4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney Шамов

31

частые ангины, острые респираторные болезни или грипп, профессия, связанная с переохлаждением, тяжелой нагрузкой на суставы, плохие материально - бытовые условия - сырость и скученность в квартире, и т. д. Другими будут факторы, способствующие развитию у больного железодефицитного малокровия. Ими могут быть проживание в определенном георегионе, где в почве или воде мало микроэлементов; периодические макро - или микрокровотечения; низкая кислотность желудочной секреции, нарушения функций эндокринных желез и т. д.

Таким образом, при каждом отдельном заболевании анамнез жизни должен быть направлен на выяснение специфических факторов риска. Следовательно, расспрос больных может быть грамотно проведен лишь при детальном знании врачом факторов этиологии и патогенеза болезни, факторов риска, могущих вести к проявлению болезни.

Из сказанного можно сделать вывод о том, что для грамотного сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни врач должен детально знать то заболевание, которое имеется у больного. Предполагается, что наличие таких знаний у врача является аксиомой. К сожалению, это далеко не так. Круг заболеваний, которые должен знать врач, особенно врач-терапевт, все время ширится. Однако некоторые заболевания встречаются на практике редко и знания по ним быстро теряются. Более того, идет постоянное и бурное обновление информации по всем разделам заболеваний - по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, развивается и совершенствуется учение о факторах риска и т. д. и т. п. В связи с этим порой может случиться так, что у врача нет полных знаний о данной болезни в день опроса больного. Поэтому существует правило: вечером того же дня следует просмотреть литературу о предполагаемой болезни, а на следующее утро уточнить ряд деталей анамнеза и вписать в историю болезни в виде раздела «Дополнение к анамнезу» или прямо в соответствующие разделы истории болезни, для чего должно быть оставлено немного места.

Таковы общие правила выяснения истории жизни больного, которые могут сделать этот раздел информативным и полезным. Зачастую у студентов и молодых врачей данный раздел бывает заполнен формально. Так, сюда вписываются данные о том, каким по счету родился больной, когда начал ходить в школу, как учился и т. д. Далее обычно пишут трафаретную фразу о том, что материальнобытовые условия удовлетворительные, не пьет, не курит или же «курит, алкоголь употребляет» (без уточнения, сколько папирос курит, какое количество алкоголя употребляет). Как правило, можно найти также фразу о том, что «туберкулез и вензаболевания у себя и у родственников отрицает». Такой анамнез жизни больного формален и малоценен. Он практически не дает информации, помогающей понять, почему заболел этот человек.

Объективное исследование больного (status praesens) - это следующий

Прежде всего, вписывают данные о росте, телосложении, упитанности (или, как принято говорить, «питание» больного), определяют положение больного в постели (активное, пассивное или вынужденное), состояние сознания (ясное, помраченное, ступорозное или коматозное). После этого выявляют наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов, периферических отеков и производят запись в истории болезни.

31

32

Затем переходят к подробному изучению различных органов и систем больного, и вносят полученные данные в историю болезни в виде четко выделенных разделов в соответствии с функциональными системами или органами человека: 1. Система дыхания (Органы дыхания). 2. Сердечно-сосудистая система (Органы кровообращения). 3. Пищеварительная система (Органы пищеварения). 4. Мочеполовая система (Органы мочевыделения и половые органы). 5. Эндокринная система (Эндокринные органы). Каждый раздел должен начинаться с подчеркнутого, выделенного заголовка раздела, ниже которого записывают данные, полученные при исследовании этих систем или органов. Системы исследуются при помощи общеврачебных методов - осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации с использованием обиходной аппаратуры - аппарата для

запись вполне удовлетворительно характеризует состояние дыхательной системы.

сердечных сокращений, артериальное давление, характер дыхания, конкретные перкуторные, пальпаторные и аускультативные изменения, данные объемов суставов и конечностей, степень отеков и т. д.).

Предварительный диагноз и его обоснование - важнейший раздел истории болезни, который пишется после окончания записи данных объективного исследования. Предварительный диагноз складывается на основе данных опроса и

наличие результатов каких-либо лабораторных или других обследований больного. Вполне достаточными являются сведения, полученные общеврачебными методами обследования больного. Это не означает, что если имеются какие-то готовые результаты обследования больного, они не могут быть использованы. В этом случае они должны быть использованы обязательно, однако если их нет, то ждать нет никакой необходимости. Предварительный диагноз обязательно должен быть выставлен в тот же день, когда поступает больной, сразу по окончании опроса и объективного исследования!

