14

В сухой форме стабильны в течение длительного времени (при to= 4оС – несколько лет). Растворы быстро теряют свою активность (в течение 24 час. при температуре 20*С) – готовят перед введением.

Применение

Сифилис, гонорея, профилактика ревматизма и рецидивирующей рожи.

Феноксиметилпенициллин

Устойчив к действию кислого желудочного сока, можно принимать внутрь.

Применение

Менее активен в отношении гоно- и менингококков.

Часто применяют у детей для лечения легких инфекций верхних дыхательных путей (фарингит).

Бициллин

Пролонгированная форма бензилпенициллина. Создает в организме депо пенициллина. Внутримышечно, всасывается очень медленно.

Высоких концентраций не создает, но действует в течение 4 недель.

П о л у с и н т е т и ч е с к и е п е н и ц и л л и н ы

Сохраняют преимущества бензилпенициллина (высокая эффективность, низкая токсичность), но имеют особенности антибактериального спектра.

П е н и ц и л л и н ы, р е з и с т е н т н ы е к п е н и ц и л л и н а з е=Изоксазолпенициллины

Бета-лактамное кольцо препаратов защищено и не разрушается бета-лактамазами стафилококков. Применяются только для лечения инфекций, вызванных штаммами стафилококков,

продуцирующими пенициллиназу.

Внутрь и внутримышечно.

Применение

Лечение стафилококковой инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, при пневмонии.

По спектру антимикробного действия препараты аналогичны природному пенициллину, но в 20 раз уступают ему в активности по отношению к другим кокковым микроорганизмам. встречающимся в стационарах.

Оксациллин

Внутрь (2 – 6 г в сутки на 4 – 6 приемов) и внутримышечно (0,25 – 0,5 г каждые 4 – 6 часов).

Прием пищи существенно снижает его всасывание, применяется натощак. Хорошо проникает в пазухи черепа, ухо, легкие, бронхи, мышцы и суставы.

Применение

При тяжелых гнойно-септических процессах, вызванных стафилококком (сепсис, эндокардит, менингит), вводят внутривенно капельно или струйно,

растворяя разовую дозу (1-2 г) соответственно в 100-200 мл или 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Суточные дозы 3 –8 г.

Клоксациллин

Аналогичен оксациллину. Создает несколько большую концентрацию в плазме крови. Хорошо проникает в пазухи носа, бронхиальный секрет, полость сустава, кости, эндокард. Внутрь по 250 – 500 мг каждые 6 часов до еды.

Флуклоксациллин

Имеет лучшую абсорбцию по сравнению с оксациллином и клоксациллином при приеме внутрь, что определяет создание еще более высоких концентраций препарата в плазме крови.

Внутрь по 250 – 500 мг 4 раза в сутки до еды.

При тяжелом течении инфекции суточные дозы могут быть увеличены до 8 г.

Метициллин в настоящее время он исключен из номенклатуры лекарственных средств России в связи с тем, что его клиническое применение приводило к частому развитию интерстициального нефрита у пациентов.

Также исключен из номенклатуры лекарственных средств России Диклоксациллин, часто упоминающийся в различных справочных пособиях .

К а р б о к с и п е н и ц и л л и н ы и у р е и д о п е н и ц и л л и н ы

Обладают широким спектром активности в отношении грамположительных и особенно грамотрицательных возбудителей,

15

включая такие полирезистентные микроорганизмы, как -синегнойная палочка,

-большинство энтеробактерий, в том числе индолпозитивные штаммы протея, Providencia, Serratia; -а также стрептококки, -энтерококки,

-различные анаэробы, включая B.fragilis.

Применение

тяжелые госпитальные инфекции различной локализации –

дыхательных путей, мочевыводящих путей, интраабдоминальные, гинекологические.

Все же при инфекции, вызванной синегнойной палочкой (P.aeruginosa), антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно достаточно быстрое развитие к ним устойчивости этого микроорганизма.

Препараты назначают в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами.

Как и в случае с аминопенициллинами к карбокси и уреидопенициллинам резистентны продуцирующие бета-лактамазу стафилококки и H.influenzae.

Карбенициллин

Внутривенно и внутримышечно.

Применение

Внутримышечное введение используется для лечения инфекций мочевыводящих путей.

(Суточная доза составляет 4-8 г на 4-6 введений).

Внутривенное введение используется при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.

(Суточные дозы: составляют 20 – 30 г).

Суточную дозу делят на 6 введений. Растворы препарата готовят ex tempore.

Пиперациллин

Высокая антибактериальная активность.

