4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney Шамов

кислых солей. Могут наблюдаться различные сдвиги в реакции, однако они не имеют существенной ценности для диагностики заболеваний почек и чаще обязаны заболеваниям других органов и систем. В какой-то степени реакция мочи имеет значение при лечении заболеваний почек, в частности , пиелонефритов.

Прозрачность мочи зависит от множества факторов, в том числе и различных почечных и внепочечных примесей. Степень изменения прозрачности или другие характеристики не играют существенной роли в диагностике или дифференциальной диагностике заболеваний почек.

Относительная плотность мочи - один из важнейших показателей в общем анализе мочи. У здорового человека в суточной моче он колеблется от 1005 до

1010 (относительная плотность мочи равна относительной плотности плазмы крови), которое называют изостенурией (isosthenuria). Изостенурия - грозный признак, свидетельствующий чаще всего о терминальной фазе заболевания почек. Если относительная плотность превышает 1010, но лишь на несколько единиц

(1013, не выше 1015), то говорят о гипостенурии (hyposthenuria). Это также признак тяжелого поражения почек, однако, здесь функции частично сохранены.

Следует помнить, что наличие сахара или белка повышает плотность мочи (10 г/л сахара на 0, 003 и каждые 4 г/л белка - на 0, 001).

В связи с этим при присутствии в моче этих веществ необходима соответствующая коррекция относительной плотности.

В норме белок в моче имеется в незначительном количестве, однако, он не выявляется обычными качественными реакциями. Появление белка в моче носит название протеинурии (proteinuria). Протеинурия может быть почечного и внепочечного происхождения. Внепочечная протеинурия обусловлена попаданием белка в мочу при ее прохождении через мочевые пути (воспаление мочеточников, попадание в мочу выделений из влагалища и т. д.). Почечная протеинурия возникает из-за поступления в мочу большого количества кровяного белка вследствие органического повреждения нефрона - увеличение пористости его фильтра или повреждения стенки канальца.

Протеинурия - один из важных симптомов органических заболеваний почек. Она выявляется почти при всех почечных заболеваниях. Количество белка в моче выражается в граммах на литр мочи (г/л). Особенно много белка выделяется с мочой при остром нефрите, амилоидозе, липоидном нефрозе, а именно от 10-15 г/л до 90 и даже 120 г/л белка.

Очень важно определение суточной потери белка, что легко вычислить, собрав и измерив суточное количество мочи и зная количество белка в ней в граммах на литр.

121

122

Много белка в моче имеется при так называемом нефротическом синдроме, основными признаками которого являются протеинурия, отеки, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Считается, что при нефротическом синдроме выделяется с мочой не менее 3, 5 г белка в сутки.

При пиелонефрите, почечнокаменной болезни, как правило, белка в моче мало (до 1 г/л или несколько больше). В связи с тем, что протеинурия - один из серьезных

количестве) белка в моче. Белок в моче появляется у спортсменов после бега, после тяжелой физической работы, при лихорадочных состояниях, пневмониях и т. д.

Недостаточность кровообращения ведет, как правило, к протеинурии, которая носит название «застойной». Находят белок в моче и после обильного приема белка с пищей. Все эти моменты должны учитываться при оценке анализа мочи на белок.

Мочу на анализ нужно брать утром и прямо у постели больного, а у женщин после туалета.

Лейкоциты в норме в обычном анализе могут быть 2-5, максимум до 10 в поле

лейкоцитов - очень сложная задача. Для этих целей предлагается так называемая трехстаканная проба - первая порция мочи собирается в один стакан, средняя во второй и последняя - в третий. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит или простатит, в третьей - на цистит, а во всех - на пиелит или

достоверности анализа. Следует также знать, что при хроническом нефрите,

здорового человека изредка встречаются в количестве 1-2 в поле зрения. Гематурия - серьезный признак заболеваний почек, наиболее характерный для нефритов (чаще острого нефрита), почечнокаменной болезни, опухолей мочевой системы. При нефритах гематурия собственно почечного (гломерулярного) происхождения, при остальных заболеваниях - внегломерулярного.

