3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Голова, шея. Топография

- поперечный нерв шеи (n.transversus colli) переходит в медиальный треугольник шеи, и пересекая в поперечном направлении m.sternocleidomastoideus,

упереднего ее края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

-надключичные нервы подразделяются на три группы - медиальные, лате-

ральные и промежуточные (nn.supraclaviculares mediales, intermedii et laterales).

Располагаются они в подкожной клетчатке боковой области шеи и идут вниз, вперед и назад.

Выход кожных нервов шеи в виде одного пучка в четко локализованном месте позволяет произвести при необходимости обезболивание всей переднебоковой области шеи, вводя анестезирующий раствор в середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Добавочный нерв (n.accessorius) выходит у заднего края m.sternocleidomastoideus несколько ниже границы между верхней и средней ее третями в жировую клетчатку между второй и пятой фасциями в верхнем углу лопаточно-трапециевидного треугольника. Далее нерв идет косо вниз и назад по поверхности m.levator scapulae до переднего края m.trapezius. Положение добавочного нерва следует учитывать при вскрытии гнойников, расположен-

ных вблизи заднего края m.sternocleidomastoideus.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) проходит в жировой клетчатке пятой фасции и проецируется на кожу по линии, соединяющей точку на границе средней и нижней третей m.sternocleidomastoideus с серединой длины ключицы. Plexus brachialis подразделяется на две части: надключичную и подключичную. Надключичная часть проходит вначале в trigonum omotrapezoideum, а затем в trigonum omoclaviculare, располагаясь кверху и кзади от a.subclavia.

3. Топографическая анатомия лопаточно-ключичного треугольника

(trigonum omoclaviculare)

Находится в нижнем отделе боковой области шеи.

Границы: снизу – ключица, спереди – задний край m.sternocleidomastoideus, сверху – нижнее брюшко m.omohyoideus.

Слои. Кожа тонкая и подвижная. В подкожной клетчатке находится поверхностная фасция шеи с волокнами m.platуzma. В пределах треугольника послойно располагаются вторая, третья и пятая фасции.

Кровеносные сосуды и нервы. Подключичная вена (v.subclavia) распола-

гается в пределах лопаточно-ключичного треугольника на первом ребре позади ключицы кпереди и ниже a.subclavia. Далее v.subclavia направляется книзу и вперед в предлестничный промежуток (spatium antescalenum), где она отделена от a.subclavia передней лестничной мышцей. Здесь v.subclavia сливается с v.jugularis interna, образуя венозный угол (angulus venosus). На всем протяжении в промежутке между первым ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с футляром подключичной мышцы и третьей фасцией и через них плотно фиксированы к прилежащим костям. Благодаря такому фиксированному положению, v.subclavia доступна здесь для пункции и чрескожной ка-

61

тетеризации, что используется в клинической практике при длительной инфузионной терапии.

Необходимо помнить об анатомической особенности v.subclavia в этом участке, где фиксированные к кости ее стенки не спадаются и просвет зияет, что является причиной эмболии при ранении вены.

Подключичная артерия (третий отдел) (a.subclavia) и плечевое сплетение

(plexus brachialis) переходят сюда из лопаточно-трапециевидного треугольника. Стволы плечевого сплетения располагаются кверху и кзади от подключичной артерии.

Топография плечевого сплетения и подключичных артерии и вены тесно связана с межмышечными промежутками шеи. Между m.scalenus anterior и m.scalenus medius находится межлестничный промежуток (spatium interscalenum), где располагается второй отдел a.subclavia. Сзади и сверху к артерии примыкают стволы плечевого сплетения. От подключичной артерии в этом отделе отходит реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), который у купола плевры делится на a.intercostalis suprema и a.cervicalis profunda.

Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) ограничен спереди ключицей и подключичной мышцей, сзади – первым ребром и передней лестничной мышцей и медиально – грудино-ключичным и грудино-реберным сочленением. В пределах предлестничного промежутка находится v.subclavia и

место ее слияния с v.jugularis interna – венозный угол (angulus venosus).

4. Хирургическая анатомия гортани (larynx)

Скелетотопия. Гортань соединяет носоглотку с трахеей, располагаясь на уровне V и VI шейных позвонков.

Синтопия (Прил. рис. 5). Спереди гортань прикрыта передними мышца-

ми шеи (m.sternothyroideus, m.sternohyoideus, m.thyrohyoideus), с боков ее рас-

полагаются доли щитовидной железы. Позади гортани находится глотка. Верхними отделами гортань достигает корня языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, составляющий нижнюю границу гортани. Выше перстневидного хряща передняя стенка гортани образована щитовидным хрящом, плотно связанным с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной.

Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum, s.conicum), идущая к перешейку щитовидной железы. Срединный отдел связки свободен от мышц и здесь через связку может проводиться вскрытие трахеи – коникотомия. Связка должна быть пересечена в поперечном направлении. Эта операция в экстренных случаях иногда может заменить трахеостомию. При верхней трахеостомии связка должна быть пересечена на уровне перешейка щитовидной железы. Это позволит сместить перешеек книзу и выполнить рассечение трахеи.

62

Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхушки которых сзади образуют вход в гортань.

В полости гортани различают три отдела: верхний или преддверие гортани; средний - межсвязочный или желудочек гортани, соответствующий положению голосовых связок; нижний – подсвязочный или подголосовая полость.

Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение гортани осуществляется из верхней и нижней гортанных артерий (aa.laryngeae superior et inferior), ветвей a.thyroidea superior et inferior. Венозный отток происходит по одноимен-

ным венам в v.jugularis interna и v.brachiocephalica.

Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва – верхним гор-

танным (n.laryngeus superior) и возвратным гортанным (n.laryngeus recurens) не-

рвами, а также ветвями симпатического ствола (Прил. рис. 13).

5.Хирургическая анатомия трахеи (trachea)

Скелетотопия. Трахея является продолжением гортани и начинается на уровне верхнего края VII шейного позвонка. Конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади – нижнего края II или верхнего края III грудного позвонка. Шейный отдел трахеи в верхнем и нижнем отделах лежит неодинаково: в верхнем - более поверхностно на глубине 1-1,5 см, в нижнем – глубже (4-5 см), что следует учитывать при хирургическом доступе к трахее при верхней и нижней трахеостомии.

Синтопия (Прил. рис. 5). Спереди начальный отдел трахеи (2, 3, 4 кольца) прикрыт перешейком щитовидной железы, а с боков - ее долями.

Висцеральный листок внутришейной (четвертой) фасции шеи при переходе с щитовидной железы фиксирует ее перешеек к кольцам трахеи и образует по верхнему краю перешейка связку - lig. cricothyroideum, имеющую важное практическое значение, так как только после ее пересечения возможно сдвинуть перешеек книзу и открыть доступ к верхнему отделу трахеи при верхней трахеостомии.

К задней перепончатой стенке трахеи вплотную прилежит пищевод, отклоняющийся в нижних отделах трахеи влево и образующий здесь с трахеей, сбоку от нее, желобок (sulcus tracheoesophageus). В этой борозде, прилегая к передней поверхности пищевода, проходит левый гортанный возвратный нерв. Правый возвратный гортанный нерв проходит на задней поверхности трахеи по боковой поверхности пищевода. Повреждение этих нервов может повести к тяжелому осложнению – потере голоса (афонии).

С боков к трахее в нижнем отделе примыкают общие сонные артерии. Шейный отдел трахеи состоит из 6-8 хрящевых колец. На задней стенке

трахеи ее хрящевые кольца замещены перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани.

Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение трахеи осуществляется из нижних щитовидных артерий (aa.thyroideae inferiores), а иннервация – воз-

вратными гортанными нервами (nn.laryngeus recurens dexter et sinister).

63

6. Хирургическая анатомия глотки (pharynx)

Скелетотопия. Глотка вверху ограничена основанием черепа и вниз опускается до VI шейного позвонка, где непосредственно переходит в пищевод.

Синтопия (Прил. рис. 5). В области верхних отделов глотки расположено окологлоточное клетчаточное пространство (spatium parapharyngeum), заполненное жировой тканью, в котором в непосредственной близости от глотки проходят важные сосуды и нервы (a. carotis interna, n. glossopharyngeus, n. vagus, п. accessorius, п. hypoglossus). Позади глотки, между висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции шеи, покрывающей глотку, и предпозвоночной (пятой) фасцией расположено заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), выполненное рыхлой клетчаткой, в котором находятся загло-

точные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales), располо-

женные кнутри от a. carotis interna. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиться абсцессы и флегмоны.

Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди — гортань, с боков

—верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Углотки выделяют три отдела: 1) носоглотку (pars nasalis)— от свода до уровня твердого неба, на боковых стенках отдела открываются евстахиевы трубы; 2) ротовой отдел (pars oralis), который следует ниже — до уровня подъязычной кости, и 3) гортанный отдел (pars laryngea) — последний отдел глотки до пищевода. У входа в гортань, между черпаловидно-надгортанной складкой и боковой стенкой глотки, имеется грушевидный карман (recessus piriformis). На дне его контурируются складки слизистой оболочки, под которыми проходят внутренние ветви верхнего гортанного нерва. В кармане могут также задерживаться инородные тела.

Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение глотки осуществляют следующие артерии: 1. Восходящая глоточная артерия (a. рharyngea ascendens) отходящая от внутренней поверхности наружной сонной артерии.

2.Восходящая нѐбная артерия (a. рalatinа ascendens) отходящая от лицевой артерии (a. facialis) в поднижнечелюстном треугольнике. 3. Нисходящая нѐбная артерия (a. palatina descendens) отходит от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) в крылонѐбной ямке. 4. Глоточные ветви верхней и нижней щитовидных артерий (aa. thyroideae superior et inferior) кровоснабжают гортанную часть глотки.

Вены глотки образуют глоточное сплетение (plexus pharyngeus). От венозного сплетения носовой и ротовой частей глотки кровоотток происходит по гло - точным венам (vv. pharyngeae), впадающим во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna). От гортанной части кровоотток происходит по верхней и ниж-

ней гортанным венам (v.v. laryngea superior et unferior).

64

Лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервируют глотку ветви блуждающих, языкоглоточных и симпатических нервов.

К стенкам глотки прилежат скопления лимфатической ткани, составляющей кольцо Пирогова — Вальдейера. В состав кольца входят: 1) глоточная миндалина, расположенная в подслизистом слое задней стенки у свода носоглотки. Увеличение этой миндалины затрудняет носовое дыхание; 2) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, у о т- верстий евстахиевых труб; 3) небные миндалины, расположенные в зеве, между дужками; 4) язычная миндалина, лежащая в корне языка.

7. Хирургическая анатомия пищевода (oesophagus)

Скелетотопия. Пищевод является непосредственным продолжением глотки. Начало его находится позади перстневидного хряща гортани, на уровне VI шейного позвонка и удалено от передних зубов (резцов) в среднем на 15 см. Протяженность шейного отдела пищевода 4—6 см, на уровне верхнего отверстия грудной клетки он переходит в грудной отдел.

Синтопия (Прил. рис. 5). В начальном отделе пищевод располагается по средней линии позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан, а затем — позади трахеи, полностью его покрывающей. Ниже пищевод смещается влево от срединной линии, выходит из-под левого края трахеи и образует с ней желобок — sulcus tracheoesophageus, в котором находятся левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) и лимфатические узелки. Справа одноименный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверхности пищевода. Сзади шейная часть пищевода прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами головы и шеи, покрытыми предпозвоночной фасцией. Здесь в толще последней залегают правый и левый симпатические стволы. Левый симпатический ствол прилежит ближе к пищеводу, чем правый, что объясняется отклонением пищевода в левую сторону. По этой же причине оперативный доступ к шейной части пищевода всегда осуществляется слева.

К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы, причем левая боковая доля железы может достигать даже задней поверхности пищевода. По сторонам от пищевода проходит общая сонная артерия, которая справа отстоит на большем протяжении от его стенки, чем слева. На расстоянии 1,5—2,0 см книзу от перстневидного хряща боковую стенку пищевода пересекает в поперечном направлении a. thyroidea inferior, направляющаяся к задней поверхности нижнего полюса щитовидной железы.

Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжается шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимѐнным венам в плечеголовные вены (v. brachiocephalicа).

65

Шейную часть пищевода иннервируют ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола.

Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие шейные лимфа-

тические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

8. Хирургическая анатомия щитовидной железы (glandulae thyroidea) и

паращитовидных желез (glandulae parathyroideae)

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей (lobus dexter et sinister), соединенных перешейком (isthmus gl.thyroideae).

Синтопия (Прил. рис. 5). Боковые доли железы задневнутренними поверхностями прилегают к щитовидному хрящу гортани, трахее и пищеводу, в связи с чем увеличение боковых долей железы может стать причиной нарушения глотания – дисфагии и дыхания – асфиксии. На протяжении средней трети доли железы частично прикрывают общие сонные артерии. Здесь же к задней поверхности обеих долей железы прилегает n.laryngeus recurens, что при увеличении щитовидной железы может стать причиной дисфункции голосовых связок и нарушения речи (дисфония, афония). Спереди щитовидная железа при-

крыта передней группой мышц шеи (m.sternohyoideus, m.sternothyroideus).

Щитовидная железа покрыта двумя соединительно-тканными оболочками, образованными внутришейной (четвертой) фасцией шеи и рыхло связан-

ными между собой: внутренняя фасциальная оболочка (фиброзная капсула) и наружная фасциальная оболочка (фасциальное влагалище). Фиброзная капсула отдает в толщу железы междолевые перегородки, разделяющую ее паренхиму на отдельные дольки. В клетчаточной щели между оболочками располагаются кровеносные сосуды и нервы, а также паращитовидные железы.

