4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney Шамов

231

крупные) были вовлечены в процесс. Если имелась последовательность вовлечения в патологический процесс суставов необходима детализация –выяснение динамики

– затихал ли процесс в одном суставе до начала в другом, или вовлечение нового сустава возникало на фоне продолжающегося процесса. Если имело место обследование, то следует спросить о степени повышения СОЭ, уровне гемоглобина. Уточняется эффективность лечебных мероприятий, какие лекарства назначались в поликлинических условиях. Как и при любом другом заболевании ведется опрос по переносимости лекарств, лекарственной или другого типа аллергии. У работающего человека уточняются вопросы страхового анамнеза.

Anamnesis vitae. В истории жизни следует уточнить моменты, могущие быть факторами риска РА - наследственность, проживание в областях с холодным климатом, перенесенные заболевания кишечника.

Данные объективного исследования

Осмотр. При осмотре можно видеть опухшие суставы, и цианотичность кожи над мелкими суставами. Степень подвижности суставов, особенно разгибания, ограничена.

Типичными для РА изменениями являются подвывихи метакарпофаланговых суставов с ульнарной девиацией пальцев и развитием деформации кистей по типу «ласт моржа». Нередко может наблюдаться сверхразгибательная деформация проксимальных межфаланговых суставов кистей с измененями пальцев по типу «лебединой шеи». Для РА характерна быстро наступающая атрофия мышц конечностей, что является как следствием агрессивного воспалительного процесса, так и часто наблюдаемой гипокинезии таких больных.

Пальпация. Пальпаторно можно установить наличие местной температуры, болезненность, ревматоидные узелки. Последние считаются характерными для РА. Они располагаются в коже или под кожей в области разгибательной поверхности предплечий, вокруг суставов, а у тяжелых постельных больных и на задней поверхности головы, над костными выступами, где их и можно пропальпировать. Все же следует помнить, что они обнаруживаются лишь у 20-25 % больных.

Перкуссия при РА малоинформативна Аускультативно иногда можно выявить систолический шум, связанный с

утолщением митральных или аортальных клапанов и легкой регургитацией. Течение РА высоковариабельное, значительно затрудняющее прогноз в каждом

отдельном случае. Нередки спонтанные ремиссии и обострения. У большинства больных наблюдается многолетнее течение с той или иной степенью поражения суставов и относительной сохранностью работоспособности. Следует отметить, что, несмотря на длительное течение болезни, не следует терять оптимизма. Примерно у 50% больных даже после 10-летнего «стажа» болезни может наступить ремиссия. Лишь примерно у 10 % больных заболевание протекает агрессивно, прогрессирующе, деструктивно, калечаще, с развитием контрактур в суставах, атрофией мышц и полной инвалидизацией.

В некоторых случаях РА выявляются системные поражения. Эти явления, а также обнаруживаемые у ряда больных антинуклеарные антитела, сближают РА с другими системными заболеваниями соединительной ткани.

Системная (внесуставная) патология РА может проявляться в виде васкулитов (нейропатия, хроническкие изъязвления кожи, гангрена пальцев, реже, висцеральный артериит) или диссеминированной гранулемы (поражения сердца, легких, склер, твердой мозговой оболочки). Преимущественно у мужчин наблюдается грануломный пневмонит, диффузный интерстициальный фиброз

231

232

легкого. Эта патология чаще встречается при «классическом» течении и сероположительности РА.

Нельзя не упомянуть и о достаточно часто встречающихся изменениях системы кроветворения. У 60 % и более больных РА находят анемию той или иной степени. Еще более частым симптомом является очень длительно держащаяся высокая СОЭ.

РА достаточно часто осложняется вторичным амилоидозом внутренних органов.

Плохие прогностические факторы РА: 1 .симметричный полиартрит с подкожными узлами и высоким титром РФ; 2. начало ранее 30 лет; 3. развитие системных явлений.

