3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Голова, шея. Топография

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

В.Ф. Паниченко, Э.Д. Смирнова, З.С. Каитова, Д.Л. Титаров

ГОЛОВА, ШЕЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Москва, 2011

В.Ф. Паниченко, Э.Д. Смирнова З.С. Каитова, Д.Л. Титаров

ГОЛОВА, ШЕЯ

Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Учебное пособие для студентов 2 курса медицинского факультета. Специальность - стоматология

(5-е издание, дополненное и переработанное)

Издательство Российского университета дружбы народов Москва, 2011

2

Предисловие

Вы приступили к изучению новой для вас дисциплины – оперативной хирургии и топографической анатомии, основоположником которой является Н.И. Пирогов (1810-1881). В 2010 году медицинская общественность широко отметила 200-ю годовщину со дня его рождения. Н.И. Пирогов внес большой вклад в развитие нашей дисциплины. Он разработал методы топографоанатомического исследования: распилы замороженных трупов, ледяной скульптуры. Результаты топографо-анатомических исследований он опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», работах «Полный курс прикладной анатомии», «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Н.И. Пирогов внес значительный вклад в оперативную хирургию, внедрил в практику новые хирургические методы: гипсовую повязку при переломах, костно-пластическую ампутацию голени, трехмоментную конуснокруговую ампутацию бедра, тенотомию ахиллова сухожилия, серозно- мышечно-подслизистый кишечный шов. Благодаря ему и деятельности его последователей (А.А.Бобров, В.Н.Шевкуненко, А.Н.Максименков, В.В.Кованов, Б.В.Огнев, Г.Е.Островерхов, И.Д.Кирпатовский, И.И.Каган и др.) оперативная хирургия и топографическая анатомия приобрела особое содержание – изучение анатомо-физиологического и экспериментального обоснования рациональных оперативных доступов и приемов, основных симптомов заболеваний, путей распространения гнойных процессов и злокачественных опухолей, а также освоение основных хирургических навыков с учетом требований практической медицины.

Настоящее пособие предназначено для учебной работы студентов в аудиторные часы в секционном зале, а также для самостоятельной подготовки. Оно составлено в соответствии с программой по топографической анатомии и оперативной хирургии для медицинских вузов, а также с учетом опыта преподавания этой дисциплины на нашей кафедре. Его основная задача – помочь студентам в освоении большого фактического материала по таким трудным разделам, как топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи. В связи с насыщенностью тем практических занятий оно поможет студентам ориентироваться в обширном материале учебников и руководств и выделить наиболее важные детали

В конце каждой темы представлен список контрольных вопросов для для самоконтроля студентов при подготовке к занятию и опроса их при его проведении. В приложении приведены зачетные вопросы, список хирургического стоматологического инструментария, иллюстративный материал, список рекомендуемой литературы.

Доктор медицинских наук, профессор Э.Д.Смирнова

3

4

ГОЛОВА

Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Свод черепа

1. Деление на области

Мозговой отдел головы состоит из свода и основания черепа. В своде черепа выделяются лобно-теменно-затылочная и височная области. Область сосцевидного отростка, хотя и относится к основанию черепа, также включается в свод черепа из практических соображений, так как по строению она почти не отличается от других областей свода черепа. Кроме того, она наиболее доступна для обследования и выполнения оперативных вмешательств.

2. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области

(regio frontoparietooccipitalis)

Границы: спереди – верхний край глазницы; сзади – верхняя выйная линия и затылочный бугор; по бокам – верхние височные линии (рис. 1).

Слои. Кожа малоподвижна, всвязи, с чем иссечение ее при первичной хирургической обработке раны в этой области следует производить очень экономно. В поверхностных участках кожи содержится большое количество сальных желез, что является причиной нередкого образования атером при закупорке выводных протоков этих желез, требующих оперативного удаления.

Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение, благодаря фиброзным соединительно-тканным перегородкам, соединяющим кожу с подлежащим слоем - сухожильным шлемом, что обуславливает ограниченность воспалительных процессов и гематом в этом слое, возникающих при травме головы.

