3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Голова, шея. Топография
.pdfdentalis superior), из которого иннервируются зубы и десна. Ветви альвеолярного сплетения кроме того через костные канальцы следуют к деснам. Нервные сплетения правой и левой сторон челюсти связаны друг с другом.
Зубы нижней челюсти иннервирует нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) — ветвь нижнечелюстного нерва (n.mandibularis). Проходя через костный канал нижней челюсти, только в 20—25% случаев нерв формирует нижнее альвеолярное нервное сплетение. Чаще он проходит одиночным стволом, отдавая ветви к зубам - нижние зубные ветви (rr.dentales inferiorеs). К корням клыков и резцов подходят веточки, являющиеся продолжением нижнего альвеолярного нерва кнутри от подбородочного отверстия. В области средней линии эти веточки имеют связь с веточками другой стороны челюсти
Лимфоотток. Регионарными лимфатическими узлами зубов верхней челюсти являются поднижнечелюстные, а зубов нижней челюсти — поднижнечелюстные, подподбородочные, околоушные, заглоточные. Далее лимфа поступает в поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы. Таким образом, при воспалительных заболеваниях зубов инфекция может попадать в поднижнечелюстные, подподбородочные, околоушные и заглоточные лимфатические узлы, а через лимфоанастомозы на надкостницу челюсти, окружающую клетчатку, вызывая периостит и аденофлегмону.
Дно полости рта (Прил. рис. 5) образовано диафрагмой рта, которую составляет челюстно-подъязычные мышцы (mm. mylohyoidei), идущие от подъязычной кости к челюстно-подъязычной линии тела нижней челюсти (linea mylohyoidea) (рис. 6). На челюсти мышца распространяется от средней линии до 3 большого коренного зуба. Позади этой мышцы нет резкой границы между клетчаткой подъязычного и подчелюстного пространств. Здесь находится первая щель дна полости рта, ограниченная челюстноподъязычной и подъязычно-язычной мышцами (m. mylohyoideus et m. hyoglossus). По средней линии дна челюстно-подъязычные мышцы той и другой стороны вплетаются друг в друга и образуют заметный для глаза шов (raphe mylohyoidea). Поверх mm. mylohyoidei, составляющих четырехгранную пластинку, расположен язык. Сокращение мышцы заставляет язык подниматься.
31
Рис. 6. Преддверие рта, vestibulum oris, и полость рта, cavum oris (сагиттальный распил влево от перегородки носа) (Р.Д. Синельников, 2006)
Между пучками челюстно-подъязычной мышцы имеются щели, через которые проходят анастомотические ветви между подбородочной (a. mentalis) и язычной (a. lingualis) артериями. Через эти щели из подъязычной клетчатки в поднижнечелюстную область могут распространяться воспалительные процессы и перемещаться ретенционные кисты подъязычной железы («ныряющие» кисты). Чаще воспалительные процессы из одного клетчаточного пространства в другое следуют по ходу отводящего протока поднижнечелюстной слюнной железы и кровеносных сосудов.
Над диафрагмой рта выделяют три основных клетчаточных пространства, определяющих распространение воспалительных процессов.
32
Непарное клетчаточное пространство располагается между подборо- дочно-язычными мышцами (m m. genioglossi).
Два боковых клетчаточных пространства, ограниченных снизу m. mylohyoideus, снутри — мышцами языка, снаружи — нижней челюстью и сверху — слизистой оболочкой полости рта между языком и десной, являются ложем для подъязычных слюнных желез. Секрет подъязычной слюнной железы оттекает по большому подъязычному протоку (ductus sublingualis major), открывающемуся на подъязычном сосочке и по малым подъязычным протокам (ductus sublinguales minores), открывающимся на подъязычной складке. У заднего края челюстно-подъязычной мышцы, расположенного приблизительно на уровне зуба мудрости, подъязычная клетчатка сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника. Здесь между подъязычноязычной (m. hyoglossus) и челюстно-подъязычной (m. mylohyoideus) мышцами входят в подъязычную область поднижнечелюстной проток (ductus submandibularis), подъязычный нерв (п. hypoglossus), язычный нерв (п. lingualis) и язычная вена (v. lingualis).
Поднижнечелюстной проток (ductus submandibularis) огибает задний край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) и, проходя медиальнее подъязычной слюнной железы, направляется вперѐд к подъязычному сосочку, где и открывается вместе с большим подъязычным протоком (ductus sublingualis major). Вместе с поднижнечелюстным протоком над краем че- люстно-подъязычной мышцы может проходить и передний отросток поднижнечелюстной слюнной железы.
