3 курс / Фармакология / Лекарственные_средства_в_анестезиологии_Мартов_В_Ю_2013
.pdf
|
|
Глава 9 |
154 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Вслед за окончанием анестезии отмечено длительное со хранение аналгезии. Максимальная разовая доза — 2,5 мг/ кг (с адреналином — 3 мг/кг), применяют ее с интервалом не менее 4 ч. ВОЗ считает безопасными дозы бупивакаина 1,5 мг/кг (с адреналином — 2 мг/кг; описано для 0,25 % раствора). Максимальная суточная доза — 400 мг.
Для проведения внутриплевральной анестезии вводят 0,25–0,5 % раствор по 20 мл через каждые 6 ч.
Эпидурально ‡
Для эпидуральной (в т. ч. каудальной) анестезии при меняют 0,25–0,5 % растворы (доза составляет обычно 50–100 мг; максимально до 150 мг). Более концен трированный раствор применяют при необходимости обеспечить мышечную релаксацию, менее концентри рованный — для послеоперационного обезболивания и в акушерской практике. Добавление адреналина к высоко концентрированным растворам незначительно продлевает анестезию и слабо ограничивает абсорбцию препарата в системный кровоток.
При наличии катетера в эпидуральном пространстве вводят по 50–60 мг (10–12 мл 0,5 % раствора) каждые
1,5–2 ч.
Для обеспечения послеоперационного обезболивания используют 0,25 % раствор. Вначале вводят 0,5 мл раствора/ кг/ч, затем скорость введения снижают до 0,2 мл/кг/ч.
Для обезболивания родов вводят эпидурально 4–5 мл 0,25 % раствора, при операции кесарева сечения — 15– 20 мл 0,5 % раствора.
Внимание! Не применяют для внутривенной регионар ной анестезии (описаны случаи остановки сердца после снятия турникета).
Интратекально ‡
Вводят 10–15 мг препарата (2–3 мл 0,5 % раствора) на уровне L1, при этом длительность анестезии составляет 1,25–2,5 ч; при необходимости обеспечить анестезию
Средства для местной анестезии |
155 |
|
до уровня Th10 вводят 15–20 мг (3–4 мл 0,5% раствора), длительность анестезии при этом составляет 3–4 ч. Мак симальная общая доза — 20 мг. Гипербарический раствор (Spinal Heavy) позволяет регулировать уровень анестезии путем изменения положения тела.
†\ Левобупивакаин
Хирокаин (Chirocaine)
Abbott\ 0,25%, 0,5% и 0,75% р р
\для инъекций амп. 10 мл
Изомер бупивакаина со сходными свойствами.
Внимание! 0,75% раствор противопоказан к примене нию в акушерской практике.
Дозировка и применение (см.. таблицу 9–6 на стр.. 156)
†\ Ропивакаин |
|
Наропин (Naropin) |
|
AstraZeneca\ |
0,2; 0,75 и 1% р р для инъекций флак. |
\10 и 20 мл
\0,2% р р для инъекций в пласт.
\мешках 100 и 200 мл
Дозировка и применение
Для хирургической анестезии обычно применяют 0,75 и 1% раствор, для обезболивания (родов и в послеопе рационном периоде) — 0,2% раствор. При применении 0,2% раствора в рекомендуемых дозах моторный блок развивается редко. Максимальная суточная доза составля ет 800 мг, длительность действия при инфильтрационной анестезии — до 6 ч, при проводниковой — до 10 ч. До бавление адреналина в раствор ропивакаина не влияет на длительность анестезии.