Сухожильный шлем или надчерепной апоневроз (galea aponeurotica или aponeurosis epicranius) - это сухожильная часть надчерепной мышцы (m.epicranius), соединяющая ее переднее лобное брюшко (venter frontalis) и заднее или затылочное брюшко (venter occipitalis). Сухожильный шлем занимает свод черепа в его центральном отделе.

Малая подвижность кожи обусловлена прочным соединением ее многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (galea aponeurotica). Кроме того, первые три слоя (кожа, подкожная клетчатка, сухожильный шлем) представляют практически единый слой, который целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении при ранениях мягких тканей свода черепа, приводя к образованию так называемых скальпированных ран. Таким образом, скальп – это кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем в едином блоке.

Подапоневротическая клетчатка расположена между сухожильным шлемом и надкостницей. Рыхлость клетчатки способствует образованию скаль-

5

пированной раны и распространению гематом по всему протяжению свода черепа до мест фиксации лобного и затылочного брюшка надчерепной мышцы.

Рис. 1. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область (схема по С.Н. Делицину с изменениями)

1 – кожа; 2 – подкожная клетчатка; 3 – сухожильный шлем; 4 – диплоэтическая вена; 5 – подапоневротическая клетчатка; 6 – надкостница; 7 – поднадкостничная клетчатка;

8 – пахионовы грануляции; 9 – кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения средней артерии твердой мозговой оболочки (10); 11 – твердая мозговая оболочка; 12 – паутинная оболочка; 13 – спинномозговая жидкость в подпаутинном пространстве; 14 – мягкая мозговая оболочка; 15 – кора больших полушарий мозга; 16 – серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 17 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 – мозговые вены; 19 – артерия и вены твердой мозговой оболочки;20 – экстрадуральное пространство; 21 – стекловидная (внутренняя) пластинка теменной кости; 22 – губчатое вещество и 23 – наружная пластинка той же кости; 24 – венозный выпускник; 25 – подкожные сосуды; 26 – соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом.

Надкостница рыхло связана с поверхностью плоских костей свода черепа (лобной, теменной, затылочной), но прочно сращена с межкостными швами.

Поднадкостничная клетчатка ограничена с одной стороны надкостницей, с другой костями свода черепа.

6

Топографо-анатомические особенности клетчатки свода черепа.

Каждый из трех слоев клетчатки имеет отличия, определяющие характер гематом и распространения гноя:

-В подкожной клетчатке гематома имеет вид «шишки», а гнойный процесс протекает по типу абсцесса;

-В подапоневротической клетчатке гематома имеет разлитой характер, распространяясь на всю лобно-теменно-затылочную область; гнойновоспалительный процесс протекает в виде флегмоны и также распространяется на всю область.

-В поднадкостничной клетчатке гематома и гнойно-воспалительный процесс повторяют форму кости, имитируя ее «отсутствие».

Кости свода черепа состоят из наружной пластинки (lamina externa), губчатого вещества (diploе) и внутренней, так называемой стекловидной пластинки (lamina vitrea). Диплоический слой пронизан большим числом диплоических вен (v.v.diploicae frontalis, temporales anterior et posterior, occipitalis), которые соединены с поверхностными венами головы в подкожной клетчатке и с венозными синусами твердой мозговой оболочки.

При повреждении губчатого вещества кости наблюдается обильное кровотечение. Внутренняя пластинка кости при травмах легко разрушается, причем на большем протяжении, чем наружная. Возможно избирательное повреждение внутренней пластинки, особенно при травмах головы у детей грудного возраста. Оскольчатые переломы внутренней пластинки кости могут осложняться повреждением сосудов твердой мозговой оболочки.

Хирургическая анатомия кровеносных сосудов и нервов (Прил. рис.

1, 2, 3) . В подкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной области кровеносные сосуды и нервы располагаются соответственно трем отделам области – лобному, теменному и затылочному, составляя переднюю, боковую и заднюю группы.