Дно полости рта покрыто слизистой от десен и до корня языка. По средней линии располагается продольная складка слизистой оболочки — уздечка языка (frenulum linguae). Короткая уздечка может мешать полному объему движения языка, что у новорожденных препятствует полноценному заглатыванию молока, а у детей — правильному произношению. В таких случаях проводят подсечение уздечки язычка. В подъязычной области слизистая оболочка образует подъязычную складку (plica sublingualis), идущую в поперечном направлении. На пересечении уздечки языка с подъязычной складкой располагается подъязычный сосочек (саruncula sublingualis).
Кровоснабжение. Язычная артерия (a. lingualis) входит в область дна рта вместе с подъязычно-язычной (m. hyoglossus) и подбородочно-язычной (m. genioglossus) мышцами. На своѐм пути язычная артерия отдаѐт подъязычную артерию (a. sublingualis), направляющуюся по дну полости рта вперѐд и глубокую артерию языка (a. profunda linguae), вступающую в нижнюю поверхность языка и проходящую вдоль нижней продольной мышцы языка.
Язычная вена (v. lingualis) вместе с подъязычным нервом (п. hypoglossus) проходит ниже и медиальнее поднижнечелюстного протока, и будучи отделена от язычной артерии m. hyoglossus, переходит на нижнюю поверхность языка, где вену можно заметить через слизистую оболочку латеральнее уздечки языка.
33
Иннервация. Язычный нерв (п. lingualis) в области дна полости рта расположен под слизистой оболочкой латеральнее подчелюстного протока, затем огибает его снизу и вступает в нижнюю поверхность языка.
Язык (lingua) (Прил. рис. 7) имеет корень (radix linguae), тело (corpus linguae) и верхушку (apex linguae). В языке различают верхнюю поверхность - спинку языка (dorsum linguae), нижнюю поверхность языка (facies inferior linguae) и два края языка (margo linguae). Корень языка отделяется от его тела пограничной бороздой (sulcus terminalis).
Основу языка составляют собственные и скелетные мышцы языка. К собственным мышцам языка, расположенным в пределах органа, относятся продольные, поперечная и вертикальная мышцы. Верхняя продольная мышца (m. longitudinalis superior) находится под апоневрозом языка, следует спереди назад. Нижняя продольная мышца (m. longitudinalis inferior) расположена в нижней части языка, следует в том же направлении. Сокращаясь, обе мышцы укорачивают язык. Поперечная мышца языка (m. transversus linguae) основной массой лежит между продольными мышцами и имеет поперечное направление волокон. При ее сокращении уменьшается поперечник языка. Вертикальная мышца языка (m. verticalis linguae) пронизывает своими волокнами толщу органа в вертикальном направлении. При сокращении ее язык уплощается.
Скелетные мышцы языка - подбородочно-язычная (m. genioglossus), подъязычно-язычная (m. hyoglossus), шилоязычная (m. styloglossus) и нѐбноязычная (m. palatoglossus) мышцы. При сокращении m. genioglossus корень языка перемещается вперѐд, что способствует высовыванию языка из полости рта. M. hyoglossus при сокращении перемещает корень языка назад и вниз, язык при этом втягивается в полость рта. M. styloglossus тянет язык назад и кверху. M. palatoglossus направляется от костей к боковым и нижней поверхностям языка.
Слизистая оболочка тела и кончика языка со стороны спинки шероховатая, благодаря наличию на еѐ поверхности вкусовых сосочков. С дорсальной поверхностью слизистая сращена более прочно, чем с нижней стороной языка.
По средней линии на границе тела и корня языка располагается слепое отверстие языка (foramen caecum linguae) — остаток эмбрионального щитоязычного канала (ductus thyreoglossus). При незаращении этого протока наблюдаются свищи по средней линии дна.
Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией (a. lingualis), ветвью наружной сонной артерии, которая даѐт следующие ветви: дорсальные ветви языка (rr. dorsаles linguae), снабжающие корень языка; подъязычная артерия (a. sublingualis) проходящая между челюстно-подъязычной мышцей (m. mylohyoideus) и подъязычной железой (glandula sublingualis) и снабжающая скелетные мышцы языка со стороны нижней его поверхности и слизистую оболочку дна полости рта; глубокая артерия языка (a. profunda linguae) - продолжение основного ствола язычной артерии - вступающая в толщу языка между верхней и
34
нижней продольными мышцами языка и подбородочно-язычной мышцей (m. genioglossus) и снабжающая глубокие отделы языка.