Дифференциация почечных и внепочечных гематурий имеет практическое значение.

Преобладание в моче так называемых выщелоченных эритроцитов свидетельствует в пользу гломерулярного генеза гематурии. Обычно при микроскопии мочи выявляются эритроциты двух видов - одни, содержащие гемоглобин и поэтому красновато-желтоватого цвета (так называемые «свежие»), и вторые - бледные, бесцветные, потерявшие гемоглобин – «выщелоченные». Считается, что выщелачивание, вымывание гемоглобина происходит в основном при прохождении эритроцитов по канальцам почек, особенно при щелочной реакции мочи. Выраженная протеинурия подтверждает гломерулярный характер гематурии. Большая гематурия при скудной протеинурии (белково-

122

123

эритроцитарная диссоциация) больше характерна для внегломерулярной гематурии. Гематурия гломерулярная имеет стабильный характер. При анализе нескольких суточных порций гематурия довольно однотипна, тогда как при экстрагломерулярной выявляются большие колебания интенсивности.

При трехстаканной пробе выявление эритроцитов в первых порциях свидетельствует о гематурии из мочевых путей, а во всех трех - из почек.

Незначительная гематурия (3-5 эритроцитов в поле зрения) наблюдается при хронических нефритах, амилоидозе, липоидном нефрозе и т. д. Следует помнить и о возможности гематурии при травмах почек, а также о наличии большой группы гематурий внепочечной этиологии (геморрагический диатез, попадание крови из мочевых путей).

Цилиндрурия (cylindruria). В моче при заболеваниях почек обнаруживают так называемые цилиндры - белковые или клеточные конгломераты, имеющие цилиндрическую форму и различную длину. Цилиндры бывают гиалиновые, обнаруживаемые при острых и хронических нефритах и нефрозах, зернистые и восковидные, свидетельствующие о глубоком поражении почек, особенно канальцев (тяжелая форма подострого нефрита, хронический нефрит, нефротический вариант). Гиалиновые цилиндры могут появляться в моче у здоровых людей после большой физической нагрузки.

Эпителий. У здорового человека в моче может быть обнаружено 3-5 и больше плоских эпителиальных клеток из мочевого пузыря. Значительное же их увеличение указывает на воспаление мочевых путей. Иногда в моче встречается так называемый круглый, или почечный, эпителий. Эти клетки считаются признаком острых или хронических поражений почек, хотя могут встречаться и при общих заболеваниях организма (лихорадка различного генеза, интоксикации).

Соли. Почти в каждом анализе мочи могут встречаться соли (ураты или оксалаты). Выделение их в большом количестве свидетельствует о мочекислом диатезе или почечнокаменной болезни.

Бактериурия (bacteriuria) - выделение большого количества бактерий с мочой в результате инфекционного процесса. Бактериурия определяется при помощи трифенилтетрозолиевого теста (ТТ-тест): положительный ТТ-тест говорит о наличии более 100 000 бактерий в 1 мл мочи, в сомнительных случаях может подтверждать диагноз пиелонефрита.

Из других диагностических проб близки к общему анализу два исследования - проба Аддиса и анализ мочи на клетки Штернгеймера-Мальбина.

Проба Аддиса. Как уже говорилось, и в нормальной моче встречаются единичные эритроциты и лейкоциты в поле зрения. Аддис предложил поставить исследование этих клеток на количественную основу - подсчитывать в счетной камере количество выделяющихся с мочой в сутки эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров.

Врачу следует помнить о некоторых важных организационных моментах проведения пробы: а) за день до исследования больному рекомендуют пищу, содержащую большое количество мяса, чтобы реакция мочи стала кислой; б) мочу доставляют на анализ сразу после мочеиспускания.

Существуют разноречивые цифры нормы при пробе Аддиса, однако наиболее распространенными являются следующие: выделение эритроцитов до 1млн., лейкоцитов до 2 млн. и цилиндров до 20 тыс.