Врач должен вначале четко сформулировать предварительный диагноз в соответствии с существующими классификациями и записать его, выделив и подчеркнув. Затем следует запись обоснования. Обоснование диагноза - это запись в истории болезни краткого хода рассуждений врача о том, на основе чего он пришел к заключению, что у данного больного имеется то или иное заболевание. В обосновании должны быть приведены полученные при опросе и объективном исследовании основные факты, подтверждающие предполагаемое

33

особенно приложимо требование писать так, чтобы «словам было тесно, а мыслям

– просторно» (впрочем, это положение верно и в отношении записи всей истории болезни). Обоснование диагноза – это, по сути дела, фиксация хода клинического мышления врача на бумаге, поэтому он является одним из важных показателей зрелости врача, его квалдификации.

Предварительный диагноз - это ориентировочный, вероятностный диагноз. Он нуждается в уточнении, детализации.

План обследования - следующий раздел, в котором планируются те дополнительные лабораторные, рентгенорадиологические, функционально - диагностические и другие виды тестов, необходимые, с точки зрения врача, для уточнения предварительного диагноза. Это очень важный раздел, требующий от врача знания всех тестов обследования больного при том или ином заболевании. В настоящее время имеются так называемые стандарты обследования (см. соответствующий раздел в данном учебнике), в которых отражены основные, тесты, которые необходимо вписать в план обследования больного. Особенно тщательно следует продумывать план обследования в том случае, если в предварительном диагнозе приходится предполагать не одно, а два и более заболеваний. В подобной ситуации в плане обследования предусматриваются тесты, направленные на дифференциацию этих болезней. Если заболевание сложное, то врач обязан просмотреть литературу и в последующие 1 - 2 дня дополнить план обследования. Однако в основных чертах план обследования должен быть в обязательном порядке намечен и записан в истории болезни в день первичного осмотра больного.

План лечения - следующий раздел, включающий в себя ориентировочные лечебные мероприятия, которые врач собирается провести больному за период его пребывания в больнице. План лечения должен отражать индивидуальный подход

формированию болезни, об эффективности или неэффективности тех или иных лекарств, об их переносимости или непереносимости, аллергических проявлениях и т. д. Из всех этих фактов должен исходить врач, стараясь индивидуализировать план в лечении каждого больного. Они позволяют врачу наметить режим больному, диету, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, профилактические рекомендации.

Важно помнить, что план лечения - это не прямые назначения, которые сестра должна тут же начать выполнять. План лечения - это стратегический раздел, наметки в общем их виде.

Тактический план лечения - лекарства и процедуры для непосредственного лечения - врач должен записать ниже в виде конкретных назначений. При этом врач

результатов обследования больному не следует делать медикаментозных назначений. Они могут помешать дальнейшему обследованию, смазать картину болезни и сделать невозможной точную диагностику и дифференциальную диагностику. В первые дни необходимо заняться эффективным обследованием больного, а затем уже, по установлении клинического диагноза (см. ниже), начинать активное лечение.

Нередко на требование соблюдения такого правила, молодые врачи задают недоуменный вопрос: «Как же больного оставить без лечения? » Такие вопросы

33

34

являются признаком недопонимания врачом смысла слова «лечение». Лечение не заключается только в назначении больному возможно большего количества лекарств. Врача, думающего, что лечение равноценно назначению лекарств, ждут большие разочарования. Лечение - прежде всего уже то, что больной находится в стационаре, под наблюдением врача, изолирован от трудных ситуационных бытовых или производственных условий, соблюдает необходимый режим и диету.

Следует подчеркнуть, что такое промедление в лечении возможно лишь у больных, поступивших в плановом порядке и не требующих срочных или неотложных мероприятий. Если же поступает больной, требующий по своему состоянию здоровья оказания быстрой помощи, то план лечения должен складываться из назначений, которые необходимо выполнить сию минуту, неотложно или срочно. Для таких случаев существуют свои правила ведения истории болезни: врач должен не только записать назначения в историю, но и проконтролировать их выполнение и сделать запись о выполнении назначений с указанием времени (час и минуты) выполнения. Это важно еще и с той точки зрения, что история болезни является и судебно - медицинским документом.

