4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney Шамов

2

2

3

3

4

И. А. Шамов

ПРОПЕДЕВТИКА

ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ

4

5

И. А. Шамов

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Издание 6-е, переработанное и дополненное

Рекомендован Учебно-методическим обьединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов лечебных факультетов медвузов

5

6

УДК

ББК 54.1 Ш – 19

Автор – лауреат Государственной премии СССР по науке, заслуженный деятель науки РФ и РД, эксперт ЮНЕСКО по биоэтике, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Дагестанской государственной медицинской академии, дмн, профессор Шамов Ибрагим Ахмедханович.

Рецензенты:

заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ярославской государственной медицинской академии, дмн, профессор Н.П. Шилкина.

Шамов И. А.

Пропедевтика внутренних болезней.

В учебном пособии изложены стержневые вопросы общеврачебных методов исследования больного человека, семиотики, клинического диагноза и методов диагностики, написания истории болезни, биомедицинской этики и частной патологии внутренних болезней

Для студентов лечебных факультетов медицинских вузов.

ISBN

(С) И. А. Шамов, 2007 (С) Феникс 2007

6

7

Введение

Слово «пропедевтика» (от латинского propaedeutica) переводится как «введение», «подготовительное обучение». Следовательно - пропедевтика внутренних болезней - это введение в курс внутренних болезней, предварительное обучение внутренним болезням. Казалось бы, что введение предполагает более или менее легкое явление, процесс, начало чего-то трудного. На практике это не совсем так.

Пропедевтика - один из сложных разделов медицины, обширная и важная теоретическая и клиническая дисциплина, содержащая в себе значительное число фундаментальных фактов, которые следует постигнуть и уметь интерпретировать, и не меньшее число прикладных сведений по нормологии и патологии человека, требующих усвоения на уровне умений и навыков.

Особенности пропедевтики внутренних болезней еще и в том, что это первая клиническая дисциплина, с которой сталкивается студент, вчерашний школьник. Отсюда - изучение пропедевтики - качественно новый этап в его познавательной деятельности, первое его общение с клинической, практической медициной, с больным человеком, больницей, медицинской документацией, первое столкновение со сложными моральноэтическими вопросами врачевания (биоэтикой) и многим, многим другим.

В целом именно пропедевтика составляет фундамент образования не только терапевта, но и врача любой другой медицинской специальности. Истинность данного постулата следует хотя бы из того факта, что именно на кафедре пропедевтики ведется преподавание и обучение студентов важнейшим методикам формирования врача - так называемым общеврачебным методам исследования больного человека - умению опрашивать больного, осматривать его, проводить пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Материал в данном учебном пособии излагается по принципу, введенному в

пропедевтику внутренних болезней академиком А. Л. Мясниковым. Изложение семиотики внутренних болезней дано с точки зрения предпочтения симптомного изложения перед синдромным, поскольку многие так называемые «синдромы» как понятия спорны. Известно, что синдром – это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом (Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.: Изд-во «Советская энциклопедия», 1984, том 3, с. 102). С этой точки зрения, многие «синдромы», о которых говорится в ряде учебников пропедевтики прошлого, абсолютно несостоятельны. К примеру, «синдром желтухи» или «легочного кровотечения» никак не объединены общим патогенезом. То же касается и многих других синдромов. И еще. Почему единичный признак – желтуха – вдруг становится синдромом? И т. д. Кроме того, даже на кафедре пропедевтики студента лучше обучать нозологическому, а не синдромному подходу к внутренним болезням.

Частная патология в учебнщь пособии излагается по пропедевтическому принципу - до уровня предварительного диагноза, без обсуждения вопросов дифференциальной диагностики, лечения и профилактики.

Учебное пособие будет полезно не только для студентов третьего, но и последующих курсов, где, наряду с овладением методами построения клинического диагноза, клиническим мышлением, возвращение к методам общеврачебного исследования больного, основным положениям биоэтики и написания истории болезни, функционально-диагностическим методам исследования является «матерью» становления врача.

