3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Голова, шея. Топография

3.Основные элементы оперативной техники

Разъединение тканей. Разрез обычно проводится слева направо. Скальпель берут правой рукой в положении столового ножа. Кожу в месте разреза, чтобы она не смещалась, фиксируют большим и указательным пальцами левой руки в начале разреза. Для равномерной глубины рассечения тканей скальпель вначале устанавливают под углом 90 к поверхности кожи и прокалывают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем переводят скальпель в позицию под углом 45 и на этой глубине производят разрез тканей. В конце разреза вновь устанавливают скальпель под углом 90 и извлекают его из раны.

При рассечении тканей в области лица, полости рта и при маловыраженной подкожной клетчатке скальпель с самого начала разреза держат под углом

45 .

Остановка кровотечения. Окончательная остановка кровотечения производится путем наложения кровоостанавливающих зажимов (Бильрота, «москита», Кохера) с последующей их перевязкой (лигированием). Для перевязки сосуда его конец, фиксированный зажимом, подтягивается в рану и бранши зажима поворачиваются так, чтобы был виден конец его губок («носик»). Лигатура обводится вокруг сосуда, чтобы завязать узел под «носиком».

При затягивании первого (основного) узла двумя указательными или большими пальцами скользят по концам лигатуры до узла, подводя его под «носик». Во время затягивания узла под «носиком» ассистент плавно раскрывает замок зажима и снимает зажим. Хирург в это время продолжает затягивать первый узел. Затем, не ослабляя натяжения, завязывают второй, закрепляющий узел. При использовании синтетических нитей или кетгута необходимо завязывание трех узлов. Слабое натяжение нити при снятии зажима, а также чрезмерное ее натяжение при завязывании закрепляющих узлов могут послужить причиной соскальзывания лигатуры и возобновления кровотечения. Концы лигатуры срезают, оставляя 2-3 мм (на ширину кончика лезвия ножниц).

Соединение тканей. Наиболее частый способ соединения тканей – наложение швов. Все хирургические ручные швы разделяются на узловые и непрерывные.

Узловой шов состоит из изолированных стежков, каждый из которых накладывается отдельной лигатурой и завязывается также отдельно.

Непрерывный шов накладывается одной лигатурой и завязывается с обоих концов раны отдельно.

Узловой шов менее травматичный, не вызывает сильной ишемии тканей. Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны, однако вызывает ишемию тканей, а при прорезывании хотя бы одного из стежков

– расхождение краев раны.

Известны и используются многочисленные модификации узлового и непрерывного швов (П-образный, матрацный, косметический и др.).

71

Соединение краев кожи и подкожной жировой клетчатки производится при помощи узловых швов с использованием нерассасывающегося шовного материала и режущей иглы.

Край кожной раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле. Острие иглы направляют перпендикулярно поверхности кожи и на расстоянии 0,5-1 см от края раны производят вкол иглы, продвигая ее в косом направлении. На противоположном крае раны проводят иглу симметрично через те же слои, фиксируя кожу и иглу пинцетом.

Расстояние между узлами 0,5-1 см. Нити обрезают после наложения всех швов. Длина оставшихся концов нитей после отсечения нитей должна быть 0,8- 1 см, что необходимо для последующего снятия швов.

Узлы располагаются сбоку от раны, а не над ней, чтобы не нарушить адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань.

Завязывание хирургического лигатурного узла. В хирургической прак-

тике применяются двойные (иногда тройные) узлы. Первый узел является основным и затягивается до сближения краев раны при наложении швов. Второй узел является закрепляющим и предотвращает развязывание, ослабление первого узла. Третий узел завязывают обычно при использовании кетгута или синтетических нитей.

Различают три вида узлов: простой, морской, хирургический.

Техника завязывания простого узла. Концы нитей захватывают первым и вторым пальцами обеих рук. Меняют положение концов нитей в руках: левый конец берут в правую руку, а правый – в левую. Образующийся при этом перекрест нитей (правый конец нити сверху) фиксируют между первым и вторым пальцами левой руки (второй палец сверху; перекрест нитей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности). Конец нити в правой руке (левый конец лигатуры) натягивают и подводят его под конец ногтевой фаланги второго пальца левой руки. Щель между нитями расширяют третьим пальцем правой руки. Затем кивательным движением второго пальца левой руки нить проводят в щель. Затягивают узел. Второй узел завязывается аналогично первому, за исключением перекладывания концов нити из руки в руку, которое не производится.