Диагностика. Основным диагностическим критерием РА является его совокупная клиническая картина, упорство течения, симптом скованности, высокая СОЭ, анемия, быстро наступающая атрофия мышц, склонность к характерным деформациям кистей, положительная реакция на РФ. Но, как это хорошо известно клиницистам, редкие нозологические единицы протекают со всей симптоматикой, и РА не является в этом отношении исключением. Поэтому предлагается разбить клинико-лабораторные данные на отдельные признаки и считать их критериями наличия болезни. Такими критериями являются:

1-утренняя скованность; 2-длительная отечность хотя бы одного сустава кисти, тестоватое уплотнение мягких тканей; 3-опухание по меньшей мере еще одного сустава в ближайшие 3 месяца; 4-симметричность поражения суставов; 5-выявление подкожных узелков; 6-рентгенологически выявляемые эрозии и остеопороз костей в области суставов или вблизи от них; 7-РФ в сыворотке крови. Диагноз РА ставится при наличии не менее четырех из этих критериев.

Данные дополнительных исследований. Хотя, как говорится выше, основным в диагностике болезни является клиническая картина и течение болезни, все же и при РА необходимы дополнительные исследования. 1. Исследование РФ т. е. антител к Fс фрагменту IgG, класса IgM в сыворотке крови больных. РФ – определяется с помощью латекс теста (частички латекса, покрытые человеческим IgG). Положительным может быть при РА, болезни Вальденстрема, синдроме Шегрена, саркоидозе, СКВ и т. д. РФ выявляется примерно у 75% больных РА. Из этого следует, что выявление РФ не является обязательным для постановки диагноза РА, так как есть варианты серопозитивные и серонегативные. Кроме того, для РА титры РФ должны быть выше 1: 75, так как низкие титры могут выявляться при ряде других заболеваний и состояний (мононуклеозе, острых воспалениях, в старческом возрасте).

РФ может быть определен и при помощи теста агглютинации овечьих эритроцитов. Он менее чувствителен, чем латекс тест, но более специфичен для РА (50-60% чувствительности и 90% специфичности). Таким образом, при наличии клинических симптомов положительная проба на РФ, при высоком ее титре верифицирует диагноз, хотя отрицательное значение не исключает серонегативные варианты болезни. 2. Определение в крови уровня С-реактивного белка. При РА он, как правило, повышен. 3. Исследование синовиальной жидкости – выявление в ней высокого лейкоцитоза нейтрофильного характера, РФ, особых клеток (рагоцитов), снижение ее вязкости. 4. Трафаретное исследование крови – при РА более чем у 60% больных имеет место анемия той или иной степени и очень стойко держащаяся высокая СОЭ. 5. Рентгенологическое исследование суставов: выявление минус ткани – остеопороза, кистовидного просветления околосуставных отделов костей. 6. Пункционная биопсия синовиальной оболочки сустава, в которой могут

232

233

выявляться ревматоидные узелки, пролиферация синовиоцитов, лимфоидно- макрофагально-плазматические инфильтраты, большое количество фибробластов.

ВИЧИНФЕКЦИЯ И СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (В20В24)

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)– это инфекционное,

пока безусловно летальное, заболевание, которое выделено в самостоятельную нозологическую единицу в последние десятилетия. Возбудитель болезни установлен в 1982-84 годах. Заслуга в этом принадлежит двум ученым - американцу Роберту Гало и французу Люку Монтанье.

Этиология. Возбудителем СПИДа является так называемый ретровирус человека, то есть вирус, имеющий в сердцевине не ДНК, как у большинства клеток, а РНК, который и несет генетическую информацию. Кроме того, здесь же располагается фермент - обратная транскриптаза. Этот вирус получил название

вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

Патогенез. Ретровирус, попав в кровь человека, начинает свой жизненный цикл с того, что присоединяется к поверхности клеток иммунной системы и вводит в эту клетку свою сердцевину - две идентичные цепи РНК, а также структурные белки и ферменты. В последующем в зараженной клетке, под влиянием обратной транскриптазы синтезируется провирус – ДНК-копия этого РНК (откуда и название вируса - ретровирус - т. е. вирус с обратным механизмом работы репродуктивного генетического механизма). Провирус встраивается в хромосомную ДНК клетки человека и может оставаться в таком состоянии (называемом стадией рестрикции) бесконечно долго. Дело в том, что в таком виде вирусная ДНК воспроизводится в клетке вместе с собственными генами и может передаваться множеству следующих поколений клеток, пока какая-то причина не вызовет его активацию. Тогда этот