Кровоснабжение и иннервация (Прил. рис. 4, 8, 9, 12). Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными артериями

(aа.thyroideaе superiores dextra et sinistra), источником которых является наруж-

ная сонная артерия (a.carotis externa), и двумя нижними щитовидными артерия-

ми (аa.thyroideaе inferiores dextra et sinistra), ветвями truncus thyrocervicalis, бе-

рущего начало из подключичной артерии. Важным в практическом отношении является взаимоотношение нижней щитовидной артерии и ее ветвей с n.laryngeus recurrens, что при операции на щитовидной железе может послужить причиной повреждения нерва с развитием афонии.

В 10-12 % случаев в кровоснабжении щитовидной железы участвует низшая щитовидная артерия (a.thyroidea ima), отходящая от дуги аорты, плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) или левой подключичной артерии. Повреждение этой артерии может быть причиной кровотечения при нижней трахеостомии.

Вены щитовидной железы образуют венозные сплетения, от которых кровь оттекает в верхние и нижние щитовидные вены, расположенные под наружной фасциальной оболочкой железы. Вены впадают соответственно в левую и правую плечеголовные вены (vv.brachiocephalicае).

66

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.

Паращитовидные железы (glandulae parathyroideae) представлены ча-

ще четырьмя эпителиальными тельцами величиной с просяное зерно, расположенными позади долей щитовидной железы и связанными с париетальным фасциальным листком органа. Верхняя пара железок лежит на высоте, перстневидного хряща у пищевода, а нижняя — на 1 — 1,5 см выше нижнего края щитовидной железы, сбоку от трахеи. Железы могут располагаться в собственной фасциальной оболочке щитовидной железы или даже в ее паренхиме.

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1.Назовите границы боковой области шеи и деление ее на треугольники.

2.Назовите границы лопаточно-трапециевидного треугольника. Какие фасции находятся в его пределах.

3.Назовите поверхностные сосудисто-нервные образования боковой области шеи.

4.Назовите глубокие кровеносные сосуды и нервы, которые находятся в лопа- точно-трапециевидном треугольнике. Какова их синтопия?

5.Назовите источник поверхностных нервов шеи. Определите проекцию выхода его под кожу шеи.

6.Назовите границы лопаточно-ключичного треугольника. Какие фасции в нем находятся?

7.Топография v.subclavia в лопаточно-ключичном треуголнике.

8.Назовите межмышечные щели в боковой области шеи, их границы и анатомические образования, расположенные в них.

9.Какие анатомические образования находятся в предлестничном промежутке?

10.Скелетотопия, синтопия, кровоснабжение и иннервация гортани.

11.Анатомические основы коникотомии.

12.Скелототопия, синтопия, кровоснабжение и иннервация трахеи.

13.Анатомические основы афонии.

14.Скелетотопия, синтопия, кровоснабжение и иннервация глотки.

15.Назовите отделы глотки.

16.Какие клетчаточные пространства находятся на уровне глотки?

17.Что образует кольцо Пирогова-Вальдейера?

18.Скелетотопия, синтопия, кровоснабжение и иннервация пищевода.

19.Почему оперативный доступ к пищеводу на шее слева считается предпочтительным?

20.Синтопия, кровоснабжение и иннервация щитовидной железы.

21.Назовите фасциальные оболочки щитовидной железы. Чем они образованы?

22.Топография паращитовидных желез.

67

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Основные элементы оперативной техники

Хирургический инструментарий

1. Хирургическая операция

Хирургическая операция есть механическое воздействие на органы и ткани больного, производимое с целью лечения, диагностики и выполняемое с помощью разреза и различных способов соединения тканей.

Хирургическая операция состоит из трех основных частей:

оперативный доступ;

оперативный прием;

завершение операции.

Оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема (послойный разрез тканей, лежащих на пути к очагу поражения).

Оперативный прием - часть операции, во время которой производится хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган (вскрытие гнойника, удаление пораженного органа и др.).

Завершение операции: на этом этапе производится восстановление нарушенных в процессе выполнения оперативного доступа анатомических соотношений органов и тканей (послойное ушивание операционной раны).

2. Хирургический инструментарий

Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на инструменты общего назначения (общий инструментарий) и специальные инструменты (для трепанации черепа, трахеостомии и др.).

Общий инструментарий включает:

1.Инструменты для разъединения тканей

2.Инструменты для соединения тканей

3.Кровоостанавливающие инструменты

4.Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие)

Хирургические инструменты изготавливаются в основном из хромированной нержавеющей стали.