Дозировку и применение ропивакаина для хирурги ческой анестезии и обезболивания см. таблицу 9–7 на стр. 157. После артроскопической операции вводят для
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
Таблица 9–6. Дозировка и применение левобупивакаина
Процедуры |
концентрация |
Объем, мл |
дозировка, мг |
||
|
|
препарата, мг/мл (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирургическая анестезия: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпидуральная анестезия |
|
|
|
|
|
на поясничном уровне |
5......... |
(0,5 %) |
10–20 |
50–100 |
|
|
|
7,5...... |
(0,75 %) |
10–20 |
75–150 |
кесарево сечение |
5......... |
(0,5 %) |
15–30 |
75–150 |
|
Спинальная |
5......... |
(0,5 %) |
3 |
15 |
|
Проводниковая анестезия |
2,5...... |
(0,25 %) |
1–40 |
Макс. 150 мг |
|
|
|
5......... |
(0,5 %) |
1–30 |
|
Перибульбарный блок |
7,5...... |
(0,75 %) |
5–15 |
37,5–112,5 |
|
Инфильтрационная анестезия |
2,5...... |
(0,25 %) |
1–60 |
Макс. 150 мг |
|
Обезболивание: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпидуральная анестезия родов |
2,5...... |
(0,25 %) |
6–10 мл с интервалом |
15–25 |
|
|
|
|
не менее 15 мин |
|
|
|
|
1,25.... |
(0,125 %) |
или 4–10 мл/ч |
или 5–12,5 мг/ч |
Послеоперационное |
1,25.... |
(0,125 %) |
10–15 мл/ч |
12,5–18,75 мг/ч |
|
эпидуральное |
|
|
|
|
|
обезболивание на |
|
|
|
|
|
поясничном уровне |
|
|
|
|
|
|
|
2,5...... |
(0,25 %) |
5–7,5 мл/ч |
12,5–18,75 мг/ч |
|
|
|
|
|
|
156
9 Глава
com/.https://meduniver сайта анестезиологии по разделом прочтению и покупке к рекомендована книга Данная
Таблица 9–7. Дозировка и применение ропивакаина
Процедуры\ |
концентрация \ |
бъем, \ |
озировка, \ ачало \ |
лительность |
||
\ |
препарата, мг/мл (%)\мл\ |
мг\ |
действия, мин \ |
действия, ч |
||
|
|
|
|
|
|
|
Хирургическая анестезия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпидуральная анестезия: |
|
|
|
|
|
|
на поясничном \ |
7,5..... |
(0,75 %)\ |
15–25\ |
113–188\ |
10–20\ |
3–5 |
уровне\ |
10...... |
(1 %)\ |
15–20\ |
150–200\ |
10–20\ |
4–6 |
кесарево сечение\ |
7,5..... |
(0,75 %)\ |
15–20\ |
113–150\ |
10–20\ |
3–5 |
установление уровня\ |
7,5..... |
(0,75 %)\ |
5–15\ |
38–113\ |
10–20\ |
– |
блокады в грудном отделе |
|
|
|
|
|
|
Блокада нервных сплетений\ |
7,5..... |
(0,75 %)\ |
10–40\ |
75–300\ |
10–25\ |
6–10 |
Проводниковая \ |
7,5..... |
(0,75 %)\ |
1–30\ |
7,5–225\ |
1–15\ |
2–6 |
и инфильтрационная анестезия |
|
|
|
|
|
|
Обезболивание родов (эпидурально) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болюсно (интервал Ѓ 30 мин)\ |
2........ |
(0,2 %)\ |
10–15\ |
20–30\ |
10–15\ |
0,5–1,5 |
Продолжительная инфузия\ |
2........ |
(0,2 %)\ |
6–14 мл/ч\ 12–28 мг/ч\ –\ |
– |
||
Послеоперационное обезболивание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпидуральная анестезия: |
|
|
|
|
|
|
болюсно (на поясничном уровне)\ |
2........ |
(0,2 %)\ |
10–20\ |
20–40\ |
10–15\ |
0,5–1,5 |
продолжительная инфузия \ |
2........ |
(0,2 %)\ |
6–14 мл/ч\ 12–28 мг/ч\ –\ |
– |
||
(в грудном и поясничном отделе) |
|
|
|
|
|
|
Проводниковая и инфильтра \ |
2........ |
(0,2 %)\ |
1–100\ |
2–200\ |
1–5\ |
2–6 |
ционная анестезия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анестезии местной для Средства
157
|
|
Глава 9 |
158 |
|
|
|
|
|
|
|
|
послеоперационного обезболивания внутрь сустава 20 мл
0,75–1 % раствора.
† Артикаин
Ультракаин (Ultracain)
Aventis |
1 и 2 % р р для инъекций амп. 5 и 20 мл |
|
D S (с адреналином) |
|
68 мг / картридж 1,7 мл |
|
4 % р р для инъекций амп. 2 мл |
|
D S forte (с двойной дозой адреналина) |
|
68 мг / картридж 1,7 мл |
|
4 % р р для инъекций амп. 2 мл |
|
|
Дозировка и применение
1, 2 и 4 % раствор применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Максимальная доза составляет 6 мг/кг. Начало действия отмечено через 1–11 минут, про должительность — 60–225 минут.