дела отражает постепенную гибель этих клеток. Имеется несколько механизмов разрушения Т4 клеток крови человека. Во-первых, на поверхности клетки, зараженной вирусом, появляется особый вирионный белок др 120. Клетка с таким белком распознается натуральными килерами как чужеродная, атакуется ими и разрушается. При этом огромное количество новых вирионов выходит в кровь и поражает новые клетки. Вторым механизмом разрушения Т4 клеток является следующий: оказалось, что белок др 120 имеет сродство к обычным белкам поверхности незараженных Т4 клеток. В результате к пораженной клетке присоединяется еще несколько интактных. Все вместе они образуют нежизнеспособную многоклеточную структуру - синцитий. Синцитий может состоять из десятков и сотен Т-лимфоцитов. Эти образования также атакуются натуральными килерами или цитотоксическими Т8 клетками, и тогда сразу погибает множество Т4 клеток. Далее, белок др 120 имеется не только на поверхности зараженных вирусом клеток, но и свободно циркулирует в крови инфицированных людей. Он связывается с нормальным белком Т4 - СД-4 на поверхности интактных клеток. Эти клетки также распознаются натуральными килерами и Т8, как чужеродные, и уничтожаются. Кроме того, имеется еще целый ряд механизмов ослабления и поражения иммунной системы человека, инфицированного вирусом. Считается, что вирусом поражаются и макрофаги,

233

234

которые могут преодолевать гематоэнцефалический барьер и, таким образом, приводить к поражению ЦНС. Вирус может проникать и размножаться и в других клетках - моноцитах, макрофагоподобных гистиоцитах кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, печени. Вирус не приводит к гибели этих клеток, но он нарушает выработку и структуру цитокинов, а эти изменения, в свою очередь, пагубно влияют на Т4 лимфоциты.

Независимо от механизма гибели Т4, уменьшение их количества, приводящее к угнетению иммунной системы, остается главным фактором, определяющим клиническую картину течения заболевания.

В патогенезе болезни немаловажное значение имеет и поликлональное истощение всех интактных иммунных клеток из-за быстрых мутаций и появления все новых вариантов ВИЧ даже у одного и того же больного

гомосексуалисты, наркоманы, больные, являющиеся реципиентами донорской крови, например, больные гемофилией. В результате стала вырисовываться картина путей передачи инфекции. Это, во-первых, так называемый горизонтальный путь - передача вируса через кровь и ее компоненты (больные гемофилией и другими заболеваниями, требующими переливания крови), через шприцы и иглы к ним, загрязненные вирусным материалом (наркоманы), половые контакты (гомосексуалисты или больные гетеросексуалы). Во-вторых, так называемый, вертикальный путь - заражение ребенка от больной матери (внутриутробно, в родах, при кормлении грудью), а также от больного ребенка к матери (или кормилице) во время кормления грудью. Наличие полового пути передачи инфекции предполагает возможность заражения любых контингентов населения. Для клиницистов представляет интерес то обстоятельство, что половой путь заражения наиболее опасен в начале болезни (когда иммунная система еще не «сработала» и в крови не появились антитела к вирусу) и на поздних стадиях, когда резко выражен иммунодефицит и возрастает количество вирусов в крови. Угрозу для заражения населения представляют также инъекции недостаточно обработанными шприцами многоразового пользования. Следует отметить, что в связи с проводимым в наше время стопроцентным анализом компонентов крови на ВИЧ, данный путь передачи инфекции практически блокирован. К сожалению, его с лихвой восполняют другие

-половой и шприцевой.

