4 курс / Общая токсикология (доп.) / Интегративно_развивающая_психотерапия_больных_наркоманией_Катков

имени. Затем терапевт предлагает пациенту с «собственным» именем найти у себя позитивные признаки (только что описанные участниками группы) нормативного личностного статуса. Группа вклю- чается в данный процесс лишь после того, как активность пациента снижается. Далее, пациенту предлагается переменить позицию и, называя себя обратным именем, обозначить признаки патологического личностного статуса. Группа также включается в данный процесс по мере снижения активности пациента. Терапевт, работая голосом и невербальными стимулами, также активно включается в процесс позитивно-негативного подкрепления полярных личностных доминант пациента. Данное техническое действие продолжается обсуждением вопроса, какое же имя более всего подходит к истинному «лицу» пациента. Тема прорабатывается с пациентом и группой на фоне продолжающегося позитивно-негативного подкрепления полярных личностных статусов. Пациенту предлагается еще раз «примерить» обратное и прямое имя (именно в данной последовательности!), при этом терапевт и группа активно комментируют невербальные реакции пациента, подтверждая, что «истинное» имя – и есть отражение подлинной сущности пациента. Свобода выбора (это постоянно подчеркивается), однако, остается только за пациентом. В завершение данного этапа пациенту предлагается выбрать имя, которым он хотел бы подписать контракт на прохождение программы медико-социальной реабилитации и прокомментировать следствия этого шага. Здесь следует отметить, что на протяжении всего техни- ческого действия, скрыто эксплуатируется привязанность человека к собственному благозвучному имени, открывающая богатые возможности для формирования терапевтически-позитивных ассоциаций.

â) Этап формирования неоабилитационного личностного статуса: на данном этапе решаются следующие задачи: формирование неоабилитационного личностного статуса пациента; растождествление неоабилитационного и патологического личностного статусов; формирование первичных ресурсных состояний у пациентов.

Выполнение первой задачи достигается техническими действиями, разрывающими шаблон представления пациентов о результате программ медико-социальной реабилитации, – избавлении от тяги к

61

ПАВ. На обсуждение группе последовательно предлагаются следующие темы: какие чувства испытывают участники лечебно-реабилита- ционных программ перед их завершением? По какому поводу участники данных программ испытывают страх и беспокойство перед выпиской? Почему некоторые из резидентов программы чувствуют себя в данной ситуации достаточно уверенно и спокойно? Чем вообще отли- чается один человек, который не при каких условиях не приобщается к употреблению ПАВ, от другого, который, попадает в орбиту зависимости под влиянием различных жизненных обстоятельств?

Искренняя и конструктивная дискуссия (здесь важно участие пациентов, неоднократно проходивших лечебные курсы по поводу зависимости от ПАВ) по данным вопросам, обычно, позволят надежно идентифицировать свойства личности, обеспечивающие устойчивость к первичному и повторному вовлечению в орбиту наркотизма. Таким образом, участники группы получают четкое представление об истинных целях неоабилитационной программы (форсированное развитие свойств антинаркотической устойчивости), а так же избавляются от иррациональных страхов о, якобы, неизбежном возврате к наркопотреблению. Акцентированному выполнению всех трех задач данного этапа способствуют психотерапевтические техники: «маятник», «обратная перспектива», «ресурсный разворот», «брод», «растяжка», реализуемых в формате индивидуальной психотерапии (группа в первых трех случаях используется как фон, в 4-ом как модель группового терапевта).