Венозный отток от языка происходит по сопровождающим артерии одноимѐнным венам. Язычная вена (v. lingualis) впадает в позадинижнечелюстную ве-
ну (v. retromaniibularis) или во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).
Сосудистая сеть языка чрезвычайно обильна, поэтому его ранение и хирургические вмешательства на нѐм могут сопровождаться большим кровотечением. По этой причине при операциях на языке, как правило, предварительно перевязывают язычную артерию (a. lingualis) в пределах язычного треугольника или даже основной ствол наружной сонной артерии (a. carotis externa) в сонном треугольнике.
Иннервация. Чувствительные нервные волокна, воспринимающие боль, температуру и тактильные ощущения, принимаются рецепторами язычного нерва (от тройничного нерва). Вкусовые волокна для передних двух третей языка проходят по chorda tympani, для задней трети — по языкоглоточному нерву (n. glossoparyngeus) и для корня языка — по верхнему гортанному нерву (n. laryngeus superior) от блуждающего нерва. Нарушение функции последнего приводит к аспирации пищевых масс. Восприятие вкуса по поверхности языка различно. Передняя треть органа преимущественно реагирует на сладкое. Верхняя поверхность языка воспринимает соленые ощущения (преимущественно по барабанной струне). Боковая поверхность органа ощущает кислое (по барабанной струне). Задние отделы языка лучше всего реагируют на горькое. Вкусовые раздражения воспринимают также надгортанник и глоточные дуги.
Двигательная иннервация языка осущствляется подъязычным нервом
(n. hypoglossus).
Лимфоотток от кончика языка осуществляется в подбородочные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды переднего отдела языка представляют собой самостоятельную систему. Прободая m. mylohyoideus, они впадают в поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы. Сосуды корня языка вливаются в глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные у внутренней яремной вены. Часть лимфатических сосудов по пути следования идет через язычные узлы. От языка лимфа оттекает и в яремно-лопаточно- подъязычный узел. Особого внимания заслуживает узел, расположенный в месте впадения v. facialis в v. jugularis interna (nodus lymphaticus jugulodigastricus), так как он одним из первых поражается при раке заднего отдела языка.
Зев (isthmus faucium) - пространство, ограниченное с боков небными дужками, сверху - мягким небом и снизу - корнем языка, сообщает ротовую полость с глоткой (Прил. рис. 6). В передней дужке – небно-язычной заложе-
на m. раlatoglossus, в задней — небно-глоточной - m. palatopharyngeus.
Между дужками на боковой стенке глотки образуется тонзиллярная бухта, содержащая небную миндалину (tonsilla palatina). Дно этой ниши представлено m. constrictor pharyngis superior и глоточной фасцией.
35
Миндалины являются скоплением лимфоидной ткани. Внутренняя поверхность их, обращенная в зев, покрыта слизистой оболочкой и доступна для осмотра, а наружная поверхность соединительной тканью сращена с боковой стенкой глотки. Наличие связи миндалин с m. constrictor pharyngis superior, m. stylopharyngeus и m. styloglossus делает болезненным глотание при тонзиллитах. Свободная поверхность миндалин содержит большое количество отверстий - крипт или лакун, образованных каналами, уходящими в глубь миндалин. Они играют большую роль в распространении инфекционного процесса при тонзиллитах. При удалении небных миндалин важно помнить, что нижний полюс миндалины отстоит на 1,1 —1,7 см от внутренней сонной артерии.
Кровоснабжение. Основными артериями, кровоснабжающими миндалину, являются ветви, отходящие чаще от восходящей небной артерии (a. palatina ascendens) (ветвь лицевой артерии) и реже от наружной сонной или восходящей глоточной артерии. Вены миндалины в виде сплетения или отдельными стволами покидают ее и вступают в крыловидное венозное сплетение, расположенное между внутренней и латеральной крыловидной мышцами.
Иннервация. Небные миндалины иннервируется ветвями языкоглоточ-
ного (n. glossopharyngeus), язычного (n. lingualis), блуждающего (n. vagus) нервов и крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum).
Лимфоотток. Миндалины имеют отводящие лимфатические пути, начинающиеся в виде щелей в подэпителиальном слое и в количестве 4—5 сосудов идущие от наружной поверхности органа. Лимфатические сосуды вступают в связь с сосудами корня языка, глотки и других органов головы. Регионарным лимфатическим узлом, принимающим лимфу от миндалины, считается узел, расположенный у места слияния лицевой вены с внутренней яремной веной — nodus lymphaticus jugulodigastricus. Он является источни-
ком аденофлегмон на шее. Этот узел на коже проецируется на границе верхней и средней третей переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лимфа от миндалин оттекает и в поднижнечелюстные, околоушные и заглоточные лимфатические узлы.
