3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Голова, шея. Топография

jugularis externa), задний ушной нерв (n. auricularis posterior), лицевой нерв (n. facialis), ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis).

Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная слюнная железа.

4. Хирургическая анатомия околоушной слюнной железы

Околоушная железа (glandula parotidea) - самая большая из слюнных желез - расположена большей частью в ложе занижнечелюстной ямки (Прил. рис.

3).

Передняя стенка околоушной железы прилежит к латеральной поверхности жевательной мышцы (m.masseter), ветви нижней челюсти и заднему краю медиальной крыловидной мышцы (m.pterygoideus medialis). Медиальная ее стенка граничит с окологлоточным пространством и шиловидным отростком

(processus styloideus) височной кости. Внутренняя яремная вена (v.jugularis interna) лежит здесь на околоушной железе. Сзади железа соприкасается с груди- но-ключично-сосцевидной мышцей (m.sternоcleidomastoideus) и задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior m.digastricus). Латеральная стенка железы находится под кожей и покрыта подкожножировой клетчаткой. Верхняя стенка железы идет впереди уха кверху до скуловой кости и прилегает к нижней поверхности наружного слухового прохода и к сумке височнонижнечелюстного сустава. Нижняя стенка ложа околоушной железы отделяет ее от ложа поднижнечелюстной слюнной железы (gl.submandibularis).

Околоушная железа окружена плотной капсулой – околоушной фасцией (fascia parotidea), от которой в глубину железы отходят соединительно-тканные перегородки, разделяя ее на отдельные дольки, вследствие чего гнойный воспалительный процесс в толще железы (гнойный паротит) обычно имеет ограниченный характер. Капсула железы развита различно и имеет «слабые места» на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней поверхности железы, где ее глоточный отросток примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. В практическом отношении «слабые места» капсулы железы являются путями распространения гнойных процессов из железы в наружный слуховой проход и переднее окологлоточное пространство.

Выводной проток околоушной железы (ductus parotideus) располагается на передней поверхности жевательной мышцы на 2,5-3 см ниже скуловой кости, проецируясь на кожу лица по линии от основания мочки уха к углу ротовой щели. Дойдя до пeреднего края m.masseter, проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободает щечную мышцу (m.bucainator) и на уровне 6 или 7 верхнего зуба открывается на слизистой оболочке в предверии рта. Во время операции на лице ductus parotideus определяется по многочисленным венозным сосудам, оплетающим его. Ориентиром для его нахождения может служить поперечная артерия лица (a.transversa faciei), идущая выше протока, параллель-

41

но ему. В результате ранения протока могут образоваться длительно незаживающие свищи, с трудом поддающиеся хирургическому лечению.

В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия (a.carotis externa), занижнечелюстная вена (v.retromandibularis), лицевой (n.facialis) и уш-

но-височный (n.auriculotemporalis) нервы, а также здесь находятся поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi).

5. Хирургическая анатомия кровеносных сосудов и нервов поверхностной боковой области лица

Лицевая артерия (a.facialis) - ветвь наружной сонной артерии (a.carotis externa) проходит на поверхностную боковую область лица из области шеи, перегибаясь через нижний край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы (Прил. рис. 1, 2). Здесь она лежит поверхностно и может быть прижата к кости при ранениях лица. Далее она поднимается между щечной и скуловой мышцами к внутреннему углу глаза, имея извилистый ход. Конечная ветвь артерии - угловая артерия (a.angularis) - анастомозирует с дорсальной артерией носа (a.dorsalis nasi), ветвью a.ophtalmica из внутренней сонной артерии.

Лицевая вена (v.facialis) сопровождает лицевую артерию, располагаясь кзади от нее, и всегда идет прямолинейно (рис. 8). Лицевая вена начинается у медиального угла глаза в виде угловой вены (v.angularis), образующейся путем соединения надглазничной (v.supraorbitalis) и надблоковой (v.supratrochlealis) вен. Угловая вена анастомозирует с носолобной веной (v.nasofrontalis), которая является истоком верхней глазной вены (v.ophtalmica superior). Через этот анастомоз лицевая вена соединяется с пещеристым венозным синусом (sinus cavernosus). Лицевая вена соединяется также с глубоким крыловидным венозным сплетением (plexus venosus pterygoideus) посредством постоянного анастомоза, отходящего от лицевой вены ниже протока околоушной железы.