Техническое действие «маятник» начинается с обсуждения процесса изменения состояния (настроения, мыслей, планов, действий) у пациента, занимающего «горячий» стул. Искренний тон диалога предполагает признание того факта, что состояние пациента, особенно в первые дни прохождения программы медико-социальной реабилитации изменчиво. Оно подобно маятнику, колеблющемуся между отметками «освобождение от зависимости через развитие и труд» и «привычная колея жизни без особых усилий». Пациенту, уже имеющему представление о конечных целях неоабилитационного процесса, предлагают уподобиться такому маятнику и определить для себя - в сторону какой из отметок склоняется его судьба. Терапевт обращает

62

особое внимание пациента на то, что в пространстве психотерапии «чудеса» вполне возможны, в частности и такие, когда тело пациента будет выполнять функцию «стрелки» судьбы, а не бесконечного раскачивающегося маятника. Пациента, не акцентируя на это обстоятельство его внимания, располагают так, чтобы правый от него угол (поле будущего) был максимально освещен - это может быть окно в помещение или другой источник света: здесь же должны находится консультанты по зависимостям или старшие резиденты - участники группы. Слева и сзади от пациента (поле прошлого) может находиться дверь - выход из помещения и наименее освещенное пространство. Пациенту, также, не акцентируя его внимания, предлагается представить основное направление движения маятника по направлению от позиции слева и сзади, до позиции вправо и вперед. Далее, терапевт предлагает пациенту представить соответствующие образы в полярных точках размаха маятника – того, кем он был до начала неоабилитационной программы и того, кем он будет после ее оконча- ния, жестикуляцией и голосом задавая необходимые интенции. Обыч- но пациенту (после уже описанной подготовки) не составляет особого труда сформировать задаваемые образы. Благоприятным сигналом здесь является нахождение каких-то особых черт в позитивном образе, присущих только пациенту, а не только воспроизведение материала, уже проработанного группой, а так же признак вхождения пациента в ресурсное состояние при обсуждении образа будущего. Терапевт, отмечая все эти детали, проводит постоянную невербальную интенцию процессов растождествления полярных статусов.

Следующая процедура технического действия реализуется на фоне развития у пациента ресурсного состояния (скрыто организованное и подкрепленное терапевтом отождествление с образом себя в поле будущего). Пациенту (он встает с «горячего стула») предлагается представить себя … свое тело … в образе маятника … раскачивающимся вперед (подкрепление данного направления интонациями голоса и общим приглашающим разворотом в сторону поля будущего) … и назад (скрытое отрицательное подкрепление). При этом уже отме- ченное ресурсное состояние развитого транса у пациента динамич- но развивается, о чем можно судить по моторным, вегетативным и

63

мимическим реакциям, особой внутренней сосредоточенности. Убедившись в очевидном развороте пациента в направлении поля будущего, терапевт, без какого либо внешнего напора, обращает внимание пациента на то, что именно в данный момент может происходить переформирование настроения, сознания, поведения по отношению к проблеме зависимости - «маятника» … в «стрелу - указатель» … внутренний стержень … прочный и надежный … дающий ощущение силы и уверенности … тело, впитав это ощущение силы и уверенности … может ясно показать это направление … такое очевидное … интересное … и светлое … Далее, пациенту предлагают убедиться в том, что его тело «вытягивается» в сторону поля будущего, однозначно указывая на желательный вектор развития событий. Уча- стнику терапевтического действия, переживающему достаточно драматический переход от состояния неуверенности - «маятника» к статусу определенности и ясной перспективы - «стрелы», предлагают поделиться этими ощущениями (фиксация ресурсного состояния и невербальное позитивное подкрепление).

Далее, с целью форсированного развития и укрепления ресурсного статуса пациента, используются микротехники «обратная перспектива», «ресурсный разворот» и техника «брода». Пациенту, находящемуся на пике ресурсного состояния «стрелы», предлагают медленно перемещаться в сторону желательного вектора (еще раз подчеркнем важность концентрации в точке перспективы данного направления: поля будущего, освещенного пространства, участников группы с устоявшимся позитивным жизненным сценарием и длительной ремиссией - старших резидентов и консультантов по зависимостям). При этом терапевт, как бы мимоходом, задает временный масштаб данного перемещения: 1 шаг - 1 неделя или 1 месяц жизни в неоабилитационной программе. В условиях развития феномена «пространства психотерапии» (этому способствует драматизм происходящих событий), позитивная динамика формирования ресурсного состояния пациента, по мере его продвижения к полюсу неоабилитационного статуса, становится все более очевидной. Об этом свидетельствуют как объективные признаки (терапевт комментирует появление данных признаков, обращая внимание пациента и группы на