Не всасывается при приеме внутрь и назначается только внутривенно и внутримышечно. Ингибирует рост более 80 % клинических штаммов энтерококков и грамотрицательных микробов. Хорошо проникает ворга ны, ткани и жидкости организма,в частности спинномозговую жидкость. Применяется при тяжелых инфекциях различной локализации:

мочевыводящих путей, легких, интраабдоминальных, бактеремии.

Препарат используют также для профилактики инфекций при хирургических вмешательствах.

При неосложненных инфекциях - в суточной дозе 100 – 200 мг/кг каждые 6 – 8 часов При тяжелых инфекциях - внутривенно в суточной дозе 200 – 300 мг/кг на 3 – 4 введения.

Азлоциллин и Мезлоциллин

Близки к пиперациллину.

Мезлоциллин наименее активен среди уреидопенициллинов в отношении синегнойной палочки. Вводят преимущественно внутривенно, реже внутримышечно.

Суточная доза варьирует в зависимости от тяжести инфекции от 80 мг/кг до 300 мг/кг. Кратность введения 2 – 4 раза в сутки.

16

А м и н о п е н и ц и л л и н ы Ампициллин и амоксициллин характеризуются

расширенным по сравнению с бензилпенициллином спектром антибактериального действия, который включает:

-кокковые микроорганизмы и (в отличие от пенициллина ) -ряд энтеробактерий ( E.coli, P. Mirabilis и др. ), -гемофильную палочку,

Применение

Инфекциях желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Препараты не активны в отношении синегнойной палочки, индолположительных штаммов протея, клебсиелл, серраций.

Бета-лактамазопродуцирующие штаммы грамположительных и грамотрицательных кокков, разрушающие пенициллин, не чувствительны и к аминопенициллинам.

Ампициллин

Парентерально и внутрь.

При приеме внутрь имеет низкую биодоступность (20 – 40 %), прием пищи уменьшает всасывание ампициллина.

Внутрь назначается в дозе 250-500 мг каждые 6 часов.

При парентеральном введении назначают по 1-2 г каждые 4-6 часов.

Применение

(чаще парентерально) для лечения острых внебольничных инфекций верхних и нижних дыхательных и мочевыводящих путей.

Внутривенное введение используется при лечении тяжелых форм инфекций, бактеремии, менингита, вызванных энтерококками, менингококками, гемофильной палочкой, листериями. Для лечения тяжелых инфекций препарат часто комбинируется с аминогликозидами. Назначение внутрь используется для лечения кишечных инфекций (дизентерия ).

Амоксициллин

Внутрь, биодоступность составляет 80-90 % .

Особенно хорошей биодоступностью (до 93-95 %) отличаются растворимые формы амоксициллина, выпускаемые в виде “шипучих таблеток” (в России Флемоксин-солютаб).

Применение

При приеме внутрь реже вызывает у пациентов дисбактериоз и диарею.

Обычно используется в дозах по 250-500 мг 3 раза в сутки.

Все это делает предпочтительным применение амоксициллина вместо энтеральных форм ампициллина в амбулаторной практике для лечения инфекций ЛОР-органов, (синусит, средний отит), нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, бактериурия ).

Особым показанием к использованию амоксициллина является хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pylori.

В настоящее время отмечается тенденция снижения эффективности аминопенициллинов при лечении хронических инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, особенно вызванных “госпитальными“ штаммами возбудителей, которые образуют бета-лактамазы, гидролизующие эту группу препаратов. В этих случаях предпочтительнее использовать комбинированные препараты аминопенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз – ампициллин+сульбактам или амоксициллин+клавулановая кислота.

18

Добавление сульбактама к ампициллину значительно расширяет его спектр действия за счет бета-лактамазопродуцирующих штаммов стафилококков,гемофильной палочки, бактероидов. Препарат может вводиться парентерально – внутривенно, внутримышечно и внутрь.

Форма для приема внутрь называется сультамициллин и представляет собой пролекарство Сульбактам/ампициллин высоко эффективен при лечении инфекций разнообразной локализации: верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, интраабдоминальных и гинекологических инфекциях.

Особенно эффективно использование препарата для лечения смешанной полимикробной (аэробной/анаэробной инфекции).

Применение

При тяжелой энтерококковой инфекции, вызванной штаммам продуцирующими бета-лактамазу Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при операциях на толстой кишке, желчных путях и органах малого таза.

Амоксициллин/клавулановая кислота (ко-амоксиклав). Аугментин и амоксиклав.

