3 курс / Фармакология / Лекарственные_средства_в_анестезиологии_Мартов_В_Ю_2013
.pdf
|
|
Глава 7 |
134 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Миорелаксант длительного действия из группы ами ностероидов. Практически не оказывает влияния на сердечно сосудистую систему, не способствует высвобож дению гистамина. Незначительное количество препарата метаболизируется в печени, основной путь элиминации — почечный.
Дозировка и применение
Для интубации трахеи ‡
Начальная доза для взрослых составляет 0,07–0,08 мг/кг, условия для интубации возникают через 2,5–3 минуты.
Для поддержания миорелаксации ‡
Начальная доза у пациентов после предварительного введения сукцинилхолина составляет 0,04–0,05 мг/кг, поддерживающая — 0,01–0,015 мг/кг. Длительность мио релаксации у взрослых составляет 50–70 минут, у детей —
25–30 минут.
Средства для ускорения 8
восстановления после наркоза
Ранее для ускорения пробуждения пациентов после наркоза широко использовали аналептики: бемегрид, никетамид (кордиамин), этимизол. В настоящее время их по этому показанию не используют.
В зависимости от применяемых во время анестезии пре паратов применяют антидоты бензодиазепинов, опиатов и/ или недеполяризующих миорелаксантов.
Антидоты бензодиазепинов
†\ Флумазенил |
|
Анексат (Anexate)* |
|
Roche\ |
0,01% р р для инъекций амп. 5 и 10 мл |
* В США известен под торговым названием Ромазикон (Romazicon).
Конкурентный антагонист бензодиазепиновых рецепто ров, нейтрализует снотворно седативное действие и вос станавливает самостоятельное дыхание после применения бензодиазепинов. Блокирует также действие небензодиа
135
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 8 |
136 |
|
|
|
|
|
|
|
|
зепиновых агонистов на бензодиазепиновые рецепторы (например, зопиклона). Не отмечено взаимодействия с алкоголем.
Показания
Устранение действия бензодиазепинов при их примене нии и передозировке.
Учитывая дороговизну препарата, его рутинное при менение нецелесообразно (используют только в случае избыточной седации).
Противопоказания
Гиперчувствительность. Не применяют у пациентов, у которых бензодиазепины применяли по жизненным по казаниям (например, при status epilepticus). Не используют также для купирования бензодиазепиновой абстиненции.
Осторожно назначения при эпилепсии (особенно при длительном приеме бензодиазепинов) и черепно мозговой травме.
Безопасность применения во время беременности и у детей < 1 года не установлена.
Побочные действия
Прилив крови к лицу, сердцебиение при быстром вну тривенном введении, судороги (при наличии эпилепсии в анамнезе), симптомы бензодиазепиновой абстиненции (беспокойство, тремор, оглушенность, токсический психоз, судороги). У больных с черепно мозговой травмой может вызвать повышение внутричерепного давления.
Внимание! Спустя 1 ч после введения флумазенила воз можен эффект реседации.
Дозировка и применение
В анестезиологической практике ‡
Вводят внутривенно струйно в начальной дозе 0,2 мг в течение 15 с, при необходимости повторяют введение по
Средства для ускорения восстановления |
137 |
|
0,1 мг через каждые 60 с до общей дозы 1 мг (обычная доза составляет 0,3–0,6 мг). Эффект развивается через 1 минуту, достигает максимума через 6–10 минут и длится 30–40 ми нут (увеличивается при нарушении функции печени).
Можно наладить внутривенную инфузию со скоростью 0,5–1 мкг/кг/мин (максимально 3 мг/ч).
В токсикологии ‡
Вводят внутривенно струйно в начальной дозе 0,3 мг в течение 15 с, при необходимости повторяют введение по 0,1 мг через каждые 60 с до общей дозы 2 мг. При отрав лении бензодиазепинами длительного действия возможно введение флумазенила повторно струйно или в виде инфу зии со скоростью 0,1–0,4 мг/ч.
Детям > 1 года начальная доза составляет 0,01 мг/кг (не более 0,2 мг), максимальная — 0,05 мг/кг (1 мг).