64

особо значимые детали, и, одновременно, позитивно подкрепляет шаги пациента в сторону развития), так и субъективно-чувственные отчеты пациента, которые ему предлагают делать после каждого шага. В определенной точке передвижения пациента, где новизна ощущений пациента и общий драматизм ситуации достигают кульминации (терапевт должен почувствовать этот момент, за которым следует снижение пика активности пациента и группы), ведущий приостанавливает перемещение пациента и невербальными приемами требует особого внимания к происходящему. После многозначительной паузы он обращает внимание пациента и группы на то, что в реальной жизни в процессе долгого и трудного путешествия человек устает, его силы уменьшаются. В тоже время в неоабилитационном путешествии каждый шаг, наоборот, добавляет силы и уверенности, и снимет усталость от тех лет жизни, которые были прожиты с наркотиком. Разрыв шаблона стереотипных представлений о тяготах лечебного режима с накоплением усталости и раздражения в результате необходимости соблюдения жестких правил, физической и психической нагрузки, в совокупности с опорой на очевидности - фактом позитивной динамики состояния пациента, позволяет всем участникам данного процесса сформулировать, глубоко почувствовать и принять закон «обратной перспективы» и пойти несколько дальше утверждения: «дорогу осилит идущий». Такой закон, например, может выглядеть следующим образом: «дорога усиливает идущего», однако, важно, чтобы активный пациент и группа сформулировали его самостоятельно.

Данная микротехника, в соответствие с общими правилами реализации технических действий, заканчивается фиксацией изменения состояния участников, обратной связью с определением отношения к кругу проблем, так или иначе, затрагиваемых в ходе психотерапевти- ческой работы.

Микротехника «ресурсного разворота» может выполняться как продолжение предыдущей технической процедуры, либо как самостоятельный фрагмент методики «перезаключение контракта».

В последнем случае, пациенту, находящемуся в ресурсном состоянии «стрелы», после завершения технического действия «маятник», предлагается испытание различных вариантов движения по

65

уже избранному направлению. Первый вариант движения - «задом наперед». Пациент должен пятиться в сторону избранного направления, постоянно имея в фокусе внимания атрибуты деструктивного полюса - темный угол и дверь, символизирующую возможность выхода из программы. Движение затрудняется еще и тем, что по предполагаемому маршруту расставляются перевернутые стулья, на которые пациент постоянно натыкается (двое ассистентов страхуют активного пациента в целях избежания падения и травм). По ходу передвижения пациенту предлагается комментировать свое состояние. Терапевт так же отмечает объективные признаки растущей неуверенности - замедление темпа движения и общей реакции, «топтание» на месте, хождение кругами и т.д. В точке кульминации - на пике растерянности и раздражения, демонстрируемых пациентом, с акцентированной уверенностью и максимальным соучастием самого пациента, выполняется «ресурсный разворот». Активного участника разворачивают вправо (открывая поле будущего) таким образом, чтобы взгляд пациента фиксировался на источнике света и старших резидентах, а в общее поле зрения попадали все препятствия - перевернутые стулья. После ресурсной паузы (пациенту предлагается, при этом, поделиться своими вновь возникшими ощущениями (обычно это чувство ясности, уверенности свободы и заметного облегчения)) активный участник самостоятельно проходит прежний маршрут, имея уже не со стороны затылка, а со стороны лица ясную, освещенную цель. Он так же описывает свои ощущения и разницу между настоящим и предшествующим состояниями. Данное техническое действие заканчивается обсуждением выбора способа передвижения по избранному маршруту и тех обстоятельств, которые должны способствовать, во всех отношениях, более удобному, «зрячему» способу передвижения. Дополнительно, могут обсуждаться препятствия, которые могут возникать на данном маршруте, и которые с легкостью преодолимы при втором варианте движения.