Миндалины входят в комплекс окружающих глотку лимфоидных скоплений, впервые описанный Н. И. Пироговым и позже Вальдейером, образуя лимфо-эпителиальное кольцо зева и глотки. В состав этого комплекса входит небная миндалина (tonsilla palatina), глоточная (tonsilla pharyngea), язычная (tonsilla lingualis) и трубная (tonsilla tubaria), лежащая у носоглоточного отверстия евстахиевой трубы.
6. Топографическая анатомия подбородочной области (regio mentalis)
Границы: Сверху - подбородочно-губная борозда, по сторонам — носогубные складки и снизу — нижний край тела нижней челюсти.
Кожа области несколько утолщена, сращена соединительнотканными тяжами с глубжележащим волокнистомышечным слоем. Подкожная клет-
36
чатка не выражена. Гематомы и воспалительные процессы здесь ограничены. У мужчин кожа имеет волосяной покров. Мышечный слой представлен по сторонам от средней линии подбородочными мышцами (mm. mentalеs), кнаружи от которых расположены m. depressor anguli oris. В эти мышцы вплетаются волокна m. platysma, переходящей с шеи на лицо. Глубже этих мышц, больше под треугольной мышцей рта, лежит мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris). Под мышцами находятся слой рыхлой клетчатки и надкостница, рыхло соединенная с костью, за исключением мест прикрепления мышц. На теле нижней челюсти имеется подбородочное отверстие (foramen mentale), расположенное на середине расстояния между верхним и нижним краем тела нижней челюсти, соответственно промежутку между 1-м и 2-м малыми коренными зубами.
Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Из костного подборо-
дочного отверстия в мягкие ткани области выходят подбородочные артерия, вена и нерв (а.v.n. mentales), являющиеся продолжением нижних альвеолярных сосудов и нерва (a.v.n. alveolares inferiores). Лимфатические пути подбородочной области отводят лимфу в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Вопросы для повторения и самоконтроля:
1.Какие анатомические образования лежат в основе перехода воспалительных процессов из глазницы в полость черепа?
2.Какие сосуды являются источником образования окологлазничных гематом при травмах?
3.Перечислите носовые раковины и носовые ходы.
4.Какую процедуру необходимо провести перед введением носового зонда?
5.Что является источником носового кровотечения при его травмах?
6.Какие пазухи сообщаются с полостью носа?
7.Какие анатомические связи существуют между верхнечелюстной пазухой и альвеолярными отростками верхних зубов. В чем их опасность?
8.Что лежит в основе патологического процесса, при котором нарушается функция зрительного и верхнечелюстного нервов?
9.Назовите путь проникновения инфекции при воспалении лобной пазухи.
10.Назовите пути распространения инфекции при тромбофлебитах вен верхней и нижней губ.
11.Укажите место выхода протока околоушной железы в преддверии рта.
12.Перечислите мышцы, образующие мягкое небо.
13.Назовите венозные и лимфатические пути распространения инфекции от зубов верхней и нижней челюсти.
14.Почему нельзя осуществлять вращательные движения при удалении верхних и нижних моляров?
15.По ходу каких анатомических образований инфекция может распространяться из полости рта в позадинижнечелюстную ямку?
16.Как остановить кровотечение при травме языка?
37
Топографическая анатомия лицевого отдела головы Поверхностная боковая область лица
1. Деление на области
Поверхностная боковая область лица делится на щечную (regio buccalis) и околоушно-жевательную (regio parotideo-masseterica) области.
2. Топографическая анатомия щечной области
(regio buccalis)
Границы: сверху - нижний край глазницы; снизу – нижний край нижней челюсти; латерально – передний край жевательной мышцы; медиально – носогубная и носощечная складка.
Слои. Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Закупорка выводного протока сальной железы приводит к образованию атеромы.
Подкожная жировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает ограниченный тонкой фасциальной пластиной жировой комок щеки (corpus adiposum buccae), который лежит между щечной и жевательной мышцами и продолжается в соседние области в виде отростков:
Височный отросток поднимается в височную область, в ее переднюю самую глубокую часть, под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы.
Глазничный отросток лежит в подвисочной ямке, прилегает к нижней глазничной щели, через которую гнойники жирового комка щеки могут проникать в глазницу и вызывать флегмону подглазничного пространства.
