3 курс / Фармакология / Лекарственные_средства_в_анестезиологии_Мартов_В_Ю_2013
.pdf
Таблица 12–3. Эффекты вазопрессоров, применяемых при шоке (препараты представлены в
порядке снижения инотропного и повышения вазопрессорного эффектов)
|
Точка приложения действия |
|
влияние на гемодинамику |
|
||||
|
Сердце |
|
Сосуды |
|
перфузия |
Сердечный Общее |
Артериаль |
|
|
|
|
|
почек |
выброс |
перифери |
ное |
|
|
Сократи Проводи |
Вазокон |
Вазоди |
|||||
|
мость Є1 |
мость Є1 |
стрикция Ґ |
латация Є2 |
|
|
ческое сосу |
давление |
|
|
|
|
|
|
|
дистоесопро |
|
|
|
|
|
|
|
|
тивление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изопреналин |
+++ |
+++ |
0 |
+++ |
Џ1 или ђ2 |
Џ |
ђ |
Џ3 |
(изадрин) |
|
|
|
|
|
|
|
ђ5 |
Добутамин |
+++ |
От 0 до +4 |
От 0 до +4 |
+ |
0 |
Џ |
ђ |
Џ |
Допамин |
+++ |
От + до ++5 |
От + до +++5 |
От 0 до +6 |
Џ5 |
Џ |
ђ5 или Џ |
0 или Џ |
Адреналин |
+++ |
+++ |
+++5 |
++5 |
ђ |
Џ |
ђ |
Џ2 |
(эпинефрин) |
|
|
|
|
|
|
|
ђ4 |
Норадреналин |
++ |
++7 |
+++ |
0 |
ђ |
0 или ђ |
Џ |
Џ |
(норэпинефрин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Эфедрин |
++ |
++ |
+ |
От 0 до + |
ђ |
Џ |
Џ или ђ |
Џ |
Фенилэфрин |
0 |
07 |
+++ |
0 |
ђ |
ђ |
Џ |
Џ |
(мезатон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 При кардиогенном и септическом шоке. 2 У обычных пациентов. 3 Систолическое давление. 4 Диастолическое давление. 5 Дозозависимый эффект. 6 Вызывает расширение почечных и мезентериальных сосудов в дозе менее 10 мкг/кг/мин. 7 Возможно рефлекторное урежение частоты сердечных сокращений.
234
12 Глава
Средства для интенсивной терапии |
235 |
|
Таблица 12 4. Выбор оптимального адреномиметического
средства (Sprigings DC, Chambers JB, 2001)
Причины артериальной\ |
птимальное средство |
гипотензии |
|
|
|
Кардиогенный шок\ |
Добутамин, при САД>90мм.рт.ст. |
\ |
или |
\ |
Допамин, при САД = 80–90мм.рт.ст. |
\ |
или |
\ |
Норадреналин, если САД<80мм.рт.ст. |
Тампонада сердца\ |
Норадреналин |
(во время подготовки |
|
к пункции перикарда) |
|
Септический шок\ |
Норадреналин |
\ |
При снижении сердечного выброса можно |
\ |
одновременно вводить добутамин |
Анафилактический шок\ |
Адреналин |
|
|
сопротивление в малом круге кровообращения, при этом системное АД существенно не меняется.
У детей повышение сердечного выброса сопровождается менее выраженным снижением периферического сосуди стого сопротивления, при этом отмечается повышение АД.
Показания
Острая и хроническая сердечная недостаточность.
Противопоказания
1.Препятствие наполнению желудочков или выбросу (в т.ч. тампонада сердца, констриктивный перикардит, ги пертрофическая обструктивная кардиомиопатия, стеноз устья аорты).
2.Гиповолемия.
3.Одновременный прием ингибиторов МАО.
4.Гиперчувствительность.
Беременным назначают только в случае крайней необходи мости. Грудное вскармливание на время лечения следует пре кратить. Безопасность применения у детей не установлена.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 12 |
236 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Побочные действия
Желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасисто лия, повышение АД (особенно систолического), приступ стенокардии, одышка, головная боль, тошнота, редко — выраженная артериальная гипотензия.
Дозировка и применение
Внутривенно ‡
Внимание! Возможно введение добутамина в перифери ческую вену. Добутамин не вводят болюсно.