Активен в отношении бета-лактамазопродуцирующих штаммов стафилококков, гемофильной палочки и M.catarrhalis, резистентных к амоксициллину, действует на анаэробы, в том числе, Bacteroides fragilis.

Ко-амоксиклав считается препаратом первого ряда при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей (обострение хронического бронхита, пневмония), среднем отите, синусите. Препарат вводится внутривенно и внутрь.

Внутрь назначается по 325 – 625 мг препарата 3 раза в день до еды. Внутривенная доза составляет по 1,2 г каждые 6 – 8 часов.

Комбинированные препараты, содержащие “антисинегнойные” пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз.

Для защиты антисинегнойных пенициллинов от разрушения бета – лактамазами микроорганизмов используется их комбинирование с ингибиторами бета-лактамаз – тазобактамом и клавулановой кислотой.

Пиперациллин/Тазобактам (Тазоцин )

Это сочетание активно в отношении большинства грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания у человека.

Добавление тазобактама к пиперациллину, повышает активность последнего в отношении большинства продуцирующих плазмидные и хромосомные бета-лактамазы микробов, включая стафилококки, энтеробактерии, гемофильную палочку, анаэробы.

Применение

Умеренные или тяжелые инфекции различной локализации:

нижних дыхательных путей, почек, костей и суставов, интраабдоминальной, гинекологической инфекции, а также сепсиса и лихорадки у больных с агранулоцитозом.

Применяется 3-4 раза в сутки. Назначают внутривенно в виде медленной инфузии.

Перед введением препарат разводят в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы.

Тикарциллин/клавулановая кислота (тиментин )

Аналогичен карбенициллину, превосходя его по активности, прежде всего в отношении синегнойной палочки. Активен в отношении продуцирующих бета-лактамазу штаммов стафилококков, гемофильной палочки, клебсиелл, сераций, бактероидов.

Применение Аналогично другим антисинегнойным пенициллинам.

Доза зависит от тяжести инфекции. 4 – 6 раз в сутки.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЕНИЦИЛЛИНОВ

Пенициллины крайне редко вызывают истинно токсические эффекты.

19

Один из главных недостатков в том, что пенициллины (в первую очередь природные) являются мощными сенсибилизаторами.

При их применении нередко возникают аллергические реакции двух типов:

немедленного типа – анафилактический шок (возможна внезапная смерть), крапивница, ангионевротический отек ; замедленного типа – сывороточная болезнь, различные сыпи, эксфолиативный дерматит.

Ампициллин и его производные – характерны кожные высыпания.

Карбокси- и уреидопенициллины – гипернатриемия, гипокалиемия, кровоточивость.

Все препараты этих групп выпускаются в виде натриевых или динатриевых солей.

Поэтому применение высоких доз препаратов может способствовать развитию застойной сердечной недостаточности у пациентов со сниженной инотропной функцией миокарда. Гипокалиемия из-за того, что неабсорбируемые анионы поступают в дистальные канальцы, в которых инициируется цепь метаболических реакций водородных ионов, что приводит к потере калия и развитию гипокалемического алкалоза.

Кровоточивость на фоне применения антисинегнойных пенициллинов связана с развитием дисфункции мембран тромбоцитов и чаще наблюдается при использовании карбоксипенициллинов.

Токсическое действие на ЦНС проявляется судорогами.

Чаще этот побочный эффект развивается у пациентов с нарушеной функцией почек. Нефротоксичность может проявляться в развитии интерстициального нефрита. После введения пенициллинов наблюдается раздражающее действие в месте введения.

Это может быть боль при внутримышечной инъекции, тромбофлебит при повторных внутривенных вливаниях, диспептические расстройства при приеме внутрь.

Энтеральные формы препаратов – аминопенициллинов, комбинированных с ингибиторами беталактамаз - наиболее часто побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

В ряде случаев, развитие диареи на фоне применения пенициллинов является проявлением дисбактериоза, колонизации кишечника C.dificile и развития псевдомембранозного колита.

Активные против синегнойной палочки

Цефтазидим Цефоперазон

Содержащие ингибиторы в-лактамаз

Сульперазон

(Сульбактам + Цефоперазон)

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Впервые были получены Бротзу из гриба Cephalosporium, выделенного в 1945 году из морской воды, взятой у берегов Сардинии.

20

В химически чистом виде цефалоспорин С был выделен Абрахамом в 1953 г.

По структуре близки к пенициллинам, относятся к бета-лактамным антибиотикам, в основе строения 7 –аминоцефалоспорановуая кислота.

