4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney Шамов

11

В 1816 г. Р. Лаэннек открыл метод опосредованной аускультации,

получивший всемирное признание и являющийся в настоящее время одним из важнейших методов диагностики болезней легких и сердечно-сосудистой системы.

Следующим важным диагностическим открытием явилось обоснование в 18501852 гг. немецким клиницистом Л. Траубе термометрии в клинике. В наше время термометрия также остается одним из важных методов диагностики и помогает диагностическому процессу врача любой специальности.

Польский терапевт Э. Бернацкий в 1894 г. открыл метод определения реакции оседания эритроцитов (РОЭ) или, по современному, - скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эта реакция и в настоящее время применяется очень широко и является непревзойденной по простоте выполнения и вероятностной чувствительности в установлении наличия у больного воспалительного и ряда других процессов.

Эпохальным явилось открытие немецким ученым В. Рентгеном в 1895 г.

лучей, названных впоследствии его именем. Рентгеновские лучи дали человеку поистине фантастическое могущество - возможность видеть внутренние органы, следить за их функцией, производить тончайшие и сложнейшие исследования, такие, как, например, зондирование полостей сердца под контролем глаза и многие другие. Лучи Рентгена позволили сделать гигантский скачок в диагностике внутренних болезней. В 1901 году В. К. Рентген за свое выдающееся открытие был удостоен Нобелевской премии.

В области диагностики сердечно-сосудистой патологии наряду с лучами Рентгена огромное значение имело изобретение струнного гальванометра В. Эйнтховеном и разработка на его основе электрокардиографического метода

сегментов ЭКГ, разработал теорию электрического поля сердца, определил общий закон проекции ЭДС сердца на поверхность тела и ввел в практику три основных - стандартных отведения ЭКГ. За его выдающиеся труды по электрофизиологии Эйнтховену в 1924 году была присуждена Нобелевская премия.

Чрезвычайно ценным оказалось установление возможности качественного разграничения белых кровяных элементов периферической крови - определение формулы крови, впервые произведенное немецким исследователем В. Шиллингом в 1912 г. Определение формулы крови - один из наиболее широко распространенных лабораторных тестов нашего времени. Этот тест позволяет не только распознать болезни крови, но и следить за течением целого ряда заболеваний других систем и органов.

Большим достижением в диагностике, в понимании тонких механизмов поражения клеток и тканей при внутренних заболеваниях явилось внедрение в практику в 40-60-х годах текущего столетия электронной микроскопии (М. фон Арденне, Германия, 1938; В. К. Зворыкин, США, 1942 и др. ). Визуализация субклеточных структур дала возможность понять многие патологические процессы на молекулярном уровне.

Исключительными по своей значимости для понимания патогенеза многих внутренних болезней оказались работы по иммунологии австралийца Ф. М. Бернета и англичанина П. Медовара (1949, 1953). Нобелевская премия за 1960 год.

11

12

Триумфом развития рентгенологических методов исследования в сочетании с компьютерной техникой явилось открытие и внедрение в медицинскую практику в

1968 -1972 гг. компьютерной томографии (Г. Гунфельд и И. Амброзе, Англия).

В последние годы разработаны апапарты спиральной КТ – приборы, более чувствительные и с большей разрешающей способностью.

В начале 80-х годов ХХ столетия был внедрен еще один уникальный метод исследования – магнитно-резонансная томография. Ее авторами были химик Пол Лотербург (университет штата Иллинойс, США и физик Питер Мэнсфилд (Ноттингемский университет, Великобритания). Этот метод основан на том, что человеческое тело на 2/3 состоит из воды, а в воде содержатся протоны. При воздействии на эти протоны радиоволнами в магнитном поле возникает резонансная волна, которая улавливается аппаратами, и преобразуется компьютерами в трехмерное изображение того органа, который исследуется.

МРТ – блестящий метод получения изобраажения органов, который заменил целый ряд инвазивных методов прошлого и резко повысил диагностические возможности медицины.

Оба автора в 2003 году получили Нобелевскую премию за свое открытие.

Последние десятилетия ХХ столетия ознаменовались огромным числом различных открытий и внедрением в медицину высоких технологий. Перечислять их здесь не представляется возможным. Многие из этих открытий и технологий будут упоминаться без персонификации по ходу изложения материла книги.