Для повышения сердечного выброса применяют обычно медленную инфузию со скоростью 2,5–15 мкг/кг/мин (в дозе до 10 мкг/кг/мин влияние на частоту сердечных сокращений незначительно); очень редко может потребоваться введение в дозе до 40 мкг/кг/мин. Продолжительность действия огра ничена временем инфузии, в то же время кратковременное введение добутамина может обеспечить продолжительное улучшение сердечной деятельности (до 4 недель).
Детям вводят со скоростью 1–15 мкг/кг/мин.
† Допамин
Допамин (Dopamine)
Многие производители 1 и 4 % р р для инфузии амп. 5 мл
Допамин (Dopamin)
Solvay |
Амп. 50 мг/5 мл и 200 мг/10 мл |
|
для приготовления |
|
инфузионного раствора |
Допмин (Dopmin) |
|
Orion |
4 % р р для инфузии амп. 5 мл |
Дофамин (Dophamin)
Многие производители 0,5 и 4 % р р для инфузии амп. 5 мл
Катехоламин, стимулирует дофаминергические рецеп торы в почечных и мезентериальных сосудах, вызывая их расширение. Оказывает также положительное инотропное влияние на Є адренергические рецепторы и увеличивает
Средства для интенсивной терапии |
237 |
|
сердечный выброс. В больших дозах сужает почечные и мезентериальные сосуды подобно норадреналину и адре налину.
У пациентов с высоким давлением в легочной артерии допамин может вызвать дальнейшее повышение легоч ного давления и усугубить гипоксическую артериальную вазоконстрикцию; он способен также вызвать дальнейшее повышение центрального венозного давления и давления в легочных капиллярах. У пациентов без легочной артериаль ной гипертензии допамин усиливает легочной кровоток.
Показания
1.Коррекция гемодинамических нарушений при шоке.
2.Кардиогенный шок (для увеличения сердечного выбро са); в отличие от добутамина не способствует уменьше нию размеров инфаркта миокарда.
3.Острая почечная недостаточность (в соответствующей дозе).
Противопоказания
Тиреотоксикоз, феохромоцитома, закрытоугольная глау кома, тахиаритмии, фибрилляция желудочков, гиперчув ствительность.
У пациентов, получавших лечение ингибиторами МАО, дозу допамина снижают (до 1/10 дозы).
Во время беременности применяют в случае крайней необходимости.
Побочные действия
Экстрасистолия, тошнота и рвота, тахикардия, приступ стенокардии, сердцебиение, учащение дыхания, головная боль, гипотензия, вазоконстрикция, редко — брадикардия, пилоэрекция («гусиная кожа»), расширение комплекса QRS на ЭКГ, гипергликемия (за счет торможения секреции инсулина).
Применение высоких доз в течение длительного време ни, а также небольших доз у пациентов с заболеваниями
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 12 |
238 |
|
|
|
|
|
|
|
|
периферических сосудов может вызвать нарушение пери ферического кровообращения и развитие гангрены.
Внесосудистое введение может привести к некрозу и слущиванию кожи.
Дозировка и применение
Внутривенно ‡
Внимание! Допамин не вводят болюсно. Желательно вводить его в центральную вену.
Фармакотерапевтические эффекты зависят от при меняемой дозы (в то же время существует значительная индивидуальная вариабельность ответа).
•Почечная доза — в дозе 0,5–2 мкг/кг/мин допамин вы зывает улучшение почечного и мезентериального кро вотока и усиление диуреза; он может также уменьшить неблагоприятное влияние на спланхнический кровоток Ґ адреномиметиков.
•Сердечная доза — в дозе 2–5 мкг/кг/мин допамин вызывает повышение сократимости миокарда; часто та сердечных сокращений, периферическое сосуди стое сопротивление и АД меняются незначительно; сохраняется благоприятное влияние на почечный кровоток.
•Вазопрессорная доза — в дозе 5–10 мкг/кг/мин допамин повышает АД, при этом вызывает дальнейшее повыше ние сердечного выброса и почечного кровотока.
•При дозе > 10 мкг/кг/мин превалируют эффекты сти муляции Ґ адренорецепторов с повышением перифе рического сосудистого сопротивления (почечный и мезентериальный кровоток могут снизиться).