Растворы D S и D S forte применяют в стоматологиче ской практике.
Есть сообщения о возможности использования артикаи на для эпидуральной и спинальной анестезии.
Для обезболивания родов вводят эпидурально 1 % раствор. Доза составляет 1–1,2 мг/кг, продолжительность анестезии — 1,5 ч, возможно повторное введение до общей дозы 6,5 мг/кг.
Наркотические аналгетики для регионарной анестезии
Наличие опиатных рецепторов в задних рогах спинного мозга обусловливает эффективность применения нарко тических агонистов при эпидуральном и интратекальном (в спинномозговой канал) введении. Их можно приме нять как самостоятельно, так и в сочетании с местными анестетиками. Основная их роль — повышение качества
Средства для местной анестезии |
159 |
|
и продолжительности хирургической анестезии: они уве личивают сенсорный блок без влияния на длительность моторного блока.
В отечественной практике обычно эпидурально вводят морфин и фентанил. В мировой практике описано также регионарное введение суфентанила и альфентанила.
При очень травматичных вмешательствах эпидуральную анестезию наркотическими аналгетиками дополняют общей анестезией и искусственной вентиляцией легких.
Противопоказания
Обычные противопоказания для эпидуральной и спи нальной анестезии (наличие инфекции в месте пункции, геморрагические диатезы, проведение антикоагулянтной терапии и другие) см. с. 145.
Побочные действия
Введение наркотических аналгетиков (чаще морфина) может вызвать раннее (30–60 минут) или позднее (через 4–12 ч) угнетение дыхания. Вероятность развития этого осложнения (а также тошноты, рвоты и задержки мочеи спускания у мужчин) прямо пропорционально зависит от дозы. Кроме того, нередко встречается кожный зуд.
При развитии угнетения дыхания показано введение налоксона (см. с. 137). Зуд можно купировать введением налбуфина (нубаина; c. 36) в дозе 2,5–5 мг (до 10 мг), при необходимости повторяют введение каждые 2–4 ч. Вну тривенное введение ондансетрона (с. 48) в дозе 0,1 мг/кг снижает частоту развития зуда.
Тошноту и рвоту купируют введением метоклопрамида
(с. 50).
Внимание! Эпидуральное и интратекальное введение наркотических агонистов требует тщательного контроля за состоянием пациента. Уровень сознания и адекват ность дыхания оценивают каждый час в течение 12 ч.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 9 |
160 |
|
|
|
|
|
|
|
|
† Морфин
Формы выпуска и подробно о препарате см. с. 29. Гидрофильный опиоид, медленно диффундирует через
твердую мозговую оболочку, но действует длительно. Мед ленное распространение позволяет получить обезболивание в грудном сегменте из поясничного введения.
Дозировка и применение
Эпидурально ‡
Вводят только на поясничном уровне (обеспечивает аналгезию вплоть до грудного отдела позвоночника). Доза для взрослых составляет обычно 0,08–0,1 мг/кг:
• при операциях на нижних конечностях |
2–3 мг |
• при операциях на органах таза |
3–4 мг |
• на органах брюшной полости |
5–7 мг |
• на грудной клетке |
7–10 мг |
Аналгетический эффект развивается через 10–15 минут, достигает максимума через 30–60 минут и длится после первой дозы 10–12 ч, после повторных введений — до 24 ч. Не рекомендуют превышать дозу 10 мг/сут.
Интратекально ‡
Взрослым вводят 1/10 от эпидуральной дозы. Введение 0,2–1 мг может обеспечить обезболивание в течение 24 ч. Допустимо введение только в поясничной области. Не следует превышать объем введения 2 мл и вводить морфин интратекально повторно.
Постоянное внутривенное введение налоксона со скоро стью 0,6 мг/ч способно уменьшить риск развития серьезных побочных эффектов (угнетения дыхания).
† Фентанил
Формы выпуска и подробно о препарате см. с. 106. Липофильный опиоид, в отличие от морфина не рас
пространяется широко и требует подведения к зоне обе зболивания.