Вто же время очень важно запомнить, что любые бытовые контакты - через пищу, воду, кашель, чихание и т. д. при здоровой коже и здоровых слизистых оболочках, абсолютно безопасны для окружающих больного человека

людей и не приводят к заражению вирусом иммунодефицита человека. Таким образом, больные люди на бытовом уровне безопасны для семьи и коллектива. Не передают вирус и насекомые - они не восприимчивы к нему.

Эпидемиология. Инфекция ВИЧ - это бедствие нашего времени. Эпидемия этой инфекции вспыхнула в результате изменения условий жизни во второй половине ХХ столетия - урбанизации в Африке, распространения гомосексуализма

исвободы нравов повсеместно, появления способов хранения и

трансконтинентальной перевозки факторов крови для переливания, резкого возрастания перемещения больших масс людей и контактов между ними.

В настоящее время зараженные ВИЧ и больные СПИДом имеются практически во всех странах мира. Очень трудно дать какую - либо оценку числу пораженных этим вирусом людей на земном шаре. В периодической литературе можно встретить самые разные оценки. В «Медицинской газете» от 5 февраля 2003

234

235

года приводятся данные МЗ РФ, согласно которым в настоящее время на планете зарегистрировано 40 миллионов ВИЧ-инфицированных, из которых 11, 5 миллионов заразились в последние 2 года.

И вся трагедия заключается в том, что, несмотря на огромные усилия ученых во всем мире, до сих пор не найдено средств лечения болезни и все инфицированные вирусом люди обречены на неминуемую смерть в течение 5-10 лет с момента заражения. Около 22 миллиона человек уже умерло от СПИДа. Согласно математической модели распространения инфекции, при сохранении ныне существующего темпа к 2075 году число зараженных сравняется с числом рождающихся, а к 2200 году человек исчезнет с лица Земли.

О разнобое в российской статистике говорит следующее. По данным В. Покровского, руководителя Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, к началу 2002 года в России число зараженных составляло около 1 миллиона человек. По данным же, приводимым МЗ РФ в Медицинской газете от 5 февраля, их число составляет всего 225 тысяч человек. Тот же разнобой в оценках по всем параметрам имел место и на заседании правительственной комиссии по обсуждению ВИЧ инфекции в России, состоявшейся в конце 2003 года.. Верить приводимым теми или иными российскими чиновниками сведениям чрезвычайно сложно. Считается, что в России среди молодежи заражен ВИЧ-инфекцией каждый 50-й, среди мужчин от 15 до 30 лет – каждый 30-й. Растет число инфицированных гетеросексуальным путем. Однако основным путем заражения остается шприцевый у наркоманов. В России же к 2002 году было официально зарегистрировано 5 миллионов наркоманов, а реальное их число считается намного больше. Постановления правительства по выделению финансов на профилактику инфекции в России, иначе как издевательством, квалицировать едва ли возможно. В 2002 году на эти цели было выделено окодо 27 млн. рубля или 18 копеек на жителя РФ. То же самое касается также и лечения больных с развившеся картиной СПИД. Даже если бы вообразить такую фантастику, как отдать весь федеральный бюджет программы «Анти ВИЧ/СПИД» на 2002 г. в 118 млн. рублей на лечение, то и тогда можно было лечить всего 600700 человек, тогда как СПИДом в ближайшие годы у нас будеть болеть как минуимум несколько десятков (или даже до 100 000) тысяч человек.

Ученые считают, что вирус иммунодефицита человека возник впервые в Центральной Африке. По-видимому, этим можно объяснить тот факт, что значительное число (от 15 до 20%) жителей ряда стран Африки (Уганда, Конго, Руанда, Танзания, Заир, Замбия и некоторые другие) заражено ВИЧ. Распространению вируса способствует то обстоятельство, что необычайно быстро появляются новые штаммы вируса, которые обходят иммунологическую защиту организма.