Планом лечения и записью конкретных назначений заканчивается оформление истории болезни в день первичного осмотра больного. После этого врач должен дать указание палатной медицинской сестре о том, как выполнять план обследования и лечения.

В последующем врач осматривает больного ежедневно, во время утренних обходов. Осмотр в зависимости от тяжести состояния больного в большей или меньшей степени повторяет тот, что был проведен в день первичного осмотра.

Дневники наблюдений - это записи данных, полученных при ежедневном наблюдении (курации) пациента. Они ведутся по ряду правил. Поскольку врач обычно курирует многих больных (от 10 до 25 или больше), то во время обхода он должен сделать в тетради (блокноте) краткие пометки по каждому больному (вспомним, М. Я. Мудров говорил, что «истории болезни написаны мной при самих постелях больных»! ).

Следует взять себе за правило ежедневную запись у постели больного числа пульса и дыхательных движений, а при необходимости - цифр артериального давления, температуры; у ряда больных - массы тела, диуреза, объема живота и т. д. После окончания утреннего обхода все данные из тетради (блокнота) переносятся в историю болезни.

Запись дневников имеет свои особенности: они пишутся кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динамику болезни. Следует отметить, как изменились те или иные симптомы, их убыль или нарастание, появление новых, сделать оценку общего состояния. Должно уделяться внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает необходимость отмены или назначения новых лекарств, это должно найти обязательное обоснование в дневнике. Результаты различных проб - Манту, Бюрне и других - также обязательно заносят в дневники и выделяют их подчеркиванием или взятием в рамочку. Врач должен ежедневно вносить данные о физиологических отправлениях больного. В дневник врач обязан вписать назначения. Их необходимо вписывать четко, ясно, так, чтобы исключить

необходимости и цифры артериального давления. Справа от этих данных ведут

34

35

дневник наблюдений, оставляя часть правого поля листа свободным, где в последующем будут вписаны назначения. Порядок записи назначений следующий: первым записывается номер диетического стола, затем режим, а затем уже назначения по лечению и обследованию больного. Однако такая форма ведения дневника не является самой лучшей. Предпочтительней записывать по левому краю данные пульса и т. д., на всей оставшейся части листа - дневник, а уже под дневником, на всю страницу четко, развернуто - назначения.

Врач должен ежедневно расписываться в дневнике, так как история болезни - это и юридический документ.

В настоящее время в историю болезни введен лист назначений, и врачи, как правило, и план обследования и план лечения и текущие назначения вписывают в этот лист. Можно, разумеется, придерживаться и этого правила, но, многократно приходится убеждаться, что на практике этот лист не отвечает всем необходимым требованиям. Однако если его вести аккуратно, то он может выполнить свою роль.

соответствии с планом. После получения соответствующих данных наступает время для обсуждения и оценки предварительного диагноза, уточнения и развертывания его, индивидуализации, выявления особенностей течения болезни у данного конкретного больного. Вся эта процедура и носит название постановки клинического диагноза. Этот диагноз является не окончательным, но значительно более достоверным, чем предварительный.

С целью постановки клинического диагноза врач оценивает данные

портальной гипертонии). Все же о полной индивидуализации диагноза в стадии клинического диагноза говорить нельзя, ибо для этого необходимо более длительное наблюдение за течением болезни, за эффективностью лечения и т. д.

Клинический диагноз должен быть четко сформулирован в соответствии с принятыми классификациями и записан в историю болезни. Ниже записывается его обоснование. Обоснование клинического диагноза также есть запись хода клинического мышления врача, тот анализ клинического наблюдения, данных дополнительных обследований, консультаций специалистов, который и позволил выставить этот диагноз. Обоснование клинического диагноза заканчивается соответствующими назначениями по лечению больного.

После выставления клинического диагноза наступает период активного лечения, результаты которого отражаются в дневниках.

35

36

Этапный эпикриз. Если пребывание больного в больнице затягивается более чем на 15 дней, то возникает необходимость анализировать и оценить ход лечения,

логически изложенный анализ динамики заболевания, оценку затруднений в диагнозе и лечении (если таковые имелись), пути их преодоления, результаты лечения, достигнутые на день написания эпикриза. В конечном итоге должен быть сделан вывод - эффективно или нет проводимое лечение. Если оно эффективно, то следует ли продолжить в таком же виде или изменить что-либо, а если неэффективно, - то, что следует предпринять. Здесь же требуется наметить новые дополнительные назначения по обследованию, если они представляются необходимыми. Составление этапного эпикриза также может служить тестом на зрелость врача, показателем овладения им основами клинического мышления.

