4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney Шамов

241

времени нет тестов, которые могли бы определить возможность аллергических реакций у того или иного человека. Это следует из того факта, что лекарственные средства, за редким исключением, не сами по себе являются аллергенами, а становятся таковыми при соединении с различными белками крови и тканей организма.

Клинические проявления лекарственной аллергии различны. Во-первых, это реакции острого типа, развивающиеся мгновенно или в течение часа после попадания медикамента в организм (анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, приступы бронхиальной астмы, острая гемолитическая анемия). Вовторых - это реакции подострого типа, возникающие в первые сутки после введения лекарств (агранулоцитоз, макуло-папулезная экзантема, тромбоцитопения). В- третьих, реакции затяжного типа, развивающиеся в течение нескольких суток с момента попадания медикамента в организм (сывороточная болезнь, аллергические васкулиты, артриты и т. д.).

Как синдромы или нозологические единицы могут встречаться множество аллергических реакций. Это острая крапивница, отек Квинке, узловатая эритема, экссудативная многоформная эритема (синдром Стивена-Джонсона), фиксированные дерматиты, геморрагический микротромбоваскулит, эпидермальный токсический некролиз (синдром Лайелла), аллергический ринит, коньюнктивит, бронхиальная астма и многие другие.

Анафилактический шок (АШ – T78.2)

Наиболее грозной аллергической реакцией немедленного типа является анафилактический шок

Этиология. Чаще всего анафилактический шок возникает при повторном введении в организм антигена (аллергена), хотя он может возникнуть и при отсутствии анамнеза введения данного вещества ранее. Довольно частыми причинами данного заболевания являются лекарства - все антибиотики, особенно пенициллин, бициллин, стрептомицин, витамины и др. йодсодержащие вещества, яды насекомых, некоторые пищевые вещества. В принципе любое лекарственное средство может стать причиной анафилактических реакций, в том числе даже применяемые для лечения аллергических состояний (хлорид кальция, преднизолон, антигистаминные препараты).

Медикаментозный анафилактический шок регистрируется у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Особую настороженность должен вызывать пенициллин. По данным ВОЗ, на каждые 70 тысяч больных, получающих пенициллин, регистрируется 1 случай анафилактического шока. Чаще всего шок развивается при парентеральном введении препарата. При этом нет четкой дозозависимости - иногда тяжелый шок развивается при использовании шприца, которым ранее другим вводился пенициллин, при небольшой примеси пенициллина в воздухе.

О патогенезе анафилактического шока говорилось выше

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Данные опроса

Жалобы при этом состоянии трудно оторвать от объективных данных, поэтому они будут изложены ниже.

Anamnesis morbi при анафилактическом шоке очень короткий - это, по сути дела, описание данного, текущего развития шокового состояния.

Anamnesis vitae. В диагностике аллергических реакций определенное значение имеет правильно собранный анамнез по выявлению возможной склонности к

241

242

аллергии (аллергической конститутции). Этот анамнез складывается из нескольких моментов.

А. Факторы наследственности. К ним относятся:

1. Наличие аллергических заболеваний (АШ, бронхиальная астма, поллиноз, нейродермит, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, экзема, контактный дерматит, экссудативный диатез, круглогодичный или сезонный ринит) у прямых (кровных) родственников (дедушка и бабушка, отец и мать, сестры и братья).

2. Наличие аллергических реакций у прямых родственников на укусы насекомых (пчелы, осы, москиты, комары и др.) или на химические, пищевые и лекарственные вещества с выраженными местными и общими тяжелыми проявлениями.

Б. Врожденные признаки нарушений в иммунной системе:

1.Увеличение вилочковой железы (тимуса).

2.Телеангиоэктазии (разумеется, не обусловленные циррозом печени),

невусы.

3. Врожденные дисфункции кишечника.

В. Ранние предвестники аллергии:

1.Непереносимость материнского или коровьего молока.

2.Частые вирусные инфекции со склонностью к отеку и ларинго-трахеальному стенозу, осложнению обструктивным бронхитом.

3.Наличие у пробанда таких же аллергических реакций, как и у родственников восходящего колена.

Г. Наличие в анамнезе эпизодических проявлений аллергии на пищевые продукты, пыльцу растений, чужеродный белок, химические вещества и т. д.

Данные объективгного исследования

Различают несколько форм анафилактического шока.

1.Молниеносная форма развивается буквально сразу после контакта с аллергеном. У больного мгновенно появляется судорожный синдром, теряется сознание, развивается резкая бледность или, наоборот цианоз, расширяются зрачки с исчезновением их реакции на свет. Одновременно резко снижается артериальное давление, возникает бронхоспазм с затруднением дыхания. Смерть, при не оказании соответствуфющей неотложной помощи, может наступить через несколько минут.