Сходной с пробой Аддиса является проба Амбурже, модификацией которой является проба по А. З. Нечипоренко, при которой в 1 мл мочи содержится до 1000 эритроцитов, до 4000 лейкоцитов и 250 цилиндров. Увеличение количества

123

124

лейкоцитов при пробе Аддиса характерно для пиелонефрита (или воспалительных заболеваний мочевых путей); увеличение эритроцитов и цилиндров - для нефритов. В ряде случаев возможно увеличение и тех и других. О диагнозе судят по преобладанию: если преобладают лейкоциты - инфекционновоспалительный процесс (пиелонефрит); преобладают эритроциты - цилиндры - гломерулярный процесс (гломерулонефрит).

Исследование мочи на клетки Штернгеймера-Мальбина или «активные лейкоциты».

Нахождение «активных лейкоцитов» считается характерным для пиелонефрита. Действительно их находят чрезвычайно часто при этой болезни (свыше 95 % всех случаев). Однако они не могут считаться патогномоничными для пиелонефрита.

степени нарушения парциальных функций – фильтрационной, реабсорбционной, концентрационной и, в ряде случаев, секреционной функций почек, ибо именно эти методы являются главными в определении сохранности функций почек.

Известно много способов изучения степени клубочковой фильтрации (СКФ). Все они основаны на наличии ряда веществ, которые фильтруются в почечных клубочках, а затем либо не абсорбируются, либо абсорбируются в ничтожных количествах в канальцах. Зная концентрацию этих веществ в крови и сопоставляя с выделением в моче, по особым формулам определяют так называемый клиренс.

Клиренс - это объем плазмы, полностью освобождающийся почками от того или иного вещества за 1 мин. Предложены клиренсы различных веществ, которые и отражают фильтрационную способность почек. В настоящее время СКФ определяется в основном по клиренсу эндогенного креатинина, который равняется 100 - 112 мл/мин. Для точного определения клиренса важно, чтобы был обеспечен оптимальный диурез, который равняется 1,5 – 2,5 мл/минуту.

СКФ – наиболее объективный показатель нормальной работы почек. Приняты следующие ее показатели (мл/мин): 100-112/1,73 м2 – норма; >90/1,73 м2 - первая; 60-89/1,73 м2 – вторая; 30-59/1,73 м2 – третья; 15-29/1,73 м2 четвертая и < 15/1,73 м2 –

терминальная стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) (Рекомендации, выработанные под руководством Национального Почечного Фонда США, 1997 г). Знаменатель /1,73 м2 означает стандартизацию показателя по площади поверхности тела.

Если изучать клиренс веществ, которые выводятся как путем клубочковой фильтрации, так и путем последующей канальцевой секреции, то он будет отражать так называемый эффективный почечный кровоток, т. е. объем крови, протекающей через функционирующую почечную паренхиму и участвующей в процессе образования мочи и освобождении от ряда веществ. Эффективный почечный кровоток узнают путем определения клиренса диодраста, который равен 600 мл/мин.

Существуют различные методы определения реабсорбционной способности почек. Одним из наиболее применяемых является определение максимальной канальцевой реабсорбции глюкозы. В норме реабсорбция доходит до 98%.

124

125

Практически достаточно информативной остается определение

концентрационной функции почек, кстати, одновременно отражающие реабсорбцию воды и ряда веществ в дистальных отделах канальцев почек.

Проба Зимницкого - одна из лучших многосторонних функциональных проб. При обычном режиме питания мочу собирают каждые 3 ч в течение суток (с 8 ч утра до 8 ч следующего утра - всего 8 порций). Измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. В норме колебания относительной плотности мочи должны быть в пределах от 1005 до 1025 и даже 10030. Количество мочи во всех 8 порциях характеризует суточный диурез, а соотношение количества мочи в первых и вторых четырех порциях - дневной и ночной диурез. В результате проба дает возможность определить общий диурез, соотношение дневного и ночного диуреза, концентрационную способность почек. Диурез (diuresis)- количество мочи, выводимой организмом за определенный промежуток времени. Различают диурез минутный – или средний диурез за 1 минуту и суточный – выделение мочи за сутки. Суточный диурез делится на дневной (количество мочи, выделяющееся с 8 до 20 часов) и ночной (с 20 до 8 часов).

