3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Голова, шея. Топография

ШЕЯ

Фасции и клетчаточные пространства шеи Топографическая анатомия срединной

и грудино-ключично-сосцевидной областей шеи

1.Деление шеи на области

Шея (collum) отграничена от головы линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. От верхней конечности, спины и груди ее отделяют яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопаток к остистому отростку VII шейного позвонка.

Шея делится на передний и задний отделы фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В переднем отделе шеи находится жизненно важные органы и сосудисто-нервные образования и здесь чаще всего производятся хирургические вмешательства. В заднем отделе шеи расположены преимущественно мышцы, топографию которых необходимо учитывать при ламинэктомии для декомпрессии спинного мозга при переломах шейных позвонков.

В переднем отделе шеи выделяют срединную, грудино-ключично- сосцевидную и боковую области.

-Срединная область ограничена нижним краем нижней челюсти и внутренними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. В этой области расположены поднижнечелюстная слюнная железа, щитовидная железа, паращитовидные железы, глотка, пищевод, гортань, трахея.

-Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы. В этой области находится главный сосудисто-нервный пучок шеи.

-Боковая область ограничена спереди наружным краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы, снизу – верхним краем ключицы. В этой области проходят подключичные артерия и вена (a.v.subclavia), ветви шейного (plexus cervicalis) и плечевого (plexus brachialis) сплетений.

Кости и мышцы, выступающие под кожей, позволяют выделить на шее несколько мышечных и костно-мышечных треугольников, облегчающих выявление наиболее важных анатомических образований. Некоторые из них имеют самостоятельное значение в клинической анатомии, учитывая их важную практическую роль. С этих позиций в срединной области шеи выделяют сонный и поднижнечелюстной треугольники, в грудино-ключично-сосцевидной области - лестнично-позвоночный треугольник и в боковой области - лопаточноключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники.

51

2. Фасции шеи

Согласно классификации фасций шеи В.Н. Шевкуненко, на шее выделяют пять самостоятельных фасций.

-Поверхностная фасция (fascia superficialis) или первая фасция, часть общей поверхностной фасции, располагается под подкожной клетчаткой и, расщепляясь, образует футляр для подкожной мышцы шеи (m.platysma). Ее особенностью является отсутствие точек прикрепления к костным образованиям (ключица, остистые отростки позвонков, нижняя челюсть).

-Поверхностный листок собственной фасции (lamina superficialis fasciaе colli propriae) или вторая фасция, покрывает всю шею и образует фасциальные вла-

галища для m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, капсулу поднижнечелюстной железы (glandula submandibularis). Вверху она прикрепляется к нижней челюсти, внизу – к передней поверхности ключицы и грудины, с боков – фронтально идущими отрогами соединяется с поперечными отростками шейных позвонков. Эти отроги связывают ее с предпозвоночной фасцией и влагалищем главного сосудисто-нервного пучка шеи.

-Глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciaе colli propria),

или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции и, натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу. Боковыми границами фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы (mm.omohyoidei), для которых она образует влагалище. Она также формирует влагалище для передних мышц шеи: грудино-щитовидных

(mm.sternothyroidei) и грудино-подъязычных (mm.sternohyoidei).

-Внутришейная фасция (fascia endocervicalis), или четвертая фасция, имеет два листка – париетальный (lamina parietalis) и висцеральный (lamina visceralis).

Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органов шеи: гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus). Внутри этого влагалища (vagina carotica)

имеются фасциальные перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва.

-Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis), или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Вверху фасция прикрепляется на наружном основании черепа, а внизу доходит до III-IV грудных позвонков. В боковой области шеи фасция образует футляры для лестничных мышц

(m.m.scaleni) и мышцы, поднимающей лопатку (m.levator scapulae).

3. Клетчаточные пространства шеи. Пути распространения гноя при флегмонах шеи.

52

На шее различают шесть основных клетчаточных пространств, отграниченных от соседних анатомических образований и друг от друга шейными фасциями. Они могут сообщатся с соседними областями благодаря клетчатке по ходу сосудов и нервов и прорыву гноя в слабых местах.

-Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) расположено над яремной вырезкой грудины и ключицей и образовано второй и третьей фасциями. Оно содержит большое количество клетчатки и яремную венозную дугу (arcus venosus juguli). Это пространство сообщается с парным слепым мешком (saccus caecus retrosternocleidomastoideus) позади нижнего отдела m.sternocleidomastoideus, где нахо-

дится конечный отдел передней яремной вены. При разрушении третьей фасции и висцерального листка четвертой фасции гной из надгрудинного клетчаточного пространства может проникнуть в претрахеальную клетчаточную щель.

-Превисцеральное клетчаточное пространство (spatium previscerale) образо-

вано париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя его часть носит название претрахеальной клетчаточной щели (spatium pretracheale). Кроме клетчатки оно содержит непарное венозное щитовидное сплетение

(plexus venosus thyroideus impar) и в 5-10% случаев - a.thyroidea ima. Внизу на уровне рукоятки грудины претрахеальная клетчаточная щель отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся при переходе париетального листка четвертой фасции в висцеральный. При гнойных процессах эта перегородка не служит препятствием для распространения гноя в переднее средостение, что ведет к развитию переднего медиастинита.

-Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale)

находится между париетальным листком четвертой фасции, окружающей глотку и пищевод, и пятой фасцией. Оно свободно сообщается с задним средостением, распространяясь от основания черепа до диафрагмы, что может быть причиной заднего медиастинита.

-Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vasonervorum) представляет фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи. Этот фасциальный футляр вверху доходит до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Гной при его флегмоне может распространяться вниз и вверх по ходу сосудов и нервов с возможным расплавлением стенки сосудов (общей сонной артерии и внутренней яремной вены) с последующим кровотечением.

-Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale) распо-

ложено между предпозвоночной фасцией и шейными позвонками. В нем лежат длинные мышцы шеи и симпатический ствол. При развитии абсцесса в этом пространстве гной может проникнуть в боковую область шеи.

-Клетчаточное пространство боковой области шеи (spatium colli laterale)

расположено между второй и пятой фасциями шеи, т.к. четвертой фасции здесь

53

нет, а третья - имеется только в пределах нижнего лопаточно-ключичного треугольника. По ходу сосудов и нервов это пространство сообщается с глубокими отделами передней области шеи, а также с лопаточной и подмышечной областями.

Особое внимание специалистов стоматологического профиля должно быть обращено на области поднижнечелюстного и подподбородочного тре-

угольников, где в клетчатке могут развиваться аденофлегмоны – гнойники, исходящие из лимфатических узлов. Поднижнечелюстные флегмоны развиваются обычно вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей (периодонтит, периостит) в поднижнечелюстные лимфатические узлы нижней челюсти. При флегмонах подподбородочного треугольника инфекция переходит с нижней губы, из дна полости рта через клет-

чаточную щель между m.hyoglossus и m.mylohуoideus.

4. Топографическая анатомия поднижнечелюстного треугольника

(trigonum submandibulare)

Границы: сверху - нижний край тела нижней челюсти, спереди и сзади - переднее и заднее брюшки m.digastricus.

Слои. Кожа, подкожная клетчатка. Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) образует влагалище для подкожной мышцы шеи (m.platysma).

Поверхностный листок собственной фасции шеи (вторая фасция по Шевкуненко) в пределах треугольника расщепляется, в результате чего образуется замкнутое фасциально-клетчаточное пространство, содержащее поднижнечелюстную слюнную железу (glandula submandibularis) и образующее ее ложе. Глубокая пластинка второй фасции покрывает мышцы, составляющие дно поднижнечелюстного треугольника – m.mylohyoideus и m.hyoglossus. Через щель между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта проходит выводной проток железы, сопровождаемый ее отростком, что дает возможность распространения воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое.

Кровеносные сосуды и нервы. Поверхностно в клетчатке этого треуголь-

ника находится шейная ветвь лицевого нерва (ramus colli n.facialis) и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (n.transversus colli) из шейного сплетения. В том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae), идущая от угла нижней челюсти параллельно ей.