прилива, появлением головной боли, болей в области сердца. У этих больных также развивается бледность или цианоз, падает артериальное давление, возникает расширение зрачков. Состояние также требует оказания неотложной помощи.

3. Форма средней тяжести может возникнуть минут через 20-30 после контакта с аллергеном. В этих случаях развивается картина шока средней выраженности, могут наблюдаться кожные аллергические реакции типа крапивницы, сливной эритемы или отеков.

В клинической картине анафилактического шока может наблюдаться преимущественное поражение той или иной системы. Тогда говорят о вариантах течения. Выделение вариантов при молниеносной форме не представляется возможным.

При кардиальном варианте наиболее выражены изменения со стороны сердца - боли в области сердца, аритмии, на ЭКГ - признаки ишемии миокарда. Разумеется, что наблюдается одновременное снижение артериального давления.

242

243

Астмоидный вариант проявляется преимущественным поражением дыхательной системы - бронхоспазмом, отеком гортани (появление свистящего, стридорозного дыхания), цианозом. Изменения со стороны других систем имеются, но они маловыражены.

При церебральном варианте ведущими становятся симптомы поражения ЦНС - возбуждение, сильная головная боль, потеря сознания, судороги, нарушения функции тазовых органов центрального генеза.

Абдоминальный вариант характеризуется резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, поносом, картиной «острого» живота.

При всех вариантах анафилактического шока могут наблюдаться одновременные изменения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек - крапивница, зуд, отек кожи диффузный или типа Квинке, коньюнктивит.

Патофизиологической основой всех реакций является опосредованные химическими медиаторами резкое сужение сосудов в бронхиолах, бронхоспазм изза острого сокращения гладких мышц бронхов и резкое повышение проницаемости капилляров.

Диагностика анафилактического шока должна быть ранней, неотложной и, вследствие этого, основывается на типичной клинической картине. В случаях пролонгирования заболевания для уточнения диагноза могут быть привлечены исследования, выявляющие аллергию и аллергены. Исследование крови на иммунноглобулины Е, проведение проб на идентификацию аллергена и т. д. помогут подтвердить диагноз аллергической причины заболевания.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Лабораторные показатели в обычных величинах и в системе СИ.

А. СЫВОРОТКА КРОВИ

1.Альбумин - 36-50 г/л

2.Белок общий - 65 - 85 г/л

3.Билирубин: общий - 3. 4 - 22.2 мкмоль /л; прямой - 0 - 5.1 мкмоль /л

4. Глюкоза плазмы натощак - 3. 33 – 5.55 ммоль /л

5.Железо 9.0 - 31.3 мкмоль /л

6.Железо-связывающая способность 44. 8 - 80. 6 мкмоль/л

7.Йод, связанный с белком 275.79 - 512.17 нмоль/л

8.Калий 3.4 - 5.3 ммоль/л

9.Кальций общий 2.23 - 2.57 ммоль/л

10.Креатинин мужчины – 44 - 150 мкмоль/л; женщины - 44 - 97 мкмоль /л

11.Липиды общие - (3. 5 - 8 г/л)

12.Липопротеины (ЛП): альфа высокой плотности: мужчины (2. 572 - 4. 188

г/л)

женщины (3.12 - 4.56 г/л)

Бета, низкой плотности: мужчины (2.304 - 3.756 г/л)

женщины (2.13 - 3.51 г/л)

Прелипопротеиды очень низкой плотности: мужчины (0. 341 - 0. 999 г/л)

женщины (0.228 - 0.672 г/л)

13.Мочевина 2.5 - 8.32 ммоль/л

14.Мочевая кислота 179 - 476 мкмоль/л

15.Натрий 135-145 ммоль /л

16.Осмоляльность 270-290 мосм /кг

243

244

17.Протромбин 1.4 - 2.1 мкмоль /л

18.Серомукоид (0.22 - 0.28 мкмоль /л)

19.Сиаловые кислоты (0.180 - 0.220 усл. ед.)

20.Тимоловая проба (0 - 4 ед.)