Обычно начальная доза допамина составляет 2 мкг/кг/ мин, в тяжелых ситуациях — 5 мкг/кг/мин. Дальнейшую дозу подбирают индивидуально в зависимости от эффек та. Описано применение допамина в дозе > 50 мкг/кг/ мин (при этом необходимо контролировать почасовой
Средства для интенсивной терапии |
239 |
|
диурез). При превышении дозы допамина > 20 мкг/кг/ мин дополнительно проводят инфузию норадреналина до повышения АД, затем продолжают инфузию одного допамина.
При тяжелом кардиогенном шоке может быть целесоо бразна комбинация допамина и добутамина (в дозе по 7,5 мкг/кг/мин каждый), при этом снижается риск развития побочных эффектов каждого препарата.
У детей скорость введения составляет 2–20 мкг/кг/ мин.
Для приготовления инфузионного раствора разводят 200 мг (5 мл 4 % раствора) в 250 или 500 мл 5 % раствора глю козы или 0,9 % раствора натрия хлорида (но не бикарбоната натрия, в котором препарат инактивируется).
Скорость введения допамина при помощи шприцевого дозатора рассчитывают по формуле:
N (требуемая доза, мкг/кг/мин) Ѕ масса тела (кг) Ѕ Ѕ 60 (мин в 1 ч) / 1000 = скорость в мг/ч
Для перерасчета в мл/ч следует разделить полученный результат на 5 (для 0,5 % раствора), на 10 (для 1 % раство ра) или на 40 (для 4 % раствора).
Например, при разведении 200 мг (5 мл 4 % раствора) 0,9 % раствором натрия хлорида до 20 мл (концентрация допамина — 1 %) для пациента 70 кг при требуемой ско рости инфузии дофамина:
•2 мкг/кг/мин скорость шприцевого дозатора устанавли вают 0,8 мл/ч,
•5 мкг/кг/мин — 2,1 мл/ч,
•10 мкг/кг/мин — 4,2 мл/ч.
Продолжительность действия ограничена временем инфузии.
†\ Адреналин (эпинефрин)
Адреналина гидротартрат (Adrenalini hydrotartrate)
Многие производители\ 0,18 % р р для инъекций амп. 1 мл
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 12 |
240 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Адреналина гидрохлорид (Adrenalini hydrochloridi)
Многие производители 0,1 % р р для инъекций амп. 1 мл
Активирует Ґ и Є адренорецепторы, вызывая эф фекты стимуляции симпатической нервной систе мы: увеличивает частоту и силу сердечных сокраще ний, ударный и минутный объемы сердца, облегчает AВ проводимость, усиливает автоматизм, увеличивает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, вы зывает сужение мезентериальных и почечных сосудов, расслабляет бронхиальную гладкую мускулатуру, сни жает тонус и моторику ЖКТ. Повышает АД, в больших дозах — периферическое сосудистое сопротивление. Увеличивает содержание в крови свободных жирных кислот, вызывает гипергликемию.
При анафилактическом шоке положительное действие адреналина объясняют подавлением высвобождения био логически активных веществ и дегрануляции тучных клеток и лейкоцитов, способностью вызывать вазоконстрикцию и бронходилатацию.
Основное свойство при остановке кровообращения — возбуждение Ґ рецепторов и увеличение сопротивления пе риферических сосудов без сужения мозговых и коронарных сосудов, что облегчает кровоток по мозговым и коронарным сосудам во время непрямого массажа сердца.
Адреналина гидротартрат более стоек в водном раство ре, чем гидрохлорид. По действию 1 мл 0,18 % раствора адреналина гидротартрата эквивалентен 1 мл 0,1 % раствора гидрохлорида.
Показания
1.Препарат выбора при реакциях гиперчувствительности немедленного типа (анафилактическом шоке, отеке Квинке).
2.Препарат выбора при остановке сердца.
3.Дополнительное средство при других видах шока.
Средства для интенсивной терапии |
241 |
|
4.Выраженная брадикардия с расстройством системной гемодинамики.
5.Острый бронхоспазм (не является препаратом 1 го ряда).
Регионарное применение адреналина см. с. 162. Применяют также местно для достижения гемостаза;
удлиняет действие местных анестетиков (см. с. 144).
Противопоказания
Выраженная артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз, стенокардия, тахиаритмии, тиреотокси коз.
