Желудок - gaster

Желудок - полый мышечный орган пищеварительной системы. Стенка желудка состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечного слоя и брюшины. Слои связаны между собой попарно, что позволяет объединять их в футляры: слизистоподслизистый и серозно-мышечный. Размер индивидуален, а форма зависит от телосложения: брахиморфы – рог; долихоморфы – чулок, мезоморфы – крючок.

Топография желудка

• Голотопия – брюшная полость, левое подреберье и эпигастральная область.

• Скелетотопия – непостоянна в связи с растяжением.

• Кардия проецируется на 5-6 ребра на уровне 11 грудного позвонка.

• Привратник проецируется на 8 ребро на уровне 12 грудного или 1 поясничного позвонков.

• Синтопия – лежит интраперитонеально.

• Спереди – передняя брюшная стенка

• Сзади – отграниченные париетальной брюшиной поджелудочная железа, левые почка и надпочечник

• Малая кривизна соприкасается с левой долей печени

• Большая кривизна соприкасается с селезенкой и поперечной ободочной кишкой

Г лубокие связки крепятся к задней стенке желудка.

• желудочно-поджелудочная связка

• привратниково-поджелудочная связка.

Поверхностные связки прикрепляются по ходу большой и малой кривизны и располагаются во фронтальной плоскости.

По большой кривизне

• желудочно-пищеводная связка,

• желудочно-диафрагмальная связка,

• желудочно-селезеночная связка,

• желудочно-ободочная связка.

По малой кривизне

• печеночно-двенадцатиперстная связка

• печеночно-желудочная связка

Связки малой кривизны вместе с желудочно-диафрагмальной связкой формируют малый сальник.

Кровоснабжение и иннервация желудка

Венозная кровь от желудка оттекает в воротную вену, однако в районе кардии имеются анастомозы с венами пищевода, которые формируют портокавальный венозный анастомоз.

Иннервация желудка осуществляется ветвями блуждающих нервов (парасимпатическая) и чревного сплетения.

Лимфоотток осуществляется в регионарные узлы первого этапа (изображены на картинке), а затем в чревные узлы второго этапа, которые также принимают в себя лимфу от печеночных, селезеночных и панкреатических узлов.

Операции на желудке

Ушивание отверстия в желудке при прободной язве. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие. Отверстие ушивают двумя рядами узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении. Осушение брюшной полости. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Гастростомия - операция создания наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного.

Показания к операции: рубцовый, опухолевый стеноз пищевода, тяжелые черепно-мозговые травмы, бульбарные расстройства, требующие длительного искусственного питания больного.

Техника операции. Вход в брюшную полость проводят путем левосторонней трансректальной лапаротомии. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной по продольной оси желудка к стенке желудка прикладывают резиновую трубку, конец которой должен быть направлен к кардиальной части. Вокруг трубки из стенки желудка формируют складки, которые фиксируют несколькими серозно-мышечными швами. У последнего шва накладывают кисетный шов, в центре его делают разрез и вводят в желудок конец зонда. Кисетный шов затягивают, над трубкой заканчивают сшивать складки стенки. Проксимальный конец трубки выводят через операционную рану наружу, а стенку желудка подшивают к париетальной брюшине узловыми серо-серозными швами. Операционную рану ушивают послойно.

Резекция желудка - операция удаления части желудка с формированием желудочно-кишечного соустья.

Показания к операции: хронические язвы, обширные ранения, доброкачественные и злокачественные новообразования желудка. По объему удаляемой части можно выделить резекцию одной трети, двух третей, половины желудка, субтотальную (удаление всего желудка, за исключением его кардии и свода), тотальную (или гастрэктомию). В зависимости от удаляемого отдела желудка различают

• проксимальную (удаление кардиального отдела, дна и тела),

• пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела)

• частичную (удаление только пораженной части желудка).

Доступ к желудку выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. Затем проводят мобилизацию желудка. Следующим этапом является резекция подготовленной к удалению части желудка, при этом ушивают оставшиеся проксимальную и дистальную культи. Далее обязательным этапом является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, которое осуществляют двумя способами: по Бильрот-I и Бильрот-II. Операция в обоих случаях заканчивается санацией брюшной полости и ее послойным ушиванием.

• Бильрот 1 – заключается в наложении анастомоза между желудком и 12-перстной кишкой. Во всех остальных вариациях просвет желудка и 12-перстной кишки закрывается наглухо. Недостаток - язвенные поражения анастомоза. Часто операцию не проводят из-за натяжения кишки, что неприемлемо.

• Бильрот 2 - заключается в наложении анастомоза «бок в бок» между желудком и тощей кишкой. Брауновское соустье накладывают между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки во избежании застаивания пищи в слепом конце приводящей петли 12-перстной кишки.

• Модификация Гофмейстера-Финстерера – гастроентероанастомоз по типу «конец в бок» - конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке.

• Гастрэктомия - полное удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. Показания и основные этапы операции аналогичны таковым резекции желудка. После удаления желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем соединения пищевода с тонкой кишкой (формирование эзофагоеюноанастомоза).

Гастропластика - аутопластическая операция замещения желудка сегментом тонкой или толстой кишки. Выполняется после гастрэктомии, которая значительно расстраивает пищеварительную функцию. В качестве аутотрансплантата используют участок тонкой кишки длиной 15-20 см, который вставляют между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, поперечную или нисходящую ободочную кишку.

Ваготомия - операция пересечения блуждающих нервов или их отдельных ветвей. Самостоятельно не используется, применяется как дополнительная мера при операциях по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При стволовой ваготомии пересекают стволы блуждающих нервов под диафрагмой до их разветвления, при селективной - желудочные ветви блуждающего нерва с сохранением ветвей к печени и чревному сплетению.

Гастроэнтеростомия или гастроэнтероанастомоз - операция по наложению соустья между желудком и тонкой кишкой.

Показания к операции: неоперабельный рак пилорического или антрального отделов желудка, рубцовый стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки.

Техника операции. Создание анастомоза желудка с тонкой кишкой может быть выполнено в различных вариантах: позади или спереди ободочной кишки, а также в зависимости от того, к какой стенке желудка - передней или задней - подшивают тонкую кишку. Наиболее часто используются передний предободочный и задний позадиободочный варианты.

• Передняя предободочная гастроэнтеротостомия по Бельфлеру выполняют из верхнесрединной лапаротомии. После вскрытия брюшной полости находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и на расстоянии 20-25 см от него берут петлю тощей кишки, которую помещают рядом с желудком над поперечной ободочной кишкой и большим сальником.

Приводящую малую петлю фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую большую петлю — у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают ряд серозно-мышечных швов. Петля кишки должна располагаться изоперистальтически с желудком. Нити срезают, за исключением двух крайних.

Для формирования анастамоза вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем на передние края. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости наглухо.

• Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну. Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10-15 см книзу от гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.

Порочный круг - нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате которого пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. При этом развивается синдром приводящей петли: она растягивается, сдавливает отводящую петлю, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту.

• Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия по Гаккеру-Петерсену. Доступ аналогичный. При вскрытии брюшной полости большой сальник и поперечную ободочную кишку поднимают вверху и в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon) на бессосудистом участке выполняют разрез около 10 см. В это отверстие выводят заднюю стенку желудка, на которой формируют вертикальную складку. Отступив от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, выделяют петлю тощей кишки и между ней и складкой на задней стенке желудка накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Расположение анастомоза может быть поперечным или продольным. Далее края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки серо-серозными швами подшивают к задней стенке желудка во избежание проскальзывания и ущемления петли тонкой кишки. Брюшную полость ушивают послойно наглухо.

Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2—3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.