При нормальной функции почек суточный диурез должен примерно соответствовать количеству выпитой жидкости, а соотношения дневной диурез /

ночной диурез – 3: 1 или 4: 1.

Недостаточность концентрационной функции констатируется в случае, если ни в одной из порций относительная плотность мочи не достигает 1020.

Если относительная плотность мочи при пробе Зимницкого окажется значительно сниженной, можно прибегнуть к пробе Фольгарда. Есть различные варианты пробы. Ниже приводится один из оптимальных, при котором не требуется длительное воздержание от употребления воды.

Больной с 12 ч дня принимает только сухую, преимущественно белковую пищу. На следующее утро при обязательном соблюдении постельного режима собирают

при 1020 -1024 констатируется понижение функции почек, при 1020 - плохая концентрационная способность, а при 1010 - очень плохая.

При изостенурии и признаках ХПН концентрационная проба Фольгарда противопоказана.

Если плотность мочи при пробе Фольгарда и Зимницкого ниже 1020, то нужно обязательно исследовать креатинин и мочевину в крови. Креатинина в сыворотке крови содержится - у мужчин 44-150 мкмоль/л, у женщин 44-97 мкмоль/л, мочевины -2,5-8,32 ммоль/л. Ранее предлагавшееся определение стадий ХПН по уровню кретаинина в настоящее время признаны не совсем объективными. В то же время этот показатель остается простой и более или менее надежной пробой при контроле состояния больных, находящихся на гемодиализе.

Для комплексной оценки функции почек проводят так называемую пробу Реберга.

Она заключается в одномоментном определении креатинина в крови, экскреции ее с мочой, минутного диуреза, СКФ и реабсорбции.

125

126

Изучение секреционной способности почек проводят с использованием краски фенолрот.

Фенолротовая проба является доступным и простым способом изучения секреционной способности канальцев почек. Показано, что краска фенолрот выводится почками только путем захвата ее канальцевым эпителием из крови и секреции в мочу. Для проведения пробы больной натощак выпивает 1 л жидкого чая, через полчаса опорожняет мочевой пузырь. Затем больному внутривенно вводят 1 мл 0, 6% фенолрота и через 15 мин вновь собирают мочу. При нормальной секреционной функции почек в этой моче должно быть не менее 20% введенной краски.

Проба Беннгольда, по нашим данным, обладает высоко достоверной диагностической ценностью при подозрении на амилоидоз в 3 и 4 стадиях. Для ее проведения 0,6 процентный раствор краски конгорот вводят внутривенно из расчета 2 мл на 10 кг веса. После этого берут кровь из вены через 4 и 60 мин. При наличии амилоидоза сыворотка крови, взятой через час, обесцвечивается по сравнению с исходным уровнем не менее чем на 60%. Обязательно учитывается и процент краски, выделившейся за этот час с мочой.

Важную диагностическую информацию дают рентгенорадиологические методы исследования почек - экскреторная и ретроградная пиелография, инфузионная нефротомография, сканнирование и ренография с помощью радиоактивных изотопов. Все эти методы будут подробно освещаться на курсах рентгенологии и урологии.

В последние годы широкое распространение получает ультразвуковое исследование почек. Этот общедоступный, неинвазивный, безопасный и довольно ценный метод исследования позволяет решить многие задачи диагностики. Он дает возможность установить размеры почек, их форму, состояние лоханок, чашечек, наличие добавочных полостей или патологических образований, пиелонефритических изменений, камней и т. д.

Одним из наиболее ценных методов диагностики при заболеваниях почек является компьютерная томография почек. Особенно ценна компьютерная томография в диагностике опухолей почек. С достоверностью в 90% выявляются опухоли размером до 1 см в диаметре. Метод позволяет увидеть саму опухоль, распад или прорастание в окружающие ткани, пораженные регионарные лимфоузлы. Отличные результаты дает компьютерная томография при оценке не функционирующей почки, хорошо диагностируется гидронефроз, выявляются рентгенонегативные камни.