Характеристика:

-бактерицидный эффект, -высокая эффективность,

-достаточно широкий спектр действия, охватывающий большинство микроорганизмов, -низкая токсичность, -небольшое количество побочных эффектов, -хорошая переносимость

Механизм действия принципиально сходный с пенициллинами, ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизмов.

Фармакодинамические преимущества цефалоспоринов объясняются

-особенностями их строения, обусловливающими лучшую проницаемость через наружные слои клеточной стенки микроорганизмов,

-возможностью влияния на иные, чем у пенициллинов, пенициллинсвязывающие белки, -большой устойчивостью к плазмидным и хромосомальным бета-лактамазам различных патогенных микроорганизмов.

Часто называемый в различных пособиях препарат первого поколения ЦЕФАЛОРИДИН (цепорин) в настоящее время не применяется в связи с тем, что имеет выраженную нефротоксичность.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I ПОКОЛЕНИЯ.

Обладают наиболее высокой активностью среди цефалоспоринов

в отношении грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококки).

Стабильны к бета-лактамазам, продуцирующимися стафилококками.

Активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов выражена значительно слабее и перечень их сравнительно небольшой:

H.influenzae, Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus mirabilis.

Разрушаются бета-лактамазами многих грамотрицательных бактерий и практически не эффективны в отношении индол-положительного протея, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, не действуют на B. Fragilis.

Постоянно нарастает количество резистентных штаммов среди исходно чувствительных грамотрицательных микроорганизмов, в частности, гемофильной палочки.

Как и все последующие поколения, препараты I генерации

не действуют на энтерококки и метициллинрезистентные штаммы стафилококков.

Препараты первого поколения - антибиотикаи сравнительно узкого спектра действия.

Применение

-Стафилококковая инфекция кожи и мягких тканей, костей и суставов, при сепсисе и эндокардите. -Острые инфекции мочевыводящих путей, вызванных кишечной палочкой.

-Профилактика инфекционных осложнений в хирургии при операциях на желчевыводящих путях, желудке, тонкой кишке, в сосудистой и кардиохирургии, в травматологии

Из–за большого количества резистентных бета-лактамазопродуцирующих штаммов возбудителей, в первую очередь Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, энтеробактерий все меньшее значение имеют в лечении бронхита, синусита, внебольничной пневмонии, хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.

Для лечения госпитальных инфекций препараты первого поколения целесообразно применять только в комбинации с аминогликозидами и фторхинолонами.

Все препараты первого поколения плохо проходят через ГЭБ, что не позволяет использовать их для лечения менингита.

Цефазолин

“Стандарт“ для цефалоспоринов I поколения.

При парентеральном введении достаточно хорошо проникает в различные органы и ткани. Базовый антибиотик для проведения профилактики послеоперационных осложнений.

21

Вводится внутривенно или внутримышечно по 0,5 – 1 г 3 – 4 раза в сутки.

Для профилактики инфекционных осложнений в хирургии назначается однократно в дозе 1 г за 30 минут до анестезии.

Цефалотин

По спектру действия близок к цефазолину, однако, концентрации, создаваемые им в плазме, примерно в 2 раза ниже.

Имеет меньший период полувыведения. Хуже переносится. Внутримышечное введение очень болезненно.

Доза: по 0,5-2 г каждые 4-6 часов.

Цефалексин

Первый и наиболее распространенный цефалоспорином I поколения для приема внутрь. При приеме натощак хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, но высоких концентраций в крови и большинстве органов и тканей не создает.

Плохо проникает через гемато-бронхоальвеолярный барьер.

Наиболее оптимальные концентрации отмечаются в почках, желчи, костях, мягких тканях. Применение: инфекции кожи и мягких тканей (фурункулы, абсцессы, пиодермии и т.п), вызванные стрептококками и стафилококками.

Доза: Внутрь по 0,25-0,5 г 4 раза в день за 1 - 1,5 ч до еды.

Цефадроксил

Производное цефалексина с более длительным периодом полувыведения (дважды в день).

По спектру действия близок к цефалексину, но более активен в отношении кишечной и гемофильной палочек (не продуцирующих бета-лактамазу).

При приеме внутрь всасывание препарата составляет 90% и не зависит от приема пищи. Высокие концентрации препарата устанавливаются в крови, моче, полостях гайморовых пазух. Цефадроксил уменьшает воспалительную реакцию и гиперреактивность бронхов.

Применение в отличие от других пероральных цефалоспоринов I поколения для лечения инфекций дыхательных путей – острого синусита, хронического бронхита.

Суточная доза составляет 1-2 г.