Взаднем отделе поднижнечелюстного треугольника поверхностнее поднижнечелюстной слюнной железы проходит лицевая вена (v.facialis), а глубже – лицевая артерия (a.facialis) – ветвь наружной сонной артерии, которая прилежит к глубокой, а затем задней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы.

Вмедиальном отделе этой области выделяют треугольник Пирогова, границами которого являются медиально – свободный край m.mylohyoideus, сни-

зу– промежуточное сухожилие m.digastricus и сверху и латерально -

54

n.hypoglossus. Дно его образует m.hyoglossus. В пределах треугольника проходит язычная артерия (a.lingualis), которая здесь может быть перевязана с целью остановки кровотечения при повреждениях языка или как предварительный этап для его удаления (при опухоли).

Подъязычный нерв (n.hypoglossus) проходит выше промежуточного сухожилия m.digastricus и выходит через щель между m.hyoglossus и m.mylohyoideus в клетчатку дна полости рта в сопровождении язычной вены.

В клетчатке поднижнечелюстного треугольника находятся лимфоузлы, собирающие лимфу от носа, зубов нижней челюсти, верхней губы, нижней губы, языка и поднижнечелюстной области. Они располагаются в толще, над или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи.

5. Топографическая анатомия сонного треугольника

(trigonum caroticum)

Границы: сверху – заднее брюшко m.digastricus; снаружи – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; снизу – верхнее брюшко лопа- точно-подъязычной мышцы.

Слои. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с m.platysma. Вторая фасция шеи покрывает всю область и, срастаясь с фасцией противоположной стороны, образует белую линию шеи. Третья фасция здесь отсутствует. Далее проходит париетальный листок четвертой фасции, который образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи. Самый глубокий слой - пятая фасция шеи, образующая фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи.

Кровеносные сосуды и нервы (Прил. рис. 8). В области сонного треугольника проходит главный сосудисто-нервный пучок шеи, в состав которого входят общая сонная артерия (a.carotis communis), внутренняя яремная вена (v.jugularis interna) и блуждающий нерв (n.vagus). Общая сонная артерия в пределах сонного треугольника на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на конечные ветви - внутреннюю и наружную сонные артерии. Отличительными признаками наружной сонной артерии (a.carotis externa) являются:

-отхождение ветвей в пределах сонного треугольника: верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior) к верхнему полюсу щитовидной железы; язычной артерии (a.lingualis), уходящей под m.digastricus; лицевой артерии (a.facialis), направляющейся через поднижнечелюстную область на лицо, а также восходящей глоточной артерии (a.pharyngea ascendens), задней ушной артерии (a.auricularis posterior) и затылочной артерии (a.occipitalis), отходя-

щих от задней полуокружности a.carotis externa. Внутренняя сонная артерия (a.carotis interna) ветвей на шее до вступлении в полость черепа не дает.

-Наружная сонная артерия лежит по отношению к внутренней сонной артерии кпереди и медиально, тогда как внутренняя сонная лежит кзади и латерально. Однако этот признак, по данным вариационной анатомии, крайне

55

изменчив, что может явиться причиной тяжелых осложнений при ошибочной перевязке внутренней сонной артерии.

-Наружная сонная артерия на расстоянии 1,5-2 см от места ее отхождения пересекается дугой подъязычного нерва (n.hypoglossus), идущей в поперечном направлении.

Главный сосудисто-нервный пучок (Прил. рис. 8, 12) латерально и спере-

ди покрыт m.sternocleidomastoideus, передний край которой является ориентиром для обнажения сосудов. Ход общей сонной артерии сзади соответствует поперечным отросткам шейных позвонков, к которым можно прижать артерию с целью временной остановки кровотечения, особенно к поперечному отростку VI шейного позвонка.

Внутри главного сосудисто-нервного пучка медиально располагается общая сонная артерия. Снаружи от артерии лежит внутренняя яремная вена, имеющая значительно больший диаметр. Между этими сосудами и сзади в желобке между ними лежит блуждающий нерв.

Симпатический ствол (truncus sympathicus) в сонном треугольнике лежит позади главного сосудисто-нервного пучка шеи, кнутри от поперечных отростков шейных позвонков под предпозвоночной фасцией или в ее толще. На уровне сонного бугорка (tuberculum caroticum) симпатический ствол пересекает дугу нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior).

