3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Голова, шея. Топография

К третьей группе относятся методы Хагедорна (1884) и Ле Мезурье (1962), при которых удлинение губы достигается перемещением четырехугольного лоскута, выкраиваемого на малом фрагменте губы.

При неполном незаращении верхней губы наиболее часто применяется хейлопластика по А.А. Лимбергу; при полном незаращении – хейлопластика по Л.В. Обуховой.

Этапы операции по А.А. Лимбергу:

1.Определение четырех типичных точек, соответствующих местам изгиба красной каймы («линии Купидона»).

2.Разрез по пограничной линии красной каймы на боковую стенку кожной перегородки носа.

3.Дугообразный разрез слизистой с иссечением слизистой оболочки

губы.

4.Перемещение на перегородке носа крыльного хряща в правильное положение – до уровня одноименного хряща здоровой стороны.

5.Выкраивание из красной каймы треугольного лоскута, из которого формируется «хоботок» (бугорок) будущей верхней губы и лоскута у основания крыла носа на стороне расщелины – для формирования дна носа.

6.Формирование красной каймы (линии Купидона) верхней губы.

7.Наложение пластиночных швов и введение тампонов в носовые хо-

ды.

В основу принципа метода Л.В. Обуховой, применяемого при полном незаращении верхней губы, положены выправление основания перемещенного лоскута, соответствующего величине укорочения кожной части губы.

Отдельно выделяют ринохейлопластику, разработанную Р.Д. Новоселовым. В осову этой операции положены все элементы хейлопластики и при этом расширен объем коррекции положения носовых мышц, щадящего исправления положения хрящей носа без нарушения целостности ножек большого крыльного хряща.

Хейлопластика при двусторонней расщелине В данном случае анатомические нарушения характеризуются более глу-

бокими изменениями в связи с наличием трех фрагментов губы, расщеплением альвеолярной части на три фрагмента и нестабильным смещением кпереди и книзу среднего фрагмента. Для коррекции порока применяют двухэтапный метод пластики верхней губы. Разрезы на коже делают по методу Лимберга – Теннисона, формируют преддверие рта. При полных расщелинах на боковом фрагменте губы выкраивают треугольные лоскуты по описанной методике Лимберга и Обуховой. На первом этапе операции закрывают расщелину только с одной стороны. Другую сторону расщелины закрывают через 2-2,5 месяца. Эти методы позволяют получить хороший эстетический и функциональный результат.

91

Восстановительные операции при незаращении неба

Среди клинических форм этого порока выделяют: 1) расщелину мягкого неба полную (видимая часть достигает заднего края твердого неба) и неполную (не доходит до границы с твердым небом); 2) расщелину мягкого и твердого неба полную (распространяется до резцового отверстия) и неполную; 3) расщелину мягкого неба, твердого неба и альвеолярного отростка (наиболее тяжелые нарушения).

Принципы радикального оперативного лечения заключаются в пластическом устранении дефекта неба путем восстановления анатомических взаимоотношений мягких тканей – уранопластика (от греческого «uranos» - небо). Рекомендуемые сроки оперативного лечения - 1-3 года жизни. Раннюю пластику следует проводить при одновременном ортодонтическом лечении. Принципы уранопластики: 1) на всем протяжении закрыть расщелину неба; 2) удлинить мягкое небо; 3) сузить средний отдел глотки. Методика операции, позволяющая решить все три задачи была предложена Лангенбеком и состоит из следующих этапов (рис. 17):

1.Освежение краев дефекта в пределах твердого неба путем иссечения слизистой оболочки и рассечения надкостницы.

2.Выкраивание и формирование слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба.

3.Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных отверстий; отсечение слизистой оболочки носа от заднего края твердого неба и перемещение тканей кзади для удлинения мягкого неба.

4.Межпластинчатая остеотомия крыловидных отростков в целях обеспечения свободного смещения небных лоскутов к средней линии и уменьшения натяжения по линии швов за счет ослабления мышечных волокон, идущих в толщу мягкого неба.

5.Сужение среднего отдела глотки.

