Лапаротомия

Лапаротомия - оперативный доступ к органам брюшной полости, осуществляемый путем послойного рассечения переднебоковой брюшной стенки и вскрытия брюшинной полости. При выборе доступа руководствуются требованиями, предъявляемыми к разрезам брюшной стенки, которые должны соответствовать проекции органа, достаточно обнажать орган, быть малотравматичными и формировать прочный послеоперационный рубец. Выделяют различные виды лапаротомии:

• Продольная - срединные разрезы (верхнесрединные, среднесрединные, нижнесрединные), трансректальные, параректальные, продольные боковые. Наиболее часто используемые в клинике срединные разрезы характеризуются минимальной травматизацией тканей, несильным кровотечением, отсутствием повреждений мышц и широким доступом к органам живота. Но в ряде клинических случаев продольные срединные доступы не могут обеспечить полноценный операционный обзор.

• Поперечная

• Косая

• Комбинированная

• Тораколапаротомия

При выполнении более травматичных комбинированных доступов (параректальных, косых, поперечных и комбинированных) хирург пересекает мышцы переднебоковой брюшной стенки, что может привести к их частичной атрофии и как следствие возникновению послеоперационных осложнений, например, послеоперационных грыж.

Виды лапаротомных разрезов:

1 - верхнесрединная лапаротомия;

5 - нижнесрединная лапаротомия

2 - разрез в правом подреберье по Федорову;

3 - параректальный разрез;

4 - по Волковичу-Дьяконову;

Фасции – (лат. fascia – повязка) – оболочки из волокнистой соединительной ткани, покрывающие мышцы, кровеносные сосуды, нервы, некоторые внутренние органы и образующие их фасциальные ложа, влагалища, а также выстилающие клетчаточные пространства.

Функции фасций:

• Образуют мягкую основу для мышц и органов

• Облегчают сокращение мышц в результате скольжения листков

• Облегчают крово- и лимфоотток

• Препятствуют распространению гнойных процессов

• Участвуют в формировании каналов

Виды фасций:

• Поверхностная фасция – тонкая, связана с ПЖК, отсутсвует в местах сильного давления (стопы, ладони).

• Собственная фасция – плотная, покрывает мышцы и образует фасциальные ложа для функционально-обобщенных групп мышц. В некоторых местах уплотняется до сухожилий через апоневроз.

• Мышечная фасция – покрывает отдельную мышцу и образует ее перимизий – фасциальное влагалище.

• Органная фасция – висцеральная фасция, покрывающая орган и образующая ее фасциальный футляр.

• Внутриполостная фасция – париетальная фасция, выстилающая изнутри полость.

Грыжесечение

Грыжа - выход органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через врожденный или приобретенный дефект слоев брюшной стенки.

• Грыжевые ворота - естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевое выпячивание.

• Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота

• Грыжевое содержимое - органы, части органов и ткани, находящиеся в полости грыжевого мешка.

Ущемление грыжи - внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу.

Грыжесечение при ущемленных грыжах. Сначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевыми водами. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже.

Canalis inguinalis - паховый канал. У мужчин - семенной канатик, у женщин - круглая связка матки.

• передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы живота

• задняя - поперечная фасция

• верхняя - нижние свободно свисающие края косой и поперечной мышц живота

• нижняя - паховая связка

• annulus inguinalis profundus - со стороны брюшной полости над серединой паховой связки

• annulus inguinalis superficialis -

• сверху - медиальная ножка апоневроза наружной мышцы живота

• снизу - латеральная ножка апоневроза наружной мышцы живота

• латеральная - межножковые волокна

• медиальная - загнутая связка

Паховые грыжи - под действием грыжевого выпячивания разрушаются стенки пахового канала, и грыжевой мешок выходит под кожу над паховой связкой. Грыжевым содержимым, как правило, являются петли тонкой кишки или большой сальник. Скользящие грыжи - это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки).

1. Прямая паховая грыжа – разрушается задняя стенка пахового канала, грыжевые ворота располагаются в медиальной паховой ямке.

2. Косая паховая грыжа – разрушается передняя стенка пахового канала, ворота располагаются в латеральной паховой ямке. Грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит по всему каналу и выходит через поверхностное кольцо под кожу.

• Способ Бассини - рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают. После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

• Способ Жирара-Спасокукоцкого При больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому использовался способ ее укрепления (одновременное проведение швов через верхний (внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семенным канатиком). В настоящее время не используются, поскольку слабость задней стенки пахового канала не устраняется.

• Шов по Кимбаровскому После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив четыре—пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.

Бедренный канал (canalis femoralis) – располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Форма треугольная, длина 1-3см. Глубокие паховые лимфоузлы Розенмюллера-Пирогова, расположенные в рыхлой жировой клетчатке сосудистой лакуны, при повышении внутрибрюшного давления легко выдавливаются, и образуется бедренный канал. Имеет два отверстия:

• Глубокое бедренное кольцо (annulus femoralis) – обращено в полость таза, где прикрыто поперечной фасцией живота. Ограничено паховой связкой (lig. inguinale), лакунарной связкой (lig. lacunare), бедренной веной и гребенчатой связкой Купера (lig. pectineale), которая идет по гребню лобковой кости.

• Поверхностная подкожная щель (hiatus saphenus) – открывается через поверхностный листок широкой фасции, где прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribosa). Этот участок является слабым местом фасции, где бедренные грыжи выходят в подкожную клетчатку. Граница между плотной наружной и нежной решетчатой частями фасции имеет утолщенную серповидную форму (margo falciformis).

Бедренные грыжи - ворота находятся под паховой связкой, а грыжевой мешок выходит под кожу через мышечную или сосудистую лакуну.

• Бедренный способ Бассини. Разрез кожи 10-12 см. ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Тупо выделяют грыжевой мешок до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Производят вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешковой. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини).

• Паховый способ Руджи. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребешковую связки. Подшивают паховую связку к гребешковой (способ Руджи). К гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.

Пупочные грыжи – выпячивание в области пупка, обычно приобретенная. Пупок представляет собой втянутый рубец кожи на середине белой линии на месте пупочного кольца. В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является «слабым местом» - образование пупочных грыж.

Операции при пупочных грыжах. Разрез кожи продольный по средней линии на несколько см. выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.