Симпатический ствол в области шеи имеет три или четыре симпатических узла (верхний, средний, нижний и промежуточный), причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, а средний и промежуточный непостоянны. Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius) лежит обычно впереди предпозвоночной фасции. На уровне поперечных отростков II – III шейных позвонков блуждающий нерв пересекает этот узел и ложится латерально и позади от него. Такое топографо-анатомическое взаимоотношение блуждающего нерва и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка обуславливают положительный эффект вагосимпатической блокады при введении новокаина в клетчатку на этом уровне.

6. Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области

(regio sternocleidomastoideа)

Границы соответствуют положению одноименной мышцы.

Слои. Кожа в верхней трети области плотная, малоподвижная. Поверхностная фасция образует влагалище для m.platysma. Под ней расположена вторая фасция, образующая фасциальный футляр для m.sternocleidomastoideus. В нижней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы имеется третья, четвертая и пятая фасции шеи.

В нижней трети области позади m.sternocleidomastoideus между листками четвертой фасции расположен главный сосудисто-нервный пучок шеи. Его фасциальное влагалище срастается спереди с футляром грудино-ключично- сосцевидной мышцы, а сзади – с предпозвоночной фасцией.

56

Кровеносные сосуды и нервы. Шейное сплетение (plexus cervicalis) выхо-

дит в подкожную клетчатку в виде одного пучка у середины заднего края гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы. Ветви шейного сплетения расходятся в разных направлениях: к коже шеи - n.transversus colli, головы - n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, груди - nn.supraclaviculares mediales, intermedii, laterales.

Наружная яремная вена (v.jugularis externa) - наиболее крупная поверхностная вена шеи образуется из слияния задней ушной (v.auricularis posterior) и затылочной (v.occipitalis) вен и следует вниз, пересекая в косовертикальном направлении грудино-ключично-сосцевидную мышцу (Прил. рис. 11). Не доходя до ключицы, вена вливается в подключичную (v.subclavia) или внутреннюю яремную вену (v.jugularis interna) или в образованный ими венозный яремный угол (angulus venosus juguli).

Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижнем отделе области находится лестнично-позвоночный треугольник шеи (trigonum scalenovertebralis). Границами его являются медиально – шейный отдел позвоночника с лежащей на нем длинной мышцей шеи (m.longus colli), латерально – передняя лестничная мышца (m.scalenus anterior), снизу – купол плевры с верхушкой легкого и сверху – поперечный отросток VI шейного позвонка.

В лестнично-позвоночном треугольнике (Прил. рис. 8, 9) расположены первый отдел подключичной артерии (a.subclavia), конечный отдел подключич-

ной вены (v.subclaviа), симпатический ствол (truncus sympathicus).

Наиболее поверхностно в этом треугольнике располагаются венозные со-

суды – v.jugularis interna и ее слияние с v.subclavia - angulus venosus juguli. В ле-

вый венозный угол впадает грудной лимфатический проток (ductus thoracicus). На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток

(ductus lymphaticus dexter).

Подключичная артерия (a.subclavia), ее первый отдел, в лестничнопозвоночном треугольнике лежит на куполе плевры. Кпереди от нее на правой стороне шеи располагается венозный угол и блуждающий нерв, от которого здесь отходит возвратный гортанный нерв (n.laryngeus recurrens), огибающий снизу и сзади a.subclavia. Слева первый отдел a.subclavia лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. В первом отделе от подключичной артерии отходят три крупные ветви: позвоночная (a.vertebralis), внутренняя грудная

(a.thoracica interna) артерии и щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis). По-

звоночная артерия в костном канале поперечных отростков шейных позвонков поднимается вверх в полость черепа, где на основании черепа сливается с противоположной артерией, образуя базилярную артерию (a.basilaris). Внутренняя грудная артерия спускается на внутреннюю поверхность передней грудной стенки. Щитошейный ствол делится на 4 ветви: нижняя щитовидная (a.thyroidea inferior), восходящая шейная (a.cervicalis ascendens), поверхностная шейная

(a.cervicalis superficialis) и надлопаточная (a.suprascapularis) артерии.

