3 курс / Фармакология / Лекарственные_средства_в_анестезиологии_Мартов_В_Ю_2013
.pdf
|
|
Глава 1 |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нейролептики
В50 е годы ХХ века нейролептики широко применяли в составе нейроплегических смесей: к нейролептикам группы фенотиазина, например, хлорпромазину (аминазину) или прометазину (дипразину; см. с. 23) добавляли наркотический аналгетик (морфин, промедол) и скополамин. Методика усиления действия основного гипнотика при помощи та ких смесей получила название потенцированного наркоза. Позже из за нефизиологичности, слабой управляемости и большого числа осложнений эта методика была оставлена.
Внастоящее время с целью создания нейровегетативной блокады, для профилактики гипертонического криза во время введения и поддержания анестезии, для снятия спазма сосудов системы микроциркуляции, а также в ка честве противорвотного средства в клинической практике используют дроперидол.
†Дроперидол
Дроперидол (Droperidol)*
Многие производители 0,25 % р р для инъекций амп. 2 и 5 мл,
флак. 5 и 10 мл
* В США известен под торговым названием Инапсин (Inapsine).
Нейролептик группы бутирофенонов, нашел широкое распространение в качестве препарата для премедикации и компонента общей анестезии, а также противорвотного и противошокового средства. Обладает Ґ адреноблокирующей активностью (расширяет сосуды, снижает периферическое сосудистое сопротивление и АД). Противорвотное действие может сохраняться > 24 ч после введения препарата (не влияет на тошноту и рвоту вестибулярного генеза).
После премедикации дроперидолом у больных могут сохраняться чувство страха и тревоги, хотя они выгля дят спокойными, поэтому дроперидол следует дополнить каким либо анксиолитическим средством. В большой дозе дроперидол удлиняет время пробуждения после наркоза.
Средства для премедикации |
25 |
|
Методика нейролептаналгезии предусматривает одно временное применение наркотического аналгетика (обычно
фентанила; см. с. 104).
Показания
1.Премедикация, поддержание анестезии.
2.Обеспечение седативного эффекта, устранение тошно ты и рвоты во время диагностических и хирургических манипуляций и в послеоперационном периоде.
3.В психиатрической практике: психомоторное возбужде ние, галлюцинации.
4.Гипертонический криз, отек легких, прогрессирующая стенокардия и инфаркт миокарда (применяют для потен цирования обезболивания и в качестве противошокового средства).
Противопоказания
Гиперчувствительность, экстрапирамидные расстрой ства, артериальная гипотензия, удлинение интервала QT, брадикардия, гипокалиемия.
Не применяют у детей < 2 лет и при операции кесарева сечения.
Назначают беременным, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Грудное вскармливание следует прекратить.
Побочные действия
При применении в составе премедикации: дисфория, сон ливость, головокружение, депрессия, галлюцинации.
При применении в составе многокомпонентной анестезии:
ларинго и бронхоспазм, артериальная гипотензия (осо бенно в сочетании с фентанилом).
В большой дозе дроперидол способствует развитию экстрапирамидных расстройств (псевдопаркинсонизм, дис тония, акатизия, окулогирный криз), а также удлинению интервала QT на ЭКГ (описаны случаи внезапной смерти при введении дроперидола в дозе > 25 мг).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 1 |
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Взаимодействие с другими средствами
Из за повышения риска развития желудочковых арит мий избегают одновременного применения с амиодароном и некоторыми другими антиаритмическими средствами (соталолом, дизопирамидом), трициклическими анти депрессантами, некоторыми другими антидепрессантами (сертралином, флуоксетином, флувоксамином), макроли дами, моксифлоксацином, антипсихотическими средствами (хлорпромазином, галоперидолом, пимозидом).
Как и многие другие антипсихотические средства, ослабляет эффект противосудорожных средств (снижает судорожный порог).
Дозировка и применение
Парентерально ‡
С целью премедикации вводят внутримышечно или внутривенно взрослым 2,5–10 мг (1–4 мл 0,25 % раствора). У детей > 2 лет среднетерапевтические дозы составляют
20–70 мкг/кг.