21.Трансферрин: мужчины - (2.3 - 4 г/л); женщины (3. 38 г/л)

22.Триглицериды < 2.83 ммоль /л

23.Ферритин: мужчины 81-590 пмоль /л; женщины 23 - 349 пмоль /л

24.Хлориды 96-108 ммоль /л

25.Холестерин: нормальный < 5.18 ммоль /л; пограничный 5.18 - 6.19 ммоль/л; высокий ≥6.22 ммоль/л

26.Альдолаза (1.47 - 7.82 МЕ/л); 0.09 - 0.57 ммоль/ч. л

27.Амилаза (35 - 118 МЕ/л); 0.58 - 1.97 мккат /л

28.АЛТ (7- 53 МЕ /л); 0. 12 - 0. 88 мккат/л

29.АСТ (1147 МЕ /л); 0. 18 - 0. 78 мккат /л

30.Антигиалуронидаза (250 ед.)

31.Антистрептолизин - О (< 250 ед.)

32.Креатинкиназа (креатинфосфокиназа - КФК) мужчины (30-220 МЕ/л) 0.5 - 3. 67 мккат /л; женщины (20-170 МЕ/ л) 0.33 - 2.86 мккат /л

33.Липаза (2. 3 - 20 МЕ%) 0.38 - 3.33 мккат /л

34.Трипсин (10 - 60 мкг/л)

35.Щелочная фосфатаза (8 - 126 МЕ/л) 0.63 - 2.10 мккат /л

36.АКТГ натощак лежа (< 60 пг/мл) 13.2 пмоль /л

37.Альдостерон: женщины - 0.14 - 0.83 нмоль/ л; мужчины 0.18-0.61 нмоль/л

38.Антидиуретический гормон - вазопрессин - (2.9 + 1.0 нг/л)

39.Гастрин (0 - 130 пг/мл)

40.Глюкагон (30 - 210 нг /л)

41.Инсулин натощак (5 - 25 м МЕ/л)

42.Адреналин (0 - 6.28 нмоль /л)

43.Норадреналин (0 - 11.76 нмоль /л)

44.17 - оксикортикостероиды (50 - 200 мкг /л) 0.14 - 0.55 мкмоль /л

45.Ренин (в плазме) (0.9 - 3.3 нг /мл /ч)

46.Соматотропный гормон (8 нг / мл)

47.Тироксин - Т 4 - (3 - 12 мкг / %) 39 - 155 нмоль /л

48.Трийодтиронин - Т 3 - (80 – 200 нг / %) 1.2 - 3.1 нмоль/л

49.Тиреотропный гормон - ТТГ - 0.45 - 6.2 мкМЕ/мл

Б. МОЧА

1.АКТГ (15 - 70 пг/мл) 3.3 -15 4 пмоль /л

2.Альдостерон 8.34 - 41.7 нмоль /сутки

3.Амилаза (0.04 - 0. 0 МЕ /мин.) 0.67 - 5.00 нкат/мин

4.Потери белка с мочой - (45 - 75 мг /сутки)

5.Калий 38 - 77 нмоль /сутки

6.Кальций (0 - 250 мг/сутки) 0 - 6.25 ммоль /сутки

7.Катехоламины (< 540 мкг/сутки)

8.17 -кетостероиды: мужчины (27.7 - 79.7 мкмоль /сутки) 27.7 - 79.7 мкмоль /сутки; женщины (17.4 - 55.4 мкмоль /сутки) 17.4 - 55.4 мкмоль /сутки

9.Кортизол 55 - 248 нмоль /сут

10.Креатинин: мужчины (1.0 - 2.0 г/сутки) 8.8 - 17.7 ммоль/сутки

женщины (0.6 - 1.5 г/сутки) 5.3 - 13.3 ммоль/сутки

11.Натрий 40 - 220 нмоль /л

12.17-оксикетостероиды (17-ОКС - суммарно) 4.1 - 13.7 мкмоль/сутки

244

245

В. ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

1.Длительность кровотечения по Дюке (2-4 мин)

2.Продукты деградации фибриногена - ПДФ - (8 мг /мл)

3.Протромбиновый индекс (100+ 15)

4.Фактор 1 (фибриноген) 4.0 - 10.0 мкмоль /л

5.Фактор 2 (протромбин) 0.60 - 1.40 мкмоль /л

6.Фактор 5 - 0.60 - 1.40 мкмоль /л

7.Фактор 7-10- 0.70 - 1.30 мкмоль /л

8.Фактор 10 - 0.70 - 1.30 мкмоль /л

9.Фактор 8 - 0.50 - 2.00 мкмоль /л

10.Фактор 9 - 0.60 - 1.40 мкмоль /л

11.Фактор 11 - 0.6 - 1 40 мкмоль /л

12.Фактор 12 - 0.60 - 1.40 мкмоль /л

13.Гематокрит (форм. элем. / плазма) : мужчины (40.7 - 50.3 %) 0.407 - 0.503

женщины (36.1 - 44.3) 0,361 - 0. 443

14.Гемоглобин: мужчины (138 - 172 г/л) 8.56 - 10.7 ммоль /л

женщины (121 - 151 г/л) 7.50 - 9.36 ммоль /л

ммоль/л

17.Лейкоциты 3. 8 - 9. 8 х 109/л

18.Нейтрофилы - (55-65 %)