Выдающиеся отечественные ученые, внесшие большой вклад в развитие пропедевтики и методы диагностики

Во многих областях терапии и диагностики достойный вклад внесли

половины Х1Х в. Он окончил медицинский факультет Московского университета и совершенствовал свои знания во многих клиниках Европы (Берлин, Геттинген, Вена, Париж). В 1804 г. получил докторскую степень и с 1809 г. работал профессором, заведующим кафедрой патологии и терапии медицинского факультета Московского университета.

Выдающимся вкладом М. Я. Мудрова в диагностику явилось введение истории болезни в России. Он высоко ценил этот документ и подчеркивал его значение для развития медицины. «История болезни, - писал М. Я. Мудров, - должна иметь достоинства точного повествования о случившемся, следовательно, она должна быть справедлива. Историю болезни должно писать рачительно. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения, либо для утверждения какого-либо умозрения или системы».

М. Я. Мудров сделал очень много для популяризации в России методов перкуссии и аускультации.

Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) заведовал факультетской терапевтической клиникой Московского университета. Это был выдающийся диагност и лечебник, внесший неоценимый вклад в совершенствование одного из наиболее важных методов установления диагноза - расспроса больного. Достижения Г. А. Захарьина в этой области были признаны не только в России, но и за рубежом. Известный французский клиницист Юшар

12

13

писал: «Школа Захарьина опирается на точное знание анамнеза и этиологии, на расспрос, возведенный на высоту искусства. Слава этого метода и широкое его распространение были обусловлены не только его простотой и логичностью, щажением больного, но также большой практичностью и свойствами этого метода выявлять начальные изменения функциональной деятельности больного организма».

Расспрос и по настоящее время остается одним из главных методов диагностической и лечебной работы врача любой специальности.

Сергей Петрович Боткин (1832-1889) - основоположник Петербургской школы терапевтов - сумел уловить то, что исподволь назревало к тому времени - необходимость использования в клинике внутренних болезней новейших достижений физики, физиологии, биохимии и ряда других наук. Он создал клинику нового типа, основанную на достижениях этих наук и опирающуюся на данные лабораторно-экспериментальных исследований, т. е. тот тип клиники внутренних болезней, который мы имеем в настоящее время. С. П. Боткин обладал огромными знаниями, тонкой наблюдательностью, что позволило ему сделать ряд открытий. Он установил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, описал протодиастолический шум, установил, что при сочетании недостаточности аортальных клапанов с высокой степенью недостаточности митрального клапана диастолический шум на основании сердца может исчезать. Исключительно велики заслуги С. П. Боткина в изучении ряда инфекционных заболеваний, военно-полевой терапии, разработке многих

Дмитриевич Стражеско (1876-1952) разработали методическую глубокую скользящую пальпацию брюшной полости, широко используемую и в настоящее время. До разработки этого метода считалось, что прощупать органы брюшной полости удается ли шь в том случае, когда в них имеется какое либо патологическое образование. Они же показали, что и у здорового человека удается пропальпировать толстую кишку, желудок и т. д. при

умелом применении предложенной ими методики. Кроме того, эти ученые еще в

доэлектрокардиографическую эпоху, в 1910 г. описали классическую картину инфаркта миокарда, что явилось большим вккладом в диагностику этой тяжелой болезни, послужило и служит прогрессу лечения этой тяжелой

болезни.

Семен Семенович Зимницкий (1873-1927) предложил простую по выполнению, но имеющую исключительную ценность, функциональную пробу почек. Эта проба, названная в дальнейшем его именем (проба Зимницкого), в настоящее время широко и успешно применяется в нефрологической функциональной диагностике.

14

механизмов распространенных заболеваний нашего времени - гипертонической болезни и атеросклероза. За свои выдающиеся заслуги в этой области А. Л. Мясников был удостоен международной премии «Золотой стетоскоп». Им был написан один из самых лучших учебников по пропедевтике внутренних болезней, по которому обучалось много поколений советских студентов и который и сегодня в своей клинической части представляет несомненный интерес.

Владимир Харитонович Василенко (1897 -1997) - автор учебника по пропедевтике внутренних болезней, по которому и по настоящее время занимаются студенты медицинских вузов России. Работал во многих областях терапевтической науки, в частности, по вопросам недостаточности кровообращения (сердечной недостаточности) и совместно с Н. Д. Стражеско разработал классификацию сердечной недостаточности, которая остается

в практике терапевтов и в наше время.