Позади подключичной артерии, медиальнее отходящей от нее позвоночной артерии, располагается шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического

57

ствола (ganglion stellatum), образующийся из соединения нижнего шейного и переднего грудного узлов.

58

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1.Назовите границы шеи и ее отделы.

2.Назовите области шеи и их границы.

3.Назовите треугольники шеи и их границы.

4.Перечислите фасции шеи по Шевкуненко.

5.Какие фасции имеются в медиальном и латеральном треугольниках шеи?

6.Какие фасции отсутствуют в боковой области шеи?

7.Назовите клетчаточные пространства шеи.

8.Назовите пути распространения гноя из клетчаточных пространств передней области шеи.

9.Назовите границы поднижнечелюстного треугольника. Чем образовано поднижнечелюстное клетчаточное пространство? Укажите пути распространения гноя при аденофлегмонах этого пространства.

10.Назовите границы треугольника Пирогова. Какие анатомические образования проходят в нем.

11.Назовите границы сонного треугольника. Назовите слои и сосудистонервные образования в этом треугольнике.

12.Какие сосуды и нервы подразумеваются под названием «главный сосуди- сто-нервный пучок шеи»? Синтопия этих образований.

13.Назовите отличия наружной и внутренней сонных артерий.

14.Назовите уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю сонные артерии.

15.Назовите границы и слои грудино-ключично-сосцевидной области. Какие анатомические образования проецируются на грудино-ключично- сосцевидную мышцу и на каком уровне?

16.Назовите границы лестнично-позвоночного треугольника шеи.

17.Перечислите сосудисто-нервные образования лестнично-позвоночного треугольника шеи.

18.Хирургическая анатомия a.subclavia в лестнично-позвоночном треугольнике.

59

Топографическая анатомия боковой области шеи Хирургическая анатомия органов шеи

1. Деление боковой области шеи на треугольники

Боковая область шеи (regio colli lateralis) ограничена спереди задним кра-

ем m.sternocleidomastoideus, сзади – передним краем m.trapezius, снизу - ключи-

цей.

В боковой области шеи выделяют два треугольника: лопаточнотрапециевидный и лопаточно-ключичный.

2. Топографическая анатомия лопаточно-трапециевидного треугольника

(trigonum omotrapezoideum)

Расположен в верхнем отделе боковой области шеи.

Границы: спереди – m.sternocleidomastoideus; сзади – m.trapezius; снизу – нижнее брюшко m.omohyoideus.

Слои. Кожа тонкая и подвижная. Поверхностная фасция образует футляр для m.platyzma, располагаясь глубже подкожной клетчатки. В этом отделе шее имеются только вторая и пятая фасции шеи, между которыми располагается рыхлая клетчатка.

Пятая (предпозвоночная) фасция образует фасциальные футляры для глубоких мышц шеи (m m.scaleni anterior, medius et posterior, m.levator scapulae).

Кровеносные сосуды и нервы. Наружная яремная вена (v.jugularis externa) пересекает в косо-вертикальном направлении влагалище грудино- ключично-сосцевидной мышцы в области ее заднего края. Здесь она прободает собственную фасцию и, уходя в глубину, впадает во внутреннюю яремную или подключичную вену.

Подключичная артерия (a.subclaviа) – третий отдел. Сверху и латерально к артерии прилегают стволы плечевого сплетения. Нижний край артерии спереди прикрыт подключичной веной (v.subclavia).

В этом отделе от подключичной артерии отходит последняя ее ветвь - поперечная артерия шеи (a.transversa colli), которая, пересекая плечевое сплетение, уходит в поперечном направлении над ключицей на передней поверхности или в толще m.scalenus medius.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) выходит на кожу в виде одного пучка у середины заднего края m.sternocleidomastoideus и распадается на ветви, которые расходятся в разных направлениях.

-большой ушной нерв (n.auricularis magnus) проходит кзади от v.jugularis externa, иннервируя кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти.

-малый затылочный нерв (n.occipitalis minor) проходит позади ушной раковины к коже области сосцевидного отростка и затылка.

60