Наружная сонная артерия (a.carotis externa) поднимается в боковую область лица - занижнечелюстную ямку (fossa retromandibularis) и, прободая капсулу околоушной железы, входит в ее ложе (Прил. рис. 1, 2). На высоте шейки мыщелкового отростка нижней челюсти артерия делится на свои конечные ветви – верхнечелюстную артерию (a.maxillaris), идущую в глубокую область лица, и поверхностную височную артерию (a.temporalis superficialis), направляющуюся в височную область.

В толще околоушной железы а.temporalis superficialis дает ветвь – поперечную артерию лица (a.transversa faciei), идущую к щеке по наружной поверхности жевательной мышцы, располагаясь выше и параллельно протоку околоушной железы.

Занижнечелюстная вена (v.retromandibularis), собирающая кровь из бо-

ковой области лица, образуется путем слияния поверхностной височной вены

(v.temporalis superficialis) и верхнечелюстной вены (v.maxillaris), а также вен околоушной железы и жевательной мышцы. Располагаясь в толще околоушной

42

железы, она лежит поверхностнее наружной сонной артерии, затем прободает капсулу околоушной железы и на уровне угла нижней челюсти выходит в область шеи, где, соединившись с лицевой веной, впадает во внутреннюю ярем-

ную вену (v.jugularis interna).

Рис. 8. Топография поверхностной боковой области лица. (В.В. Кованов, 1978) 1 – ramus parietalis a. temporalis superficialis; 2 - ramus frontalis a. temporalis superficialis;

3 – n. supraorbitalis; 4 – a. angularis; 5 – v. facialis; 6 – rami zygomatalis n. facialis; 7 – a. facialis; 8 – rami buccalis n. facialis; 9 – ramus marginalis mandibulae; 10 – n. cutaneus colli ;

11 – n. auricularis magnus ; 12 – m. masseter ; 13 – glandula parotis; 14 – ductus parotideus; 15 – a. transversa faciei ; 16 – a. et v. temporalis superficialis; 17 – n. auriculotemporalis; 18 – rami temporofrontales n. faсialis.

Ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis), отойдя от нижнечелюстного нерва (n.mandibularis) в глубокой боковой области лица, идет по медиальной поверхности мыщелкового отростка нижней челюсти и, обогнув сзади шейку нижней челюсти, проходит в ложе околоушной слюнной железы, поднимаясь в ее толще вверх. Вместе с а.temporalis superficialis, располагаясь кнутри, а затем кпереди от нее, n.auriculotemporalis проникает через заднюю поверхность капсулы железы и поднимается вертикально вверх впереди наружного слухового прохода к коже височной области.

43

Лицевой нерв (n.facialis) выходит в боковую область лица из шиловиднососцевидного отверстия (forаmen stylomastoideum) височной кости кзади от занижнечелюстной ямки (fossa retromaudibularis), где он лежит ниже места прикрепления нижнего конца ушной раковины. Это и есть ориентир для нахождения основного ствола нерва. Далее лицевой нерв вступает в околоушную железу в верхне-задней ее части на уровне нижней полуокружности слухового прохода. В толще железы ближе к передней ее поверхности нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, связи между которыми образуют околоушное сплетение (plexus parotideus), называемое также «большой гусиной лапкой» (pes anserinus major), окруженное со всех сторон железистой тканью.

От верхней ветви лицевого нерва отходят височные (rami temporalеs), скуловые (rami zygomatici) и щечные (rami buccales) ветви, прободающие передний край капсулы околоушной железы и собственную фасцию жевательной мышцы и идущие в подкожной клетчатке кверху, кпереди и книзу в радиальном направлении к глубокой поверхности мимических мышц.

Нижняя ветвь лицевого нерва делится на краевую ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae), идущую параллельно и медиальнее нижнего края нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губе, что важно иметь в виду при перевязке лицевой артерии (a.facialis) на уровне края нижней челюсти.

Вторая ветвь нижней ветви n.facialis – шейная (ramus colli) - спускается вниз на шею, где анастомозирует с ветвями шейного сплетения (plexus cervicalis).

Проекция конечных ветвей лицевого нерва на кожу определяется по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся кпереди от козелка ушной раковины или на поперечный палец книзу от наружного слухового прохода. Знание проекционной анатомии лицевого нерва и его ветвей важно для правильного проведения разрезов (радиарные, проведенные от передней части уха).

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1.Назовите области поверхностной боковой области лица и их границы?

2.Какой нерв иннервирует мимические мышцы?

3.Какой нерв иннервирует жевательные мышцы?

4.Назовите границы и послойное строение тканей щечной области.

5.Хирургическая анатомия кровеносных сосудов и нервов щечной области.