Современная точная диагностика заболеваний почек невозможна без биопсии почек. Гистологическое исследование полученной ткани позволяет решить вопрос о характере поражения почек (амилоидоз, нефрит и т. д.), при выявлении нефрита - оценить, острый это процесс или хронический и к какому морфологическому типу относится данное заболевание (мезангиальный, мезангио-пролиферативный, мембранозный, мембранозно-пролиферативный, фибробластический и другие типы нефрита).

СЕМИОТИКА, ДИАГНОСТИКА И НОЗОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

126

127

РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Заболевания системы крови - один из важных разделов терапии выделившийся в настоящее время в самостоятельную область - гематологию.

Основные заболевания системы крови принято делить на три большие группы: анемии, гемобластозы и геморрагические диатезы.

Анемии (D50) или малокровие, - очень гетерогенная группа болезней. Основными формами анемий являются: постгеморрагические (острые и хронические), железодефицитные, гемолитические, витамино-В12 и фолиеводефицитные, гипо- и апластические и симптоматические, возникающие на почве каких-либо первичных болезней.

Гемобластозы (C91-C92) или лейкозы, - довольно агрессивные, быстропрогредиентные опухоли различных клонов кроветворных клеток. Различают лейкозы острые и хронические. Острые лейкозы делят на ряд форм в зависимости от клона клеток, который подвергся опухолевому перерождению (см. раздел «Острый лейкоз»). В пределах группы хронических гемобластозов различают множество форм: собственно хронические лейкозы с рядом вариантов, гематосаркомы, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, эритремия и т. д.

Геморрагические диатезы (D65-D69) - заболевания, связанные с дефектами в свертывающей и противосвертывающей системах крови. В последние годы в изучении геморрагических диатезов достигнуты большие успехи, в результате которых выделен ряд новых синдромов. Наиболее часто встречающимися нозологическими единицами являются аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, ангиогемофилия или болезнь Виллебранда-Юргенса, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и др.

Расспрос. Жалобы гематологических больных могут быть общего характера и более специфичные для отдельных заболеваний. Общими являются жалобы на слабость, головокружения, бледность. Они малоинформативны, хотя и могут навести врача на мысль о возможности заболевания системы крови (особенно бледность). Более специфичными являются жалобы на извращение вкуса, выпадение и сечение волос, дисфагию, койлонихии и ломкость ногтей, желтушность, повышение температуры, кровотечения и кровоподтеки, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, боли в костях.

Извращение вкуса, выпадение, сечение и раннее поседение волос, дисфагия, койлонихии и ломкость ногтей составляют единую группу, которая сразу должна направлять мысль врача на наличие у больного железодефицитной анемии. Они отражают возникающие при этой форме малокровия поражения кожи, ее придатков и слизистых.

Желтушность - признак большой группы гемолитических анемий. Разумеется, этот признак может свидетельствовать и о болезнях печени и его нужно оценивать в совокупности с остальными симптомами.

Повышение температуры до высоких цифр часто наблюдается при острых или резком обострении хронических лейкозов, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе, миеломной болезни и т. д., т. е. это признак, при наличии которого врач всегда должен думать о возможности какого-либо гемобластоза. Высокая температура может наблюдаться и при одной из форм анемий - апластической.

127

128

Кровотечение - также один из частых признаков как острых и некоторых хронических лейкозов, так и геморрагических диатезов. Оно не является признаком анемии, но, как уже говорилось выше, может быть ее причиной. Родственным кровотечениям симптомом являются кровоподтеки. Последние часты при аутоиммунной тромбоцитопении, лейкозах, могут быть при апластической анемии.

Увеличение лимфоузлов - признак, заставляющий врача заподозрить лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз и некоторые другие варианты гемобластозов. Поскольку этот симптом может быть и при опухолях другой (не кроветворной) ткани, а также при туберкулезе, его также следует оценивать в совокупности с другими признаками.