Антидот опиатов
†\ Налоксон
Налоксон (Naloxone)
Многие производители\ Р р для инъекций 0,4 мг/амп. 1 мл
Прямой антагонист наркотических аналгетиков. Блоки рует преимущественно «мю» и в меньшей степени влияет на другие опиатные рецепторы, таким образом, устраняет цен тральное и периферическое действие опиоидов (включая эндогенные эндорфины), в том числе угнетение дыхания и артериальную гипотензию.
Внимание! Вследствие полного прекращения действия опиоидов возможно появление сильной и внезапной боли.
Показания
Применяют в анестезиологии для ускорения выхода из наркоза и предупреждения угнетения дыхания при интра текальном введении наркотических агонистов, а также при
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 8 |
138 |
|
|
|
|
|
|
|
|
передозировке опиоидов и для диагностики наркотической зависимости.
Противопоказания
Гиперчувствительность.
Осторожно применяют при органических заболеваниях сердца, лекарственной зависимости к опиатам, во время беременности, в период лактации и у детей.
Побочные действия
Дрожь, судороги, артериальная гипертензия, тахикардия, отек легких, остановка сердца, тошнота, рвота, потливость.
Внимание! Спустя час после введения налоксона описан эффект ренаркотизации.
Дозировка и применение
Вводят по окончании операции взрослым внутривенно по 0,1–0,2 мг (1,5–3 мкг/кг) через каждые 2–3 минуты до появления адекватного самостоятельного дыхания. При необходимости повторяют введение внутримышечно через
1–2 ч.
У детей доза составляет 10 мкг/кг, при необходимости увеличивают ее до 100 мкг/кг. При невозможности введения налоксона внутривенно его вводят внутримышечно.
Новорожденным вводят внутримышечно, подкожно или внутривенно по 10 мкг/кг, при необходимости, каждые 2–3 минуты. Можно ввести внутримышечно сразу после рождения (при наличии опиоидного угнетения дыхания и сознания) в дозе 200 мкг (60 мкг/кг).
Антидоты недеполяризующих миорелаксантов
С целью купирования эффектов миорелаксантов неде поляризующего действия применяют антихолинэстераз
Средства для ускорения восстановления |
139 |
|
ные средства неостигмин (прозерин) и пиридостигмин. Угнетение активности холинэстеразы приводит к повы шению концентрации ацетилхолина в нервно мышечном синапсе и восстановлению нервно мышечной проводи мости. Несмотря на то, что антихолинэстеразные сред ства сами по себе способны спровоцировать развитие мышечной слабости, маловероятно, что одновременное введение препаратов с целью купирования остаточной миорелаксации может усугубить расслабление скелетной мускулатуры. Недостаток антагонистов недеполяризую щих миорелаксантов — более частое развитие тошноты и рвоты.
Максимальное действие неостигмина развивается через 7–11 минут, пиридостигмина — через 15–20 минут. Дли тельность действия — 40–60 и 90 минут соответственно.
Отсутствие терапевтического эффекта возможно у очень ослабленных пациентов, при злокачественных новообра зованиях, при одновременном использовании некоторых антибиотиков (в основном, аминогликозидов и линкоза мидов) и ряда анестетиков (особенно эфира).
Антихолинэстеразные средства способствуют развитию миотонии; не следует применять их для купирования остаточного действия недеполяризующих средств у боль ных миотонией (при этом реакция на недеполяризующие миорелаксанты у больных миотонией остается в норме).
Внимание! Антидоты недеполяризующих миорелаксан тов вводят только при появлении признаков восстанов ления мышечного тонуса.
Новый препарат для реверсии действия миорелаксан тов аминостероидной группы (векурония и рокурония)
— сугаммадекс.
†\ Неостигмин
Прозерин (Proserinum)
Многие производители\ 0,05% р р для инъекций амп. 1 мл
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 8 |
140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат с сильной обратимой антихолинэстеразной активностью. Плохо проникает через гематоэнцефали ческий барьер и вызывает, в основном, периферические эффекты.