Иммунологическая основа болезни. После заражения человека вирусом иммунодефицита у него годами может не быть никаких симптомов. У части зараженных быстро может развиться непродолжительная болезнь, сопровождающаяся повышением температуры, недомоганием, иногда сыпью. Обычно это происходит в пределах от 2-3 недель до 3 месяцев с момента заражения. Начиная с этого момента, может пройти 8-9 лет, прежде чем разовьется картина СПИДа. Вероятность смертельного исхода после этого чрезвычайно высока и достигает практически 100 %. Время, которое проходит между развитием картины СПИДа и смертью больного, может быть самым различным. В развитых странах примерно 50% больных умирает в течение 18 месяцев со дня постановки диагноза и 80 % - через 36 месяцев. В Африке этот период еще короче.

235

236

СПИД - лишь один из поздних эпизодов инфекции ВИЧ. Этому состоянию предшествует длительный период развертывания инфекции в организме и соответствующего его клинического проявления.

Anamnesis morbi. Этот раздел истории болезни особенностей не имеет. Необходимо выяснить начало болезни, причину, предшествующее лечение. Следует обратить внимание на особенности начала, инкубационный период, возможные пути заражения больного. Инкубационный период при инфицировании ВИЧ может продолжаться от 6 до 12 месяцев, и начало болезни характеризуется появлением слабости, изнурительной потливости, потери в весе, лимфаденопатии (см. ниже).

Anamnesis vitae. Сбор анамнеза жизни должен быть посвящен выявлению факторов и моментов, способствовавших заражению ВИЧ у данного больного.

гомосексуалисты - 78% заболевших, затем наркоманы - поражаемость ВИЧ около 12%. Инфицированию наркоманов способствуют инъекции наркотиков нестерильными шприцами /на иглах остаются капли крови/. Кроме того, к высокой

заболевание проходит в своем развитии 6 стадий.

Как уже отмечалось выше, основным объектом поражения иммунной системы при заражении ВИЧ является Т4 клетка, и клинические проявления в значительной степени отражают степень количественного изменения этих клеток. Поражения макрофагов и других клеток имеет скорее вспомогательное значение, способствующее гибели Т4 или подавлению других защитных механизмов.

По классификации вышеуказанных авторов, в течении болезни можно выделить нулевую стадию - ту, в которой установлен контакт человека с возбудителем по любому из известных путей передачи. Выделение этой стадии способствует ранней диагностике болезни, определяя в крови антитела к ВИЧ. Еще до выявления инфицированности имеет смысл поставить человека в известность о возможной зараженности, чтобы он не распространял вирус дальше.

О первой стадии болезни говорят тогда, когда тем или иным достоверным способом (обнаружение антител в крови, выделение вируса путем его культивирования, определение нуклеиновых кислот и белков вируса в крови или других тканях) верифицируется заражение. Содержание Т лимфоцитов в крови в этот период близко к норме - около 800 клеток в 1 мкл. У большинства больных в этой стадии клинических проявлений нет, но у части может быть непонятная утомляемость, повышенная температура, увеличение лимфоузлов, различная сыпь на коже. У некоторых из больных могут быть явления энцефалита - головная боль,

236

237

нарушения сознания и т. д. Все эти симптомы через некоторое время проходят сами по себе, однако вирус в организме остается и продолжает разрушать Т4 клетку.

Критерием вступления болезни во вторую стадию у большинства больных является стойкое увеличение лимфатических узлов. Это явление можно объяснить развитием гиперреактивности иммунной системы. Постоянное присутствие вируса в организме стимулирует В-лимфоциты, которых особенно много в лимфатических узлах. Эта стадия болезни может длиться от 3 до 5 лет и даже в конце этой стадии самочувствие больного может оставаться хорошим. Разумеется, что уже во второй и во всех остальных стадиях серологические реакции на ВИЧ положительны.

Третья стадия начинается с момента, когда у больного количество Т4 в крови снижается более чем вдвое - 400 или несколько ниже. Это уже предвестник выраженного угнетения иммунной системы. Эта стадия длится примерно 18 месяцев. Характерно, что у человека в этот период еще сохранены кожные реакции гиперчувствительности, т. е. иммунный ответ еще достаточно выражен.