6.Распрепаровка освеженных краев расщелины на протяжении мягкого неба и наложение швов на вершину язычка, слизистую оболочку мягкого неба, на границе мягкого и твердого неба.

При щадящих вариантах пластики (Л.Е. Фролова, А.А. Мамедов) проводят высвобождение и вытягивание сосудисто-нервных пучков из крыловиднонебного канала. Костные рассечения на небе не производят. Сужение среднего отдела глотки сочетают с последующим ушиванием слизистой оболочки по крыловидно-челюстным складкам. Межпластинчатую остеотомию не производят. На верхнюю челюсть после операции надевают защитную пластинку.

92

Рис. 17. Уранопластика по Лангенбеку. (И.И. Каган, С.В. Чемезов, 2009) 1 – разрезы; 2 – наложены швы на перемещенные лоскуты.

13. Резекция языка

Показания: злокачественные опухоли языка. Чаще всего опухоль располагается в задней или средней трети боковых поверхностей языка.

В зависимости от стадии патологического процесса операция может включать и резекцию дна полости рта.

Этапы операции (рис. 18):

Рис. 18. Электрорезекция языка. По мере рассечения языка на края раны накладываются кетгутовые швы (Пачес А.И., 2003).

93

1.Фиксация языка (прошивание) лигатурой на здоровой половине и выведение его из ротовой полости.

2.Наложение кетгутового П-образного шва ближе к корню языка через всю его толщину (для уменьшения кровотечения).

3.Рассечение языка по средней линии от кончика и до его корня с последующим лигированием сосудов.

4.Поперечное рассечение языка у корня от его середины до боковой сто-

роны.

5.Окончательный гемостаз и сшивание краев слизистой оставшейся половины языка.

6.Иссечение единым блоком лимфатических узлов шеи вне зависимости от наличия в них метастазов.

14. Ринопластика филатовским стеблем по Ф.М. Хитрову

Ринопластика – хирургическое изменение костно-хрящевой структуры носа с косметической целью.

Показания: травмы носа.

Этапы операции:

1.Формирование стебля в нижнем отделе наружной поверхности грудной клетки или живота.

2.Подшивание нижнего конца стебля на тыл предплечья (через 14-20

дней).

3.Отсечение верхнего конца стебля и подшивание его к корню дефекта носа предварительно освежив его (через 14-20 дней).

4.Отсечение второго конца стебля от предплечья (через 14-20 дней) и рассечения его по длине (по старому рубцу).

5.Отсепаровывание жировой клетчатки до дермы. Тонкий лоскут перегибаем на 180° и из его дубликатуры формируем нос и его перегородку. При этом освежаем края дефекта носа и внутренний листок дубликатуры пришиваем к внутреннему краю раны, а наружный – к наружному. Тем самым мы формируем наружные стенки носа.

6.В носовые ходы вставляются резиновые трубки, а снаружи на нос накладывают марлевые валики, которые фиксируются пластырем. Поверх накладывается пращевидная повязка.

15. Блефаропластика

Блефаропластика – операция на нижних или верхних веках, направленная на устранение избытков кожи или жировых грыж.

Показания: птоз верхнего и нижнего века, наличие жировых грыж.

Этапы операции:

Верхнее веко.

1. Маркировка линии нижнего разреза проводится в положении лежа с открытыми глазами. Маркировка линии верхнего разреза проводится в положе-

94

нии сидя со слегка прикрытыми глазами. При этом руководствуются правилом, в соответствии с которым после иссечения избытка кожи, расстояние от нижнего края брови до разреза не должно быть меньше 15 мм, а от ресничного края века до разреза не менее 9-10 мм.

2.Разрез кожи и удаление маркированной полоски кожи. Остановка кровотечения.

3.Наложение непрерывного кожного шва.

Этапы операции:

Нижнее веко.

1.Маркировка линии разреза проводится от слезной точки и далее на 1,5- 2 мм от ресничного края и выходит на 1-1,5 см за наружный край глаза.

2.Разрез кожи по линии маркировки.