Крылонебный отросток, располагаясь в крыловидно-небной ямке, может проникать через верхнюю глазничную щель в полость черепа в область кавернозного синуса, что при глубоких флегмонах лица может послужить причиной синус-тромбоза.
Поверхностная фасция области образует футляры для мимических мышц.
Мимические мышцы в щечной области лежат поверхностно в подкожной клетчатке и располагаются в несколько слоев, будучи разделены слоями клетчатки. Поверхностно лежит круговая мышца глаза (m.orbicularis oculi); под ней - малая и большая скуловые мышцы (mm.zygomatici minor et major), прикрывающие мышцу, поднимающую верхнюю губу (m.levator labii superioris).
38
Одна из 20 мимических мышц располагается глубоко под собственной фасцией – это щечная мышца (m.buccinator), толщу которой прободает выводной проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus).
3. Топографическая анатомия околоушно-жевательной области
(regio parotideo-masseterica)
Границы: сверху – скуловая дуга; снизу – нижний край нижней челюсти; спереди – передний край жевательной мышцы; сзади – сосцевидный отросток и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Слои. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена, пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с поверхностной и собственной фасцией.
Собственная фасция (fascia parotideomasseterica), прикрепляясь к кост-
ным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и ее угол), образует капсулу для околоушной железы, а спереди формирует фасциальный футляр для жевательной мышцы.
Жевательная мышца (m.masseter) занимает переднюю часть околоушножевательной области. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти расположено жевательно-челюстное клетчаточное пространство, содержащее рыхлую жировую клетчатку. Оно продолжается вверх под скуловой дугой, соединяясь с подапоневротическим пространством височной области.
В задневерхнем отделе околоушно-жевательной области располагается
височно-нижнечелюстной сустав (articulatio mandibularis) (рис. 7). Он образо-
ван головкой нижней челюсти (capitulum mandibulae) и нижнечелюстной суставной ямкой (fossa mandibularis) височной кости. Сустав окружен суставной сумкой (capsula articularis) и укреплен тремя связками:
Височно-челюстная связка (lig. temporomandibulare) треугольной формы, которая своим основанием начинается от скуловой дуги, а вершиной прикрепляется к шейке суставного отростка нижней челюсти;
Шило-челюстная связка (lig. stylomandibulare) начинается от шиловидного отростка и прикрепляется к углу нижней челюсти;
Основно-челюстная связка (lig. sphenomandibulare) начинается от spina angularis основной кости и прикрепляется к окружности foramen mandibulare.
Вычленение нижней челюсти возномжно только после рассечения этих связок.
Форма и величина суставной ямки и суставного бугорка чрезвычайно вариабельны. Если бугорок уплощен, а суставная ямка слабо выражена, то при открывании рта легко наступает смещение суставной головки кпереди, вследствие чего растягивается суставная капсула, смещается суставной диск и происходит вывих суставной головки.
Внутри сустава имеется суставной диск, который представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, которая в середине тоньше, чем по
39
краям. Диск разделяет суставную полость на два совершенно обособленных пространтсва.
Вывихи нижней челюсти могут наблюдаться как односторонние, так и двусторонние. Типичными являются вывихи кпереди, что происходит из-за чрезмерного увеличения объема движения в суставе.
Рис. 7. Височно-нижнечелюстной сустав (сагиттальный распил) (Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999):
1 – processus condilaris; 2 – барабанная часть височной кости; 3 – сосцевидный отросток; 4 – porus et meatus acusticus externus; 5 – суставная капсула; 6 – нижнечелюстная ямка; 7 – суставной диск; 8 – суставной бугорок; 9, 10 – латеральная крыловидная мышца; 11 – шилонижнечелюстная связка; 12 – шиловидный отросток
Позадинижнечелюстная ямка (fossa retromandibularis) представляет углубление, расположенное позади восходящей ветви нижней челюсти. Ее границы: спереди - ветвь нижней челюсти (ramus mandibulae), сзади – сосцевидный отросток (processus mastoideus), сверху – наружный слуховой проход (meatus acusticus externus), снизу – заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici). Дно этого углубления составляет шиловидный отросток с «анатомическим букетом мышц», представленным тремя мышцами. Все они начинаются от шиловидного отростка (processus styloideus) и по месту прикрепления называются: шило-подъязычная мышца (m. stylohyoideus), шило-
язычная мышца (m. styloglossus) и шило-глоточная мышца (m. stylopharyngeus).
В пределах позадичелюстной ямки находятся: околоушная железа (glandula parotis), наружная сонная артерия (a. carotis externa), наружная яремная вена (v.
40