Для поддержания анестезии дозу подбирают индивиду ально (взрослым обычно вводят в дозе 2,5–5 мг по мере необходимости).
При нарушении функции печени дозу снижают, при по чечной недостаточности менять дозу нет необходимости.
В Британском Национальном формуляре рекомендуе мая разовая доза составляет 0,625–1,25 мг, максимальная суточная — 5 мг.
Наркотические аналгетики
Наркотические аналгетики (опиоиды) оказывают централь ное обратимое дозозависимое и избирательное болеуто ляющее действие.
По степени сродства к опиатным рецепторам наркоти ческие аналгетики классифицируются на (1) агонисты и (2) смешанные агонисты–антагонисты и частичные агонисты.
Средства для премедикации |
27 |
|
Классификация опиатных рецепторов представлена в та блице 1–3.
Морфиноподобные наркотические агонисты обладают сродством к «мю» рецепторам. Период полувыведения препарата мало говорит о длительности обезболивающего эффекта, который в большей степени зависит от сродства к рецепторам. Кроме того, уровень седации может не со ответствовать аналгезии.
Смешанные агонисты–антагонисты и частичные агони сты опиатных рецепторов (налбуфин, буторфанол, бупре норфин) обладают сродством к одним рецепторам («каппа») и антагонизмом в отношении других («мю»).
Наркотические аналгетики не обладают местноанесте зирующим действием, однако эффективны при введении в спинальное и эпидуральное пространство (применение наркотических аналгетиков эпидурально и интратекально см. с. 158). Влияние морфина и его аналогов на пери ферические органы (например, кишечник) обусловлено наличием в них опиатных рецепторов.
Таблица 1–3. Классификация опиатных рецепторов
(T.E. Peck, S.A. Hill and M. Williams, 2008)
Тип \ |
|
Физиологическое |
рецептора\ |
действие |
|
|
|
|
Мю\ |
|
Аналгезия, миоз, эйфория, угнетение дыхания, |
\брадикардия, подавление перистальтики кишечника
Каппа\ Аналгезия, седация, миоз
Дельта\ Аналгезия, угнетение дыхания
Неклассифицируемые рецепторы (NOP)*
Свое название рецепторы получили по основному лиганду («мю» — морфин, «каппа» — кетциклазоцин) или по месту их обнаружения
(«дельта» — vas deferens).
В настоящее время считают, что «сигма» рецепторов не существует. * Известны как ноцицептин/орфанин FQ пептидные рецепторы (NOFQ). Их стимуляция вызывает эффекты как при стимуляции
«мю» рецепторов. Антагонизм к этим рецепторам вызывает продолжи тельную аналгезию и предотвращает развитие толерантности к морфи ну, что может быть использовано в будущем.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 1 |
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания
1.Выраженный болевой синдром (инфаркт миокарда, послеоперационное обезболивание, онкологическая практика и другие ситуации).
2.Отек легких, тромбоэмболия легочной артерии.
3.Премедикация к анестезии.
4.Аналгетический компонент анестезии (фентанил и его производные; см. с. 104).
Внимание! При подготовке к операции кесарева сечения наркотический аналгетик не вводят.
Противопоказания
Общее истощение, дыхательная недостаточность (если она не вызвана болью), гиперчувствительность, черепно мозговая гипертензия, тяжелое поражение печени.
Морфин и омнопон не применяют для обезболивания родов, во время беременности и в период лактации, а также у детей < 2 лет.
Просидол — осторожно применяют при бронхиальной астме.
Противопоказания к эпидуральному и интратекальному введению — см. общие противопоказания к проведению эпидуральной или спинальной анестезии (инфекция в месте пункции, геморрагический диатез, проведение антикоагу лянтной терапии и другие; с. 145).
Предупреждение
1.Может развиться психическая и физическая зависимость.
2.Амбулаторные пациенты должны избегать деятельности, требующей повышенного внимания.
