3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Голова, шея. Топография

полагаются в бороздках или в костном канале, что приводит к повреждению артерии или ее ветвей при переломе костей свода черепа и возникновению эпидуральной, а при нарушении целостности твердой мозговой оболочки – субдуральной гематомы. Такие повреждения требуют обязательного неотложного оперативного вмешательства (трепанация черепа и перевязка поврежденной артерии).

Паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea mater) в отличие от твердой мозговой оболочки тонкая, не содержит сосудов. Паутинная оболочка отделена от твердой мозговой оболочки щелевидным субдуральным простран-

ством (spatium subdurale), переходящим у foramen occipitale magnum в суб-

дуральное пространство спинного мозга. От мягкой мозговой оболочки паутинная оболочка отделяется подпаутинным субарахноидальным простран-

ством (cavitas subarachnoidealis).

Субарахноидальное пространство непосредственно переходит в одноименное пространство спинного мозга и содержит спинномозговую жидкость. Поэтому спинномозговая пункция при субдуральных и субарахноидальных гематомах зачастую может иметь важное диагностическое значение.

Мягкая мозговая оболочка (pia mater) богата сосудами и вплотную прилежит к мозгу, покрывая извилины и заходя во все борозды большого мозга и мозжечка.

6. Хирургическая анатомия венозных синусов твердой мозговой оболочки

Венозные синусы (sinus duraе matris) образованы двумя листками твердой мозговой оболочки и костью и на поперечном сечении имеют трехгранную форму. Они выстланы изнутри эндотелием и не имеют клапанов. В венозные синусы оттекает кровь из вен головного мозга, вен диплоического слоя и венвыпускников (v.v.emissariae) костей свода черепа. Из венозных синусов кровь оттекает во внутренние яремные вены.

Образуемые туго натянутыми листками твердой мозговой оболочки венозные синусы не спадаются, вследствие чего их повреждение вызывает значительное венозное кровотечение, требующее специальных способов его остановки (тампонада, прижатие, прошивание и др.).

Различают верхний и нижний сагиттальные, прямой синусы в области свода черепа и затылочный, пещеристый, поперечный и сигмовидный синусы - на основании черепа.

Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) имеет трехгранную призматическую форму, вершиной обращен вниз. Наружная проекция его соответствует сагиттальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным выступом (protuberantia occipitalis externa). В области внутреннего затылочного выступа в него впадает прямой (sinus rectus) и затылочный синусы

(sinus occipitalis).

11

Поперечный синус (sinus transversus), парный, наиболее обширный из всех синусов, проецируется на черепе соответственно линии, соединяющей наружный затылочный выступ с верхнезадней частью сосцевидного отростка, т.е. на верхнюю выйную линию (linea nuchae superior).

Верхний сагитальный, прямой, затылочный и оба поперечных синуса, сливаясь, образуют синусный сток (confluens sinuum), проекцией которого является protuberantia occipitalis externа. Ранения в области места слияния синусов сопровождаются смертельным кровотечением, которое остановить практически невозможно.

Сигмовидный синус (sinus sigmoideus), парный расположенный в одноименной борозде на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости, является основным коллектором венозной крови черепа. Проекция его на череп соответствует заднему краю сосцевидного отростка, что необходимо учитывать при трепанации последнего (антротомии).

Пещеристый синус (sinus cavernosus), парный, расположен на основании черепа в средней черепной ямке по обеим боковым поверхностям турецкого седла. Правый и левый боковые пещеристые синусы соединяются с расположенными в поперечном направлении передним и задним межпещеристыми си-

нусами (sinus intercavernosus anterior et posterior). Через пещеристый синус про-

ходят a.carotis interna et n.abducens. Пещеристый синус связан многочисленными анастомозами с венозной системой лица и имеет большое значение в распространении воспалительных процессов в полости черепа.

7. Венозный отток от свода черепа и его особенности

В области свода черепа различают внечерепную, черепную и внутричерепную венозные системы (Прил. рис. 10).

Внечерепная венозная система представлена венами мягких тканей, отводящими кровь во внутренную яремную вену (v.jugularis interna) через позади-

нижнечелюстную вену (v.retromandibularis).

Черепная венозная система – это костные диплоические вены (v.v.diploici) в губчатом слое костей свода черепа: лобная (v.diploica frontalis),

передняя и задняя височные (v.v.diploici temporalis anterior et posterior) и затылочная (v.diploica occipitalis) вены.

Все черепные вены сообщаются с венами мягких тканей свода черепа и с венозными синусами твердой мозговой оболочки.