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

Врачевание во все времена было основано на сплаве специальных знаний, умений и этических положений. Последняя сторона, начиная, примерно, с начала Х1Х столетия, обозначалась понятием «деонтология врача» или «этика и деонтология врача». Термин «деонтология» происходит от греческих слов «деон»

– должное и «логос» - учение и введен в обиход в начале Х1Х в. английским философом Бентамом как название учения о профессиональном поведении человека.

Медицинская, или врачебная деонтология являлась частью этого учения, и, пожалуй, наиболее развитой, наиболее полно разработанной и активно исследуемой.

В литературе можно встретить разнообразные определения целей врачебной деонтологии. Обычно врачебную деонтологию определяли как учение о принципах поведения медицинского персонала, направленных на всемерное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий неполноценных медицинских знаний, действий и т. д.

Основными вопросами деонтологии являлись: взаимоотношение врача и больного, ятрогении, или болезни, связанные с врачеванием, этика ведения тяжелых и безнадежных больных, в том числе и вопросы эйтаназии, врачевание в век научно-технической революции, врачебная тайна, самосовершенствование и коллегиальность врачей и ряд других.

Во второй половине ХХ столетия произошли качественные изменения в медицине. В нее вторглись высокие технологии, приведшие к большим достижениям в биологии и генетике. Врачевание поднялось на более высокую ступень. Медицине стало доступно недоступное ранее. Возросло ее могущество. Человека стало возможным «починить» как машину, как механическое создание. В результате возникла угроза утери наработанной за века морали, милосердия, сострадания к больному. Взаимоотношения врача и больного все больше стали уподобляться взаимоотношениям деловых людей. Есть человек, предлагающий свои услуги – врач - и есть потребитель этих услуг – больной человек. А, коли, дело обстоит так, возникла необходимость правового регулирования их

14

15

взаимоотношений. Возникла самостоятельная область права – медицинское право. Целый ряд взаимоотношений врача и больного стали регулироваться законами.

В связи со всем этим деонтология уступает в настоящее время место учению, отражающему правовые и иные взаимоотношения врача и больного и называемому

биоэтикой или биомедицинской этикой. Из нижеизложенного можно видеть, что биоэтика не заменила собой деонтологию врача полностью. В ней сохранились многие разделы деонтологии, хотя появились и другие, качественно новые.

К настоящему времени нет полного согласия между учеными о том, каковы же основные вопросы биоэтики. Все же главными из них, по-видимому, можно считать следующие: врач и права больного (взаимоотношения врача и больного), охрана врачом частной жизни пациента (в том числе и в виде сохранения врачебной тайны), информированное согласие больного на обследование и лечение, смерть

иумирание (в том числе и эйтаназия), проблемы репродуктивных технологий (экстрокорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство, клонирование), забота о детях и психических больных, геномика, биоэтические проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа, ,милосердие для бедствующих и ряд других. С биоэтикой тесно связано формирующееся в настоящее время медицинское право.

Ниже мы очень кратко остановимся на некоторых из этих проблем. Взаимоотношения врача и больного глубоко своеобразны. Больной человек

во многом качественно отличается от здорового. Мышление его претерпевает значительные изменения. Меняется отношение к жизни, работе, окружающей среде

идаже родственникам и т. д. Серьезная болезнь ведет к большим сдвигам в психике человека. Она вызывает глубокие переживания, волнение и страх за свою судьбу. По образному выражению врача-психиатра Крихтон-Миллера, «каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом».

важнейших моментов врачебной деонтологии. Взаимодействие врача и больного начинается с момента первого контакта, когда еще не произнесено ни слова. Почти каждый больной напряженно и внимательно присматривается к выражению лица врача, к его жестам, мимике. От того, как врач выслушает жалобы больного, как его опросит, осмотрит, какое уделит ему внимание, во многом зависит дальнейшее течение заболевания больного. Незаинтересованность, равнодушие, написанные на лице врача, несовместимы с его профессией. Нетерпение, спешка, небрежный жест врача могут поколебать столь нужную веру больного в избавление от страдания.

Значение же того, что и как скажет врач больному, трудно переоценить. По этому поводу можно привести ряд высказываний врачей разных эпох. Еще в глубокой древности иранские врачи утверждали: «Три орудия есть у врача - слово, растение и нож». Как видно, здесь слово врача приравнено к действию хирургического ножа! Примерно так же звучит высказывание выдающегося врача эпохи Возрождения Парацельса, который писал: «Therapia est in herbis, verbis et lapidibus», т. е. лечение осуществляется травами, словами и минералами.