3.Употребление алкоголя и психотропных препаратов может усилить депрессию ЦНС.
4.Применение у пациентов с черепно мозговой травмой или болями в животе может помешать правильной по становке диагноза.
Средства для премедикации |
29 |
|
5.Применение при шоке и системной гипотензии может усугубить состояние.
6.Передозировка может привести к коме, угнетению ды хания, сосудистому коллапсу и остановке сердца. При внутривенном применении необходимо иметь наготове средства для проведения ИВЛ. Антидот наркотических аналгетиков — налоксон (см. с. 137).
7.Для многих эффектов опиоидов (аналгезии, угнетения дыхания, эйфории, седации, тошноты и рвоты) харак терно развитие толерантности (когда для получения того же фармакологического эффекта требуется вводить все большие дозы препарата). Чаще всего она развивается при быстром повышении дозы или введении высоких доз через короткие промежутки времени. Она развивается обычно через 2–3 недели постоянного применения и обратима после 2 хнедельного перерыва.
Побочные действия
Тошнота, рвота, запор, угнетение дыхания, повышение внутричерепного давления, миоз, задержка мочи, выра женная эйфория, дисфория, галлюцинации, лекарственная зависимость, кожная сыпь и зуд.
Кроме того, морфин может вызвать брадикардию и ар териальную гипотензию. Он повышает тонус сфинктеров ЖКТ, ослабляет перистальтику, вызывает спазм сфинктера Одди и сфинктеров мочевого пузыря. Для уменьшения холинергических эффектов морфин комбинируют с атро пином или другим М холинолитиком. Омнопон (смесь более 20 алкалоидов опия) иногда лучше переносится, чем морфин (за счет некоторых компонентов препарата, в частности, папаверина).
Промедол в меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание и центр блуждающего нерва и реже вызывает тошноту и рвоту.
Просидол обладает токолитическим действием (рассла бляет миометрий).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 1 |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
При применении пиритрамида (дипидолора) описаны аллергические реакции (кожная сыпь и зуд).
Взаимодействие с другими препаратами
Применение алкоголя и других веществ, угнетающих ЦНС, усиливает действие наркотических средств.
При систематическом приеме барбитуратов возможно уменьшение аналгетического эффекта опиоидов. Длитель ное использование барбитуратов и опиоидов стимулирует развитие перекрестной толерантности.
† Морфин
Морфина гидрохлорид (Morphini HCl)
Многие производители 1 % р р для инъекций амп. 1 мл
До сих пор остается эталоном наркотических аналгети ков. Оказывает центральное симпатолитическое действие и вызывает вазодилатацию; у пациентов с высоким тонусом симпатической нервной системы (при недостаточности кровообращения, тяжелой травме) способствует развитию артериальной гипотензии.
Влияние на гемодинамику (снижение периферического сосудистого сопротивления) и аналгетическая активность делают его полезным при отеке легких, застойной сердеч ной недостаточности и остром инфаркте миокарда.
Дозировка и применение
Парентерально ‡
Вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно за 60–90 минут до введения в анестезию: взрослым — в дозе 10 мг, детям > 2 лет — 0,15 мг/кг. Обезболивающий эффект после подкожного и внутримышечного введения развива ется через 5–15 минут и длится в течение 4–5 ч.
Для послеоперационного обезболивания назначают внутримышечно или подкожно по 10 мг (15 мг паци ентам с развитой мускулатурой) через каждые 2–4 ч. У
Средства для премедикации |
31 |
|
детей 2–5 лет разовая доза составляет 2,5–5 мг, 6–12
лет — 5–10 мг.
При остром отеке легких вводят внутривенно по 2–5 мг каждые 10–30 минут.
†\ Омнопон (папаверетум)
Омнопон (Omnoponum)
Многие производители\ 1 % и 2 % р р для инъекций амп. 1 мл:\
\морфина гидрохлорид, 6,7 или 13,4 мг
\кодеин, 0,72 или 1,44 мг
\наркотин, 2,7 или 5,4 мг
\папаверинагидрохлорид,0,36или0,72мг
\тебаин, 50 или 100 мкг
Дозировка и применение
Парентерально ‡ См. Морфин.