Цефрадин

Особенностью является наличие энтеральной и парентеральной форм введения. В остальном – свойства, типичные для препаратов первой генерации. Внутримышечно или внутривенно вводят по 0,5-1 г 4 раза в сутки.

Внутрь назначают по 0,5 г 2 – 4 раза в сутки.

22

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ II ПОКОЛЕНИЯ

По сравнению с препаратами первого поколения обладают более широким спектром действия и активностью в отношении грамотрицательных бактерий.

Они стабильны к бета-лактамазам, продуцируемым Moraxella catarrhalis, H.influenzae, большинством энтеробактерий, включая индолположительные штаммы протея.

Незначительно уступают препаратам 1 поколения по влиянию на грамположительные кокки. Против стафилококков наиболее активны цефамандол, цефаклор и цефуроксим.

Цефокситин и цефотетан наиболее эффективны в отношении грамотрицательных анаэробов,

включая бактероиды.

В то же время, к препаратам второго поколения резистентны энтерококки и синегнойная палочка. Применение: для лечения как внебольничных, так внутрибольничных (в сочетании с аминогликозидами) инфекций различной локализации, как амбулаторно, так и в стационаре.

Цефуроксим

Хорошо распределяется в организме, проникает через ГЭБ при воспалении мозговых оболочек.

Только цефуроксим находится в спинномозговой жидкости в достаточной концентрации для лечения менингита, вызванного менингококками, пневмококками и гемофильной палочкой.

Применение

Парентерально для лечения тяжелых инфекций: эпиглотит, сепсис, пневмония. Доза: внутривенно, внутримышечно по 0,75-1,5 г 3-4 раза в сутки.

послеоперационных инфекций в абдоминальной, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии (1,5 г за 30 мин до анестезии).

Наличие двух лекарственных форм препарата – для парентерального и энтерального введения позволяет проводить ступенчатое лечение

(первоначально препарат вводят внутривенно или внутримышечно, а через 2-3 суток после достижения эффекта переходят на прием внутрь). Энтеральная форма цефуроксима – Цефуроксим аксетил (зиннат)

Пролекарство. Во время еды. Хорошо накапливается в бронхах и мокроте, назначают 2 р в сутки

Лечение синусита, среднего отита, бронхита, пневмонии, особенно, если в качестве возбудителя этих заболеваний выступает H.influenzae, в том числе бета-лактамазопродуцирующие, ампициллинрезистентные ее штаммы.

Внутрь по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки после еды.

Цефамандол

Один из наиболее активных против штаммов стафилококков, продуцирующих беталактамазу.

Концентрация препарата сохраняется не менее 4 часов, в большинстве органов и тканей, что позволяет использовать при инфекции практически любой локализации, (исключая менингит), так как проницаемость препарата через ГЭБ недостаточна.

Внутримышечно или внутривенно по 0,5- 2 г каждые 6-8 часов.

Цефокситин

Наиболее эффективен против анаэробных патогенных микроорганизмов, прежде всего бактероидов, в том числе Bacteroides fragilis.

Это обусловливает их предпочтительное применение в акушерско-гинекологической практике для лечения смешанных аэробно-анаэробных инфекций.

Внутривенно или внутримышечно по 1-2 г каждые 4–8 часов. Цефаклор

Выраженный эффект против H.influenzae, в том числе штаммов, резистентных к ампициллину, Широко используется при внебольничной пневмонии, вызванной различными штаммами H.influenzae и моракселлы. Биодоступность выше, чем у цефуроксима аксетила.

Концентрация в слизистой бронхов и жидкости среднего уха в несколько раз превышает концентрации, подавляющие рост пневмококка и гемофильной палочки.

В педиатрии –суспензия. Внутрь по 0,25-0,5 г каждые 8 часов.

24

Эффективно действуюет на синегнойную палочку.

Достаточно активен в отношении грамположительных кокков.

Как и у цефтриаксона длительный период полувыведения и высокую продолжительноть действия. Выведение с желчью определяет максимальную эффективность препарата при инфекциях желчевыводящих путей.

Плохо проникает через ГЭБ, что не позволяет использовать его при менингите. Доза: Парентерально 4-12 г в сутки на 2 введения.

При инфекции, вызванной синегнойной палочкой, суточная доза может делиться на 3-4 введения.

ВРоссии зарегистрирован также препарат (СУЛЬПЕРАЗОН), являющийся комбинацией цефоперазона и ингибитора бета-лактамаз - сульбактама.

Антибактериальный спектр цефоперазона еще более расширяется за счет Acinetobacter, B.fragilis,

пептострептококков. Применение

Лечение тяжелых госпитальных инфекций дыхательных путей, хирургических и гинекологических инфекций, инфекций мочевыводящих путей.