Лечебное воздействие слова врача на больного поистине велико. Выше уже говорилось, что всякий человек болеет своей болезнью плюс страхом. И именно

15

16

здесь приложимо воздействие слова врача. Ласкового, участливого слова, слова успокоения, поддержки - вот чего ждет больной от врача. И это слово явится лекарством не только для души, психики больного, но и для его тела. М. Я. Мудров говорил: «Зная взаимные, друг на друга действия души и тела, долгом своим почитаю сказать, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, робкого сделаешь смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания».

Все это показывает, как велико значение терпеливого, неторопливого, ласкового, внимательного и обнадеживающего разговора врача с больным. Беседа с больным должна строиться так, чтобы каждое слово, каждое высказывание врача были устремлены только в одном направлении - благотворного воздействия на психику больного, на поднятие его настроения, укрепление уверенности в быстром выздоровлении. Еще раз необходимо подчеркнуть, что во многих случаях слово врача действует, не менее целебно, чем медикаменты (рис 1).

Рис. 1 Слово лечит Ведя собеседование с больным, проводя обход, беседу в палате, да и при

любом общении с больными, врач всегда должен помнить и о второй стороне воздействия слова на больного человека - возможности отрицательных последствий неосторожно сказанного слова. «Слово лечит, но слово и ранит», - говорят в народе. Слово - не только лечебный фактор, но и острое оружие, которым можно серьезно поранить психику больного, ухудшить течение его болезни

Все последствия отрицательного воздействия врача на больного называются ятрогенией (от греческого слова «иатрос» - врач). Подавляющее большинство ятрогений возникают не по злому умыслу врача, а по его неосторожности. Трудно себе представить врача, который желал бы причинить вред больному. Причина не в этом. Обычно ятрогении возникают случайно, при неосторожном ведении разговора в присутствии больного, а в ряде случаев - из-за некомпетентности врача, плохих его медицинских знаний и умений и т. д.

К сожалению, в ряде случаев ятрогении возникают на почве черствости врача, недостаточной его общей культуры, безразличного отношения к исполнению своего врачебного долга. Так, молодой врач - хирург, приглашенный на консультацию, осмотрев больную, тут же в палате громко объявляет: «Да, тут дело швах»!. Больной делается плохо, все присутствующие возмущены, а горе-врач

16

17

удивляется: «А что я такого сказал, ведь состояние больной действительно безнадежное» (рис. 2).

Рис. 2. Слово ранит.

Подобные коллизии требуют рассмотрения еще одного аспекта современной биоэтики – взаимоотношений врача и больного. Обычно рассматриваются 3

основных модели вазимоотношения – патерналистская, коллегиальная и

инженерная.

Во все времена практически во всем мире, в том числе и в СССР, была принята патерналистская модель, согласно которой врач обследовал и лечил больного по собственному усмотрению (выступая, как бы, в качестве отца для больного).

В последние декады 20 столетия одной из наиболее восхваляемых и рекомендуемых моделей взаимоотношений врача и пациента стала модель коллегиальная (или, как ее еще называют, модель информированного согласия). По мысли ее авторов взаимоотношения врача и больного предлагается строить по типу отношения коллег друг к другу, почему данную модель и называют коллегиальной. Имеется в виду, что в этом случае проблемы обследования и лечения решает не врач сам, а советуясь с больным, получая его согласие.

Считается, что в этом случае врач и больной выступают как равноправные личности.

Данной модели ныне отдают предпочтение многие отечественные философы, работающие в области медицины, а также ряд крупных клиницистов. По-видимому, этому обстоятельству обязано и то, что ряд российских законодательных актов, принятых в последнее десятилетие, приближены к необходимости работы врачей по модели информированного согласия.

Коллегиальная модель требует от врача того,чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе предоставления больному детальной информации об этих методах, и его согласия на их проведение.

Сегодня наше законодательство пытается ввести в правовые рамки взаимоотношения врача и больного, причем закон выступает за обязательность всех положений информированного согласия. Это видно из нижеприведенных выдержек из «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Статья 31 называется «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» и

гласит: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о

17

18

результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация».

Статья 32 носит название «Согласие на медицинское вмешательство» и в ней написано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Таким образом, ныне взаимоотношения типа информированного согласия прописаны российским врачам законом.

