4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney Шамов

21

Внашей жизни нередки ситуации, когда смертельно больной человек доживает остаток своих дней в мучительных страданиях. Мучениях для себя, мучениях для близких, вынужденных изо дня в день видеть все это. Во все времена в подобной ситуации возникал вопрос: как быть, если такой больной, будучи в ясном уме и твердой памяти, заявит, что он не хочет больше мучиться и просит врачей помочь ему легко умереть (отсюда и название данного явления – эй - легкий и танатос - смерть - т. е. легкая смерть). Если врач помогает больному уйти из жизни, такое явление носит название активной эйтаназии, если же он ограничивается отказом от активного лечения и милосердными действиями – пассивной эйтаназией. Так вот может ли врач пойти навстречу просьбе больного?

До последних лет на этот вопрос в бывшем Советском Союзе и постсоветской России ответ был отрицательным. Нет, не имеет права врач пойти навстречу просьбе больного и помочь ему легко умереть. Врач не помощник смерти, а борец за жизнь. Записано же в «Клятве» Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Тем не менее, вопрос оказался не так прост. Целый ряд ученых у нас выступают за разрешение активной эйтаназии, а пассивная практикуется сплошь и рядом. Когда врач рекомендует забрать из больницы тяжело больного – это и есть настоящая пассивная эйтаназия. Кроме того, правительственные учреждения ряда стран принимают законы о разрешении эйтаназии. В Норвегии в 2001 году законодательно разрешено проводить активную эйтаназию. Во многих штатах Америки разрешена пассивная эйтаназия по заявлению больного.

Как же быть врачу в этой ситуации? Эйтаназия вступает в противоречие с моральными убеждениями многих врачей, их воспитанием в системе ценностей жизни, «Клятвой Гиппократа», наконец. Кроме того, широкий допуск эйтаназии, его законодательное закрепление, может затронуть самые глубинные моральные и юридические институты человечества. Вот для убедительности парочка примероввопросов. А что будет, если непорядочные родственники (особенно в условиях нынешних нарождающихся крупных состояний, появления богатой прослойки в российском обществе), жаждущие побыстрее отправить на тот свет своего богатого

ибольного родича, заставят его подписать заявление о проведении ему эйтаназии? И как поступить с врачом в таких случаях, если он будет вольно или невольно вовлечен в эти преступные действия?

Внашей стране законодательно (статья 45 «Основ законодательства РФ,,,)

запрещена любая форма эйтаназии и, следовательно, врачи должны придерживаться этого закона.

Правда, и тут есть ряд неясных и запутанных вопросов. Сегодня европейские страны и следующая в их форватете Россия утверждают, что права больного – превыше всего. Но, если врач прежде всего должен уважать права пациента, то из этого уже вытекает, что право больного на эйтаназию должно быть выполнено неукоснительно. Если больной в ясном уме и полном сознании, не желая далее терпеть мучения, требует, чтобы ему произвели активную эйтаназию – выходит никто не вправе отказать ему в этом. Но, так ли это?

Можно видеть, что проблема эйтаназии рождает целый ряд юридических и этических вопросов, которые пока никак нельзя считать решенными

Одним из важных вопросов денотологии врача, а ныне биоэтики, является врачебная тайна. Понятие это пришло к нам из глубины веков. Распознание болезни во многом зависит от тех сведений, которые врач получает от больного - о его болезненных ощущениях, физиологических отправлениях, жизни, работе и т. д.

21

22

Зачастую среди доверяемых врачу сведений имеются такие, которые человек не сообщил бы никому в иных условиях. Сведения касаются самых интимных сторон человеческой жизни, различных физических недостатков, душевных переживаний, неурядиц быта, работы, наследственных нарушений, половой функции и т. д. И все это больной поверяет врачу, ибо, как учили древние индийские философы: «Можно не доверять отцу, матери, другу, но не должно чувствовать страха перед врачом».