7

8

Я надеюсь, что данное пособие поможет усвоению самой объемной и важной клинической дисциплины - внутренних болезней - студентами медвузов - академий и университетов. Если в результате его чтения и изучения в голове у будущего врача появится «пропедевтика» т.е. основы внутренних болезней, буду считать свою задачу выполненной

Автор

Значение изучения внутренних болезней в подготовке врача

Термин «внутренние болезни» вошел в клиническую практику сравнительно недавно - примерно с Х1Х столетия. До этого чаще употреблялось слово «терапия». В настоящее время оба эти термина существуют и применяются параллельно, как синонимы, хотя слово «терапия» имеет и ряд других значений.

Цели и задачи раздела медицины, названного этими терминами, определяются следующим образом: «Внутренние болезни - область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов» (БМЭ, 1976, т. 4, с. 892). Следует отметить неполноту этого определения. Как известно, врача, занимающегося данным разделом медицины, называют терапевтом или интернистом. А врачуинтернисту в своей практической деятельности приходится сталкиваться с гораздо более широким кругом болезней. Например, он занимается диагностикой, лечением, реабилитацией и профилактикой заболеваний суставов, мышц, сосудов, лимфатической системы, болезней, связанных с дефектами в иммунологической системе, аллергическими заболеваниями, лекарственной болезнью и многими другими проблемами современной патологии.

Врач-терапевт является одновременно и основной фигурой охраны общестенного здоровья и здравоохранения. В его задачи входит определение временной и постоянной нетрудоспособности, назначение санаторно-курортного лечения и т. д.

Терапия - древняя наука. Во всех дошедших до нас письменных документах древнейших народов имеются упоминания о заболеваниях внутренних органов, дается объяснение их происхождению, излагаются вопросы лечения на уровне того времени. Это одна из наиболее обширных медицинских дисциплин. Почти до Х1Х в. терапия включала в себя все сегодняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из терапии выделился ряд разделов, которые к настоящему времени стали самостоятельными крупными медицинскими дисциплинами. Так, лишь в начале Х1Х в. в самостоятельный раздел выделились

самостоятельные дисциплины инфекционных болезней и туберкулеза; в последние десятилетия отделилась рентгенология.

8

9

Однако и до самого последнего времени терапия остается обширной отраслью медицины и включает в круг своих интересов заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения, обмена веществ, эндокринной системы, органов движения, кроветворения, мочеотделения, аллергические болезни, системные заболевания соединительной ткани, заболевания, связанные с иммунными нарушениями и др.

пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гепатология, артрология, гематология, эндокринология и т. п. Это в принципе положительный фактор, однако он чреват опасностью исчезновения терапии как единой науки, как цельной научной и практической дисциплины, опасностью исчезновения врача, способного рассматриватьоценить больного как целостный организм, как личность. В то же время сила врача-терапевта именно в широте врачебного мышления. Он должен уметь оценивать не просто заболевание одного органа, а болезнь органа в его неразрывной связи со всем организмом.

Интернисты должны основывать свои умозаключения и действия на знании данных анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии, особенно патологической физиологии, а также данных бактериологии, иммунологии, фармакологии и ряда других параклинических наук, причем терапия вносит в развитие этих наук существенный вклад.

Таким образом, внутренние болезни являются основой, на которой происходит становление врача. Именно терапия закладывает основы клинического мышления. В связи с этим ни один врач, к какой бы специальности он ни принадлежал, не может считаться подготовленным к практической деятельности, если он не знаком с клиникой внутренних болезней.

Ведущее значение терапии в формировании будущего врача отражается и в месте, занимаемом этой дисциплиной среди других дисциплин медицинского вуза. Внутренние болезни в медицинских высших учебных заведениях изучаются на протяжении 4 курсов: на Ш - на кафедре пропедевтики внутренних болезней, на 1V-V-V1 - на кафедрах факультетской и госпитальной терапии. Такая форма обучения сложилась в России еще в середине Х1Х столетия и стала традиционной. В чем же суть такой системы, какова роль этих кафедр в преподавании внутренних болезней?