19.Лимфоциты - (25-35 %)

20.Моноциты - (2-7 %)

21.Ретикулоциты (0.5 - 1.5 %) 0.005 - 0.015

22.Скорость оседания эритроцитов - СОЭ - (0 - 10 мм/час)

23.Средний объем эритроцита - СЭО - (80.0 - 97.6 мкм)

24.Тромбоциты 190 - 405 х 109 /л

25.Эритроциты: мужчины 4.5 - 5.7 х 1012 /л

женщины 3.9 - 5.0 х 1012/ л

Г. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

1.Иммуноглобулин А (0.9 - 4.5 г/л)

2.Д (0-0.25 г/л)

3.Е (0-0.8 мг /л)

4.G (5.65-17.65 г /л)

5.М (0.60-3.50 г /л)

6.Комплемент С 2 (22-34 г/л)

7.С 3 (77-156 мг %)

8.С 4 (15-39 мг %)

9.С 5 (49 - 77 мг /л)

10.С 6 (48 - 64 мг /л)

11.С 7 (49 - 70 мг /л)

12.С 8 (43 - 63 мг/л)

Примечание - в скобках даны обычно используемые единицы, без скобок - в системе СИ.

Единицы измерения, принятые в системе СИ:

245

Приложение 2

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ * И УМЕНИЙ, КОТОРЫМИ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ СТУДЕНТ 3 КУРСА СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ИМЕТЬ НАВЫКИ СЛЕДУЮЩИХ ДЕЙСТВИЙ:

1.Приготовить растворы хлорной извести.

2.Провести влажную уборку помещений.

3.Провести санитарную обработку больного и сделать гигиеническую ванну.

4.Стричь ногти.

5.Обеспечить контроль санитарного состояния тумбочек.

6.Производить смену нательного белья у тяжелого больного.

7.Производить смену постельного белья у тяжелого больного.

8.Принимать и транспортировать больных.

9.Производить антропометрию.

10.Контролировать посещение больных.

11.Ухаживать за глазами.

12.Ухаживать за ушами.

13.Ухаживать за кожей и проводить профилактику пролежней.

14.Ухаживать за волосами.

15.Подмывать и спринцевать больных.

16.Подавать судно.

17.Подсчитывать пульс.

18.Подсчитывать дыхание.

19.Поставить очистительную, сифонную и питательную клизмы.

20.Раздать лекарства по назначению врача.

21.Набирать жидкие лекарства в шприц.

22.Делать внутримышечные инъекции.

23.Делать внутривенные инъекции.

24.Внутривенно вводить лекарства капельным способом.

25.Мыть и стерилизовать шприцы и иглы.

26.Вводить капли в нос, конъюнктиву глаз, в уши.

27.Поставить банки.

28.Поставить компрессы.

29.Поставить горчичники.

30.Применять грелки.

31.Применять пузырь со льдом.

32.Вводить газоотводную трубку.

33.Подать увлажненный кислород (оксигенотерапия).

34.Подготовить больного для рентгенографии желудка и кишечника.

35.Взять кал на анализ.

36.Собрать мокроту для анализа.

37.Собрать мочу на общий анализ.

38.Собрать мочу по Зимницкому.

39.Собрать мочу по Нечипоренко.

40.Измерить суточный диурез.

41.Измерить температуру тела и заполнить температурный лист.

246

247

42.Оказать первую помощь при рвоте.

43.Наложить жгут.

44.Провести расспрос больного.

45.Провести пальпацию.

46.Провести перкуссию.

47.Провести аускультацию.

48.Измерить артериальное давление.

49.Расшифровать ЭКГ при норме, у больного при экстрасистолии, мерцательной аритмии, инфаркте передней и задней стенок миокарда левого желудочка.

50.Расшифровать ФКГ в норме и при основных приобретенных пороках сердца.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ:

1.Спирографии.

2.Измерения ЦВД.

3.Исследования желудочной секреции.

4.Исследования всасывательной функции кишечника (иодкалиевая проба, тест

сd-ксилозой, каротиновый тест).

5.Дуоденального зондирования.

6.Экскреторной функции поджелудочной железы.

7.Биохимических показателей по изучению функции поджелудочной

секреции.

8.Холецистографии.