Влобном отделе находятся ветви глазничной артерии (a.ophtalmica) из системы внутренней сонной артерии – надглазничная артерия (a.supraorbitalis) и надблоковая артерия (a.supratrochlearis), сопровождаемые одноименными венами и нервами - ветвями первой ветви тройничного нерва (n.ophtalmicus). Арте-

рии, выйдя через foramen supratrochlearis и fissura supraorbitalis, анастомозиру-

ют друг с другом, а также с лобной ветвью поверхностной височной артерии

(ramus frontalis a.temporalis superficialis) - конечной ветвью наружной сонной артерии (a.carotis externa).

Втеменном отделе распределяются ветви поверхностной височной арте-

рии - лобная и теменная (ramus frontalis et ramus parietalis a.temporalis superficialis), одноименная вена и чувствительный ушно-височный нерв

(n.auriculotemporalis) из III ветви тройничного нерва (n.mandibularis).

Взатылочном отделе лобно-теменно-затылочной области проходят ветви задней ушной (a.aurucularis posterior) и затылочной (a.occipitalis) артерии, ис-

7

точником которых является наружная сонная артерия (a. саrotis externa). Заднюю ушную артерию сопровождает двигательный задний ушной нерв

(n.auricularis posterior) – ветвь лицевого нерва. Затылочная артерия (a.occipitalis)

проходит в сопровождении большого и малого затылочных нервов (n.occipitalis major et minor) – ветвей шейного сплетения (plexus cervicalis).

Особенности артериального кровоснабжения свода черепа:

-Артерии происходят из крупных источников (наружная и внутренняя сонные артерии) и имеют радиальное направление, что требует аналогичного (радиального) рассечения раны при ее хирургической обработке или оперативном доступе.

-Артерии расположены в восходящем направлении «в виде веера», что необходимо учитывать при формировании лоскута из мягких тканей при костнопластической трепанации.

-Артерии лобно-теменно-затылочной области расположены поверхностно (в подкожной клетчатке), что позволяет определить их пульсацию, в частности, поверхностной височной артерии (a.temporalis superficialis) – впереди козелка ушной раковины. Вместе с тем, артерии легко повреждаются при травмах и могут оказаться источником обильного кровотечения.

-Адвентиция артериальных сосудов прочно фиксирована к соединительнотканным перемычкам, соединяющим кожу и сухожильный шлем. Это является причиной того, что при повреждении сосуды не спадаются и их просвет зияет. Окончательную остановку кровотечения в связи с этим лучше проводить с помощью кровоостанавливающих зажимов Кохера, а лигатуру накладывать с прошиванием.

-Артериальные сосуды свода черепа образуют густые анастомотические сети, связывающие сосуды как на одной стороне, так и на обеих сторонах свода черепа. Это создает условия для обильного кровоснабжения мягких тканей головы.

3. Топографическая анатомия височной области

(regio temporalis)

Границы: спереди - лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости; сзади и сверху – верхняя височная линия, снизу – скуловая дуга.

Слои. Кожа – в передне-боковом отделе тонкая, подвижная и может быть использована для пластики век.

Подкожная клетчатка рыхлая, что способствует распространению отека, гематомы, гнойно-воспалительных процессов на поверхностную боковую область лица, область глазницы и щечную область.

Височная фасция, имеющая вид апоневроза, начинаясь от верхней височной линии, расщепляется на два листками, из которых поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой кости, а глубокий - к ее внутренней поверхности.

8

Межапоневротическая клетчатка (spatium interaponeuroticum) находит-

ся между поверхностым и глубоким листками височной фасции. Флегмоны, возникающие в этой клетчатке, имеют четкую границу по верхнему краю скуловой кости.

Подапоневротическая клетчатка (spatium subaponeuroticum) расположе-

на между глубоким листком височной фасции и височной мышцей. Эта клетчатка непосредственно переходит в жировой комок щечной области (corpus adiposum buccae), а также сообщается с клетчаткой височно-крыловидного про-

странства (spatium temporo-pterygoideum).

Височная мышца (m.temporalis), начинаясь множеством волокон от чешуи височной кости, своим мощным коротким сухожилием прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти, что надо учитывать при проведении операций в области нижнечелюстного сустава. При резекции нижней челюсти предпочтительно перепилить венечный отросток, нежели отделять от него сухожилие височной мышцы.

