Manus - кисть
Кисть проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони и тыла кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения, образованные мышцами I и V пальцев, - thenar и hypothenar. Средний отдел ладони имеет вид впадины, отграниченной от тенора кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавеля – там срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большого пальца, поэтому здесь опасно делать разрезы.
Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотно связана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладонным апоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовыми железами, иннервируется кожными ветвями локтевого и срединного нервов.
Подкожная клетчатка хорошо развита, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасция хорошо выражена. Утолщенная часть фасции в средних отделах имеет вид треугольника, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах имеется 3 комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчатка проксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединным подапоневротическим клетчаточным пространством ладони.
1. Мышцы возвышения первого пальца:
Короткая отводящая мышца 1-го пальца (m. abductor hallucis brevis),
Противопоставляющая 1-го пальца (m. opponens hallucis),
Короткий сгибатель 1- го пальца (m. flexor hallucis brevis),
Сухожилие длинного сгибателя 1- го пальца (m. flexor hallucis longus),
Приводящая мышца 1- го пальца (m. adductor hallucis).
2. Мышцы ложе возвышения 5- го пальца:
Короткая ладонная мышца (m.palmaris brevis),
Отводящая мышца 5- го пальца (m. abductor digiti minimi),
Сгибатель 5- го пальца (m. flexor digiti minimi brevis),
Противопоставляющая 5- го пальца (m. opponens digiti minimi).
3. Мышцы средней группы:
Четыре червеобразные мышцы (mm. lumbricales).
Тыльная межкостная мышца (mm. interossei dorsales),
Ладонная межкостная мышца (mm. interossei palmares).
Сухожилия разгибателей.
Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубокий листки.
Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыльные межкостные мышцы.
Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки:
медиальная - к V пястной кости
латеральная - к III пястной кости
Таким образом, на кисти образуется 3 фасциальных ложа:
Латеральное ложе тенора – мышцы 1 пальца.
Короткий сгибатель,
Противопоставляющая мышца,
Короткая отводящая мышца,
Сухожилие длинного сгибателя.
Срединное ложе ладони - сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей 2-5 пальцев, окруженные общей синовиальной оболочкой.
Подапоневротическое пространство – ограничего ладонным апоневрозом, сухожилиями сгибателей пальцев, латеральной и медиальной межмышечными перегородками. Там располагается поверхностная ладонная дуга.
Медиальное ложе гипотенора – мышцы 5 пальца
Короткий сгибатель,
Противопоставляющая мышца,
Отводящая мышца.
Кровоснабжение и иннервация ладони
Под ладонным апоневрозом в подапоневротическом пространстве лежит поверхностная ладонная артериальная дуга, которая образуется из локтевой артерии и поверхностной ветви лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себя ладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги. Через комиссуральные отверстия они выходят к пальцам и делятся на собственные ладонные пальцевые артерии к двум соседним пальцам. Общие ладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно от лучевой и локтевой артерий.
Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальцев, локтевой - V палец и локтевую сторону IV.
Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мышцах располагается глубокая ладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии. От глубокой дуги отходят три группы ветвей:
ладонные пястные артерии, анастомозирующие с общими пальцевыми артериями,
прободающие ветви, анастомозирующие с тыльными пястными артериями,
возвратные артерии, участвующие в формировании артериальной сети лучезапястного сустава.
Тыльная поверхность кисти покрыта тонкой, подвижной кожей с сальными и потовыми железами. Подкожная клетчатка развита слабо, с хорошо выраженной сетью лимфатических сосудов, поэтому при воспалительных процессах отек с ладонной стороны распространяется на тыл. В клетчатке находятся разветвления поверхностной ветви лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва, а также венозная сеть, дающая начало v. cephalica и v. basilica.
П
од
поверхностным листком собственной
фасции располагаются сухожилия
разгибателей запястья и пальцев. На
тыльной поверхности, непосредственно
под сухожилиями разгибателей, на
связочном аппарате костей запястья
располагается тыльная артериальная
сеть, образованная тыльными ветвями
лучевой и локтевой артерий. От нее
отходят три тыльные пястные артерии,
которые на уровне головок пястных костей
делятся на две тыльные пальцевые артерии,
идущие по боковым поверхностям смежных
пальцев.
Под глубоким листком собственной фасции находятся в замкнутых межпястных промежутках 4 пары тыльных и ладонных межкостных мышц.
Пальцы
Продольные пучки ладонного апоневроза переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируя костно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателей пальцев. Фиброзные каналы на уровне межфаланговых суставов укреплены поперечными и крестообразными связками. Для удобства скольжения сухожилий внутри этих фиброзных каналов как сами каналы, так и сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, состоящей из париетального, висцерального и брыжеечного листков. Между париетальным и висцеральным листками синовиального влагалища находится щелевидное пространство, заполненное синовиальной жидкостью и называемое полостью синовиального влагалища. Протяженность синовиальных влагалищ сгибателей пальцев неодинакова.
Синовиальное влагалище I пальца в проксимальных отделах сообщается с синовиальной сумкой лучевого сгибателя запястья и называется лучевым синовиальным влагалищем.
Синовиальное влагалище V пальца в проксимальном отделе, охватывая все 4 пары сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сообщается с синовиальной сумкой локтевого сгибателя запястья и называется локтевым синовиальным влагалищем.
Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей. Заканчиваются синовиальные влагалища у всех 5 пальцев у оснований ногтевых фаланг.
Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев расщепляются на две ножки и прикрепляются к боковым поверхностям основания средней фаланги. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев проходят между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию ногтевой фаланги. На тыле фаланг пальцев сухожилия разгибателей пальцев соединяются друг с другом перемычками, уплощаются и расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основаниям средних фаланг, а боковые - к основаниям ногтевых.