6.Назовите границы и послойное строение тканей околоушно-жевательной области.

7.Хирургическая анатомия лицевого нерва и его ветвей.

8.Хирургическая анатомия околоушной железы. Особенности строения ее капсулы.

9.Назовите пути распространения гноя при гнойном паротите.

10.Перечислите кровеносные сосуды и нервы, проходящие в толще околоушной железы.

44

11.Хирургическая анатомия протока околоушной железы. Проекция его на кожу.

12.Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезов при гнойном паротите.

13.Хирургическая анатомия a.v.facialis в поверхностной боковой области лица. 14.Хирургическая анатомия a.carotis externa и ее ветвей в поверхностной боко-

вой области лица.

Топографическая анатомия лицевого отдела головы Глубокая боковая область лица

Глубокая боковая область лица (regio facialis lateralis profunda) занима-

ет подвисочную ямку (fossa infratemporalis). Видна лишь при удалении части ветви нижней челюсти с венечным отростком (processus coronoideus) и нижней части височной мышцы.

Границы: сверху - височная поверхность большого крыла клиновидной кости; спереди и медиально – подвисочная поверхность бугра верхней челюсти; снаружи – ветвь нижней челюсти и частично скуловая дуга; сзади - область прилегает к околоушной железе; снизу - жевательная и медиальная крыловидная мышцы, прикрепляющиеся к углу нижней челюсти.

В глубокой боковой области лица располагаются глубокие жевательные мышцы - медиальная и латеральная крыловидные мышцы (mm.pterygoidei medialis et lateralis), кровеносные сосуды и нервы, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, заполняющей клетчаточные пространства.

1. Клетчаточные пространства глубокой боковой области лица

Височно-крыловидное клетчаточное пространство (spatium temporopterygoideum) располагается между фасциями, окутывающими конечный отдел височной мышцы (m.temporalis) и латеральной крыловидной мышцы (m.pterygoideus lateralis). Поднимаясь вверх по ходу височной мышцы, клетчатка этого пространства распространяется между височной мышцей и надкостни-

цей височной кости (spatium subaponeuroticum regio temporalis), достигает отверстий на основании черепа (foramen spinosum, foramen ovale, foramen rotundum) и через них сообщает глубокую боковую область лица с полостью черепа. По направлению кзади и кнутри клетчатка переходит в крыловидно-небную ямку (fossa pterygopalatina) и глазницу, а кпереди и книзу достигает дна полости рта и клетчатки щеки в поверхностной боковой области лица.

Кнаружи и кзади височно-крыловидное пространство сообщается с зачелюстным пространством и ложем околоушной слюнной железы по ходу верхнечелюстной артерии (a.maxillaris). По этим анатомическим путям инфекция распространяется из глубокой боковой области лица в соседние области.

45

Межкрыловидное клетчаточное пространство (spatium interpterygoideum) ограничено медиально и снизу медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее межкрыловидной фасцией, латерально – внутренней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью нижней челюсти, сверху – наружным основанием черепа (подвисочной поверхностью клиновидной кости).

Межкрыловидное пространство книзу по ходу язычного нерва (n.lingualis) сообщается с клетчаткой дна полости рта, куда могут распространяться флегмоны. Кпереди гной может проникать в крыловидно-небную ямку

(fossa pterygopalatina), а сзади в fossa retromandibularis. По направлению сверху через отверстия основания черепа оно сообщается со средней черепной ямкой.

В развитии гнойных процессов на голове значительную роль играет клетчатка окологлоточного и заглоточного пространства.

Окологлоточное клетчаточное пространство (spatium parapharyngeum) находится кнутри от глубокой боковой области лица и ограничено снаружи медиальной крыловидной мышцей; снаружи и сзади – поперечными отростками шейных позвонков, изнутри – боковой стенкой глотки. Вверху оно достигает основания черепа, а внизу переходит в клетчатку дна полости рта. Снаружи это пространство соприкасается с глоточным отростком околоушной железы, что объясняет переход в него воспалительного процесса при гнойном паротите.

Вниз и вперед гной распространяется в область дна полости рта. В передний отдел окологлоточного пространства по ходу восходящей небной артерии (a.palatina ascendens) может распространяться воспалительный процесс из небных миндалин.

Заглоточное клетчаточное пространство (spatium retropharyngeum)

расположено между глоткой с ее фасцией и предпозвоночной фасцией. Вверх пространство распространяется до основания черепа, а вниз до уровня VI-VII шейных позвонков, где оно переходит в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи. Заглоточное пространство срединной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, делится на два отдела – правый и левый, поэтому заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними.