При завязывании морского узла второй узел полностью повторяет все действия, проводимые при завязывании первого узла.

При завязывании хирургического узла на первом этапе (первый узел) правый конец лигатуры дважды обвивается вокруг левого конца. Это надежный узел, но он более громоздкий по сравнению с простым или морским.

При завязывании узлов необходимо, чтобы концы нитей были постоянно натянуты.

Снятие кожных узловых швов. Концы шовных нитей и узел фиксируют хирургическим пинцетом и подтягивают в направлении кожного рубца настолько, чтобы из лигатурного канала показалась влажная, белая часть нити длиной 1-2 мм. Эту нить разрезают ножницами и удаляют из канала. При этом

72

через ткани проходит только та часть нити, которая в них находилась, а загрязненные (наружные участки) не проходят.

73

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1.Понятие о хирургической операции и ее частях.

2.Классификация общего хирургического инструментария.

3.Назовите инструменты, входящие в каждую из групп общего хирургического инструментария.

4.Назовите положение инструмента в руке при пользовании скальпелем?

5.Назовите положение инструмента в руке при пользовании ножницами?

6.Назовите инструменты для разъединения тканей?

7.Какие инструменты относятся к группе вспомогательных. Каково их назначение?

8.Назовите инструменты для остановки кровотечения. Как ими пользоваться?

9.Назовите основные элементы оперативной техники.

10.Какие основные правила разъединения тканей.

11. Техника окончательной остановки кровотечения в операционной ране. 12.Виды швов при соединении тканей. Техника наложения узлового и непре-

рывного швов.

13.Преимущество и недостатки узлового и непрерывного шва.

14.Техника завязывания простого лигатурного узла.

15.Техника снятия кожного узлового шва.

16.Техника наложения «скрытого» шва.

17. С какой целью накладываются пластинчатые швы?

Операции на своде черепа

1. Первичная хирургическая обработка раны свода черепа

Различают непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки) ранения свода черепа. Среди непроникающих различают ранения с повреждением только мягких тканей и с повреждением мягких тканей и костей свода черепа.

Первичная хирургическая обработка непроникающих ран свода черепа

Этапы операции:

1.Послойное экономное иссечение краев раны мягких тканей окаймляющим разрезом.

2.Удаление нежизнеспособных, поврежденных мягких тканей, сгустков крови, инородных тел.

3.Остановка кровотечения из мягких тканей производится вначале пальцевым прижатием мягких тканей к костям свода черепа, а затем наложением кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием.

4.При повреждении костей свода черепа производится обработка кости: удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов; выравнивание краев костного дефекта. Кровотечение из кости останавливают тампо-

74

надой марлевыми тампонами с горячим физиологическим раствором или кусочком мышцы; втиранием в поперечный разрез кости восковой пасты; разрушением костных балок кусачками Люэра или «шпаклевкой» среза кости смесью костных опилок с гемостатической губкой.

5. Зашивание раны.

Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа

Этапы операции:

1.Экономное иссечение краев раны до кости

2.Остановка кровотечения - кровоточащие сосуды лигируют или коагули-

руют.

3.Обработка кости – удаление из раны свободно лежащих фрагментов ко-

сти.

4.Обработка раны твердой мозговой оболочки (экономное иссечение краев дефекта). При повреждении синусов твердой мозговой оболочки для остановки кровотечения из него:

-Зашивается рана, если она линейная или лоскутная;

-если наложение шва невозможно, используется тампонада синуса мышцей или мотком кетгута;

-при обширных повреждениях стенки синуса или его разрыве производится перевязка концов синуса (применяется редко, так как при этом резко нарушается отток венозной крови от головного мозга).

5. Обработка раны мозга – удаление мозгового детрита, сгустков крови и инородных тел, тщательная остановка кровотечения.

6. Зашивание раны.

2.Трепанация черепа

Трепанацию - вскрытие полости черепа производят либо путем выкраивания костно-надкостничного лоскута, который в конце операции укладывают на место (костно-пластическая трепанация), либо путем выкусывания и окончательного удаления участка кости (резекционная трепанация).

Костно-пластическая трепанация черепа

Показания: Опухоли, врожденные и паразитарные заболевания головного мозга, последствия воспалительного процесса, открытая и закрытая травма черепа, головного мозга.

Этапы операции:

1.Разрез мягких тканей подковообразной формы. Выкраивание кожноапоневротического лоскута. Ножка кожного лоскута направлена в сторону главных питающих его сосудов. Длина основания лоскута не менее 6-7 см.