Может назначаться больным с агранулоцитозом, имунодефицитом и сепсисом.

Цефтибутен

Наиболее длительно действующий препарат третьего поколения для приема внутрь. Его биодоступность составляет 80 %.

Прием пищи не влияет на всасывание препарата.

Внаибольших концентрациях находится в плазме крови, жидкости среднего уха, моче.

1 раз в день.

Суточная доза составляет 400 мг. Обычный курс лечения – 5 дней.

Цефподоксим

Пролекарство.

При приеме внутрь в тонкой кишке превращается в активный метаболит – цефподоксим. Биодоступность составляет 50 %.

Хорошо проникает в легочную ткань и находится там в концентрациях, в несколько раз превышающих подавляющие концентрации для большинства возбудителей внебольничной респираторной инфекции.

Высокая активность в отношении ампициллинрезистентных штаммов гемофильной палочки.

Назначают во время еды по 100-200 мг 2 раза в сутки.

Цефиксим

Имеет невысокую биодоступность, которая составляет 40-50 %. По спектру действия близок к цефподоксиму.

Применение

внутрь при фарингитах, тонзиллитах, бронхитах, пневмониях, неосложненных инфекциях мочевыводящих путей.

Суточная доза 400 мг вводится в 1 – 2 приема.

25

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ

Создание препаратов этой генерации было обусловлено необходимостью дальнейшего повышения эффективности лечения заболеваний, вызванных

грамотрицательными возбудителями (прежде всего синегной палочкой)

для которых характерна продукция бета-лактамаз с расширенным спектром действия, разрушающих цефалоспорины I-III генераций.

В результате изменений молекула приобретает свойства цвиттериона, (то есть одновременного носителя положительного и отрицательного заряда),

что определяет высокую растворимость в воде и быстрое проникновение через стенку бактериальной клетки.

В 5-7 раз быстрее, чем цефалоспорины III поколения и в значительно более высоких концентрациях.

Именно в периплазматическом пространстве, под влиянием бета-лактамаз происходит гидролиз и снижение концентрации антибиотиков.

Цефалоспорины IV поколения, как и другие бета-лактамные антибиотики не активны против -метициллинрезистентных штаммов стафилококков, -энтерококков, бактероидов, хламидий и микоплазм.

Применение

-тяжелые госпитальные инфекций верхних и нижних отделов дыхательных путей, -инфекции кожи и мягких тканей, -мочевыводящих путей, -интраабдоминальные инфекции

-септецимии и бактеремии (в том числе, у больных со сниженным иммунитетом и нейтропенией)

Цефепим

Применение

Инфекции, вызванных -мультирезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов. -синегнойной палочки.

Вводится парентерально - внутривенно или внутримышечно.

Хорошо проникает в перитонеальную жидкость, желчь, слизистую бронхов. Доза: Внутривенно или внутримышечно по 0,5-1 г каждые 12 часов.

При тяжелых инфекциях доза для внутривенного введения может возрастать до 2г каждые 8-12 часов.

Цефпиром

Структура аналогична цефепиму. Аналогичный спектр действия.

Высокая активность в отношении мультирезистентных штаммов грамотрицательных бактерий, продуцирующих различные типы бета-лактамаз.

Дозы: Внутривенно струйно или капельно по 1-2 г каждые 12 часов.

26

Общая характеристика цефалоспоринов.

Большинство цефалоспориновых антибиотиков вводится парентерально.

К настоящему времени в рамках трех генераций цефалоспоринов созданы препараты для энтерального введения.

Взависимости от механизма всасывания из желудочно-кишечного тракта оральные цефалоспорины делят на две группы:

1) Препараты в виде пролекарства, которые представляют молекулу антибиотика, связанную с эфирным остатком

(аксетил, проксетил и.т.п ).

Эти соединения хорошо диффундируют через мембрану эпителия кишечника.

Вклетках эпителия происходит гидролиз молекулы с высвобождением активного антибиотика, характеризующегося меньшей липофильностью.

Выход активного антибиотика из клеток кишечника в кровяное русло происходит значительно медленнее, чем его диффузия из просвета кишечника.

Биодоступность эстерефицированных соединений невысокая (в среднем 50 %) из-за частичного гидролиза антибиотика эстеразами в просвете кишечника.

Прием пищи увеличивает биодоступность эстерифицированных соединений на 20-30 %.

Такие формы имеют цефалоспорины 2 и 3 покол. (цефуроксим аксетил, цефподоксим проксетил) 2) Неэстерифицированные соединения всасываются путем активного транспорта.