Не следует добавлять к раствору местных анестетиков при операциях на дистальных участках конечностей. Нельзя комбинировать с некоторыми ингаляционными анестети ками (фторотаном, циклопропаном).
Осторожно применяют при закрытоугольной глаукоме. Во время беременности применяют только в случае крайней необходимости, при использовании в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного
вскармливания. Детям назначают с осторожностью.
Побочные действия
Чрезмерное повышение АД, тахиаритмии, приступ сте нокардии, гипокалиемия, гипергликемия. При длительном применении возможно развитие устойчивости. Стимуляция сердца и вазоконстрикция могут спровоцировать развитие отека легких.
Сужение почечных сосудов при введении малых доз адреналина (< 1 мкг/мин) может привести к ухудшению функции почек.
Применение во время родов (например, для повы шения АД при проведении регионарной анестезии) может задержать наступление второго периода, а также вызвать атонию матки с развитием послеродового кро вотечения.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 12 |
242 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Применение для коррекции гемодинамики у пациентов с передозировкой препаратов — производных фенотиазина может усугубить имеющуюся гипотензию.
У пациентов с паркинсонизмом возможно усиление ригидности и тремора.
Дозировка и применение
Дозировка представлена в мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (1 мл по силе действия эквивалентен 1 мл 0,18 % раствора адреналина гидротартрата).
При анафилактическом шоке и тяжелом бронхоспазме ‡
Вводят внутривенно медленно струйно взрослым 0,1– 0,5 мл; детям — 0,05 мл; новорожденным — 0,01 мл/кг. При необходимости введение периодически повторяют.
Вменее острой ситуации можно ввести внутримышечно
иподкожно 0,2–1 мл, при необходимости через 15–20 ми нут инъекцию повторяют.
При остановке кровообращения ‡
Вводят внутривенно по 1 мл в разведении каждые 3–5 ми нут реанимационных мероприятий. Если стандартная доза неэффективна, через 1–2 введения можно увеличить дозу вводимого адреналина до 3, 5, 10 и 15 мл. Если с момента остановки кровообращения прошло относительно много времени, сразу используют более высокие дозы. В даль нейшем налаживают внутривенную непрерывную инфузию адреналина со скоростью 100–200 мкг/мин (можно развести 50 мл в 250 мл инфузионного раствора и вводить со скоро стью 30–60 мл/ч).
При отсутствии венозного доступа препарат вводят эн дотрахеально 2–2,5 мл раствора адреналина в разведении. Внутрисердечное введение показано только при проведении непрямого массажа сердца либо при недоступности венозного доступа и только при наличии соответствующих навыков.
У детей разовая доза для внутривенного введения составля ет 0,01 мл/кг, вводят ее каждые 3–5 минут. Эндотрахеальная доза у детей должна быть в 10 раз выше внутривенной.
Средства для интенсивной терапии |
243 |
|
Внимание! Если причиной остановки кровообращения является фибрилляция желудочков, методом выбора является кардиоверсия.
При стойкой артериальной гипотензии или выраженной брадикардии с расстройством гемодинамики ‡
Вводят внутривенно в виде непрерывной инфузии с начальной скоростью 1 мкг/мин, затем скорость инфузии увеличивают до 2–10 мкг/мин (под контролем АД).
†\ Норадреналин (норэпинефрин, левартеренол)
Левофед (Levophed)
Sanofi Winthrop\ 0,1 % р р для инъекций амп.
\4 мл (1 мг/1 мл)
Норадреналина гидротартрат (Noradrenalini hydrotartras)
Многие производители\ 0,2 % р р для инъекций амп. 1 мл
Вызывает Ґ адренергическую периферическую вазо констрикцию и оказывает положительное инотропное влияние на миокард с расширением коронарных артерий; в результате увеличивает системное АД и улучшает коро нарный кровоток.
Показания
Артериальная гипотензия (коллапс), септический шок.
Противопоказания
Общая анестезия фторотаном и циклопропаном, полная AВ блокада, выраженный атеросклероз, сердечная недо статочность.
Не следует вводить норадреналин при артериальной гипотензии на фоне периферической вазоконстрикции (например, при геморрагическом шоке).
Побочные действия
Брадикардия, сердечная аритмия, головная боль, чрез мерное повышение АД. При попадании под кожу возможно развитие некроза и слущивания кожи.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/