При этом исходят из того, что информирование больного о его болезни преследует цель привлечения больного к активной борьбе с болезнью. Кроме того, информированное согласие будто бы делит бремя ответственности за процедурные моменты обследования и лечения между врачом и больным. Больной в этом случае, как бы более осознанно идет на всякие процедуры, более осознанно выполняет назначения, вследствие чего повышается и качество обследования, и качество лечения. К сожалению, все эти положения закона и учения об информированном согласии могут быть оспорены по многим моментам.

Во-первых, неясно, почему все это называется новым принципом? Разве ранее этика и деонтология врача не предполагала этого? Разве о необходимости долгого пребывания у постели больного и ведения доверительных длительных бесед с ним не говорили во все времена известные врачи - клиницисты? Разве не этому мы учим студентов в медицинских вузах на лекциях по деонтологии, на обходах, конференциях и пр.?

Во-вторых, можно ли втиснуть в прокрустово ложе закона необходимость доброты, сопереживания, самоотверженности, чуткости и много другого, что так необходимо и больному и врачу? Сострадание и доброта категории нравственные, и едва ли они могут насаждаться законами.

В-третьих, в этих статьях законов имеется ряд недочетов, затрудняющих их использование. Прежде всего, то, что закон не определяет, как это «информированное согласие» на обследование и лечение должно быть оформлено – устно или письменно. Из приведенного выше текста статьи 32 можно видеть, что законом письменное согласие не оговорено. Такая формулировка закона -

прямой потенциал для конфликтов. Врач всегда может сказать, что он получал согласие больного на любое вмешательство, а тот, напротив, может отрицать это. При устной информации и получении согласия больного, если при этом отсутствует третье лицо, трудно контролировать адекватность информирования больного, достоверность получения информированного согласия.

Видимо, в связи с этим, ряд ученых в печати высказывает мнение, чтобы больной (или, если больной недееспособен или некомпетентен – представляющие его права лица) давали согласие в письменном виде. Считается, что оно в значительной степени важно и для врача – повышает его правовую защищенность, ограждает от возможности недобросовестных действий больного при возникновении осложнений, защищает врача в случаях судебных исков и т. д.

Однако в моральном аспекте письменное согласие нельзя считать наилучшим. Оно как раз является тем камнем, о который разбиваются доверительные отношения между врачом и больным, делает эти отношения казенными, бюрократическими Кроме того, простое письменное согласие вовсе не является юридическим документом и не может никого защитить в суде. Дело в том, что в юридических

18

19

процедурах в расчет принимаются лишь документы, заверенные у нотариуса. Невыполнимость этого во врачебной деятельности не вызывает сомнений.

Таким образом, имеет место затруднение в выполнении положения об обязательности информированного согласия. Более того, в третьем абзаце статьи 31 говорится: «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли». Примерно то же записано и в статье

10 «Конвенции Совета Европы», в Федеральном законе РФ «О правовых основах биоэтики…». Возникает законный вопрос – так должен врач информировать больного или нет? Как выяснять эту «волю»? Задавать каждому больному вопрос: «Хотите Вы получить правдивую информацию о своей болезни или нет»? Моральные издержки такого общения с больным едва ли нуждаются в комментариях.

Далее. Одним из принципов модели информированного согласия является требование сообщать больному человеку абсолютную правду о его болезни и возможном ближайшем трагическом исходе. Закон требует, чтобы больному сообщалась правдивая информация о его диагнозе и прогнозе, какими бы тяжелыми они не были. Конвенция Совета Европы (статья 5) и российские законы (статья 30, параграф 7, статья 31, абзац 3 «Основ законодательства РФ….), требуют, чтобы больному предоставлялась правдивая информацию о диагнозе и прогнозе болезни, какой бы трагической она не была.

Возможно, что в требовании говорить больному правду, привлекать его к лечению есть много положительного. Не исключено, что такая информация нужна в Америке или странах Запада. Вполне возможно, у них там другой менталитет, другие ценности жизни, другие жизненные и моральные установки. В России же пока такая информация едва ли будет прогрессивной и приносящей пользу больному человеку.

Такое требование сторонники данной модели обосновывают необходимостью «уважать право больного самостоятельно принимать решения», а также тем, что человек живет не одним собой, у него есть семья, дети, дела, наконец, которые, следует как-то завершить, привести в порядок, составить завещание, если его жизни угрожает опасность. Но так ли милосердно требование говорить больному всю правду, какой-бы горькой она не была? Весь многовековой врачебный опыт говорит о том, что во многих случаях врачу непозволительно говорить больному правду о возможном тяжелом исходе его болезни, что больному во много раз «тьмы низких истин» дороже его «утешающий обман». Правда о тяжкой болезни нередко также тяжко травмирует психику больного человека и может вести к трагическому исходу. А такое явление не совместимо с врачебной деятельностью. Очень образный пример, иллюстрирующий вышесказанное, приводит известный советский хирург, профессор С. Р. Миротворцев в книге «Страницы жизни».