2.Выкраивание костно-надкостничного лоскута. Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступая на 1-2 см от края разреза кожи, и отслаивают

вобе стороны распатором. По линии разреза надкостницы просверливают в кости 5-6 фрезевых отверстий. Костные мостики между фрезевыми отверстиями

75

пропиливают проволочной пилой. Надламывают костное основание лоскута, оставляя его на ножке надкостницы.

3.Рассечение твердой мозговой оболочки подковообразным или крестообразным разрезом.

4.Выполнение оперативного приема на мозге или кровеносных сосудах.

5.Зашивание раны твердой мозговой оболочки.

6.Укладывание костно-надкостничного лоскута на место и послойное зашивание раны мягких тканей.

Резекционная (декомпрессивная) трепанация черепа

Показания: повышение внутричерепного давления, обусловленное неоперабельными опухолями мозга или внутричерепной травмой и другими причинами.

Этапы операции:

1.Разрез мягких тканей (линейный или дугообразный) с выкраиванием кожно-апоневротического лоскута.

2.Рассечение надкостницы и отслаивание ее от кости распатором на участке 7×7 см.

3.Наложение фрезевого отверстия в середине обнаженного участка кости и расширение его в стороны с выкусыванием кости кусачками до образования трепанационного окна размерами 7×7 см.

4.После спинномозговой пункции, снижающей внутричерепное давление, рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку.

5.Послойное зашивание раны мягких тканей.

3. Перевязка средней менингеальной артерии (a.meningea media)

Показания: открытые или закрытые травмы височной области головы, сопровождающиеся эпи - или субдуральной гематомой.

Этапы операции:

При открытой травме головы, доступ осуществляется путем расширения

раны.

При закрытой травме доступ осуществляется по принципу костнопластической трепанации черепа. Кожный лоскут при этом центрируют на ствол средней менингеальной артерии, пользуясь схемой Кренлейн-Брюсовой.

При наличии эпидуральной гематомы ее удаляют, находят место повреждения артерии и перевязывают оба конца.

При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, вымывают гематому теплым физиологическим раствором и лигируют поврежденный сосуд.

Накладывают швы на твердую мозговую оболочку и послойно зшивают рану мягких тканей.

76

4. Трепанация сосцевидного отростка

Показания: Острое гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка.

Этапы операции:

1.Дугообразный разрез кожи, мягких тканей и надкостницы, отступя на 1 см кзади от прикрепления ушной раковины. Растягивают края кожного разреза

иобнажают на передней поверхности сосцевидного отростка участок кости в области трепанационного треугольника Шипо, имеющего гладкую поверхность

(рис. 10).

2.Отслаивают надкостницу распатором. С помощью долота и молотка удаляют поверхностный слой кости, расширяя при этом трепанационное отверстие

ивскрывая все ячейки и сосцевидную пещеру, содержащие гной. Во время расширения трепанационного отверстия необходимо держать долото строго перпендикулярно, не отклоняя его книзу (расположение лицевого нерва), кзади (сигмовидный венозный синус) и кверху (средняя черепная ямка). Удаляют гной и грануляции острой ложечкой.

3.Послойное зашивание раны с введением дренажа в нижний угол раны.

Рис. 10.Трепанационный треугольник (Шипо) на поверхности сосцевидного отростка височной кости (по П.А. Куприянову)

1 – linea temporalis; 2 – cellulae mastoideae (проекции); 3 – spina suprameatum; 4 – проекция лицевого нерва; 5 – crista mastoidea; 6 – foramen mastoideum; 7 – проекция sinus sigmoideus.

5. Вскрытие абсцессов и флегмон височной области

77

Воспалительный процесс может располагаться в одном из 4-х различных клетчаточных пространствах: подкожном, межапоневротическом, подапаневротическом и подмышечном (рис. 11).

Вскрытие абсцесса в подкожной клетчатке:

1.Радиальный разрез кожи над инфильтратом.

2.Выделение и пересечение ветвей поверхностной височной артерии.

3.Вскрытие и ревизия гнойной полости, промывание ее антисептиками.

4.Дренирование раны и ушивание.

Вскрытие абсцесса межапоневротического пространства:

1.Разрез кожи по верхнему краю скуловой дуги.

2.Рассечение поверхностного листка височного апоневроза на 1-1,5 см выше кожного разреза.

3.Введение в разрез кровоостанавливающего зажима и вскрытие гнойника.

4.Дренирование полости и ушивание раны после многократного промывания антисептиками.