3.Отделение нижнего края разреза от мышечного слоя на 1,5-2 см.

4.Маркировка линии нижнего разреза кожи.

5.Отсечение кожного лоскута и остановка кровотечения.

6.Наложение непрерывного кожного шва.

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1.Какова цель хирургической обработки ран челюстно-лицевой области?

2.Каковы особенности хирургической обработки ран мягких тканей, осложненных повреждением зубов и челюстей?

3.Назовите этапы операции хирургической обработки при повреждении мягких тканей.

4.В чем заключается хирургическая обработка костной раны?

5.Каковы особенности хирургической обработки ран лица с повреждением верхней челюстной пазухи?

6.Какова техника вправления вывиха нижней челюсти?

7.Дайте понятие о хейлопластике и уранопластике. Назовите показания и виды операций.

8.Назовите этапы хейлопластики по Лимбергу. Когда она применяется?

9.Назовите цель уранопластики.

10.Перечислите этапы операции уранопластики по Лимбергу.

11.Показания для вскрытия лобной пазухи.

12.С какой целью проводим соединения лобной пазухи с носовой полостью? 13.При удалении каких зубов нельзя производить вращательные движения? 14.Этапы операции резекции альвеолярного отростка.

15.Принципиальные отличия операций по восстановлению подвижности ви- сочно-нижнечелюстного сустава по Рауэру, Львову, Мухину.

16.Назовите этапы операции резекции языка.

95

17.Показания для проведения операции удаления поднижечелюстной слюнной железы.

18.Дать определение терминам: ринопластика, блефаропластика.

19.Особенность ринопластики в модификации Хитрова.

20.Как определить размер иссекаемого лоскута на верхнем веке?

Операции на шее

1. Трахеостомия

Трахеостомия – соединение полости трахеи с внешней средой с помощью трахеостомической трубки.

Показания: Остро-возникшая или хроническая прогрессирующая обструкция гортани, вызванная воспалительным процессом, травмой, опухолью, обтурационная асфиксия трахеи (закупорка инородным телом), стенотическая асфиксия трахеи (сдавление трахеи гематомой, эмфиземой, инородными телами, злокачественной опухолью или воспалительным отеком).

Показанием для трахеостомии является также необходимость проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких при полиомиелите, столбняке, тяжелой черепно-мозговой травме, санации верхних дыхательных путей, при переводе больного на длительное управляемое дыхание.

Виды трахеостомии. Различают нижнюю и верхнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения трахеи: при нижней трахеостомии вскрытие трахеи производится ниже, а при верхней - выше перешейка щитовидной железы.

Положение больного на спине с разогнутой шеей, с валиком, подложенным под плечи. Голова запрокидывается назад в строго срединном положении.

При резко выраженной асфиксии указанное положение больного может усилить степень удушья. В этих случаях рекомендуется начать операцию при обычном незапрокинутом положении головы больного и лишь перед вскрытием трахеи и введением трахеостомической трубки под плечи больного положить валик.

Оперативный доступ: вертикальный разрез кожи от перстневидного хряща до яремной вырезки длиной 6-8 см по срединной линии или воротникообразный разрез.

Этапы операции нижней трахеостомии:

1.Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи.

2.Рассечение второй и третьей фасций шеи по белой линии и разъединение тупым путем грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц.

3.Рассечение четвертой фасции шеи и обнажение трахеи в клетчатке претрахеального пространства. Перевязка и пересечение ветвей венозного сплетения.

4.Отведение перешейка щитовидной железы кверху.

96

5.Фиксация трахеи однозубыми острыми крючками.

6.Рассечение 4-го – 5-го колец трахеи по средней линии с введением в рану трахеорасширителя Труссо.

7.Введение трахеостомической трубки в разрез трахеи вначале в сагиттальной, а затем во фронтальной плоскости.

8.Послойное зашивание раны до трахеостомической трубки.

9.Фиксация трубки с помощью марлевых тесемок, завязанных вокруг шеи.

Преимущества нижней трахеостомии:

Трахеостома значительно удалена от патологического очага, расположенного в гортани или в верхнем отделе трахеи.