Инструменты для разъединения тканей:

Скальпели (хирургические ножи): для рассечения любых мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы). По форме лезвия различают остроконечные и брюшистые скальпели.

Положение скальпеля в руке:

68

-в положении столового ножа - при рассечении кожи, других плотных тканей.

-в положении писчего пера - при проколе тканей, производстве коротких точных разрезов в глубине раны. В челюстно-лицевой хирургии такое положение скальпеля применяется при операциях в полости рта и в области лица, что позволяет провести разрез необходимой глубины и длины.

-в положении смычка – для проведения поверхностных, неглубоких разрезов.

Ножницы хирургические: для рассечения небольших по толщине образований (фасции, апоневрозы, серозные листки и др.) и шовного материала. Ножницы нежелательно применять при рассечении кожи, так как они раздавливают ткани.

Различают тупоконечные и остроконечные ножницы. Наибольшее применение находят тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы – ножницы Купера.

Положение ножниц в руке: первый и четвертый пальцы руки находятся в кольцах ножниц, третий палец лежит на кольце, а второй – упирается в винт.

Инструменты для соединения тканей:

Хирургические иглы: для проведения лигатуры через толщу ткани. Различают иглы: трехгранные (режущие), круглые (колющие) и атравматические без ушка, с впаянной в иглу нитью.

Иглы классифицируются по номерам и типам, в соответствии с этим подбирается шовный материал.

Иглодержатели Гегара: для фиксации иглы при накладывании шва.

Подготовка иглодержателя к работе:

-Иглу захватывают губками иглодержателя на расстоянии 2-3 мм от его конца. Острие иглы направлено влево от иглодержателя (для правшей). Игла фиксируется в иглодержателе в середине ее длины (колющая игла) и на границе правой и средней трети (режущая игла).

-Длинный конец нити захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя, а короткий конец нити другой рукой проводят за иглу слева от иглодержателя, а затем в ушко иглы, нажимая туго натянутой нитью на пружину. Концы нитей соединяют вместе, при этом один конец лигатуры должен быть в три раза длиннее другого.

Положение иглодержателя в руке и работа с ним:

-Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры, располагая указательный палец вдоль бранши иглодержателя.

-Хирургическим пинцетом фиксируется ткань, а игла проводится под пинцетом перпендикулярно прокалываемой поверхности супинирующим движением в лучезапястном суставе. Фиксируя иглу пинцетом у места выхода ее из ткани, захватывают конец иглы иглодержателем. Подводят иглу к месту

69

прокола противоположного края сшиваемой ткани и, повторяя супинирующее движение кисти, выводят иглу из тканей. Хирург, придерживая длинный конец лигатуры, тянет иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из иглы.

Кровоостанавливающие инструменты:

Используют для временной остановки кровотечения.

В хирургической практике применяются: зажимы Кохера, зажимы Бильрота и зажимы «москит».

Положение в руке: аналогично положению ножниц. Для открывания замка нажимают на кольца, смещают бранши по плоскости и разводят их в стороны.

Вспомогательные инструменты:

Используются для расширения операционной раны, фиксации и отведения тканей.

Пинцеты: для фиксации органа или тканей, фиксации иглы при наложении шва.

Различают анатомические и хирургические пинцеты.

Положение в руке: пинцет захватывают пальцами в средней части, чтобы регулировать силу сдавления пружины и прочно фиксировать ткани.

Правильное положение пинцета – положение писчего пера.

Крючки пластинчатые (Фарабефа): для разведения краев глубокой раны, отведения анатомических образований (например: мышц).

Положение в руке: крючки захватывают за длинные перекладины, а короткие перекладины вводят в рану. При расширении краев раны тяга должна быть равномерной, чтобы не сместить направление раны.

Крючки зубчатые (тупые и острые): для отведения и фиксации кожи и подкожной клетчатки (острые крючки) и для отведения анатомических образований в глубине раны (тупые крючки).

Положение в руке: ручку крючка захватывают в кулак, второй палец вводят в кольцо.

Зонд желобоватый: для предохранения от повреждений глубжележащих тканей при рассечении скальпелем фасции или апоневроза.

Положение в руке: зонд фиксируется за пластину между большим и указательным пальцами.

Лигатурная игла Дешана: для подведения лигатуры под кровеносный сосуд и другие анатомические образования.

Положение в руке: лигатура вводится в отверстие, как нитка в иглу. Инструмент берется в кулак за ручку.

Корнцанг: для захватывания стерильных предметов (инструменты, марлевые салфетки) в операционной и перевязочной.

Положение в руке аналогично положению ножниц.

70