И так оно должно быть, ибо эти сведения могут оказать помощь врачу в распознании болезни, а, следовательно, они будут полезны и в ее лечении. Врач же обязан оправдать доверие больного и сохранить в тайне его секреты. Так поступали врачи во все времена, о чем свидетельствует древнейший документ - клятва Гиппократа. Клятву в прошлом, а в ряде зарубежных стран и поныне, дает каждый врач, и в ней, в частности, имеются следующие слова: «Что бы при лечении, а также без лечения я ни увидел и ни услышал касательно жизни людей из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступившему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

Таким образом, под врачебной тайной следует понимать этическое (и юридическое) запрещение разглашения сведений о болезни, интимной и семейной жизни больного, которые доверяются врачу самим больным или его родственниками или поступают из других источников и т. д. По сути дела,

необходимость соблюдения врачебной тайны является частью биоэтического понятия «охрана частной жизни пациента». Это вытекает из положения, что «У

каждого человека имеется закрытая для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли, переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или социальных особенностях. Эта часть внутреннего мира доступна и открыта лишь для очень близких людей, и то только частично» (Л. Д. Тищенко, 1998). В то же время она, в большей своей части, доступна врачу, доверена врачу и он обязан оправдать это доверие.

В последние годы круг сведений, входящих в понятие врачебной тайны пополнился целым рядом новых проблем, связанных с внедрением в медицину высоких технологий, развитием новых направлений врачевания. Это данные о донорах и реципиентах при пересадке органов, донорах спермы и яйцеклеток при операциях ЭКО, сведения о биологических родителях детей, родившихся при помощи репродуктивных технологий и многое, многое другое.

Владение многими из этих сведений делает врача как бы самим близким человеком для больного и позволяет ему вторгаться в частную жизнь. И эта возможность несет в себе не только положительные, но и возможные отрицательные последствия. В связи с этим и возникает необходимость регулирования действий врача как морально-этическими, так и юридическими положениями.

В России положение о необходимости сохранять врачебную тайну рекомендуется морально-этическими положениями и закрепляется законом. Это положение отражено в нескольких статьях «Основ законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан». В статье 30, раздел 1, говорится:

«При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: …Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении». В статье 31 также есть пункт, касающийся врачебной тайны: «Информация, отражающаяся в медицинских документах гражданина,

22

23

составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ».

Статья 61 целиком посвящена врачебной тайне. Ее текст приводится ниже полностью.

«Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1)в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2)при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3)по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4)в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5)при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации».

Кроме того в статье 14, раздела 1V «Основ…» говорится о запрете разглашения тайны донора и реципиента при операциях трансплантации органов.

В настоящее время в Основах гражданского законодательства РФ имеется статья 131, по которой нанесение морального вреда является подсудным деянием. Если разглашение тайны привело к серьезным последствиям, пострадавший имеет право на судебную защиту, а виновные могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Одним из подвергающихся ожесточенным спорам вопросов биоэтики является проблема абортов. Одним из основных положений биоэтики является положение о том, что в любой ситуации права индивидуума выше прав общества. Следовательно, если женщина добровольно хочет идти на аборт – это ее высшее право и никакие - ни религиозные, ни другие соображения не могут быть поставлены выше права этой женщины. Все это очень разумно записано в «Основах законодательства РФ об

охране здоровья граждан». Статья 36 «Основ законодательства РФ об охране

23

24

здоровья граждан» называется «Искусственное прерывание беременности» и в ней говорится:

«Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний - положением, утвержденным Правительством Российской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

Можно видеть, что отечественные медико-правовые положения об аборте вполне удовлетворяют права матери на прерывание беременности по всем трем видам абортов. Приемлемыми и разумными являются и установленные сроки производства операции. Допустимыми сроками аборта по просьбе матери являются 3 месяца. Свыше этого срока аборт производится либо по тяжким социальным показаниям, либо по медицинским противопоказаниям к донашиванию беременности - угроза жизни матери или возможные тяжкие генетические или врожденные уродства и заболевания ребенка.

Одной из острых проблем биоэтики в настоящее время становятся так называемые репродуктивные технологии. Репродуктивные технологии – это использование результатов высоких научно-технических достижений для решения задач воспроизводства потомства. Речь идет о применении высоких технологий для получения потомства в тех случаях, когда это естественным путем невозможно – мужское и женское бесплодие, желание иметь кровнородственного ребенка без брака, желание гомосексуалистов, монахов и монахинь иметь детей и т. д. Такими технологиями являются различные варианты оплодотворения яйцеклетки в теле женщины или вне ее, выбор пола будущего ребенка, генетическое очищение популяции, клонирование и др.