Спленомегалия (резко выраженная) - как правило, признак хронических лейкозов. Умеренная степень может встречаться и при острых лейкозах, а также различных, преимущественно гемолитических, анемиях.

Гепатомегалия - менее информативный признак. Часто также наблюдается при хронических лейкозах, а в небольшой степени - и при острых. Иногда может встречаться при витамино-В12, фолиево-дефицитных анемиях.

Боли в костях считаются патогномоничными для острых лейкозов, хотя на практике этот симптом встречается нечасто. Упорные боли в поясничном отделе позвоночника могут оказаться обусловленными миеломной болезнью (из-за разрушения позвонков клетками миеломы).

Anamnesis morbi. Ответ на традиционный вопрос: «Когда Вы заболели? » - может помочь в определении, острое в данном случае заболевание или хроническое, хотя следует помнить, что за редким исключением все болезни крови имеют хроническое течение. В целом выяснение истории развития настоящего заболевания у гематологических больных - достаточно ортодоксальный прием. Записывают, когда началась болезнь, в чем она конкретно проявлялась, способы лечения, эффективность его и т. д. Обязательным является анамнез на наличие склонности к аллергии - переносимость лекарств, признаки другой, не лекарственной аллергии.

имеют меньшее значение, чем при заболеваниях других систем. Тем не менее ряд других моментов может помочь в понимании генеза болезни и даже в диагностике. Так, некоторые регионы являются эндемичными в отношении железодефицитных анемий. Следует уточнить, откуда больной родом и его этническое происхождение, так как ряд анемий (например, гемоглобинопатии) чаще наблюдаются среди жителей некоторых областей и этнических групп. Наличие заболевания в нескольких поколениях также может уточнить возможную наследственную патологию. Есть также профессии, при которых в случае нарушения правил безопасности возможно возникновение заболеваний системы крови (контакт с радиоактивными изотопами, рентгеновскими установками).

Осмотр дает врачу ряд информативных признаков. Внешне может быть выявлена бледность и желтушность, подтверждающие мысль о возможности анемии гемолитического характера. Можно наблюдать кровотечение из носа, десен, легких или видеть их признаки - запекшаяся кровь в носовых ходах, на губах, на одежде, тампонированный нос и т. д. На теле могут быть кровоподтеки всех размеров и стадий резорбции - от свежих до рассосавшихся. Иногда на коже можно видеть так называемые эритромелалгии - инфильтраты и пятна красного

128

При осмотре ротовой полости иногда наблюдается воспаление языка, картина некротической ангины, что может быть признаком лейкоза.

Нередко выявляются и признаки железодефицита - корытообразность ногтей - койлонихии (рис. 40) , их поперечная исчерченность, ломкость, раннее поседение и сечение волос, сглаженность сосочков языка, его покраснение, особенно у кончика.

Наличие выраженной лимфаденопатии существенно облегчает врачу постановку диагноза (лимфолейкоз, лимфогранулоили саркоматоз, туберкулез или метастазы рака). Значительная спленомегалия и гепатомегалия приводят к видимому на глаз увеличению живота, что особенно характерно для некоторых вариантов хронического лейкоза (хронический миелолейкоз, остеомиелосклероз,

испорченные зубы, высокое небо, деформация (вогнутость) стоп. Анкилозированные, деформированные, увеличенные в размерах суставы

характерны для гемофилии (результат повторных кровоизлияний в суставы). Таким образом, осмотр больных заболеваниями системы крови позволяет

врачу в значительной мере подтвердить, детализировать и обосновать или отвергнуть мысли о диагнозе, возникшие в ходе опроса больного.

Пальпация помогает уточнить консистенцию и подвижность лимфоузлов, степень увеличения; консистенцию, чувствительность, гладкость или бугристость печени и селезенки. При лейкозах, анемиях эти органы, как правило, гладкие, плотноватые, умеренно болезненные или даже безболезненные, тогда как при опухолях, эхинококке и т. д. - часто бугристые (особенно печень), очень плотные. Пальпаторно можно установить и болезненность в области пораженного позвонка при миеломной болезни. Может быть болезненной и пальпация черепа из-за разъедания костей миеломными клетками.