Показания
В анестезиологии применяют в качестве антидотов не деполяризующих миорелаксантов. Используют также при миастении, двигательных нарушениях после травм и пере несенных инфекций мозга, при послеоперационной атонии кишечника и мочевого пузыря.
Противопоказания
Гиперчувствительность, эпилепсия, бронхиальная астма, стенокардия, атеросклероз.
Не назначают при передозировке деполяризующих мио релаксантов (усиливает их действие).
Побочные действия
Гиперсаливация, тошнота, рвота, брадикардия (вплоть до остановки сердечной деятельности), артериальная гипотен зия, бронхоспазм, слабость, подергивание языка, тремор.
Внимание! Учитывая, что продолжительность действия неостигмина меньше, чем длительного действия неде поляризующих миорелаксантов, после прекращения его действия возможно повторное развитие расслабления скелетной мускулатуры (рекураризация).
Дозировка и применение
Внутривенно ‡
Во избежание развития брадикардии первоначально вводят внутривенно атропин в дозе 0,5–1,5 мг. После уча щения пульса вводят неостигмин (прозерин) в дозе 1,5 мг (3 мл 0,05 % раствора), при необходимости введение по вторяют в той же дозе (при развитии брадикардии повторно вводят атропин). Общая доза неостигмина (прозерина)
Средства для ускорения восстановления |
141 |
|
обычно составляет 0,04–0,06 мг/кг в течение 20–30 минут (не более 6 мг, или 12 мл 0,05% раствора).
†\ Пиридостигмин
Калимин форте (Kalymin Forte)
Pliva\ |
0,5% р р для инъекций амп. 1 мл |
|
|
Показания / Противопоказания / Побочные действия
См. Неостигмин.
Эффекта рекураризации после введения пиридостигмина не описано. Рекомендуют назначать его при использова нии миорелаксантов длительного действия (панкурония, пипекурония).
Дозировка и применение
Внутривенно ‡
Во избежание развития брадикардии первоначально вводят внутривенно атропин в дозе 0,5–1,5 мг. После учащения пульса вводят пиридостигмин в дозе 10–20 мг
(0,2–0,3 мг/кг).
†\ Сугаммадекс
Брайдан (Braydan)
Organon\ 10% р р для инъекций флак. 2 и 5 мл
Модифицированный гамма циклодекстрин, формирует комплекс с миорелаксантами аминостероидной группы (векуронием и рокуронием), способствуя прекращению их действия.
Показания
Быстрая реверсия действия векурония и рокурония.
Противопоказания
Гиперчувствительность, тяжелая почечная недостаточ ность (клиренс креатинина < 30 мл/мин).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/
|
|
Глава 8 |
142 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Безопасность применения во время беременности, в период лактации и у детей < 2 лет не установлена.
Побочные действия
Реакции гиперчувствительности, бронхоспазм.
Дозировка и применение
Внутривенно ‡
Для рутинной реверсии действия аминостероидных мио релаксантов вводят пациентам > 18 лет в дозе 2–4 мг/кг, при необходимости (рекураризации) может потребоваться дополнительное введение в дозе 4 мг/кг. У детей и под ростков в возрасте 2–18 лет доза составляет 2 мг/кг.
В экстренной ситуации для реверсии действия рокуро ния пациентам > 18 лет вводят 16 мг/кг.
Средства для местной анестезии 9
Сущность местной и регионарной анестезии заключает ся в блокаде проведения болевых импульсов из области операции на различных уровнях. Местная анестезия яв ляется результатом такой блокады непосредственно в зоне вмешательства, регионарная возникает из за прерывания импульсации проксимальнее области операции.
Для местной и регионарной анестезии применяют местные анестетики, а также наркотические аналгетики и адренергические агонисты.
Местные анестетики
Местные анестетики препятствуют возникновению и про ведению нервных импульсов. Развитие анестезии зависит от диаметра и степени миелинизации нервных волокон. Наступление анестезии происходит в следующем по рядке: сначала теряется болевая чувствительность, затем температурная, тактильная, проприоцептивная и, на конец, скелетно мышечный тонус. При спинальной и эпидуральной анестезии блокируется также симпатическая
143
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/