Одним из наиболее важных разделов репродуктивных технологий является искусственное оплодотворение яйцеклетки в организме женщины или вне его - «в

пробирке», называемое экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Одним из вариантов ЭКО является суррогатное материнство, при котором «супругизаказчики», желающие завести детей, но не могущие сами иметь их, заключают договор с женщиной, согласной выносить для них ребенка, зачатого от их донорского материала или полностью чужого (яйцеклетка и сперма) материала.

По оценкам различных источников в наше время бесплодными являются от 10 до 20 % и более всех браков. По расчетам специалистов в России в настоящее время имеется около 3 миллионов женщин детородного возраста, которые страдают абсолютным бесплодием. Нередко в таких случаях ЭКО является единственной возможностью иметь детей.

Это свидетельствует о социальной значимости проблемы бесплодия, а, следовательно, столь же социальной важности и необходимости внедрения репродуктивных технологий.

24

25

Все процедуры репродуктивных технологий влекут за собой ряд этических и юридических проблем. Российское законодательство достаточно разумно решает юридическую сторону проблемы. Статья 35 , раздела V11, «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» гласит: «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

…Сведения о проведенном искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну».

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Вся работа по искусственному оплодотворению в РФ регламентирована подзаконным актом – приказом Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. N 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия» и прилагаемой к приказу детальной инструкцией.

Тем не менее, репродуктивные технологии порождают множество различных этических и юридических проблем.

Одним из вариантов репродуктивных технологий, вызывающих особо ожесточенные споры, является клонирование. В последние годы уходящего ХХ столетия весь мир был взбудоражен и шокирован известием о клонировании животных – овечки Долли в Англии, затем других животных в различных странах Что же это такое – клонирование?

Как известно, половые клетки женщины и мужчины содержат лишь половинный набор генетического материала. При естественном образовании эмбриона, эти половинки сливаются. В результате вновь возникшая жизнь несет в себе черты и матери и отца. При клонировании же берется половая клетка живого существа и из нее удаляется имеющийся там половинный генетический материал (ядро). Затем туда пересаживается ядро не половой, а соматической (от слова греческого «сома» – тело) т. е. какой ни будь клетки из органа или ткани клонируемого существа, несущее в себе полный генетический материал. Далее путем сложных физико-химических воздействий искусственно образованная гамета побуждается к делению. В результате развивается организм, который несет в себе генетический материал только одного человека, того, от которого было взято ядро.

Вопрос о клонировании человека к настоящему времени решается отрицательно практически во всем мире. К концу 2000 года 27 государств (Австралии, Бельгии, Великобритании, Дания, Германия, Италия, Китай, Франция, Япония и др.) приняли жесткие законы, запрещающие клонирование человека. Тем не менее, в мире имеются ученые не согласные с этими законами и продолжающие проводить исследования.

Медицинский эксперимент также выступает ныне как необходимый раздел биоэтики. Прогресс медицинской науки напрямую связан с необходимостью апробации новых методов, способов лечения, новых лекарственных средств, вакцин и т. д. Внедрение всего этого в практику немыслимо без медицинского эксперимента. Отказ от проведения клинических экспериментов означало бы торможение развития медицинской науки, что, в конечном счете, не принесло бы

25

26

пользы в первую очередь самому больному, если не данному конкретно, то всем будущим пациентам.

Однако дело в том, что, в ряде случаев, при проведении медицинского эксперимента, благо всех людей, последующие «прибыли» эксперимента могут быть основаны на индивидуальном стеснении, принуждении, ухудшении состояния отдельных людей, вовлекаемых в него. Отсюда считается, что в медицинском эксперименте благо конкретного больного приносится в жертву будущих больных, общества или популяции в целом.