Вскрытие абсцесса подапоневротического пространства:

1.Дугообразный разрез кожи через середину инфильтрата.

2.Выделение и пересечение ветвей поверхностной височной артерии и вены.

3.Рассечение поверхностного листка височного апоневроза и расслоение тупым путем глубокого листка апоневроза.

4.Введение зажима в подапоневротическое пространство, расширение раны и опорожнение гнойника.

5.Промывание полости, дренирование и зашивание раны.

Вскрытие абсцесса и флегмоны подмышечного пространства:

Повторяют первые три этапа предыдущей операции.

4.Кровоостанавливающим зажимом раздвигают волокна височной мышцы и проникают в подмышечное пространство.

5.Вскрытие гнойной полости, промывание ее и дренирование.

При вскрытии флегмоны подмышечного пространства дугообразный разрез проводится по линии прикрепления височной мышцы. Отсекаем и отслаиваем мышцу и апоневроз от места прикрепления и дальше действуют, как описано выше.

78

Рис. 11. Варианты расположения абцессов (флегмон) височной области (Соловьев М.М., О.П. Большаков, 1997)

I – в подкожной жировой клетчатке; II – в межапоневротической клетчатке; III – в подапоневротической клетчатке; IV – в глубоком (подмышечном) пространстве

Вопросы для повторения и самоконтроля

1.Дайте определение проникающих и непроникающих ран свода черепа.

2.Назовите этапы первичной хирургической обработки мягких тканей свода черепа.

3.Какие способы остановки кровотечения Вам известны при ранениях мягких тканей свода черепа.

4.Назовите этапы первичной хирургической обработки ран свода черепа, сопровождающихся переломом костей черепа.

5.Перечислите основные способы остановки кровотечения из костной ткани, синусов твердой мозговой оболочки.

6.Назовите виды трепанации черепа и показания к ним.

7.Перечислите этапы костно-пластической трепанации черепа.

8.Назовите этапы операции и особенности резекционной (декомпрессивной) трепанации черепа.

9.Какова тактика хирурга при эпидуральной и субдуральной гематоме?

10.Каковы показания и техника операции трепанации сосцевидного отростка? 11.Какие осложнения возможны при трепанации сосцевидного отростка? 12.Назовите этапы операции вскрытия абсцесса подапоневротического клетча-

точного пространства височной области.

79

Операции на лицевом отделе головы

1. Виды обезболивания

В стоматологической практике и в челюстно-лицевой хирургии применяется местное обезболивание в виде проводниковой и инфильтрационной анестезии.

Инфильтрационная анестезия – это послойная инфильтрация мягких тканей в зоне предполагаемой операции. Она оказывает действие, аналогичное действию проводниковой анестезии, блокируя проходящие в тканях нервные стволы и окончания. При этом сначала теряется температурная, а затем болевая и только потом - двигательная активность. Эффект от введения анестетика, как правило, наступает через 10-15 минут.

Проводниковая (стволовая, региональная) анестезия – это периили ин-

траневральная инфильтрация анестетика, благодаря которой возникает блокада того или иного нервного ствола. При этом достигается анестезия обширной зоны с развитием чувствительного и двигательного паралича. При введении анестетика необходимо убедиться в том, что игла не попала в просвет сосуда. Для этого делают попытку аспирации крови шприцем. Отсутствие крови в шприце является сигналом к введению анестетика.

2. Первичная хирургическая обработка ран лица

Цель хирургической обработки – удаление некротизированных тканей, инородных тел, находившихся в ране и окончательная остановка кровотечения.

Первичной хирургической обработке предшествует туалет раны (бритье бороды и усов, если рана находится в их пределах), обработка полости рта и межзубных промежутков слабым раствором антисептика (фурацилин, водный хлоргексидин, перекись водорода) или мыльным раствором.

Первичная хирургическая обработка раны мягких тканей лица

Этапы операции:

1.Разведение краев раны.

2.Очищение раны от гематомы и инородных тел.

3.Экономное иссечение нежизнеспособных тканей.

4.Тщательная остановка кровотечения.

5.Наложение первичного шва на слизистые и кожу.

Широкое рассечение и иссечение ран, принятое за основу хирургической

обработки ран туловища и конечностей, в челюстно-лицевой хирургии не применимы.

При ранении боковых отделов лица с повреждением околоушной слюнной железы накладывают швы на железу, выводной проток (или выводят его на кожу) для предотвращения образования слюнного свища. При повреждении

80