3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Голова, шея. Топография

зонду вскрывают переднюю стенку влагалища m.sternocleidomastoideus, после чего мышцу крючком оттягивают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища этой мышцы, к которой прилежит главный сосудисто-нервный пучок.

Техника операции. Выделяют расположенную над наружной сонной артерией общую лицевую вену, которую перевязывают и пересекают. На уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию общей сонной артерии и отходящую от нее наружную сонную артерию, которую определяют по отходящим крупным ветвям.

Наружную сонную артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, после чего перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями.

При кровотечении артерию пережимают пальцами, под нее подводят узкую марлевую полоску, с помощью которой временно останавливают кровотечение, приподнимая артерию.

При наличии воспалительных процессов в области сосудисто-нервного пучка и при злокачественных опухолях лица и челюстей после перевязки наружной сонной артерии тремя лигатурами, две из которых наложены на центральный конец, рекомендуют пересечь ее, что предохраняет от пролежней и прорезывания лигатур. При накладывании лигатур на центральный конец артерии проксимально может быть наложена обычная лигатура, а дистально – прошивная (с прошиванием артерии и последующей перевязкой на обе стороны).

По окончании операции m.sternocleidomastoideus укладывают на место, на ее фасциальное влагалище накладывают редкие швы. Рана послойно зашивается.

Перевязка общей сонной артерии

Эта операция осуществляется в крайних случаях, т.к. приводит к инвалидизации пациента, а в 30% случаев – к смерти.

Оперативный доступ.

Разрез кожи по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща и вниз на 5-6 см.

Техника операции

Рассекают клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Отводят мышцу кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи.

По желобоватому зонду рассекают стенку влагалища общей сонной артерии и выделяют ее на протяжении 3 см.

Проводят со стороны яремной вены 2 лигатуры иглой Дешана и перевязывают сосуд с с расстоярием между лигатурами около 1,5 см.

101

На центральный конец накладывают дополнительную лигатуру. Для сбалансирования кровотока в головном мозгу рекомендуется одновременно перевязывать внутреннюю яремную вену.

Послойное ушивание раны.

Перевязка внутренней яремной вены

Оперативный доступ осуществляется как при перевязке общей сонной артерии.

Техника операции:

Первые два этап проводятся аналогично предыдущей операции.

Отводят грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, рассекают заднюю стенку влагалища и обнажают вену.

В случае ранения вены ее сначала тампонируют, а затем накладывают лигатуру на центральный конец. При наличии тромба в вене рассекают ее стенку, удаляют тромб и перевязывают центральный конец.

Накладывают лигатуру на головной конец. Послойное ушивание раны.

Перевязка лицевой артерии

Оперативный доступ.

Разрез кожи по линии, параллельной краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от угла и длиной 5-6 см.

Техника операции:

Рассекают клетчатку, подкожную мышцу и выделяем лицевую артерию у переднего края жевательной мышцы.

Проводят две лигатуры и перевязываем артерию. Послойное ушивание раны.

Перевязка язычной артерии

Оперативный доступ. Разрез длиной 6 см проводим параллельно краю тела нижней челюсти на середине расстояния между ним и большим рожком подъязычной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи с m.platysma. По желобоватому зонду вскрывают капсулу поднижнечелюстной железы, сохраняя проходящую здесь лицевую вену (v.facialis).

Техника операции. Выделяют треугольник Пирогова – m.mylohyoideus, сухожилие заднего брюшка m.digastricus и n.hypoglossus. В пределах треугольника тупо выделяют m.hyoglossus и под мышцей обнаруживают язычную артерию, которую и лигируют.

Учитывая возможность осложнений (нарушение целостности стенки глотки, повреждение n.hypoglossus, ранение a.submandibularis, повреждение

102

шейной ветви лицевого нерва), язычную артерию можно перевязать в пределах сонного треугольника у места отхождения ее от наружной сонной артерии.

5. Операция иссечения срединных и боковых свищей и кист шеи

Срединные и боковые свищи и кисты шеи относятся к числу врожденных пороков. Срединные свищи и кисты в своем происхождении связаны с ненормальным обратным развитием щитовидно-язычного протока (ductus thyroglossus), который в норме в конце 4-й недели зародышевой жизни полностью исчезает, оставляя в области корня языка слепое отверстие (foramen cаеccum). Боковые свищи и кисты возникают в связи с незаращением протоков, соединяющих вилочковую железу с боковой стенкой глотки.