Вопросы медицинского эксперимента давно в этическом и юридическом плане исследуются в разных странах. Одним из новейших и важнейших этических документов данного плана является Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации, принятая в новой редакции в 2000 году (Declaration of Helsinki. Bulletin of the World Health Organisation 2001; 79: 373-4), которая называется «Новые стандарты для медицинских исследований». Вот некоторые положения из этого документа: В обычной медицинской практике и в медицинских исследованиях большинство профилактических, диагностических и терапевтических процедур несет в себе риск и тяготы. Медицинское исследование с участием человека может проводиться только в том случае, если важность цели исследования перевешивает связанные с ним риск и тяготы для испытуемого. Медицинское исследование оправдано только в том случае, если есть разумная вероятность, что группы населения, в которых проводится исследование, получат выгоду от его результатов. Испытуемые должны быть добровольными и информированными участниками исследовательского проекта. В медицинских исследованиях на человеке соображения, связанные с благополучием испытуемого, должны превалировать над интересами науки и общества.

То же положение записано в статье 2, «Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине». Другие аспекты медицинского эксперимента затрагиваются также в статьях 4, 5, 6, 8, 15 и 16 «Конвенции».

Эти позиции отражены и в российских «Основах законодательства об охране здоровья граждан». Вот некоторые положения данного документа: статья 43: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании».

Одним из ведущих ученых, исследующих и разрабатывающих проблему этики медицинского эксперимента на людях в нашей стране является академик Юрий Лопухин. Он отмечает многогранность этических проблем медицинского эксперимента, научно-исследовательской работы. Ю. М. Лопухин считает, что контроль проведения медицинского эксперимента должны обеспечивать этические комитеты, работающие при лечебных учреждениях, в РАМН, МЗ РФ. Эти комитеты должны быть независимыми, квалифицированными и авторитетными. Они должны оценивать все протоколы научного исследования, судить о его научной стороне, степени риска для больного, возможных осложнениях, наличии и добровольности информированного согласия больного на эксперимент. Этические комитеты должны выступать в качестве гаранта проведения исследований в соответствии с вышеприведенными рекомендациями Хельсинкской декларации.

Здесь нельзя не затронуть и вопросы медицинского эксперимента над животными. В последние десятилетия во многих странах были разработаны этические правила проведения таких экспериментов. Эти правила требуют

26

27

убедительного обоснования целесообразности проведения такого эксперимента, вовлечения в эксперимент минимального числа животных, бережного отношения к животным как в ходе эксперимента, так и, особенно, когда они забиваются. Забивать животных можно лишь после обезболивания. Абсолютно неприемлемыми считаются жестокие эксперименты на животных (обжигание кожи животных, погружение части тела в кипяток, ослепление животных и т. д.).

Таким образом, можно видеть, что, в настоящее время, при проведении медицинских экспериментов необходимо соблюдение целого ряда этических и юридических положений, гуманизирующих их воздействие на человека и животных.

Очень большие этические проблемы несет в себе и бурно развивающаяся в наше время научное и практическое направление медицины – трансплантология.

Прежде всего возникают проблемы получения годных для пересадки органов и тканей. Они возникают в любой ситуации – и тогда, когда органы для пересадки берут у трупа и, особенно, тогда, когда они берутся у умирающего от тяжелой травмы или болезни человека. Именно в последнем случае возникают наиболее многочисленные проблемы с взятием органов для пересадки. Если больной находится в реанимационном отделении и его мозг не функционирует, а дыхание и сердечная деятельность поддерживаются лишь аппаратами, то возникает вопрос - считать данного человека живым или мертвым. Известно, что такое вегетативное состояние может продолжаться месяцами и даже годами. Ныне прекращение реанимационных мер, и забор органов определяется при выявлении «смерти мозга». Установление «смерти мозга» ныне разработано довольно детально и по этому вопросу издан ряд законов, в том числе и в нашей стране. Это закон Президента РФ от 22 декабря 1992 года № 4180-1 (Д), затем «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» статья 47, 48 , приказ МЗ РФ и РАН от 2 апреля 2001 года по «Инструкции по констатации …смерти мозга». В вышеуказанных законах РФ четко оговариваются многие вопросы трансплантологии (донорство органов, взятие органов у трупа, процедура определения «смерти мозга» и т. д.). Они в значительной мере снимают сложные этико-правовые проблемы данного раздела трансплантологии, хотя и не решают их полностью. Кроме того, есть еще много сторон трансплантологии, где ни этическую, ни юридическую стороны нельзя считать четко решеными. Например, проблема дефицита органов. Дефицит имеет место всегда. И он рождает коллизии морально-этического характера. По существующим ныне правилам даже в зарубежных странах больной в своем регионе будет иметь преимущество в получении трансплантата перед более нуждающимися, проживающими в других регионах. Таким образом, регионарный эгоизм выходит победителем над этикой и моралью.

