повы шенного риска (пожилой возраст, наличие злокачественной опухоли, сопутствующий сахарный диабет, экстренная хи рургия, обширная операция) — 3–5 дней (см. таблицу 4–2
на стр. 80–82).
Чаще всего в качестве средств для хирургической хи миопрофилактики используют Є лактамные антибиотики: защищенные или антипсевдомонадные пенициллины или цефалоспорины. Амоксициллин — пенициллин широкого спектра действия, эффективен в отношении грамположи тельных кокков (стрептококков, стафилококков) и многих грамотрицательных бактерий (например, E. coli). При менение амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой делает его устойчивым к действию Є лактамаз стафилококков, гемофильной палочки (H. influenzae) и
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 4 |
78 |
|
|
|
|
|
|
|
|
энтеробактерий (Proteus, Klebsiella). Синегнойная палочка обычно устойчива. Близким спектром обладает комбинация
ампициллин / сульбактам.
Цефалоспорины I поколения проявляют активность в от ношении грамположительных бактерий и кокков (за ис ключением энтерококков, пневмококков, S. epidermidis и метициллин устойчивых S. aureus) и обладают умеренной активностью против грамотрицательных бактерий. В целом, прогресс от цефалоспоринов I поколения к III характе ризуется усилением активности в отношении грамотри цательной флоры и снижением активности в отношении грамположительной, а также повышением устойчивости препаратов к Є лактамазам.
Азтреонам — монобактам (циклический Є лактамный антибиотик), действует только против грамотрицательных микроорганизмов. Для химиопрофилактики в хирургии вводят 1 г непосредственно перед операцией, затем через
8 и 16 ч.
В кардиохирургии, сосудистой хирургии и ортопе дии при высоком риске развития инфекции, вызванной коагулазонегативными стафилококками (S. epidermidis, S. saprophyticus; обычно при наличии протезов или шунтов) или метициллин устойчивым «золотистым» стафилококком (MRSA), для химиопрофилактики применяют гликопептиды (ванкомицин или тейкопланин).
С целью хирургической химиопрофилактики описано также применение имипенема / циластатина в дозе 1 г вну тривенно при введении в анестезию и 1 г через 3 ч; в слу чае высокого риска развития гнойных осложнений вводят дополнительно по 500 мг через 8 и 16 ч после окончания операции.
Для химиопрофилактики в урологии, например, по сле трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП) или ударно волновой литотрипсии, назначают ципрофлоксацин внутривенно 200 мг или внутрь 500 мг, при
Химиопрофилактика в хирургии |
79 |
|
длительности операции > 4 ч введение ципрофлоксацина повторяют в той же дозе.
Для лечения носительства стафилококков (в т.ч. MRSA) у пациентов в предоперационном периоде и у персонала операционных блоков и ОРИТ применяют мупироцин (бактробан; Glaxo) в виде 2 % назальной мази: вводят ее в передние носовые ходы 2–3 раза в день в течение 5–7 сут. Рекомендуют использовать ее не более 2 раз.
Таблица 4–1. Рекомендации ВОЗ
по хирургической химиопрофилактике
Чистая хирургия (имплантация протезов, сосудистая хирургия)
Цефазолин 1 г (взрослым и детям) внутривенно при введении в анестезию (если длительность операции превышает 3–4 ч, повторно вводят еще 1 г)
Вмешательства с возможной контаминацией раны микробами
Схема 1
Цефазолин 1 г (взрослым и детям) внутривенно при введении в анестезию (если длительность операции превышает 3–4 ч, повторно вводят еще 1 г)
плюс
Метронидазол 500 мг (взрослым и детям) внутривенно при введении в
анестезию (противопоказан во время беременности)
Схема 2 (при непереносимости Є лактамных антибиотиков)
Клиндамицин 600 мг (взрослым и детям) внутривенно при введении в
анестезию
плюс
Гентамицин 5 мг/кг (взрослым и детям) внутривенно при введении в
анестезию (противопоказан во время беременности)
Схема 3
Амоксициллин 500 мг (детям — 125 мг) + клавулановая кислота внутри венно при введении в анестезию\
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 4 |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4–2. Антибактериальные средства для хирургической
химиопрофилактики
Лекарственные средства |
ч |
|
(торговое название, |
0,5–1,5За операдо г,ции |
|
производители) |
||
|
||
Пенициллины |
|
|
† Амоксициллин + |
1,2 |
|
клавулановая кислота |
|
|
Амоксиклав (Lek) |
|
|
Аугментин (Glaxo) |
|
|
Кламосар (Биохимик) |
|
|
Медоклав (Medochemie) |
|
|
Тароментин (Polfa) |
|
†Ампициллин + сульбактам 1,5
Сультасин (Синтез)
Уназин (Pfizer)
Цефалоспорины I поколения
Походуопе рации,г* |
Через 6 ч (8 ч), г |
Через 12 ч (16 ч), г |
Всего за сутки, г |
– |
1,2 |
1,2 |
3,6 |
– |
1,5 |
1,5 |
4,5 |
† Цефазолин |
1 |
1 |
|
1 |
1 |
4 |
Золфин (Ipca) |
|
|
|
(через 8) |
(через 16) |
|
Ифизол (Unique) |
|
|
|
|
|
|
Кефзол (Lilly) |
|
|
|
|
|
|
Лизолин (Lyka) |
|
|
|
|
|
|
Оризолин (Cadila) |
|
|
|
|
|
|
Рефлин (Ranbaxy) |
|
|
|
|
|
|
Тотацеф (BMSquibb) |
|
|
|
|
|
|
Цефезол (Ферейн) |
|
|
|
|
|
|
Цефамезин (KRKA) |
|
|
|
|
|
|
Цефоприд (Sun) |
|
|
|
|
|
|
† Цефрадин |
1 |
– |
1 |
1 |
|
3 |
Велоцеф (BMSquibb) |
|
|
|
|
|
|
Сефрил (Polfa) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Химиопрофилактика в хирургии |
81 |
|
Продолжение табл. 4–2.