9.УЗИ печени и желчных путей.

10.Биохимических тестов по изучению белковообразовательной, липидной, пигментной, экскреторной, ферментообразовательной функций печени.

11.Общего анализа мочи.

12.Пробы Зимницкого и Фольгарда.

13.Пробы Реберга.

14.Исследования креатинина и мочевины крови.

15.Общего анализа крови.

16.Определения количества ретикулоцитов.

17.Определения гематокрита.

18.Определения количества тромбоцитов, времени свертывания крови, длительности кровотечения, ретракции кровяного сгустка, фибриногена, протромбина.

19.Количества миелокариоцитов, бластных клеток, лейко/эритро соотношений в костном мозге.

21.Исследования Т3, Т4, ТТГ; 17-ОКС, 17-КС, Nа, К, Са и сахара крови.

22.Определения LE клеток в крови.

23.Иммуноглобулинов (Ig Е, А, М, G), фракций комплемента.

*Навыки - это автоматизированные компоненты сознательной деятельности, вырабатывающиеся при частом повторении каких-либо действий.

СОДЕРЖАНИЕ Введение……………………………………………

Значение изучения внутренних болезней в подготовке врача…

247

248

Биомедицинская этика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Написание истории болезни и основы диагностического процесса в

клинике внутренних болезней. . . . . . . . . . .

Семиотика и диагностика внутренних болезней. . . .

Некоторые общие вопросы……………………

Общие методы клинического обследования больных: расспрос, осмотр,

пальпация, перкуссия и аускультация. . . . . . . . . . . . . .

Семиотика, диагностика и нозология заболеваний системы дыхания…

Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при заболеваниях системы дыхания . .……

Функционально - диагностические методы исследования при заболеваниях системы дыхания. . …

Семиотика, диагностика и нозология заболеваний сердечно-сосудистой системы…………………………

Расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия при заболеваниях сердечно – сосудистой системы ……..

Аускультация сердца. Тоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Аускультация сердца. Шумы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Функционально-диагностические методы исследования при заболеваниях

сердечно-сосудистой системы. . . . . . . . . . . . . . .

Электрокардиография. Эхокардиография. . . . . . . . . . . .

Семиотика, диагностика и нозология заболеваний системы пищеварения……………………

Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при заболеваниях системы пищеварения . . .

Функционально-диагностические методы исследования при заболеваниях системы пищеварнеия . . .

Семиотика, диагностика и нозология заболеваний печени и желчевыделительной системы. ……………

Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при заболеваниях

печени и желчевыделительной системы. . . . . . .

Функционально-диагностические методы исследования при заболеваниях

печени и желчевыделительной системы. . . . . . . . . . . . .

Семиотика, диагностика и нозология заболеваний системы

мочевыделения………

Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при заболеваниях

системы мочевыделения……………………

Функционально-диагностические методы исследования при заболеваниях

системы мочевыделеия………….

Частная патология системы мочевыделения

248

249

Семиотика, диагностика и нозология заболеваний системы кроветворения…………………………..

Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при заболеваниях

системы кроветворения…… Функционально-диагностические методы

исследования при заболеваниях системы кроветворения

Семиотика, диагностика и нозология заболеваний эндокринной системы

Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при заболеваниях эндокринной системы . . Функционально-диагностические методы исследования при заболеваниях эндокринной системы…

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Пневмония……………………………………………

Бронхиальная астма………………………

Ревматизм……………………………………………

Митральные пороки сердца…………………

Аортальные пороки сердца…………

Ишемическая болезнь сердца…………………….

Нарушения ритма сердца…………………..

Сердечная недосттаочность……………………….

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки…… Хронический гепатит и цирроз печени………………

Гломерулонефриты……………………………………

Железодефицитная анемия…………………………

Острые лейкозы (гемобластозы)…………………

Сахарный диабет…………………………

Диффузный токсический зоб…………………………

Гипотирео……………………………………..

Ревматоидный артрит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Синдром приобретенного иммунодефицита . . . . . . . . .

Аллергозы. Анафилактический шок. . . . . . . . . . . . . . . .

Приложение 1. Лабораторные показатели в обычных величинах и в системе СИ. …

Приложение 2. Перечень практических навыков и умений, которыми

должен владеть студент 3 курса медвуза…………

Предметный указатель……………………………..

249

250

Дорогой будущий доктор!

Помни, что внутренние болезни – проматерь всех медицинских дисциплин. Пропедевтика же излагает основополагающие начала внутренних болезней. Кроме того, именно в пропедевтике заложены общеврачебные методы исследования, без знания которых не может сформироваться ни один врач.

250