«регионарный эгоизм» и т. д.

В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по признаку «кто, сколько времени ждет». В первую очередь трансплантация должна производиться тем больным, продолжительность жизни которых без трансплантации измеряется неделями. Следует отметить очень высокую стоимость процедуры - пересадка почки обходится в 5-6 тысяч долларов и выше, сердца, например, в Институте трансплантологии РФ – 90 тысяч долларов (Врач, 1999, № 6). Фонды страхования не оплачивают подобные операции, а у министерств здравоохранения регионов и подавно нет таких денег. Поэтому возможность попасть на трансплантацию человеку, проживающему вне регионов дислокации центров, ничтожно мала.

27

28

Вышеуказанные цифры финансовых затрат не могут не поднимать еще одного серьезного этического и юридического вопроса биоэтики. Вопрос этот может быть сформулирован так: «Насколько моральна трата таких средств на трансплантацию? ». Эта проблема по другому формулируется так: «Проблема справедливого распределения ресурсов в медицине».

Таким образом, не вызывает сомнения то, что при трансплантации органов сегодня явно нарушается принцип необходимости справедливого распределения ресурсов в медицине и неприкрыто проглядывают чьи-то личные, корпоративные и научные интересы, берущие верх над интересами многих больных людей.

Несомненно, значимыми вопросами современной биомедицинской этики являются также вопросы заботы о детях и психических больных, геномика, биоэтические проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа, милосердие для бедствующих и ряд других. С биоэтикой тесно связано формирующееся в настоящее время медицинское право.

НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

История болезни - это важнейший медицинский и юридический документ,

составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме - и на больного, обращающегося на прием в поликлинике.

Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и другим важным целям. Именно по истории болезни познается так называемый патоморфоз - изменения в клинике и течении болезни во времени, открытие новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических веществ в клинической практике. История болезни является также ценным юридическим документом - к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебномедицинской практике.

В истории отечественной медицины период внедрения обязательного ведения историй болезни в госпиталях М. Я. Мудровым считается важной вехой развития клинической медицины. О том, как высоко ценил историю болезни сам М. Я. Мудров, говорит его высказывание: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукою, написаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезней нигде».

Написание хорошей истории болезни далеко не простое дело. Умению писать историю болезни нужно учиться не в меньшей степени, чем, например, петь. Любой, даже талантливый певец не может хорошо петь, если его не обучить этому искусству. Музыкант проводит бесконечные часы за своим инструментом,

28

Следует отметить, что внимательное и грамотное заполнение лицевой части, начиная с полного написания фимилии, имени и отчества больного, даты и часа поступления и т.д. вовсе не формальная, а достаточно важная часть заполнения истории болезни. Поэтому необходимо прежде всегл заполнить лицевую часть и лишь, затем переходить к следующим разделам.

Следующим разделом является расспрос, который состоит из жалоб и анамнеза.

Жалобы. Обычно первым вопросом врача, обращенным к больному, является вопрос «На что Вы жалуетесь? », после чего больному нужно дать высказаться, выслушать его внимательно. Если ограничиться рассказом больного, жалобы во многих случаях окажутся неполными и неточными. Не зная значение того или иного симптома, не имея возможности оценить, что важно для диагноза, а что нет, больной может выпячивать факты второстепенные, лишь слегка затрагивая основные, или даже не касаясь их. Кроме того, изложение жалоб больным, может быть хаотичным, непоследовательным, что мешает выполнению важного правила записи жалоб - вначале писать основные, наиболее важные, а

затем уже второстепенные, а иные не писать и вовсе, если они не имеют практического значения. В связи с этим врач с самого начала опроса должен умело руководить изложением жалоб больным - задавать наводящие вопросы, более детально опрашивать о наиболее важных симптомах. Здесь следует, однако, знать меру - нельзя быть слишком настойчивым, пытаясь выявить нужный симптом. Больные очень легко могут поддаться внушению и поддакивать слишком настойчивым врачам.

Может возникнуть вопрос: а как же врач с самого начала может знать, о чем нужно больного расспрашивать, что в жалобах больного ценное, а что нет? Ведь врач сам еще не знает, каким заболеванием страдает больной, если он встречается

сним впервые.