После проведения этапного эпикриза вновь наступает период наблюдения и лечения, когда в историю болезни записываются дневники наблюдений и накапливаются результаты проводимого лечения по лабораторным анализам, данным функционально - диагностических тестов и т. д.

Врачу следует знать, что результаты анализов будут достоверными (в

патологическими сдвигами следует спустя один-два дня повторить его. Кроме того, существует положение, по которому общие анализы мочи и крови следует повторять не реже одного раза в 10 дней, даже если в них нет отклонений от нормы.

Все получаемые из лабораторий и других кабинетов данные дополнительного обследования в хронологическом порядке подклеиваются в историю болезни. Для облегчения просмотра анализы следует рассортировать (все анализы мочи подклеить в один ряд, анализы крови - в другой).

В каждой истории болезни должен быть оформлен температурный лист, где ежедневно отмечается утренняя и вечерняя температура больного, частота пульса и дыхания в виде графических кривых. Кроме того, в температурном листе должны найти отражение основные лечебные мероприятия, масса тела, количество отделяемой больным мокроты, некоторые естественные отправления и т. д.

Клинический заключительный диагноз во многом совпадает с текущим клиническим диагнозом, однако здесь могут быть и дополнения и уточнения, возникшие в результате потребовавшихся новых диагностических исследований, наблюдения больного, его лечения.

Выписной эпикриз пишется после окончания курса лечения. Это раздел истории болезни, где должны быть кратко и логично синтезированы все результаты наблюдения, дано объяснение тому, как и почему был выставлен

37

Существенной частью эпикриза должны стать рекомендации по дальнейшей реабилитации, лечению и профилактике болезни. Если речь идет о больном с острой болезнью - необходимы преимущественно рекомендации по реабилитации. При хронических заболеваниях (особенно недиспансеризуемых) должны быть сделаны записи о дальнейшем амбулаторном лечении и профилактике.

На этом оформление истории болезни заканчивается, и затем она хранится в архиве в течение сорока и более лет. При повторном поступлении больного историю болезни берут из архива в клинику (больницу) и используют ряд сведений из нее в целях диагностики и лечения.

В заключение следует еще раз подчеркнуть - история болезни – это документ о страданиях человека. И она сама должна страдать одним страданием – избытком мыслей при краткости записей.

СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Краткое определение некоторых терминов

Стержневой целью кафедры пропедевтики внутренних болезней является обучение студентов семиотике – то есть признакам (симптомам) различных внутренних болезней и патологических процессов, некоторым общераспространенным синдромам и постановке диагноза заболевания. Ниже приводится краткое определение содержания этих понятий (по «Энциклопедическому словарю медицинских терминов. М. , 1983)

Болезнь (заболевание - morbus) – общее название конкретных нозологических единиц. Нозологическая единица – определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии и патогенеза и характерной клинико-морфологической картины. Симптом (symptomum) – признак патологического состояния или болезни. Синдром (syndromum) совокупность ряда симптомов, объединенных общим патогенезом. По другому определению синдром – эта группа симптомов и признаков нарушения функций организма, объединенных между собой анатомическими, физиологическими и биохимическими особенностями. Диагноз (diagnosis) – медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого или об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, обозначающих название болезней, их формы, варианты течения и т. п.

ОБЩИЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ: РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ

В современной клинике находит применение огромное количество разнообразных функционально-диагностических (в том числе и лабораторных) методов исследования. Практический врач в диагностике и лечении больного во

зиждется врачебное искусство, обусловливающее успех врачебной деятельности. Эти методы позволяют врачу видеть, выявлять, понимать то, что в целом

характеризуется словами «клиника болезни», включающими в себя понятие об этиологии болезни, ее патогенезе, клиническом проявлении и течении. Их

37

38

важность во врачебной деятельности подчеркивалась всегда. Клиника - это главное, и даже самые ультрасовременные методы должны опираться на нее.

В ряду общеклинических методов обследования одно из ведущих мест принадлежит расспросу больного.