Срединные и боковые свищи и кисты могут быть излечены только оперативным путем – радикальным иссечением свищевого хода на всем протяжении до корня языка.

Иссечение срединных свищей и кист шеи.

Разрез дугообразного типа от середины поднижнечелюстного треугольника с одной стороны до средины того же треугольника другой стороны. По средней линии разрез проходит у нижнего края свища.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей. Мягкие ткани снизу вверх отсепаровывают (по типу фартука).

Свищевой ход иссекают до подъязычной кости. Тело подъязычной кости резецируют. Для лучшего определения свищевого хода его заполняют раствором метиленового синего перед резекцией тела подъязычной кости. В целях облегчения дальнейшего иссечения свища пересекают переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Свищ отсепаровывают до корня языка, где он имеет воронкообразную форму.

Завершающим этапом операции является тщательный гемостаз и послойное ушивание раны. В области подбородочно-язычных мышц следует помнить о близости язычных артерий.

При наличии значительных рубцовых спаек по ходу свища и большой травме тканей дна полости рта целесообразно профилактически сделать трахеостомию.

Иссечение боковых свищей и кист шеи.

Разрез производят по переднему краю m.sternocleidomastoideus. Выделение кисты производят тупо, стремясь не повредить ее оболочку.

При наличии свища его иссекают, рассекая кожу, подкожную клетчатку, первую, вторую и четвертую фасции. Там где свищевой ход подходит к боко-

103

вой стенке глотки, он проходит вблизи от наружной сонной и язычной артерий

(aa.carotis externa et lingualis), подъязычного нерва (n.hypoglossus) и нижнего края шило-подъязычной мышцы. Заканчивают иссечение свища на боковой стенке глотки.

Завершающим этапом является тщательный гемостаз и послойное ушивание раны.

6. Операции на щитовидной железе

Различают следующие виды оперативных вмешательств на щитовидной железе:

-Энуклеация - вылущивание узла

-Резекция щитовидной железы

-Тиреоидэктомия - удаление щитовидной железы

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву – наиболее распространенная операция в нашей стране при диффузнотоксическом зобе.

Этапы операции:

1.Воротникообразный разрез кожи и подкожной клетчатки на 1-1,5 см выше яремной вырезки.

2.Рассечение второй и третьей фасций шеи и передних мышц шеи.

3.Рассечение капсулы щитовидной железы и субкапсулярное выделение долей железы и выведение их в рану.

4.Рассечение перешейка щитовидной железы.

5.Резекция долей щитовидной железы с пережатием сосудов кровоостанавливающими зажимами.

6.Тщательный гемостаз. Перевязка кровеносных сосудов.

7.Сшивание краев фасциальной капсулы.

8.Послойное зашивание операционной раны.

Преимущества операции по О.В. Николаеву:

Не производится перевязка щитовидных артерий, которая ведет к распаду ткани железы, всасыванию токсинов и обострению тиреотоксикоза.

Сохраняется иннервация и кровоснабжение культи щитовидной железы.

Минимальная кровопотеря, что достигается последовательным субфасциальным, субкапсулярным захватом кровеносных сосудов ткани железы.

Профилактика усиления тиреотоксикоза в послеоперационном периоде, что достигается минимальным оставлением ткани железы и «вымыванием» токсинов из операционной раны раствором новокаина.

Меньшая возможность повреждения паращитовидных желез, так как резекция железы производится субфасциально с выведением удаляемой части железы в рану.

104

Осложнения, возникающие во время операции:

1.Кровотечение с развитием в дальнейшем гематом.

2.Повреждение возвратных гортанных нервов с последующим развитием афонии.

3.Повреждение гортани и трахеи в момент отделения железы и при сдавлении гортани и трахеи зобом.

4.Возникновение воздушной эмболии.

6.Операции при гнойно-воспалительных процессах в области шеи

Гнойно-воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны) обычно локализуются в клетчаточных пространствах шеи: надгрудинном, межапоневротическом (при остеомиелите рукоятки грудины), превисцеральном (при повреждении трахеи или гортани), позадивисцеральном (при повреждении пищевода), предпозвоночном (при остеомиелите шейных позвонков), поднижнечелюстном (во влагалище главного сосудисто-нервного пучка шеи).