2.Хирургическая анатомия кровеносных сосудов и нервов глубокой

боковой области лица

В глубокой боковой области лица проходит верхнечелюстная артерия (a.maxillaris), нижнечелюстной нерв (n.mandibularis) и верхнечелюстной нерв (n.maxillaris) с их ветвями, а также находится венозное крыловидное сплетение

(Прил. рис. 1, 2).

Венозное крыловидное сплетение (plexus venosus pterygoideus) занимает самое поверхностное положение в глубокой боковой области лица и располагается на обеих поверхностях латеральной крыловидной мышцы, переходя на медиальную крыловидную мышцу.

46

Отток крови из крыловидного сплетения осуществляется в занижечелюстную вену (v.retromandibularis). Венозное крыловидное сплетение связано анастомозами с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки (sinus cavernosus) через нижнюю глазную вену (v.ophtalmica inferior), эмиссарную вену пе-

реднего рваного отверстия (v.emissarium foraminis laceri anterioris) и венозную сеть овального отверстия (rete foraminis ovalis). Крыловидное сплетение связано также с поверхностными венами лица посредством так называемой анастомотической вены, впадающей в лицевую вену (v.facialis).

Все эти венозные связи имеют большое клиническое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица.

Верхнечелюстная артерия (a.maxillaris) отходит от наружной сонной артерии (a.carotis externa) несколько ниже шейки нижней челюсти внутри ложа околоушной слюнной железы. В глубокой боковой области лица артерия идет в поперечном направлении внутрь и кверху, располагаясь на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы.

Верхнечелюстная артерия отдает многочисленные ветви (до 16), которые идут вверх, вниз, вперед и назад.

В пределах области по ходу артерии различают три ее части:

Первая - начальная часть артерии находится за суставным отростком нижней челюсти, что необходимо помнить при операциях на височночелюстном суставе. Здесь от нее отходят наиболее крупные ветви: средняя менингеальная артерия (a.meningea media), поднимающаяся вверх по медиальной поверхности m.pterygoideus lateralis и направляющаяся через foramen spinosum в полость черепа, и нижняя альвеолярная артерия (a.alveolaris inferior), идущая вниз и кпереди через foramen mandibulare в канал нижней челюсти.

Вторая часть a.maxillaris находится в височно-крыловидном пространстве между латеральной крыловидной и височной мышцами, где от нее отходят несколько ветвей:

-щечная артерия (a.buccalis), идущая вперед и вниз по наружной поверхности m.buccinator;

-жевательная артерия (a.masseterica);

-передняя и задняя глубокие височные артерии (a.a.temporalеs profundi anterior et posterior);

-крыловидные артерии (rami pterygoidei).

Третья часть артерии располагается в крыловидно-небной ямке, где от нее отходят подглазничная артерия (a.infraorbitalis), идущая через нижнеглазничный канал, и задняя верхняя альвеолярная артерия (a.alveolaris superior

posterior).

Конечными ветвями a.maxillaris являются нисходящая небная артерия (a.palatina descendens), кровоснабжающая область твердого неба, и клиновиднонебная артерия (a.sphenopalatina), которая через одноименное отверстие входит в полость носа и кровоснабжает боковую стенку и перегородку носа.

47

Нижнечелюстной нерв (n.mandibularis) – третья ветвь тройничного нерва - выходит в глубокую боковую область лица через овальное отверстие под латеральной крыловидной мышцей, которая отделяет нерв и его ветви от артериальных стволов. Внечерепной участок нижнечелюстного нерва в глубокой боковой области лица очень короткий, не более 0,5 см, так как нерв, выйдя из овального отверстия, сразу распадается на отдельные ветви. К заднемедиальной поверхности нерва прилежит ушной узел (ganglion oticum), связанный с n.mandibularis, n.auriculotemporalis и другими нервами. Двигательные волокна этого узла направляются к жевательным мышцам, поэтому его ранение может повлечь за собой паралич всей жевательной мускулатуры соответствующей стороны. Кроме того, при операциях на внечерепной части n.mandibularis необходимо обращать внимание на близость a.meningea media (рис. 9).

К наиболее крупным ветвям нижнечелюстного нерва относятся щечный, ушно-височный, нижний альвеолярный и язычный нервы.