Кафедра пропедевтики внутренних болезней. Слово «пропедевтика» греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение. Отсюда главная цель кафедры пропедевтики - введение студентов в основной курс терапии, предварительное обучение терапевтической науке. В Советском Союзе создание самостоятельных кафедр пропедевтики произошло в 30-х годах текущего столетия, хотя в русской высшей медицинской школе такие кафедры существовали очень давно. Так, в 1863 г. на медицинском факультете Московского университета была организована самостоятельная кафедра общей терапии и врачебной диагностики. В Петербурге в Медико-хирургической академии такая кафедра была открыта еще раньше - в 1848 г.

Основные задачи кафедры пропедевтики - обучение студентов общеврачебным методам исследования больного - расспросу (в том числе умению собирать жалобы, оценивать историю заболевания, которым страдает больной в данный момент, историю его жизни, умению вообще общаться с больным и по этому общению приходить к пониманию психологии больного, к пониманию сути его болезни, состояния нервной системы, сознания и т. д.), осмотру больного,

9

10

пальпации, перкуссии и аускультации. Кроме того, задачами кафедры пропедевтики внутренних болезней являются обучение студентов семиотике болезней - признакам различных внутренних болезней и патологических процессов,

функционально-диагностического исследований. В задачи кафедры входит также

Кафедра должна считать одной из важных своих обязанностей обучение студентов началам клинического мышления - умению логически строить предположительную диагностическую гипотезу, поставить и обосновать предварительный диагноз, а также наметить план обследования и лечения больного.

Значительной обязанностью кафедры пропедевтики является также обучение студентов умению записывать все полученные сведения о больном в важнейший медицинский и юридический документ - историю болезни.

Студенты на кафедре должны усвоить также основы клинической биоэтики. Кафедра факультетской терапии (4 курс) излагает систематический курс

внутренних болезней, причем обучение строится на основе наиболее типичных, так называемых «классических» вариантах внутренних болезней. Студенты на кафедре факультетской терапии должны овладеть методикой формулировки развернутого клинического диагноза, дифференциального диагноза, а также различными приемами и видами лечения болезней, рецептурой, принципами курации больного в клинике, ведения его в поликлинике, ознакомлены с работой КЭК, МСЭК.

Кафедра госпитальной терапии имеет своей задачей подготовить будущих врачей к самостоятельной работе. На 5 и 6 курсах студенты обучаются курации больных, изучают различные варианты течения нозологических единиц, атипические и редкие формы. Большое внимание уделяется вопросам неотложной диагностики и терапии, клинической фармакологии, биохимии, иммунологии. Значительное место занимает поликлиническое обучение студентов, работа в клинико-экспертной (КЭК) и медико – социально - экспертной комиссии (МСЭК).

Последипломная подготовка по внутренним болезням осуществляется в интернатуре (1 год) или клинической ординатуре (2 года). В последующем каждые 5 лет специалист должен проходить усовершенствование по различным разделам внутренних болезней, которое длится всю профессиональную жизнь.

Основные этапы развития методов диагностики внутренних болезней.

В настоящее время клиника внутренних болезней располагает большим числом диагностических приемов, методов и тестов, причем многие из них разработаны и введены в практику в Х1Х и ХХ столетиях. Рассмотрение некоторых из них, наиболее важных в развитии диагностики, представляет несомненный интерес.

В 1761 г. австрийский врач Л. Ауэнбруггер открыл, изучил и описал способ распознавания заболеваний органов грудной клетки при помощи выстукивания - перкуссии. Этот способ оставался малоизвестным до 1808 г.; в этом же году Ж. Корвизар, личный врач Наполеона Бонапарта, перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык и обратил внимание врачей на чрезвычайную ценность метода. После выхода книги Ауэнбруггера на французском языке перкуссия получила всемирное признание и стала применяться повсеместно. Метод имеет большое значение и в настоящее время.

10