В подкожной клетчатке височной области проходит, направляясь вертикально вверх, a.temporalis superficialis - конечная ветвь наружной сонной артерии. Выше скуловой кости артерия делится на теменную (ramus parietalis) и лобную (ramus frontalis) ветви, последняя из которых анастомозирует с a.supraorbitalis. Ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) – ветвь n.mandibularis

сопровождающий артерию, проходит кзади от нее и v.temporalis superficialis.

Глубокие височные артерии и вены (а.a. et v.v. temporales profundi) лежат на внутренней поверхности височной мышцы, разветвляясь в ней. Источником артерий является верхнечелюстная артерия (a.maxillaris). N.n. temporales profundi, сопровождающие артерии, отходят от n. mandibularis (III ветви тройничного нерва).

4. Топографическая анатомия области сосцевидного отростка

(regio mastoidea)

Границы: область ограничена пределами сосцевидного отростка, который легко пальпируется.

Слои. Кожа прочно сращена с апоневротическим слоем.

Сосцевидный апоневроз (aponeurosus mastoideus), продолжение сухо-

жильного шлема (galea aponeurotica), представлен плотной соединительной тканью, в котором залегают редуцированные мышцы, сосуды и нервы.

Надкостница толстым слоем выстилает всю область.

В пределах области сосцевидного отростка расположена гладкая площадка, соответствующая трепанационному треугольнику (Шипо), в пределах которого проводится трепанация сосцевидного отростка и вскрытие его полости (антротомия). Границами его являются: сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги; сзади – сосцевидный гребешок

9

(crista mastoidea); спереди – задний край наружного слухового отверстия и ба- рабанно-сосцевидная щель (fissura tympano-mastoidea). В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость – сосцевидная пещера (antrum mastoideum), сообщающаяся с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет сосцевидную пещеру от средней черепной ямки. К задней ее стенке близко подходит сигмовидный венозный синус. Кпереди от сосцевидной пещеры в толще сосцевидной кости проходит нижний отдел канала лицевого нерва (canalis facialis). В связи с этим при трепанации сосцевидного отростка (антротомия) возможен ряд осложнений: при отклонении от границ треугольника долота кверху

– вскрытие средней черепной ямки, кзади – повреждение сигмовидного венозного синуса и кпереди – повреждение лицевого нерва.

5. Хирургическая анатомия оболочек головного мозга Межоболочечные пространства и их прикладное значение при травмах головы

Головной мозг окружен тремя мозговыми оболочками: твердой (dura mater), паутинной (arachnoidea mater) и мягкой (pia mater).

Твердая мозговая оболочка (dura mater) состоит из двух листков, не-

прочно соединенных между собой, благодаря чему поверхностный листок может быть использован для пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки.

Ранения черепа по отношению к твердой мозговой оболочке делятся на два вида: проникающие, сопровождающиеся повреждением твердой мозговой оболочки и непроникающие - с сохранением целостности твердой мозговой оболочки.

Прогноз при непроникающих ранениях черепа относительно благоприятен, тогда как при проникающих ранениях могут наблюдаться тяжелые осложнения, связанные с нарушением барьерной функции твердой мозговой оболочки, проникновением инфекции в ликворные пространства, повреждением синусов твердой мозговой оболочки и возникающем при этом кровотечении.

На своде черепа твердая мозговая оболочка рыхло связана с костями и отделена от них эпидуральным пространством (spatium epidurale), где при травме черепа в случае повреждения сосудов может локализоваться эпидуральная гематома.

Кровоснабжение твердой мозговой оболочки осуществляется из передней менингеальной артерии (a.meningea anterior) – ветви a. ethmoidalis anterior; задней менингеальной артерии (a.meningea posterior) – из восходящей глоточной артерии (a.pharyngea ascendens) - ветви a.carotis externa. Основной артерией твердой мозговой оболочки является средняя менингеальная артерия (a.meningea media) - ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), которая в средней черепной ямке делится на переднюю – лобную (ramus frontalis) и зад-

нюю – теменную (ramus parietalis) (рис. 1) ветви. A.meningea media и ее ветви плотно соединены с твердой мозговой оболочкой, а на костях свода черепа рас-

10