Рис. 9. Топография третьей ветви тройничного нерва (И.И. Каган, С.В. Чемезов, 2009)

1 – глубокий листок височной фасции; 2 – височная мышца; 3 – задняя ветвь глубокого височного нерва; 4 – передняя ветвь глубокого височного нерва; 5 – жевательный нерв; 6 – латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 – щечная мышца; 8 – щечный нерв; 9, 11 – язычный нерв; 10 – поднижнечелюстной узел; 12 – подъязычная слюнная железа; 13 – подбородочный нерв; 14, 23 – нижний луночковый нерв; 15 – челюстно-подъязычная мышца; 16 – переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 – поднижнечелюстная слюнная железа; 18 – подъязычный нерв; 19 – шило-подъязычная мышца; 20 – заднее брюшко двубрюшной мышцы; 21 – медиальная крыловидная мышца; 22 – челюстно-подъязычный нерв; 24 – барабанная струна; 25 – средняя оболочечная артерия; 26 – лицевой нерв; 27 – ушно-височный нерв; 28 – задний ушной нерв; 29 – оболочечная ветвь; 30 – задняя ветвь; 31 – передняя ветвь

48

Щечный нерв (n.buccalis) идет вниз и вперед к наружной поверхности щечной мышцы, прободает ее и разветвляется, главным образом, в слизистой оболочке щеки.

Ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) отходит от нижнечелюстного нерва двумя пучками, которые охватывают a.meningea media. Далее нерв идет по медиальной поверхности мыщелкового отростка нижней челюсти, огибает ее шейку, и входит в ложе околоушной железы. Поднимаясь в ее толще вверх, он располагается впереди наружного слухового прохода вместе с a.temporalis superficialis.

Язычный и нижний альвеолярный нервы – две самые крупные ветви нижнечелюстного нерва.

-Нижний альвеолярный нерв (n.alveolaris inferior) проходит в промежутке между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей в канал нижней челюсти через foramen mandibulare. Расположение n.alveolaris inferior на внутренней поверхности ветви нижней челюсти используют для производства мандибулярной анестезии. Прокол слизистой и введение новокаина при этом производят выше уровня нижних моляров.

-Язычный нерв (n.lingualis) направляется книзу и кнутри, располагаясь на наружной поверхности m.pterygoideus medialis медиальнее n.alveolaris inferior. На уровне верхнего края m.pterygoideus medialis к язычному нерву сверху и снаружи присоединяется барабанная струна (chorda thympani), отходящая от промежуточного нерва (n.intermedius) и иннервирующая поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы. Проходя под слизистой оболочкой дна рта, язычный нерв дает ветви к ней и слизистой языка.

Верхнечелюстной нерв (n.maxillaris) - вторая ветвь тройничного нерва - выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в самый глубокий внутренний отдел глубокой боковой области лица – крыловиднонебную ямку (fossa pterygopalatina), ограниченную сзади крыловидным отростком (processus pterygoideus) клиновидной кости; спереди – бугром верхней челюсти (tuber maxillaе); изнутри - перпендикулярной пластинкой небной кости

(lamina perpendicularis os palatinum).

От n.maxillaris отходит множество чувствительных ветвей, наиболее крупные из которых скуловой нерв (n.zygomaticus), подглазничный нерв

(n.infraorbitalis), верхние альвеолярные нервы (nn.alveolares superiores), отдаю-

щие задние, средние и передние ветви.

Книзу и кнутри от n.maxillaris располагается крылонебный узел (ganglion pterygopalatinum), к которому от n.maxillaris идут чувствительные узловые вет-

ви (nn.pterygopalatini).

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1. Назовите границы глубокой боковой области лица.

49

2.Перечислите клетчаточные пространства глубокой боковой области лица и дайте топографо-анатомическое обоснование путей распространения гнойных процессов.

3.Хирургическая анатомия венозного крыловидного сплетения.

4.Назовите пути распространения гнойных воспалительных процессов из глубокой боковой области лица.

5.Хирургическая анатомия a.maxillaris в глубокой боковой области лица.

6.Назовите ветви, отходящие от первой части a.maxillaris.

7.Назовите ветви, отходящие от второй части a.maxillaris.

8.Назовите ветви, отходящие от третьей части a.maxillaris.

9.Хирургическая анатомия n.mandibularis и его ветвей в глубокой боковой области лица.

10.Хирургическая анатомия n.maxillaris и его ветвей в глубокой боковой области лица.

11.Ветвью какого нерва является n.maxillaris и через какое отверстие на основании черепа он выходит в глубокую боковую область лица?

12.Хирургическая анатомия n.auriculotemporalis.

13.Хирургическая анатомия n.alveolaris inferior и n.lingualis.

50