Средства для местной анестезии |
161 |
|
Дозировка и применение
Доза для эпидуральной анестезии составляет: в виде монотерапии — 150–200 мкг, при добавлении к местному анестетику — 50–150 мкг.
Интратекально вводят в дозе 50–100 мкг (И. А. Шурыгин рекомендует вводить не более 25 мкг, обычно 10–15 мкг, т.е. 0,2–0,3 мл 0,005 % раствора). Действие развивается через 5 минут и длится около 4–6 ч.
†\ Суфентанил
Формы выпуска и о препарате см. с. 107.
Дозировка и применение
Эпидурально ‡
Вводят болюсно в дозе 0,2–1 мкг/кг (10–60 мкг). Дей ствие развивается через 5 минут и длится около 2–4 ч.
При необходимости применяют в виде инфузии со ско ростью 0,1–0,6 мкг/кг/ч.
Интратекально ‡
Доза составляет 0,02–0,08 мкг/кг.
†\ Альфентанил
Формы выпуска и о препарате см. с. 108.
Дозировка и применение
Эпидурально ‡
Вводят болюсно в дозе 10–20 мкг/кг, при необходимости применяют в виде инфузии со скоростью 100–250 мкг/ч.
Адренергические агонисты для региональной анестезии
Действие адренергических агонистов при эпидураль ном и интратекальном введении опосредовано через Ґ2 адренорецепторы проводящих путей спинного мозга.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 9 |
162 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Добавление адренергических агонистов в раствор местного анестетика при проведении спинальной анестезии позволя ет усилить и удлинить анестезию. Используют адреналин в дозе 0,2–0,25 мг (описано удлинение времени хирургиче ской анестезии на 50 %), фенилэфрин (мезатон) — 2–5 мг (в дозе 5 мг увеличивает время хирургической анестезии на 100 %) или клонидин (клофелин) — 75–150 мкг. В на стоящее время адреналин интратекально вводят редко из за его способности вызывать ишемическое повреждение спинного мозга.
Добавление адреналина в раствор местного анестетика при проведении эпидуральной анестезии (в концентрации 1 : 200 000, или 5 мкг/мл) также удлиняет длительность обезболивания, однако при этом отмечено усугубление артериальной гипотензии (за счет вазодилатации, опосре дованной Є2 адренорецепторами).
Добавление адреналина в раствор местного анестетика при проведении других методов анестезии (проводниковой, ин фильтрационной) уменьшает пиковую концентрацию местного анестетика в крови и снижает риск проявления токсичности. Указанный эффект не отмечен при применении фенилэфрина (мезатона).
Клонидин (клофелин) при регионарной анестезии вы зывает аналгезию с седацией и брадикардией, но без угнетения дыхания. Эпидурально его чаще применяют в онкологической практике у пациентов с выраженным болевым синдромом, у которых применение опиоидов не позволяет достичь адекватной анестезии (можно сочетать с эпидуральным введением морфина). Отмечена большая эффективность клонидина при нейропатическом характере болей, чем при соматических и висцеральных болях.
Описано также применение клонидина (клофелина) для хирургической анестезии.
Средства для местной анестезии |
163 |
|
†\ Клонидин (клофелин)
Формы выпуска и подробно о препарате см. с. 271.
Противопоказания
Клонидин (клофелин) не рекомендуют применять в акушерстве, в послеродовом периоде и с целью послеопера ционного обезболивания. Не применяют для обезболивания выше С4 сегмента.
Побочные действия
Эпидуральное и интратекальное введение клонидина связано с риском развития выраженной артериальной ги потензии, брадикардии и седации. В отличие от опиоидов, не вызывает угнетения дыхания.
Дозировка и применение
Эпидурально ‡
Доза для хирургической анестезии составляет 100– 150 мкг (действие начинается через 5–6 минут, достигает максимума через 15–30 минут и длится до 8,5 ч), в ком бинации с местным анестетиком — 75 мкг.
Для послеоперационного обезболивания начальная скорость инфузии составляет 30 мкг/ч. В зависимости от полученного эффекта скорость инфузии можно уменьшить или увеличить (но не более 40 мкг/ч).
Интратекально ‡
Доза для спинальной анестезии составляет 50–100 мкг.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/