Лекарственные средства |
ч |
|
(торговое название, |
0,5–1,5За операдо г,ции |
|
производители) |
||
|
||
Цефалоспорины II поколения |
||
† Цефамандол\ |
1–2\ |
|
Мандол (Lilly)\
Цефамабол (АБОЛмед) Цефат (Синтез)
† Цефокситин\ |
2\ |
Анаэроцеф (АБОЛмед) Мефоксин (Merck)
Походуопе рации,г* |
Через 6 ч |
(8 ч), г |
Через 12 ч (16 ч), г |
Всего за сутки, г |
–\ |
1 |
\ |
1 \ |
4–5 |
|
(через 8)\ |
(через 16) |
|
|
–\ |
2\ |
|
2\ |
6 |
† Цефуроксим\ |
1,5\ |
–\ |
0,75 \ |
–\ |
2,25 |
|
|
Аксетин (Medochemie)\ |
|
\ |
(через 8) |
|
|
|
Зинацеф (Glaxo) |
|
|
|
|
|
|
Кетоцеф (Pliva) |
|
|
|
|
|
|
Суперо (LifePharma) |
|
|
|
|
|
|
Цефурабол (АБОЛмед) |
|
|
|
|
|
Цефалоспорины III поколения |
|
|
|
|
||
† Цефотаксим\ |
1\ |
–\ |
1\ |
1\ |
3 |
|
|
Клафобрин (Ферейн) |
|
|
|
|
|
|
Клафоран (Aventis) |
|
|
|
|
|
|
Лифоран (Lyka) |
|
|
|
|
|
|
Оритаксим (Cadila) |
|
|
|
|
|
|
Талцеф (Ipca) |
|
|
|
|
|
|
Цефабол (АБОЛмед) |
|
|
|
|
|
|
Цефосин (Синтез) |
|
|
|
|
|
† Цефтриаксон\ |
1\ |
–\ |
–\ |
–\ |
1 |
|
|
Ифицеф (Unique) |
|
|
|
|
|
|
Лендацин (Lek) |
|
|
|
|
|
|
Лифаксон (Lyka) |
|
|
|
|
|
|
Лонгацеф (ICN) |
|
|
|
|
|
|
Офрамакс (Ranbaxy) |
|
|
|
|
|
|
Роцефин (Roche) |
|
|
|
|
|
|
Цефаксон (Lupin) |
|
|
|
|
|
|
Цефтриабол (АБОЛмед) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Монобактамы |
|
|
|
|
|
|
† Азтреонам \ |
1\ |
|
1 \ |
1 \ |
3 |
|
|
Азактам (BMSquibb)\ |
|
\ |
(через 8)\ |
(через 16) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 4 |
|
|
|
|
|
82 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Карбапенемы |
|
|
|
|
|
||
† Имипенем / циластатин |
1 |
1 |
0,5 |
0,5 |
2–3 |
||
Тиенам (Merck) |
|
|
(через 8) |
(через 16) |
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Гликопептиды |
|
|
|
|
|
||
† Ванкомицин |
1 |
– |
– |
1 |
2 |
||
Ванколед (Wyeth Lederle) |
|
|
|
|
|
||
Ванкоцин (Lilly) |
|
|
|
|
|
||
Эдицин (Lek) |
|
|
|
|
|
||
† Тейкопланин |
0,4 |
– |
– |
– |
0,4 |
||
Таргоцид (Aventis) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
* При длительности операции 3–4 ч и более.
Средства для ингаляционногонаркоза 5
Ингаляционные средства для наркоза разделяют на летучие (легко испаряющиеся) жидкости и газообразные вещества. К газообразным веществам относят закись азота (N20) и циклопропан, к летучим жидкостям — эфир для наркоза, фторотан (галотан), метоксифлуран, энфлуран, изофлуран, десфлуран и севофлуран. Циклопропан в настоящее время не применяют вследствие взрывоопасности; в 2000 году ВОЗ не рекомендовала дальнейшее применение метоксифлурана. Галотан (фторотан) также практически вытеснен из клинической партики из за наличия не менее эффектив ных, но более безопасных средств.
Современная классификация средств для ингаляцион ного наркоза представлена в таблице 5–1, сравнительная характеристика современных ингаляционных анестетиков см. таблицу 5–2 на стр. 85.
Внимание! Ингаляционные средства для общей анестезии способны вызвать злокачественный гипертермический синдром. Все ингаляционные анестетики (кроме закиси
83
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/