После этого срока наступает четвертая стадия. Важным признаком ее становится подавление реакций иммунитета - три из четырех кожных проб, которые являются показателями гиперчувствительности замедленного типа, оказываются у больного отрицательными. Следовательно, имеет место резкое снижение способности организма к иммунному ответу на попадание в организм чужеродных антигенов. Важным признаком данной стадии является значительное уменьшение Т4 клеток - их количество значительно ниже 400.

Показателем пятой стадии является наступление анергии - полное отсутствие гиперчувствительности замедленного типа. В начале этой стадии количество Т4 в крови становится менее 200. Уже вскоре в этой стадии появляются признаки явного угнетения клеточного иммунитета - грибковое поражение слизистой оболочки языка , полости рта и влагалища (кандидамикозы). Нередко одновременно развиваются стойкие и тяжелые вирусные инфекции кожи и слизистых оболочек. В частности, может наблюдаться инфекция вирусом простого герпеса, проявляющаяся болезненными, рефрактерными к терапии, изъязвлениями кожи вокруг заднего прохода, в области половых органов или рта.

Через 1-2 года после начала пятой стадии у больных развиваются хронические диссеминированные оппортунистические инфекции (то есть инфекционные заболевания, вызываемые нормальной, или условно-патогенной для здорового человека микрофлорой). Эти осложнения свидетельствуют о переходе болезни в шестую стадию. Количество Т4 лимфоцитов в этой стадии равно 100 или еще меньше. После развития этой стадии смерть наступает примерно в течение двух лет.

В шестой стадии развиваются не только оппортунистические инфекции, но и «привычные» инфекции типа туберкулеза. Из оппортунистических инфекций наиболее часты так называемый пневмоцистоз, вызываемый простейшими Pneumocystis carini и проявляющийся тяжелой интерстициальной пневмонией; токсоплазмоз, вызываемый внутриклеточным паразитом Toxoplazma gondii, часто поражающий мозг с развитием судорог и комы; хронический криптоспоридиоз с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; грибковый криптококкоз или глубокий бластомикоз, проявляющийся в виде менингита или поражений печени, кожи, костей и других тканей ; гистоплазмоз или системный микоз, приводящий к поражению печени, костного мозга и часто являющийся причиной стойкого лихорадочного состояния.

Из вирусных инфекций часто встречается цитомегаловирусная инфекция с самыми разнообразными проявлениями - пневмонией, энцефалитом, поражением глаз, желудочно-кишечного тракта и т. д. Цитомегаловирусная инфекция может

237

238

иметь отношение к развитию у больных так называемой саркомы Капоши, которая проявляется в виде кожной опухоли и опухоли оболочек внутренних органов. Встречаются также различные лимфомы, рак прямой кишки и языка. Представляет интерес то обстоятельство, что и саркома Капоши и лимфосаркомы могут проявляться и на ранних стадиях инфекции ВИЧ. Это связывают с тем обстоятельством, что в развитии лимфом определенную роль играет гиперреактивность В-лимфоцитов.

В целом в пятой и, особенно, шестой стадиях болезни наблюдаются самые разнообразные обычные и необычные (оппортунистические) инфекции, поражающие почти все внутренние органы, системы организма, кожу и слизистые оболочки. Возможно также развитие деменции из-за выраженного поражения ЦНС.

Как конкретно определить развитие СПИДа при признаках инфицирования ВИЧ? Предлагаются следующие критерии: при положительной серологической реакции на ВИЧ можно говорить о СПИДе в том случае, если имеются признаки хотя бы одного из тех инфекционных заболеваний, о которых говорилось выше. Такое явление наиболее вероятно в пятой и шестой стадиях болезни, но возможны индивидуальные и региональные различия.

Диагностика инфекции ВИЧ основана на знании групп риска, настороженности в отношении болезни у представителей этих групп, хорошем знании возможных клинических проявлений. Следует помнить о том, что на ВИЧ надо проверять каждого больного (особенно из групп риска) при неясного генеза потере более 10 % массы тела, необъяснимом субфебрилитете или поносе более 1 месяца.