Расспрос(anamnesis) включает в себя три этапа: выявление жалоб, установление истории заболевания и истории жизни. Поскольку при расспросе вся информация получается врачом со слов больного или окружающих его людей, то формально он попадает в раздел субъективных методов исследования больного. Однако такой вывод не только поспешен, но и абсолютно не верен. Признаки болезни, выявляемые со слов больного, действительно могут оказаться субъективными, малоценными и даже вводящими врача в заблуждение в том случае, если больной сознательно обманывает врача. Если же этого нет, то картина болезни, излагаемая больным, при умелом направлении беседы врачом, является одним из важнейших методов диагностики и дифференциальной диагностики.

Можно смело сказать, что никакой метод исследования не может дать врачу столько ценной диагностической информации, сколько дает расспрос. Разумеется, не каждый больной может объективно изложить свои ощущения, не в каждом случае выявляется ценная информация в анамнезе. Однако в любом случае именно из опроса врач черпает информацию о больном: об условиях его жизни, социальном положении, личностных психофизиологических особенностях и многом другом.

Без знания этих факторов, без знания психологии, жизненных ситуаций нередко невозможно дать правильную интерпретацию многим выявляемым признакам болезни. Общий вид больного, склад его ума имеют большое значение в понимании генеза заболевания. Кроме того, в общении с больным врач «интуитивно» получает чрезвычайно ценную косвенную информацию о больном, которая позволяет ему в последующем оценить болезнь, правильно построить его обследование и лечение.

Следует помнить, что расспрос - это обоюдополезный акт, действие с обратной связью. При расспросе врач получает информацию, а больной - определенную дозу лечебного воздействия. Обычно говорят, что больному должно стать легче от одной беседы с врачом. И в этом есть большая доля истины. Когда больной беседует с врачом, видит стремление последнего познать его болезнь, ощущает внимание врача, заинтересованность и т. д., то уже это является мощным психотерапевтическим фактором, играющим в излечении не меньшую роль, чем любое лекарственное средство. Задушевная беседа врача, участливое его отношение к больному снимают страх, психическую травму, которая сопутствует любой болезни и усугубляет ее.

Правильный опрос больного - нелегкая задача. Умению опрашивать нужно учиться так же, как и любому другому делу. Только длительная практика и старание приводят к овладению этим методом.

«Умение вести расспрос, уточняя проявления болезни и одновременно располагая к себе больного, и есть высший критерий для оценки врача» (Л. Б. Лихтерман).

Осмотр (inspektio) также был и остается одним из ведущих методов клинической диагностики. Практически осмотр всегда переплетается с расспросом, ибо осмотр начинается уже с первого взгляда врача на больного. «Весь процесс расспроса, все собеседование врача с больным проходят в сочетании и тесной связи с восприятием и изучением общего вида больного, открытых частей его тела, его манеры держаться, его мимики и жестов», - писал Черноруцкий, прекрасный врач и педагог.

38

39

Правильно проведенный осмотр больного дает много ценной информации для общей оценки состояния больного, для диагностики и дифференциальной диагностики. В ряде случаев метод осмотра может явиться решающим в постановке диагноза (хотя бы и предварительного), например, при желтухе, акромегалии, тиреотоксикозе, ожирении, истощении, коме и целом ряде других состояний. Во многих случаях осмотр дает врачу возможность не только укрепиться в диагностической гипотезе, возникшей при расспросе, но и отвергнуть ее и построить новую на основе выявленных при осмотре признаков болезни.

Выработаны общие правила осмотра, соблюдение которых сделает метод более полноценным, информативным и полезным. Во-первых, следует запомнить, что общий осмотр желательно проводить при дневном свете. При искусственном освещении нередко не видны важные изменения кожных покровов и слизистых оболочек больного (например, интенсивная желтуха). Во-вторых, больного всегда следует осматривать по возможности систематично и полно. Разумеется, что тщательность осмотра той или иной области зависит от того, какая болезнь заподозрена у больного при его расспросе. Тем не менее, нужно запомнить, что каждого больного любым терапевтическим заболеванием всегда следует хотя бы бегло осматривать по всем областям тела. От этого правила могут быть и отступления. Нужно действовать сообразно обстоятельствам, учитывая пол, возраст, отношение больного к осмотру, помнить о врачебной этике, проявлять необходимый такт.