Внутричерепная венозная система представлена синусами твердой мозговой оболочки и мозговыми венами (поверхностными и глубокими).

Кособенностям венозного оттока от свода черепа относится:

-Наличие нескольких венозных систем или ярусов вен.

-Связь между этими венозными системами.

12

Связь между внутричерепной и внечерепной венозными системами осуществляется с помощью эмиссарных вен (v.v.emissariae). Наиболее постоянны-

ми являются теменная (v.emissaria parietalis) и сосцевидная (v.emissaria mastoidea) эмиссарные вены. Последняя связывает sinus transversus или sinus sigmoideus с венами мягких тканей свода черепа, тогда как теменная эмиссарная вена соединяет вены покрова свода черепа (v.temporalis superficialis) с верхним сагитальным синусом (sinus sagitalis superior).

Наличие связи между внутричерепной и внечерепной венозными системами, с одной стороны, обеспечивает дополнительный путь оттока крови при нарушении основного пути оттока по внутренней яремной вене. С другой стороны, благодаря связи между внечерепной и внутричерепной системами вен, возможен переход инфекции с мягких тканей свода черепа на мозговые оболочки и синусы твердой мозговой оболочки (например: при фурункуле или карбункуле затылка возможно развитие менингита, синустромбоза и других тяжелых осложнений).

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1.Перечислите слои мягких тканей лобно-теменно-затылочной области. Укажите особенности строения кожи и жировой клетчатки.

2.Какая рана называется скальпированной и какие ткани входят в состав скальпа?

3.Укажите, в чем заключаются особенности гематом в подкожной, подапоневротической и поднадкостничной клетчатке лобно-теменно-затылочной области?

4.Назовите особенности строения костей черепа лобно-теменно-затылочной области и их прикладное значение.

5.Перечислите особенности артериального кровоснабжения мягких тканей свода черепа.

6.Хирургическая анатомия основных сосудисто-нервных пучков лобно- теменно-затылочной области.

7.Хирургическая анатомия внутричерепного отдела средней оболочечной ар-

терии (a.meningea media).

8.Хирургическая анатомия венозных синусов твердой мозговой оболочки.

9.Укажите локализацию гематом во внутричерепных пространствах при травмах черепа.

10.Назовите слои мягких тканей височной области.

11.Между какими анатомическими образованиями расположена жировая клетчатка височной области? Укажите связь ее с соседними областями.

12.Назовите основные артериальные стволы в поверхностном и глубоком слоях височной области и их источники.

13.Назовите слои области сосцевидного отростка.

14.Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнений, которые могут возникнуть при трепанации сосцевидного отростка.

15.Назовите особенности венозного оттока от свода черепа.

13

Топографическая анатомия лицевого отдела головы Передняя область лица

1.Деление на области

Кпередней области лица относятся области глазницы, носа, рта, подподбородочная и подглазничная области.

2.Топографическая анатомия области глазницы

(regio orbitalis)

Границы: Сверху – надглазничный край (margo supraorbitalis), отделяющий глазницу от лобной области; снизу - подглазничный край (margo infraorbitalis), отделяющий область глазницы от подглазничной области.

Вобласти глазницы условно выделяют поверхностный отдел – веки

иглубокий – собственно глазница.

Веки представлены комплексом тканей, ограничивающих глазничную щель. Кожа области тонкая, по краю щели имеются ресницы и выводные протоки сальных (мейбомиевых) желез. Гнойное воспаление этих желез называется ячмень (cholasion). Подкожная клетчатка рыхлая, лишена жировых включений, и в ней легко скапливается отечная жидкость. Глубже расположенные мышцы делают веко подвижным. Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) окружает глазничную щель и состоит из мышечных волокон, заложенных в веках и в зоне, прилежащей к ним. У внутреннего края глазницы мышцы фиксируются к носовой части лобной кости и к слезным гребешкам верхней челюсти. Сокращаясь, мышца замыкает глазничную щель.

Под круговой мышцей глаза в каждом веке расположены плоские хрящевые пластинки, которые связаны с глазничной перегородкой (septum orbitale). В толще этих пластинок находятся протоки мейбомиевых желез.

В верхнем веке проходит сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), которая начинается от верхней стенки глазницы впереди отверстия зрительного канала и идет вперед, вблизи верхнего края глазницы, переходя в плоское сухожилие, расщепляющееся на отдельные части. Передняя часть сухожилия вплетается в кожу верхнего века по всему его протяжению. Задняя его часть фиксируется к верхнему краю хрящевой пластинки века.