Различают поверхностные и глубокие абсцессы и флегмоны шеи. Поверхностные абсцессы передней области шеи вскрывают поперечным разрезом, проводимым через центр флюктуации.

Операция при глубоких флегмонах и абсцессах шеи заключается в их вскрытии, удалении гноя и некротических тканей и дренировании.

Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез проводится книзу на 2-

3 см и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и вторую фасции. Лицевую вену предварительно перевязывают и рассекают.

Вскрытие флегмоны превисцерального пространства шеи. Разрез прово-

дится в поперечном направлении между правой и левой грудино-ключично- сосцевидной мышцами над яремной вырезкой. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и m.platysma. Вторая и третья фасции рассекаются, отступя на 4-5 см от края яремной вырезки, чтобы не вскрыть надгрудинное межапоневротическое пространство.

Вскрытие флегмоны влагалища главного сосудисто-нервного пучка шеи.

Разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, поверхностную фасцию, m.platysma. вскрывают заднюю стенку влагалища m.sternocleidomastoideus, которая является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Обнажают сосуды - общую сонную артерию и яремную вену. Клетчатку, окружающую сосуды, дренируют.

Вскрытие ретровисцеральной (позадипищеводной) флегмоны. Разрез проводят по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Вскрывают фасциальное влагалище m.sternocleidomastoideus и отдвигают мышцу вместе с

105

главным сосудисто-нервным пучком кнаружи. Флегмона вскрывается тупым путем, гной удаляется и полость дренируется.

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1.Что подразумевают под терминами трахеотомия, трахеостомия? В чем их различие?

2.Определите показания для трахеостомии.

3.Назовите виды трахеостомии.

4.Назовите этапы трахеостомии.

5.Перечислите преимущества и недостатки нижней и верхней трахеостомии.

6.Назовите осложнения трахеостомии и их причины?

7.Определите проекцию направления иглы при вагосимпатической блокаде по А.В. Вишневскому.

8.Техника выполнения вагосимпатической блокады и критерии правильности ее выполнения.

9.Назовите показания и технику перевязки наружной сонной и язычной артерий.

10.Назовите основные моменты операции иссечения срединных и боковых свищей и кист шеи.

11.Перечислите основные операции на щитовидной железе.

12.В чем заключается операция на щитовидной железе по О.В. Николаеву, какие ее преимущества и возможные осложнения?

13.Назовите основные этапы субтотальной субкапсулярной резекии щитовидной железы по О.В. Николаеву.

14.Назовите локализацию флегмон и абсцессов в области шеи. 15.Назовите основные этапы операции при флегмонах и абсцессах шеи. 16.Показания для перевязки крупных сосудов шеи.

17.Техника операции перевязки наружной сонной артерии.

106

107

Приложение

План практических занятий

Занятие 1 Хирургический инструментарий. Шовный материал. Основные оперативные приемы: разъединение тканей, остановка кровотечения, техника наложения и снятия кожных узловых швов, завязывание лигатурных узлов. Техника наложения швов на раны лица (скрытый, пластиночный шов).

Занятие 2 Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Свод черепа. Лобно-теменно-затылочная и височная области: границы, послойное строение, клетчаточные пространства, кровоснабжение и иннервация. Область сосцевидного отростка. Оболочки головного мозга и межоболочечные пространства. Венозные синусы твердой мозговой оболочки.

Занятие 3 Операции на своде черепа. Первичная хирургическая обработка раны мягких тканей свода черепа. Способы остановки кровотечения при повреждении мягких тканей, костей свода черепа, средней оболочечной артерии, венозных синусов. Трепанация черепа: костнопластическая и резекционная (декомпрессивная). Трепанация сосцевидного отростка. Разрезы при флегмонах височной области. Топографо-анатомическое обоснование локализации и распространения флегмон.

Занятие 4 Топографическая анатомия лицевого отдела головы. Передняя область лица. Область глазницы. Границы, деление на отделы. Стенки, мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Подглазничная и скуловая области. Блефаропластика.

Область носа. Наружный нос. Полость носа: стенки, носовые ходы, носовая перегородка, носовые раковины, кровоснабжение, иннервация. Придаточные пазухи носа. Пути распространения гноя при гайморитах и синуситах. Анатомические взаимоотношения корней зубов с полостью носа и верхнечелюстной пазухой.