Самым трудным и полным ошибок периодом является период до появления мысли о возможности инфекции ВИЧ. После этого диагностика переходит как бы в техническое русло и зависит от оснащенности лечебного учреждения. В зависимости от возможностей лабораторная диагностика опирается или на выявление антител к вирусу, или на культивирование этого вируса, или на обнаружение вирусных нуклеиновых кислот (копий РНК) или белков др 120. Особенно выдающиеся результаты в диагностике ВИЧ инфекции можно достигнуть, применяя полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С помощью ПЦР в настоящее время можно обнаружить вирус, исследуя всего несколько (до 10) клеток крови. Реакция дает возможность обнаружить вирусную ДНК и РНК.

В настоящее время диагностика улучшилась в связи с тем, что всем поступающим в стационар в обязательном порядке исследуется кровь на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека.

Диагностика СПИДа основывается на клинических проявлениях у лица, инфицированного ВИЧ. Разумеется, что ряд признаков могут помочь диагностике и в тех случаях, где заражение еще не установлено. Что же это за признаки?

Имеются так называемые СПИД-индикаторные болезни 1-ой и 2-ой значимости. О них частично говорилось выше. Ниже приводится более подробный перечень.

К болезням 1-ой значимости относятся:

1.Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких.

2.Внелегочный криптококкоз (глубокий бластомикоз) – часто в виде менингита.

3.Криптоспоридиоз с диареей более месяца (энтерит грибковой этиологии).

4.Цитомегаловирусные поражения каких-либо органов.

5.Инфекция, обусловленная герпесом простого герпеса, персистирующая больше месяца (часто поражение ануса с изъязвлениями).

6.Саркома Капоши у больных моложе 60 лет.

238

239

7.Лимфома головного мозга у больных моложе 60 лет.

8.Пневмоцистная пневмония.

9.Токсоплазмоз ЦНС и ряд других.

К болезням 2-ой значимости относятся:

1.Гистоплазмоз диссеминированный.

2.ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция).

3.Микобактериоз диссеминированный.

4.Туберкулез внелегочной локализации.

5.Сальмонеллезная септицемия.

6.ВИЧ-дистрофия и т. д.

Диагноз СПИД, а считается установленным, если у человека выявлены хотя бы антитела к ВИЧ и имеется достоверно установленный диагноз хотя бы одного из перечисленных заболеваний. Как уже говорилось выше, диагноз СПИД, а устанавливают и при отсутствии данных за ВИЧ инфекцию, но наличии 1-2 и более из вышеуказанных заболеваний.

АЛЛЕРГОЗЫ (L23; L50, L50.0)

Аллергия - одно из самых распространенных состояний людей конца ХХ века. Термин «аллергия» был предложен Пирке. Аллергия означает специфически измененное состояние реактивности организма после контакта с аллергеном. При этом имеется в виду повышенная чувствительность, связанная с иммунным ответом на чужеродное вещество.

Исследования показывают, что в возникновении аллергии нет различий ни по возрасту, ни по полу, ни по расовым признакам, ни по месту проживания. Решающим условием является контакт с иммуногеном. В качестве последних выступают много различных веществ – гетерологические белки, вводимые в виде антисывороток, различные гормоны, энзимы, пищевые продукты, диагностические средства и лекарства.

Реакции повышенной чувствительности подразделяются на 4 типа. Первые 3

типа называют реакциями повышенной чувствительности немедленного типа

(ПЧНТ), и они опосредованы антителами, вырабатываемыми В-клетками иммунной системы.

Первый тип - анафилактические реакции. Они возникают при повторном контакте (явном или скрытом) того или иного антигена с организмом примерно на 5-7 день. Связаны эти реакции с выработкой В-лимфоцитами так называемых реагиновых антител, относящихся к иммуноглобулинам класса Е. Эти антитела разносятся с током крови и оседают на поверхности тучных клеток тканей или циркулирующих базофилов, связываясь с Fc фрагментами на поверхности этих клеток. При очередном поступлении антиген связывается с реагинами, что приводит к мгновенному выделению ряда вазоактивных веществ (в частности гистамина, 5- гидрокситриптамина, брадикинина и так называемого медленно реагирующего вещества анафилаксии). Соответственно в организме и возникают анафилактические реакции. Примером таких реакций могут служить сенная лихорадка, анафилактический шок.