За хрящевой пластинкой с надхрящницей, вслед за тонким слоем клетчатки, находится слизистая оболочка – конъюнктива, которая у края века является непосредственным продолжением кожи. Она выстилает конъюнктивальную щель, переходя на склеру глазного яблока. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы.

14

Всобственно глазнице находятся глазное яблоко, его мышцы, кровеносные сосуды, нервы и жировая клетчатка, особенно выраженная позади глазного яблока. Воспалительные процессы, протекающие в клетчатке, могут распространяться в полость черепа через верхнеглазничную щель (fissura orbitalis superior) и через нижнеглазничную (fissura orbitalis inferior) щель в крыловидно-небную, височную и подвисочную ямки. Глазное яблоко непосредственно к клетчатке глазницы не прилежит, а отделено от нее соединительнотканной оболочкой, влагалищем глазного яблока - теноновой капсулой (vagina bulbi). Она окружает глазное яблоко, за исключением роговицы и места отхождения зрительного нерва, и отделена от белочной оболочки (склеры) глазного яблока щелью, заполненной тканевой жидкостью. Тенонова капсула разделяет полость глазницы на два отдела – передний и задний (бульбарный и ретробульбарный).

Вполости глазницы находятся семь мышц, из которых одна относится

кверхнему веку (m.levator palpebrae superioris), остальные - непосредственно к глазному яблоку. Различают четыре прямые и две косые мышцы глазного яблока. Все мышцы глазницы, за исключением нижней косой, начинаются у отверстия зрительного канала. Окружая зрительный нерв, они формируют общее сухожильное кольцо, охватывающее отверстие зрительного канала и среднюю часть верхнеглазничной щели.

Слѐзная железа (gl. lacrimalis) располагается в наружноверхнем отделе глазницы. Сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко, железа разделяется на глазничную (pars orbitalis) и вековую (pars palpebralis) части. Выводные канальцы слѐзной железы открываются на верхнем своде конъюнктивы. В медиальном углу глаза расположено слѐзное озеро (lacuna lacrimalis), куда погружены слѐзные сосочки верхнего и нижнего век, на которых расположены слѐзные точки — начало слѐзных канальцев (canaliculi lacrimales). Слѐзные канальцы впадают в расположенный у медиальной стенки глазницы слѐзный мешок (saccus lacrimalis), соединяющийся носослѐзным протоком (ductus nasolacrimalis) с нижним носовым ходом (meatus nasi inferior).

Кровоснабжение и иннервация (Прил. рис. 4). Глазная артерия

(a.ophthalmica) – ветвь внутренней сонной артерии входит в глазницу книзу и кнаружи от зрительного нерва, располагаясь под наружным краем верхней косой мышцы и огибает нерв спирально вокруг наружной и верхней его сторон. Глазная артерия отдает ветви к мышцам глазного яблока (aa.musculares), задние и передние ресничные артерии (aa.ciliares anteriores et posteriores), медиальные и латеральные артерии век (aa.palpebrales mediales et laterales). От глазной артерии отходят также слезная (a.lacrimalis), надглазничная (a.supraorbitalis), надблоковая

(a.supratrochlearis) и другие артерии.

Зрительный нерв (n.opticus) – II пара черепных нервов – входит в глазницу через зрительный канал, будучи покрыт продолжающимися на него вплоть до склеры твердой, паутинной и мягкой оболочками.

Мышцы глазного яблока и век иннервируются глазодвигательным нервом

(n.oculomotorius) – III пара черепных нервов; отводящим нервом (n.abducens) - VI

15

пара черепных нервов и блоковым нервом (n.throchlearis) – IV пара черепных нервов. Чувствительная иннервация глазного яблока обеспечивается носоресничным нервом (n.nasociliaris), отходящим от глазного нерва (n.ophtalmicus) - первой ветви тройничного нерва (n.trigeminus).

3. Топографическая анатомия подглазничной области

(regio infraorbitalis)

Границы: сверху - подглазничный край (margo infraorbitalis), снизу — основание верхней губы на уровне верхнего свода преддверия рта, снаружи — скуловерхнечелюстной шов(sutura zygomaticomaxillaris), изнутри — крыло носа

(ala nasi).

Кожа области тонкая, эластичная. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена. В ней находятся поверхностные мимические мышцы:

-нижний участок глазничной части круговой мышцы глаза (pars orbitalis m. orbicularis oculi) занимает верхнюю часть подглазничной области;

-мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi), занимает нижнемедиальную часть подглазничной области;

-мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), занимает среднюю часть подглазничной области;

-малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor) занимает нижнелатеральную часть подглазничной области.