«У 68-летнего учителя с сорокалетним педагогическим стажем был диагностирован рак пищевода. Однажды он пришел ко мне в кабинет и сказал: "Сергей Романович, я вас давно знаю…Мне хочется знать правду. Судя по некоторым данным и по тем книгам, которые я прочитал, у меня рак пищевода. Однако никто мне этого прямо не сказал. Мне советуют ехать в Ленинград для лечения радием. Но, если это не поможет, зачем мне тратить свои последние силы на эту поездку, лучше я усилю питание, окончательно брошу службу, которая меня за последнее время утомляет, останусь дома, займусь чтением художественной литературы, похожу по театрам и спокойно буду доживать то время, которое мне осталось жить. Я одинокий человек, семьи у меня нет, никто особенно не будет горевать обо мне. Скажите, мне ехать или нет? »

19

20

Каюсь, он подкупил меня таким простым, бесхитростным и дружеским обращением, и я ответил ему:

-Не тратьте деньги и силы, выходите в отставку, читайте литературу и ходите в

театр.

-Вот и спасибо вам. У меня есть к вам небольшая просьба: разрешите заходить

квам раз в неделю или в 10 дней показаться и побеседовать с вами, тем более что я живу рядом. А если мне будет плохо, не откажите навестить меня.

С. Р. Миротворцев обещал. За массой дел он не обратил внимания на то, что больной ни разу к нему не пришел и не позвал его. А через 2-3 месяца в газете было опубликовано извещение о смерти этого больного. Встретив врача, который обычно лечил больного, Миротворцев спросил, не был ли он у учителя в последние дни жизни, на что тот ответил:

-Не только при последних днях, а с первого дня, когда он выписался из клиники. Я даже специально хотел к вам зайти и поговорить по этому поводу. Когда он выписался из клиники, то в тот же день прислал за мною и сказал мне: «Зачем только Сергей Романович сказал, что у меня рак. Хотя я настаивал на том,

чтобы он мне сказал правду, которую я и сам знал, но мне нужно было получить от него отрицательный ответ. И вот теперь я не расстаюсь с мыслью о своем раке, и это окончательно лишило меня спокойствия». Он не только не стал лечиться, но и забросил чтение, не выходил из дома, а целый день лежал в постели и ждал смерти.

С. Р. Миротворцев писал: «На этом примере я еще раз убедился в том, что, когда больные настаивают на сообщении диагноза их заболевания, особенно если это касается злокачественных опухолей, то в этом надо видеть скрытое желание получить от врача поддержку, а не подтверждение их предположения». Видимо, не зря «отец медицины» Гиппократ говорил: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает». Или, как говорит Л.Б.Лихтерман: «В данной ситуации правда та, что приносит больному пользу»

Оставляя больного в неведении того, что ему угрожает, врач обязан не скрывать от близких родственников правду о состоянии больного. Конечно, и здесь необходима определенная осторожность, тактичность. Сообщая родственникам и близким сведения о тяжести болезни близкого им человека, нужно одновременно разъяснить им должное поведение их у постели больного.

Конечно, нельзя просто отмахиваться от принципа информированного согласия. Многие современные методы диагностики и лечения высокоагрессивны и могут дать ряд нежелательных последствий. И их необходимость, прежде всего, должна быть серьезнейшим образом обоснована и объяснена пациенту. С ним нужно много работать, его надо убеждать. В большинстве случаев, где диагноз не несет в себе черты трагичности, больному обязательно должен быть сообщен и разъяснен его диагноз, его состояние, возможные последствия его обследования, лечения и т. д. Кстати, в этой модели много ценного и для врача. Модель информированного согласия - это юридическая защита для врача при возникновении каких-либо неожиданностей в процессе обследования и лечения, при обращении больного в суд, что нередко наблюдается уже сегодня и будет нааблюдаться чаще в последующем.

Одной из центральных проблем этики и деонтологии врача, а ныне биоэтики, является так называемая эйтаназия.

Эйтаназия - это учение о морально - этических и правовых вопросах врачебной работы в наиболее сложной ситуации - на грани жизни и смерти.

20