†\ Пиритрамид
Дипидолор (Dipidolor)
janssen Cilag\ 0,75 % р р для инъекций амп. 2 мл (15 мг)
Дозировка и применение
Парентерально ‡
Подкожно и внутримышечно вводят взрослым 7,5–15 мг; у детей разовая доза составляет 0,05–0,2 мг/кг. Эффект по сле введения развивается через 15–20 минут и длится в течение 4–6 ч.
Внутривенно вводят 15 мг медленно в разведении 0,9 % раствором натрия хлорида; детям — 0,05–0,1 мг/кг. Эффект развивается через 1–2 минуты.
†\ Просидол
Просидол (Prosidolum)
Многие производители\ 1 % р р для инъекций амп. 1 мл
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 1 |
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дозировка и применение
Парентерально ‡
Вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно 5–10 мг. Эффект развивается через 15–30 минут после внутримышечного введения и длится до 4 ч. Максимальная суточная доза составляет 250 мг.
† Тримеперидин
Промедол (Promedolum)
Многие производители 1 и 2 % р р для инъекций амп. 1 мл
Обладает умеренным спазмолитическим действием (кроме миометрия); для усиления этого эффекта промедол комбинируют со спазмолитиками.
Широко применяют в акушерстве для обезболивания родов (в обычных дозах не оказывает неблагоприятного действия на мать и плод).
Дозировка и применение
Парентерально ‡
Вводятподкожно,внутримышечноиливнутривенновзрослым 10–20 мг. Максимальная разовая доза 40 мг. Эффект развивается через 10–20 минут после введения и длится в течение 3–4 ч.
Удетей < 2 лет разовая доза составляет 0,05–0,25 мг/кг,
>2 лет — 0,1–0,5 мг/кг.
Описана методика послеоперационного обезболивания у новорожденных (находящихся на ИВЛ): промедол вводят струйно в дозе 0,5 мг/кг, затем налаживают медленную инфузию со скоростью 0,1 мг/кг/ч, при необходимости болюсное введение повторяют.
Наркотические агонисты–антагонисты и частичные агонисты
Наркотические агонисты–антагонисты конкурируют с другими веществами за «мю» рецепторы. Существует два типа агонистов–антагонистов:
Средства для премедикации |
33 |
|
1.антагонисты «мю» рецепторов и агонисты других опиатных рецепторов (буторфанол, налбуфин);
2.частичные агонисты, обладающие неполным сродством к «мю» рецепторам (бупренорфин).
Агонисты–антагонисты в меньшей степени способны вызывать физическую зависимость, чем чистые агонисты наркотических рецепторов. Вследствие своей антагони стической активности средства этой группы могут вызвать «синдром отмены» у пациентов с наркотической зависимо стью, включая прекращение аналгезии, вызванной чистыми агонистами опиатных рецепторов.
Показания
1.Выраженный или умеренный болевой синдром.
2.Премедикация и компонент общей анестезии.
3.Обезболивание родов — буторфанол.
Противопоказания
Гиперчувствительность, угнетение дыхания, коматозное состояние, черепно мозговая гипертензия, эпилепсия, почечно печеночная недостаточность. Не применяют при наличии у пациента зависимости к опиатам.
Буторфанол осторожно назначают в остром периоде инфаркта миокарда: он повышает давление в легочной арте рии, периферическое сосудистое сопротивление и конечное диастолическое давление в левом желудочке. Осторожно назначают также при бронхиальной астме.
Применение во время беременности, в период лактации и у детей
Буторфанол — не назначают во время беременности (за исключением обезболивания родов) и в период лактации (грудное вскармливание следует прекратить). Безопасность применения у пациентов < 18 лет не установлена. При ис пользовании буторфанола для обезболивания родов описано развитие депрессии дыхания у новорожденного при его введении Ђ 2 ч до родов, повторных введениях препарата
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/