Второй тип - так называемые цитотоксические или, правильнее, цитолитические реакции. Этот тип реакции возникает также при попадании в организм антигена, связанного с клетками (например, группово-несовместимые эритроциты, имеющие чужеродные для реципиента антигены групп крови или стрептококки). В этом случае антитела, уже существующие в крови (групповые

239

присутствии комплемента, что приводит также к быстрой цитолитической реакции. Аллергическими реакциями такого типа являются, например, гемолиз, наступающий при переливании чужеродной крови, иммунные гемолитические анемии или постстрептококковый гломерулонефрит.

Третий тип - реакции, опосредованные циркулирующими в крови токсическими иммунными комплексами. В этом случае растворимые антигены циркулируют в крови, В-клетки вырабатывают антитела против них. В присутствии комплемента возникают реакции антиген-антитело, образуются так называемые токсические комплексы. Последние оседают на стенках мелких сосудов кожи, суставов, почек и повреждают их. К реакциям подобного типа относятся некоторые варианты лекарственной аллергии, в частности сывороточная болезнь и феномен, называемый местной реакцией Артюса.

Четвертая аллергическая реакция относится к повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ). Она проявляется медленнее,

обычно не ранее 24 часов с момента контакта с антигеном. Эта реакция обусловлена взаимодействием антигена с иммунологически активированными лимфоидными клетками (Т-лимфоцитами). При этом выделяются вещества, известные под названием лимфокинов (фактор переноса, активность, трансформирующая лимфоциты, фактор ингибирующий миграцию и лимфотоксин). Примерами 4 типа аллергической реакции являются реакции туберкулинового типа, контактный дерматит, аутоиммунные реакции, реакции по отторжению гомотрансплантанта.

Лекарственная аллергия (L23; L50, L50.0$ Y 40 – Y59)

Одними из самых распространенных аллергических реакций немедленного типа в настоящее время являются аллергозы лекарственные, т. е. развивающиеся при парентеральном введении или приеме внутрь различных медикаментов. Многие лекарства могут вызвать реакции гиперчувствительности, одни в большей, другие в меньшей степени. Например, сердечные гликозиды и тетрациклин редко дают аллергию, тогда как пенициллин и неспецифические противовоспалительные препараты - часто. В данном учебнике мы неоднократно говорили о необходимости у каждого больного собирать анамнез по наличию аллергического фона (подробнее о нем см. ниже). Дело в том, что у человека, имеющего ранее какие-либо проявления аллергии, какие-то фоновые аллергические стигмы, лекарства более часто вызывают реакции.

Патогенез. Ряд лекарственных средств (например, инсулин) являются белками и, следовательно, могут быть антигенами (иммуногенами) и вести прямо к аллергическим реакциям. Большинство же лекарств - химические соединения, в принципе не обладающие иммунизирующими свойствами. Однако при попадании в кровь они могут коньюгироваться с белками крови. Такие соединения уже могут быть антигенами и давать типичные аллергические реакции. Химические соединения, которые при взаимодействии с белком образуют комплекс с антигенными свойствами, называют гаптенами. После соединения гаптена с белками крови дальнейшие пути аллергических реакций такие же, как и для любого другого антигена. Лекарственные реакции чаще всего идут по третьему типу ПЧНТ.

Лекарственная аллергия чаще всего наблюдается среди тех групп населения, которые имеют частый контакт с медикаментами (медработники, работники аптек и фармацевтической промышленности, химики, работники некоторых сельхозслужб). При этом, чем дольше срок контакта, тем чаще наблюдаются аллергические реакции. Однако реакции достаточно часты и среди всех слоев населения при введении в организм тех или иных медикаментов. К сожалению, до настоящего

240