Для большинства неэстерифицированных препаратов показатель биодоступности 75-95%

Основным путем экскреции большинства бета-лактамных (в том числе цефалоспориновых) антибиотиков являются почки.

Так, цефтриаксон и цефоперазон назначаются 1-2 раза в сутки.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ

При лечении цефалоспоринами примерно в 2 % случаев возникают аллергические реакции. У 10% пациентов возможна перекрестная с пенициллинами гиперчувствительность.

Осторожность при назначении цефалоспоринов пациентам с аллергическими реакциями на пенициллин в анамнезе.

При применении любых цефалоспоринов возможны

1.Боль в месте внутримышечной инъекции и флебит при внутривенном введении.

2.Тошнота, рвота, диарея.

Диарея может быть связана с явлениями дисбактериоза и развитием псевдомембранозного колита. Это поражение кишечника вызывается анаэробным возбудителем Cl.difficile.

Дисбактериоз чаще возникает при применении пероральных препаратов с низкой биодоступностью, а также парентеральных препаратов, элиминирующих из организма с желчью, через желчные ходы в кишечник.

3.Может отмечаться лейко и нейтропения, тромбоцитопения.

4.Ряд цефалоспоринов (цефамандол, цефотетан, цефоперазон) имеют в своем химическом составе

N-метилтиотетразоловую группу, что определяет две побочные реакции.

1)Гипопротромбинемия, увеличением протромбинового времени свертывания крови. Обусловлено взаимодействием N-метилтиотетразоловой группы с витамином К и нарушением его утилизации организмом.

Большая вероятность развития этого побочного эффекта у больных с печеночной недостаточностью, плохим питанием и онкологическими заболеваниями.

Гипопротромбинемия эффективно устраняется введением препаратов витамина К.

2) Взаимодействие с алкогольной дегидрогеназой и накоплением ацетальдегида.

В результате при приеме алкоголя на фоне лечения этими препаратами возникает синдром отмены (“эффект антабуса”).

27

КАРБАПЕНЕМЫ

Тиенам ( Имипенем + Циластатин) Меропенем = Меронем

Наиболее мощные и широкие по спектру антибиотики.

Благодаря ряду модификаций химической структуры, карбапенемы имеют преимущества перед другими бета-лактамными антибиотиками.

Карбапенемы быстро проникают через специфические каналы (порины) внешней мембраны бактерий и находятся в высокой концентрации в периплазматическом пространстве, что обусловливает надежность бактерицидного эффекта.

Карбапенемы имеют высокую аффинность к нескольким типам пенициллинсвязывающих белков (1b, 2,4 и 7 типы), с которыми слабее взаимодействуют другие бета-лактамные антибиотики. Это позволяет повысить эффективность препаратов в отношении наиболее резистентных возбудителей инфекций, в том числе резистентных к цефалоспоринам.

Спектр действия

большинство клинически значимых грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных возбудителей.

К препаратам чувствительны резистентные ко многим бета-лактамным антибиотикам возбудители -энтерококк (исключая S.faecium),

-пенициллин -небольшая часть метициллинустойчивых штаммов стафилококка

-синегнойная палочка (в том числе цефтазидим-резистентные штаммы) -бактероиды

Синегнойная палочка – единственный вид, склонный к развитию устойчивости к карбапенемам. Это связано с синтезом фермента карбапенемазы и снижением числа специфических поринов.

Кроме наиболее распространенных возбудителей инфекций карбапенемы активны против ряда ранее редко встречавшихся патогенных микроорганизмов.

Так наряду с синегнойной палочкой возрастает роль других неферментирующих возбудителей,

в частности, Acinetobacter spp., а также Stenotrophomonas spp., Burkholderia spp., Sphingomonas paucimobilis и некоторых других.

Это позволяет применять карбапенемы как препараты резерва для лечения инфекций

-полирезистентных (прежде всего внутрибольничных), -полимикробных

-смешанных аэробно-анаэробных в качестве альтернативы другим антибиотикам. Карбапенемы могут быть также альтернативой комбинированной антимикробной терапии,

включающей 2 или 3 препарата с взаимодополняющим спектром действия (цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол).

Карбапенемы предпочтительнее, чем другие антибактериальные средства когда:

-неэффективна предшествующая антибактериальная терапия

-внутрибольничные инфекции, вызванные множественно-резистентными микроорганизмами

-полимикробные инфекции мягких тканей и костей, особенно сочетание грамотрицательных аэробов и анаэробной флоры, у больных со сниженным иммунитетом.