Понятие о ринопластике филатовским стеблем по Ф.М. Хитрову. Хирургический доступ к лобной пазухе. Вскрытие верхнечелюстной пазухи по Колдуэлл-Люку.

Занятие 5 Топографическая анатомия области рта. Преддверие полости рта. Хирургическая анатомия верхней и нижней губ. Восстано-

108

вительные операции при врожденных расщелинах верхней губы (хейлопластика по А.И. Евдокимову, А.А. Лимбергу – Л.М. Обуховой).

Зубы, периодонт, пародонт, десна. Топографоанатомические взаимоотношения зубов с нижнечелюстным каналом. Проведение инфильтрационного и проводникового обезболивания при операциях на альвеолярных отростках, зубах верхней и нижней челюстей. Операция экстирпации зуба и альвеолярного отростка.

Занятие 6 Топографическая анатомия полости рта. Твердое и мягкое небо: костная основа, мышцы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Анатомическая основа врожденных пороков развития твердого и мягкого неба. Радикальная уранопластика при врожденных расщелинах неба (по Лангенбеку, Л.Е. Фроловой).

Хирургическая анатомия языка и подъязычной слюнной железы. Операция при укороченной уздечке языка. Понятие о резекции языка и экстирпации подъязычной слюнной железы.

Дно полости рта: мышцы, клетчаточные щели и пространства. Разрезы при флегмонах дна полости рта.

Занятие 7 Топографическая анатомия поверхностной боковой области лица: границы, послойное строение, клетчаточные пространства, кровеносные сосуды и нервы. Хирургическая анатомия лицевого нерва и его ветвей. Операции при параличе лицевого нерва.

Щечная область. Жировое тело щеки и его роль в распространении воспалительных процессов на лице. Разрезы при гнойных процессах.

Околоушно-жевательная область. Хирургическая анатомия околоушной слюнной железы и ее выводного протока. Разрезы при паротитах. Хирургическая анатомия височно-нижнечелюстного сустава и позадинижнечелюстной ямки. Операции при вправлении вывиха и анкилозе височно-нижнечелюстного сустава. Методики восстановления подвижности сустава по Рауэру, Львову, Мухину. Понятие об операциях резекции верхней и нижней челюсти.

Занятие 8 Топографическая анатомия глубокой боковой области лица. Границы. Хирургическая анатомия кровеносных сосудов и нервов. Венозное крыловидное сплетение и его связь с поверхностными венами лица и синусами твердой мозговой оболочки. Хирургическая анатомия верхнечелюстной артерии и нижнечелюстного нерва.

109

Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков. Окологлоточные и позадиглоточное клетчаточные пространства. Принципы хирургической обработки ран челюстнолицевой области. Особенности хирургической обработки огнестрельных ран верхней и нижней челюстей. Разрезы при гнойных процессах.

Занятие 9 Топографическая анатомия шеи. Деление на области. Фасции и клетчаточные пространства шеи. Срединная область шеи. Поднижечелюстной и сонный треугольники: границы, слои, кровеносные сосуды и нервы. Треугольник Пирогова. Топография подподбородочного и лопаточно-трахеального треугольников.

Хирургическая анатомия поднижнечелюстной слюнной железы. Разрезы при гнойно-воспалительных процессах срединной области шеи. Операция перевязки лицевой, язычной, общей и наружной сонной артерии, и внутренней яремной вены.

Занятия 10 Грудинно-ключично-сосцевидная область. Лестничнопозвоночный треугольник. Границы, слои, кровеносные сосуды и нервы. Боковая область шеи. Деление на треугольники.

Предлестничный и межлестничный промежутки. Границы, слои, кровеносные сосуды и нервы. Топография подключичных артерий и вены, плечевого сплетения.

Анатомическая характеристика основных врожденных пороков шеи. Операции иссечения срединных и боковых свищей и кист шеи. Пункция и катетеризация подключичной вены.

Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.

Занятие 11 Хирургическая анатомия висцеральных органов шеи: гортани, трахеи, глотки, шейного отдела пищевода и щитовидной железы. Топографо-анатомическое обоснование и техника выполнения трахеостомии и коникотомии.

Операции на щитовидной железе.

Занятие 12 Тестовый контроль. Зачет.

110