Послеоперационный стеноз трахеи, вызванный распространением отека слизистой, возникает значительно реже.

Исключается травматизация голосовых связок.

Недостатки:

-возможность ранения arcus venosus juguli;

-большая техническая трудность выполнения, ввиду глубокого залегания трахеи на этом участке шеи.

Этапы операции верхней трахеостомии:

1.Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи.

2.Рассечение второй и третьей фасции шеи по белой линии и разъединение грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц.

3.Рассечение четвертой фасции шеи и пересечение в поперечном направлении lig.cricothyroideum, фиксирующей перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу.

4.Отведение перешейка щитовидной железы книзу и обнажение верхних колец трахеи.

5.Фиксация трахеи с помощью однозубых острых крючков, подведенных под кольца трахеи или нижний край перстневидного хряща гортани.

6.Рассечение 2-го и 3-го, или 3-го и 4-го колец трахеи с введением в

полость трахеи трахеорасширителя.

7.Введение трахеостомической трубки в разрез трахеи.

8.Послойное зашивание раны до трахеотомической трубки и фиксация трубки на коже шеи.

Преимущества верхней трахеостомии:

Большая доступность трахеи при ее выделении ввиду поверхностного ее расположения.

Отсутствие крупных кровеносных сосудов.

Недостатки: близость перстневидного хряща и голосовых связок и возможность их травматизации.

Осложнения трахеостомии:

1. Ранение кровеносных сосудов: внутренней яремной вены и общей сонной артерии; яремного и непарного щитовидного венозных сплетений. Для

97

предотвращения этих осложнений разрез для доступа к трахее должен производиться строго по средней линии.

2.Затекание крови в бронхи, что может повести к аспирационной пневмонии. Профилактикой этого осложнения является тщательный гемостаз при ушивании раны после введения трахеотомической трубки.

3.Несоответствие разреза трахеи наружному диаметру трахеостомической трубки. Эмфизема тканей шеи и возможно средостения, развивающаяся при длине разреза трахеи, большем, чем диаметр трахеостомической трубки. Некроз хрящей трахеи при разрезе стенки трахеи, меньшем, чем диаметр трахеостомической трубки. Длина разреза трахеи при вскрытии ее полости должна соответствовать диаметру трахеостомической трубки.

4.Неправильное рассечение стенки трахеи. При слишком поверхностном рассечении слизистая оболочка трахеи может отслоиться и трахеостомическая трубка будет ошибочно введена в подслизистый слой трахеи, что приведет

кусилению асфиксии. При слишком глубоком рассечении может быть повреждена задняя стенка трахеи и пищевод, лежащий позади трахеи, что приведет к возникновению трахео-пищеводного свища. Профилактикой этого осложнения является перпендикулярное направление скальпеля с предварительным ограничением его острия марлевой салфеткой.

5.Выпадение трахеостомической трубки из операционной раны ввиду недостаточно тщательной фиксации трубки на коже шеи.

2. Коникотомия

Коникотомия – рассечение срединной перстнещитовидной (конической) связки (lig. cricothyroideum medianum), расположенной между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Для обнаружения срединной щитоподъязычной связки у мужчин нащупывают выступ щитовидного хряща, палец по средней линии перемещают вниз и определяют бугорок перстневидного хряща, выше которого и располагается связка. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. У них, целесообразно, перемещая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, первоначально обнаружить перстневидный хрящ, а над ним – срединную перстнещитовидную связку.

Показания: Остро-возникшая или хроническая прогрессирующая обструкция гортани, когда нет времени для выполнения трахеостомии.

Положение больного на спине с валиком, подложенным под лопатки, голова запрокинута.

Оперативный доступ: вертикальный разрез кожи от перстневидного хряща до щитовидного длиной 1,5-2 см по срединной линии.

Техника операции коникотомии:

1. Большим и средним пальцами фиксуруют щитовидный хрящ, натягивая кожу наж хрящами гортани.