Применение

-внутрибольничные пневмонии -интраабдоминальная -гинекологическая -ожоговая инфекция -сепсис

При угрожающих жизни инфекциях неустановленной этиологии карбапенемы могут

28

назначаться в качестве средств первого ряда.

Эффективность монотерапии карбапенемами у больных перитонитом, осложненных инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, гинекологических инфекциях, остеомиелите достигает 90%

Эндотоксины -

один из основных факторов, вызывающих гемодинамические расстройства вплоть до инфекционно-токсического шока, особенно при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой. Карбапенемы, вызывая филаментацию бактерий, значительно снижают образование

токсических субстанций.

Это отличает их от цефалоспориновых антибиотиков, которые могут вызвать фрагментацию и последующее разрушение бактерий с выделением больших количеств эндотоксина.

Выделяющиеся эндотоксины вызывают поражение сердца, почек, ЦНС.

Препараты группы сохраняют антибактериальную эффективность в очаге инфекции с высокой концентрацией патогенов (“инокулюм” эффект).

Карбапенемы хорошо переносятся пациентами. Отмечены -аллергические реакции (примерно в 1 % случаев), -флебиты, -диспепсия, -тремор, -судороги, -нефротоксичность

Противопоказания

-повышенная чувствительность к входящим в их состав компонентам.

Используются в педиатрии у новорожденных и грудных детей с тяжелыми формами гнойносептических заболеваний (но не у беременных женщин).

Имипенем

Первый представитель группы карбапенемов.

Входит в состав препарата Тиенам, представляющего собой сочетание имипенема и циластатина. Циластатин не обладает самостоятельным антибактериальным эффектом.

Он является высокоспецифическим ингибитором фермента дегидропептидазы-I в почках.

Этот фермент быстро разрушает имипенем, резко понижая его длительность действия и эффективность.

Сочетание имипенема и ингибитора дегидропептидазы-I -циластатина, имеющего сходные с имипенемом фармакокинетические параметры, обусловливает выделение до 70 % имипенема в активной форме и значительное повышение его эффективности и длительности действия. Циластатин обладает также нефропротективными свойствами.

Имипенем вводится только парентерально.

Существуют формы препарата для внутривенного капельного и внутримышечного введения. Имипенем действует 4-6 часов.

Применение:

-сепсис -эндокардит -абсцесс легкого

-абсцесс в брюшной полости -гнойный холангит, инфекции мочевыводящих путей.

Побочные эффекты:

-может инициировать судороги, поэтому его не назначают при менингитах. Доза: Внутривенно капельно (в течение 30 мин) по 0,5-1 г каждые 6 часов.

29

Внутримышечно по 0,5-0,75 г каждые 12 часов.

Меропенем

Близок по характеристикам к имипенему,

но несколько менее активен в отношении грамположительных кокков

.

Сильнее действует на грамотрицательные микроорганизмы,

в частности на бактерии кишечной группы, H.influenzae, синегнойную палочку.

Препарат устойчив к инактивирующему действию почечной дегидропептидазы, поэтому не требует комбинации с циластатином.

Препарат обладает меньшей нефротоксичностью, не вызывает судороги , важно для больных менингитом, может применяться при этом заболевании.

Доза: Внутривенно струйно в течение 5 минут либо внутривенно капельно (в течение 15-30 мин) по 0,5-1 г каждые 8 часов, внутримышечно по 0,5 г каждые 8-12 часов.

МОНОБАКТАМЫ

Азтреонам

Типичный для бета-лактамных антибиотиков механизм действия, индуцирует образование нежизнеспособных вытянутых длинных бактериальных структур.

Активен только против грамотрицательных бактерий, устойчив к действию их бета-

лактамаз.

Высокая эффективность против синегнойной палочки и представителей семейства энтеробактерий.

В то же время, азтреонам разрушается бета-лактамазами грамположительных и анаэробных возбудителей (стафилококки, стрептококки, пневмококки, бактероиды), большинство штаммов которых устойчиво к препарату.

Вводится парентерально.

Проникает во многие органы, ткани и среды в том числе при воспалении оболочек через ГЭБ.

Применение

-грамотрицательных инфекции, включая инфекции, вызванные синегнойной палочкой. Действует на штаммы микроорганизмов, устойчивые к аминогликозидам, антисинегнойным пенициллинам, цефалоспоринам III поколения.

Доза: парентерально по 1-2 г каждые 6-8 часов.

При инфекциях мочевыводящих путей по 0,5-1 г каждые 8-12 часов.