На практике встречается множество грубых врачебных ошибок, допущенных только потому, что врачи отступают от правила полноты осмотра больного, ограничиваются поверхностным осмотром или осмотром той области, о болезни которой врач думает на основании первого впечатления, чтения направления и т. д.

Полученные при осмотре данные должны быть внесены в историю болезни. Прежде всего, следует обратить внимание на конституциональные формы грудной клетки. Различают следующие формы: 1. Нормостеническая - имеет форму усеченного конуса, эпигастральный угол 90 , лопатки прилежат к грудной клетке, angulus Ludovici выражен, мускулатура развита. 2. Астеническая - эпигастральный угол меньше 90, лопатки отстоят от грудной клетки, angulus Ludovici сглажен, ребра ориентированы вертикально. 3. Гиперстеническая - эпигастральный угол более 90 , angulus Ludovici хорошо выражен, мускулатура

развита хорошо, ребра ориентированы горизонтально.

Для точного обозначения данных на туловище человека различают ряд условных, воображаемых линий.

Основными являются следующие вертикальные линии. На передней поверхности тела человека различают: срединная (Linea (L.) mediana), проходящая по центру грудины и делящая туловище на правую и левую половины.

Правая и левая грудинные (L.sternalis dextra et sinista - d. et s.) , проходящие по краям грудины.

Правая и левая среднеключичные (L. mediaclavicularis d. et s.), проходящие через середину ключицы.

Правая и левая окологрудинные (L. parasternalis d. et s.), расположенные посередине между грудинными и среднеключичными линиями.

По бокам туловища проводят линии: Передние подмышечные (L. axillaris anterior), проходящие по переднему краю подмышечной впадины.

Средние подмышечные (L. axillaris media), проходящие посередине подмышечной области.

39

40

Задние подмышечные (L. axillaris posterior), проходящие по заднему краю подмышечной впадины.

Со стороны спины: задняя срединная, или позвоночная (L. mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков.

Лопаточные (L. scapularis d. et s.), проходящие через нижний угол лопатки при опущенном положении рук.

Околопозвоночные (L. paravertebralis d. et s.), расположенные посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Кроме того, на передней поверхности туловища различаются горизонтальные линии:

Двуреберная (L. bicostalis), соединяющая нижние концы реберных дуг. Двуподвздошная (L. biiliaca), соединяющая верхние передние ости

подвздошных костей.

Для определения локализации того или иного патологического процесса обычно на теле используют естественные образования: ключицы, ребра, грудину, лопатки, лобковое сочленение, подвздошные кости и т. д.

Кроме того, выделяют ряд условных областей, из которых наиболее важные:

Надключичные (Regio (R.) seu fossa superclavicularis d. et s.) области (или ямки) - небольшие участки тела над ключицами.

Подключичные (R. subclavicularis d. et s.) области, находящиеся непосредственно под ключицей.

Эпигастральная (R. epigastrica) - самая верхняя, срединная часть передней брюшной стенки, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парастернальными линиями и снизу - двуреберной линией.

Подреберные (R. hypochondrica d. et s.) области, граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям.

Пупочная (R. umbilicalis), расположенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная сверху двуреберной, с боков - парастернальными и снизу - двуподвздошной линиями.

Боковые (R. abdominalis d. et s.) - области живота, находящиеся справа и слева от пупочной области.

Надлобковая (R. suprapubica) - самая нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастернальной и снизу - лобковым сочленением.

Подвздошные (R. iliaca d. et s.), расположенные справа и слева от надлобковой области.

Знание всех этих линий и областей необходимо для точного обозначения обнаруженных при обследовании патологических изменений, особенно с точки зрения оценки степени распространенности патологических процессов.

При осмотре больного можно также выявить деформации позвоночника, могущие иметь клиническое значение. Различают четыре таких деформаций. Kyphosis - кифоз (искривление позвоночника в сагитальной плоскости, с образованием выпуклости кзади - горба). Lordosis - лордоз (то же, что и кифоз, только с образованием выпуклости кпереди). Scoliosis - сколиоз (искривление позвоночника во фронтальной плоскости - вбок). Kyphoscoliosis - кифосколиоз - сочетание обеих вариантов.

Осмотр в некоторой мере позволяет также дать оценку питания (упитанности) больного. Разумеется, что точные данные можно получить лишь взвесив больного, и вычислив индекс массы тела (ИМТ). ИМТ обычно рассчитывается по формуле

40