Вэтой ситуации врач поступает следующим образом: после вопроса «На что Вы жалуетесь?» он дает возможность больному высказаться и на основе высказанных больным жалоб строит первую диагностическую гипотезу -

предположительно решает, какое заболевание может быть у данного больного. Теперь в руках врача есть какая-то диагностическая нить, придерживаясь которой он может провести целенаправленный опрос, уточнять жалобы. Последующий опрос может показать, что первоначальная диагностическая гипотеза была неверной, и тогда появится новая, и опрос нужно будет вести в другом направлении и т. д.

Таким образом, уже раздел жалоб является важнейшим звеном в сложном процессе установления диагноза.

Сложившаяся первая диагностическая гипотеза (или несколько гипотез) проверяется в ходе заполнения дальнейших разделов истории болезни.

Раздел жалоб завершается записью их в историю болезни по правилам, о которых говорилось выше. Для точности и аккуратности изложения необходимо вначале записать все данные вчерне, а затем перенести их в историю болезни.

29

30

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) является вторым разделом истории болезни. История заболевания должна выясняться с учетом уже появившейся диагностической гипотезы. Опрос должен вестись таким образом, чтобы он отразил динамику развития заболевания: когда больной заболел и что послужило причиной его болезни; каковы были первичные симптомы; находился ли на приеме у врача или в больнице, если находился, то какой выставлялся диагноз и чем лечили; какие медикаменты или процедуры оказали наилучший эффект, наблюдалась ли непереносимость лекарств и каких. Здесь необходимо выяснить так называемый аллергический анамнез или анамнез на наличие склонности к аллергии (на выявление аллергической конституции). Маркеров такой конституции много, но более или менее легко выявляемыми, являются экссудативный диатез в детстве, наличие контактного дерматита, сезонного или круглогодичного ринита, поллиноза или бронхиальной астмы у пробанда или его родственников. Подробно следует выяснять результаты лечения - прошли ли все симптомы или оставались какие-то из них; получал ли профилактическое лечение после выписки, находится ли на диспансерном учете. Если опрос больного ведется в больнице, то выясняется, что привело его в больницу

обострения болезни, то описать и их, уточнить, прогрессирует ли заболевание по мере обострений или нет, имеется ли тенденция к ухудшению состояния с течением времени или имеется тенденция к улучшению - таков примерный круг вопросов, который нужно осветить в данном разделе.

Здесь же следует осветить и страховой анамнез - находится ли больной на листке нетрудоспособности, и если да, то, сколько дней или месяцев за последний год. Следует помнить, что врач имеет право самостоятельно выдавать листок нетрудоспособности на 1 месяц, затем, если больной не выздоровел, он должен быть направлен на клинико-экспертную комиссию (КЭК). Последняя может выдавать листок нетрудоспособности на срок не более четырех месяцев в году без перерыва или пяти месяцев с перерывами (выходом на работу). После этих сроков больной должен быть направлен в медико-социально-экспертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса продления листка нетрудоспособности или перевода на инвалидность.

История жизни больного (anamnesis vitae). Основная цель анамнеза жизни заключается в попытке ответить на вопрос: «Не могли ли условия жизни способствовать или вести к данному заболеванию»? Как же должен быть собран анамнез жизни? В анамнезе должны быть собраны все факты жизни, оказавшие влияние на развитие болезни, и отражена диагностическая гипотеза, возникшая у врача ранее, на основе жалоб и опроса по истории данного заболевания.

Одним из значительных моментов сбора сведений по истории жизни является попытка выявления факторов риска развития болезни. Фактор риска - это бытовые, профессиональные, наследственные, социальные и другие моменты жизни больного, которые сами по себе не являются непосредственной причиной болезни, но при избыточном или длительном их действии могут способствовать развитию болезни. Именно выяснению этих факторов риска и должен быть посвящен в основном анамнез жизни больного.

Если подходить к анамнезу жизни больного с такой точки зрения, то он всегда будет индивидуализированным. Сказанное можно проиллюстрировать следующими примерами. Представим себе, что у больного предполагается ревматизм, ревматический полиартрит. Какие же будут факторы риска в таком случае? Это

30