Глубокий слой мимических мышц (под собственной фасцией) включает в себя мышцу, поднимающую угол рта (m. levator anguli oris), и щѐч-

ную мышцу (m. buccinator).

Кровоснабжение и иннервация (Прил. рис. 1,2, 3). Под поверхностным слоем мышц проходят угловые вена и артерия, скуловые и щѐчные ветви лицевого нерва.

Угловая артерия (a.angularis) – ветвь лицевой артерии (a.facialis), проходит вдоль медиальной и нижней границ подглазничной области.

Угловая вена (v.angularis) направляется вниз и латерально, пересекая подглазничную область по диагонали. В области медиального угла глаза она анастомозирует с надблоковой (v. supratrochlearis), надглазничной (v. supraorbitalis) и верхней глазной (v. ophthalmica superior) венами.

Скуловые и щѐчные ветви лицевого нерва (r.r. zygomatici et buccales n.facialis), имеющие преимущественно горизонтальное направление, иннервируют мимические мышцы этой области.

Подглазничный сосудисто-нервный пучок (a., v. et n. infraorbitales) выхо-

дит через подглазничное отверстие в рыхлую клетчатку клыковой ямки (fossa canina), расположенной на передней стенке верхнечелюстной пазухи, где делится на ветви, направленные главным образом вниз. Подглазничный нерв

16

является конечной ветвью n.maxillaris (II ветвь тройничного нерва) и иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, слизистую оболочку преддверия полости рта, верхнюю челюсть

иверхние зубы.

4.Топографическая анатомия скуловой области

Границы: соответствуют размерам скуловой кости. Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена.

Поверхностная фасция в виде тонкой пластинки покрывает наружный отдел круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) и большую и малую ску-

ловые мышцы (m.m. zigomatici major at minor).

Надкостница довольно интимно сращена со скуловой костью. Скуловое отверстие на передней поверхности кости пропускает веточки одноименного нерва (r.r. zigomatici). К верхнему краю скуловой дуги прикрепляется височный апоневроз.

5. Топографическая анатомия области носа (regio nasalis)

Границы: снизу — горизонтальная линия, проходящая через основание кожной перегородки носа; сверху - горизонтальная линия, соединяющая медиальные концы бровей, с боков — носогубные складки.

В этой области выделяют наружный нос и полость носа.

Наружный нос (nasus externus). В нем различают спинку с кор - нем, переносьем и кончиком носа. Нижние края носа образуют крылья. Вместе с носовой перегородкой они формируют носовые отверстия.

Форма носа определяется его остовом, состоящим из носовых косточек и прилежащих к ним с боков лобных отростков верхней челюсти. Продолжением костей вниз являются латеральные большие и малые крыловидные хрящи и находящийся между ними четырехугольный хрящ носовой перегородки. Разрушение хрящевой носовой перегородки приводит к деформации носа (седловидный нос).

Наружный нос покрыт кожей, которая у корня носа несколько тоньше, чем в зоне хрящей. Подвижность кожи ограничена, особенно на крыльях носа, и легче собирается в складку лишь на спинке носа, где подкожная клетчатка более рыхлая, чем в остальных участках области. Это снижает возможность смещения кожи при пластических операциях. В подкожной клетчатке имеются мелкие мимические мышцы: m. nasalis - на боковой поверхности и крыльях носа, m. procerus — волокна лобной мышцы на корне носа и m. depressor septi - в перегородке носа и верхней губе. Глубже располагаются надкостница и надхрящница, соединенные довольно плотно с хрящами. Изнутри передняя стенка носа выстлана слизистой оболочкой.

17

Кровоснабжение наружного носа представлены анастомозами угловой артерии (a. angularis) (из лицевой артерии) и дорсальной артерии носа (a. dorsalis nasi), которая является конечной ветвью глазной артерии (a. ophthalmica). Венозный отток осуществляется в лицевую вену (v. facialis) и по носолобной вене (v. nasofrontalis) в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior).

Чувствительная иннервация крыльев и кончика носа происходит за счѐт ветвей переднего решѐтчатого нерва (n. ethmoidalis anterior) отходящего от носоресничного нерва (n.nasociliaris), а спинку носа иннервируют ветви под-

глазничного нерва (n. infraorbitalis) из n.maxillaris.

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares), а также в околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei).

В полости носа (cavitas nasi) выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки (рис. 2).

-передняя стенка полости носа образована наружным носом.

-задняя стенка полости носа свободно сообщается с носоглоткой двумя отверстиями — хоанами (choanae).