98

2.Одним движением выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной, второй, третьей и четвертой фасций шеи длиной около 2 см на уровне верхнего края перстневидного хряща.

3.Указательный палец вводят в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют связку и вскрывают просвет гортани.

4.Края раны разводят расширителем Труссо или кровоостанавливающия зажимом. Через отверстие в гортань вводят канюлю подходящего диаметра.

5.Фмксация трубки к шеи.

Остановка кровотечения, как правило, не требуется, а манипуляция занимает обычно 15-30 с.

Вусловиях отсутствия хирургического инструментария при неотложной ситуации для рассечения тканей можно использовать любой режущий предмет (перочинный нож, осколок стекла). Для расширения раны после рассечения конической связки в нее вводят плоский предмет подходящего размера и разворачиваются поперек раны, увеличивая отверстие для прохождения воздуха. В качестве канюли можно использовать цилиндр от авторучки, кусок резиновой трубки и т.п.

Преимущества коникотомии перед трахеостомией заключается в быстроте выполнения, технической простоте и безопасности. При коникотомии исключается возможность повреждения магистральных сосудов, глотки, пищевода, так как заднюю стенку гортани на уровне разреза образует плотная пластинка перстневидного хряща.

Недостатки: Находящаяся в просвете гортани канюля может приводить

кбыстрому развитию хондроперихондрита с последующим возникновением ее стойкого стеноза. Поэтому после восстановления дыхания производят типичную трахеостомию и канюлю перемещают в трахеостому.

Пункционная коникотомия. Типичная коникотомия у детей опасна из-за выскогок риска повреждения хрящей гортани, которые отстают в развитии, что приводит к сужению дыхательных путей. Поэтому у больных в возрасте до 8 лет выполняют пункционную коникотомию, при которой нарушается целостность только конической связки.

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой.

Техника операции. Большим и средним пальцем фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, указательным пальцем определяют щитоподъязычную связку. Иглой с большим диаметром прокалывают все мягкие ткани и мембрану строго по срединной линии до ощущения «провала». Это указывает на то, что конец иглы находится в полости гортани. Иглу фиксируют полоской липкого пластыря. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Внастоящее время выпускаются специальные коникотомические наборы, основу которых составляют троакар для провдения в гортань специальной канюли и самой канюли, надетой на троакар.

99

3. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому

Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом; комбинированные ранения грудной и брюшной полости.

Техника операции. Указательный палец левой руки устанавливают на середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и при надавливании фиксируют его на поперечном отростке шейного позвонка. Этот прием позволяет отвести кнутри главный сосудисто-нервный пучок шеи.

У верхушки пальца вкалывают по направлению кнутри и кверху – к передней поверхности позвоночника иглу длиной 10-12 см, вводят ее в мягкие ткани до ощущения упора ее в костную ткань. При продвижении иглы в мягкие ткани вводят послойно раствор новокаина, что обеспечивает обезболивание и смещение кровеносных сосудов новокаиновым инфильтратом.

Оттягивают иглу от позвоночника на 1-2 мм обратно и вводят раствор новокаина вначале между листками превертебральной фасции, а затем в параневральное клетчаточное пространство, окружающее n.vagus. Убедившись, что в шприц не поступает кровь, вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.

При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку позади влагалища сосудисто-нервного пучка, а не в предпозвоночную клетчатку. При этом блокируется блуждающий нерв и шейный отдел симпатического ствола.

Критерием правильно выполненной блокады является сужение зрачка и глазной щели и западение глазного яблока на стороне блокады (синдром Горнера).

4. Операции перевязки сосудов шеи

Показания. Ранения шеи с повреждением сосудов шеи и кровотечением, аневризма, разрушение стенки сосуда патологическим процессом. Перевязка сосудов может быть необходима, как предварительное мероприятие перед операцией, связанной с большой кровопотерей (удаление злокачественных опухолей челюстно-лицевой области).

Перевязка наружной сонной артерии

Оперативный доступ - разрез по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до щитовидного хряща.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей шеи. Лежащую в верхнем углу раны наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому

100