Перкуссия уточняет степень увеличения (размеры) печени, болезненность костей, наличие жидкости в плевральных или брюшной полостях.

Аускультация позволяет выявить анемические шумы в области сердца или наличие легочных осложнений - пневмоний, деструкции легких.

ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

красной крови (анемия, или малокровие), белой крови (лейкоз) и геморрагических

исследования количества гемоглобина (колориметрический, фотоэлектроколориметрический, фотометрический). В настоящее время наиболее распространенным является фотоэлектроколориметрический.

129

130

Нормой общепринято считать содержание 167 г/л гемоглобина. Средние показатели у мужчин составляют 160 г/л, у женщин 140 г/л. Для клинической практики, кроме средних норм, необходимо знание нижней границы нормы, что позволяет судить о наличии или отсутствии малокровия у того или иного человека. ВОЗ предлагает следующие нижние границы: для здоровых взрослых мужчин - 130 г/л, для здоровых взрослых женщин - 120 г/л и для здоровых беременных женщин - 110 г/л.

Подсчет количества эритроцитов. Наиболее распространенным является метод подсчета эритроцитов в камерах Бюркера с сеткой Горяева. Норма для мужчин - 4, 8 - 5, 4х1012/л, для женщин 4, 2 - 4, 8х1012/л. Степень снижения количества эритроцитов при различных анемиях различная и не всегда строго параллельна снижению количества гемоглобина.

Для дифференциации различных форм анемий используют такие методы исследований, как определение цветового показателя (ЦП), гематокрита, так называемых эритроцитометрических показателей - среднего диаметра эритроцита

эритроцитов (ОРЭ), а также ряд специальных исследований (сывороточное железо и т. д.).

Цветовой показатель (ЦП), или содержание гемоглобина в усредненном эритроците, определяют следующим образом: умножают количество гемоглобина в г/л на три и делят на первые три цифры количества эритроцитов. В норме ЦП равен

0,9-1,0.

ЦП является довольно информативным тестом. Если снижение количества гемоглобина свидетельствует об анемии вообще, то ЦП может в вероятностной степени указать на природу анемии. Так, низкий ЦП (0, 7- 0, 6) чаще наблюдается при железодефицитных анемиях и гемоглобинопатиях, близкий к норме - при гемолитических и гипопластических анемиях. ЦП выше единицы характерен для витаминно-В12, фолиево-дефицитных анемий. Все же решать вопрос об этиологии анемии только на основании ЦП не представляется возможным, так как есть ряд анемий сложного генеза. В связи с этим необходимы и другие тесты. В частности, вычисляют среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ) путем деления гемоглобина в г/л на число эритроцитов в млн. Норма 27 - 33 пикограмм (пг) или 0, 40 - 0, 53 фемтомоль (фм). При железодефицитной анемии ССГЭ снижается, при гемолитических анемиях в норме или повышено, при В12 дефицитных - повышается. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (т. е. концентрация гемоглобина в единице объема эритроцита) (СКГЭ), выраженная как процент. Для вычисления этого показателя гемоглобин в г/л умножается на 10 и полученное число делится на покаазатель гематокрита. Норма 32 - 37 %. Уровень ниже 30 % характерен для железодефицитной анемии и гемоглобинопатий, выше 33% - для наследственных гемолитических анемий.

Гематокрит - отношение плазмы крови к форменным элементам. Нормальные цифры 0, 55 л/л. Этот показатель увеличивается при любой анемии, поэтому сам по себе имеет малую ценность (гематокрит является важным показателем при одном из вариантов лейкоза - эритремии). Однако гематокрит нужен для определения остальных эритроцитометрических показателей.

Эритроцитометрические показатели: СДЭ - вычисляется путем измерения диаметра 500 эритроцитов при помощи микрометрического окуляра (окуляр микрометра) и вычисления среднего диаметра. СДЭ в норме - 7, 8 мкм. Уменьшение СДЭ (микроцитоз) характерно для железодефицитных и некоторых форм

130