-верхняя стенка образована носовыми костями, лобными отростками верхнечелюстных костей, решѐтчатой пластинкой (lamina cribrosa ossis ethmoidalis) и телом клиновидной кости (corpus ossis sphenoidalis). Решѐтчатая пластинка отделяет полость носа от передней черепной ямки и содержит отверстия, пропускающие обонятельные нити. На верхней стенке расположено отверстие клиновид-

ной пазухи (apertura sinus sphenoidalis).

-нижнюю стенку или дно полости носа составляют твѐрдое и мягкое нѐбо (palatum durum et palatum molle), которые являются «крышей» полости рта. В задней части твѐрдого нѐба расположены большое и малые нѐбные отверстия (foramen palatinum major et foramina palatina minora), через которые проходят одноимѐнные сосуды и нервы.

-наружная стенка полости носа устроена сложно и представлена слезной костью, lamina orbitalis решетчатой кости, носовой поверхностью лобного отростка верхней челюсти и ее тонкой костной пластинкой, отграничивающей полость носа от верхнечелюстной пазухи. На наружной стенке полости носа укреплены три носовые раковины. Верхняя и средняя раковины (conchae nasales superior et media) являются частями решѐтчатой кости, нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior) — отдельная самостоятельная кость. На наружной стенке полости носа расположены отверстия: клиновидно-нѐбное отверстие (foramen sphenopalatinum), через которое в полость носа входят клино-

видно-нѐбная артерия (a. sphenopalatina), носонѐбный нерв (n. nasopalatinus),

задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) и переднее и заднее решѐтчатые отверстия (foramina ethmoidalia anteriores et posteriores), пропускающие в полость носа одноимѐнные сосуды и нервы.

18

Между наружной стенкой носа и носовыми раковинами находятся три носовых хода.

-Верхний носовой ход (meatus nasi superior) заключѐн между верхней и средней носовыми раковинами. В него открываются задние решѐтчатые ячейки (cellulae ethmoidales posteriores) и пазуха клиновидной кости (sinus sphenoidalis).

-Средний носовой ход (meatus nasi medius) расположен между средней и нижней носовыми раковинами. В него открываются лобная пазуха (sinus frontalis), верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris), а также передние и сред-

ние решѐтчатые ячейки (cellulae ethmoidales anteriores et mediae).

-Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) заключѐн между нижней носовой раковиной и дном полости носа - твѐрдым нѐбом. Сюда открывается носослѐзный канал (canalis nasolacrimalis), по которому оттекает из слѐзного озера избыток слезы.

Рис. 2. Полость носа. (Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

а – наружная стенка полости носа с отверстиями придаточных пазух: 1 – лобная пазуха; 2 – отверстие лобной пазухи; 3 – отверстие передних ячеек решетчатой кости; 4 – отверстие верхнечелюстной пазухи; 5 – отверстия задних ячеек решетчатой кости; 6 – клиновидная пазуха и ее отверстие; 7 – глоточное отверстие слуховой трубы; 8 – отверстие носослезного протока. б – носовая перегородка: 1 – crista gali; 2 – lamina cribrosa; 3 – lamina perpendicularis ossis ethmoidalis; 4 – сошник; 5 – твердое небо; 6 – cartilage septi nasi

- Внутренняя стенка полости носа представлена носовой перегородкой (septum nasi), которая состоит из костной и хрящевой частей и представлена сошником (vomer), перпендикулярной пластинкой решѐтчатой кости (lamina per-

19

pendicularis ossis ethmoidalis) и четырѐхугольным хрящом (саrtilago quadrangularis) и делит полость носа на правую и левую половины. В большинстве случаев носовая перегородка в той или иной степени бывает искривлена (deviatio septi nasi). При резких еѐ искривлениях наблюдается значительное затруднение дыхания через одну из половин полости носа. При необходимости заведения тонких зондов через нос следует помнить о возможности искривления носовой перегородки и вводить зонд через более широкую половину полости носа во избежание пролежней носовой перегородки.

Кровоснабжение стенок полости носа осуществляется ветвями наруж-

ной сонной (a. carotis externa) и глазной (a. ophthalmica) артерий (рис. 3).

Рис. 3. Артерии стенок полости носа. (Правая латеральная стенка полости носа со стороны внутренней поверхности) (Р.Д. Синельников, 2006)

Передняя и задняя решѐтчатые артерии ( аа. ethmoidales anterior et posterior) отходят в глазнице от глазной артерии (a. ophthalmica), проникают из полости глазницы в носовую полость через одноимѐнные отверстия (foramina

20