Микротехника «брод» так же может реализовываться как продолжение предыдущих технических действий, либо как самостоятельный фрагмент методики «перезаключение контракта». Активному пациенту предлагается испробовать 2 варианта прохождения неоабилитационной программы освобождения от химической зависимости

66

- первый, когда никаких конкретных целей, помимо избавления от тяги к употреблению ПАВ, не ставится. И второй, когда, в первую очередь, преследуется выполнение задачи по развитию личностных свойств, препятствующих повторному вовлечению в орбиту наркотизма. В том и другом варианте используется метафора, ассоциирующая жизнь пациента с бурным потоком горной реки, но в первом случае до берега - цели относительно близко (стульями обозначается его условная граница близ полюса выхода из программы), а во втором - относительно далеко (граница обозначается лишь жестом ведущего, направленным в сторону оговоренного позитивного полюса общей метапозиции). Наличие конкретных задач по развитию свойств антинаркотической устойчивости, в последнем случае, метафорически обозначается как некие опорные камни, по которым можно перейти поток в брод (в первом случае - только переплыть). Группе предлагается выполнять роль горного потока, который всячески препятствует достижению целей - организует водовороты, завихрения, перевертывания, столкновения и т.д. Далее, инсценируется движение по первому и второму вариантам с отслеживанием ощущениями и динамикой статуса пациентов. В первом случае, лишенный этой точки опоры пациент (ему запрещено опираться ногами на пол, движения совершаются на сцепленных руках участниках группы), практически лишается шансов прочно устоять на «противоположном берегу». Техническое действие проводится таким образом, что, даже добравшись до «заветного стула», он, вместе с этим стулом (что только усиливает общий дискомфорт), продолжает испытывать «кувыркания» в бурном потоке жизни. Процедура прохождения первого варианта прекращается при появлении первых признаков снижения противодействующей активности пациента. Далее, после короткой паузы, обсуждения ощущений пациента и организаторов «потока» (их мнение относительно того, трудно или легко было выполнять задачу создания помех продвижению пациента - достаточно важный аспект мотивационного компонента техники), активному участнику предлагается выполнить второй вариант маршрута и сравнить свои ощущения с первоначальными. При этом, как правило, фиксируется значительная разница в общем результате в пользу второго варианта, отмечаемая как пациентом, так и организаторами «потока» -

67

участниками группы. В частности, отмечается растущая уверенность и возможность к сопротивлению со стороны пациента, (который передвигается уже опираясь ногами на пол), несмотря на противодействующие усилия группы. Далее, активным участником отмечается, что он вообще перестает замечать какое либо сопротивление (здесь эксплуатируются факты усталости группы и вхождения пациента в ресурсное состояние). Данное обстоятельство может быть интерпретировано как дополнительный аргумент в пользу тезиса: «дорога усиливает идущего», с акцентированным вниманием участников на осознание тех факторов, которые и являются главными «усилителями» пациента в данном действии. Микротехника заканчивается процедурой фиксации общего результата, оценкой взаимоотношения пациента с кругом проблем, решаемых по ходу настоящего фрагмента и возможных перспектив, возникающих в данной связи.

Техническое действие «растяжка» может быть реализовано как самостоятельный фрагмент методики «перезаключение контракта», либо как продолжение техники «маятник». При этом интенсивно эксплуатируется изначальная идея переформирования дискомфортного состояния неопределенности в отношении основных мотивов вхождения в программу неоабилитации на полярное состояние полной определенности и уверенного движения по направлению к избранной цели, которое, как правило, является для пациента ресурсным.

Активному участнику и группе предлагается существенно усилить дискомфортное состояние неопределенности, которое, обычно, испытывают в первые дни, переместив его в «физическую» сферу. С этой целью формируется две подгруппы участников: одна выполняет роль негативного «тягача», другая - позитивного. Обе группы, выкрикивая аргументы в пользу перемещения пациента в свою сторону (здесь так же важно соблюдать общую метапозицию методики «перезаклю- чения контракта»), растягивают тело последнего за руки и за ноги, добиваясь того, чтобы он «провисал» между ними. Терапевт регулирует усилия группы, добиваясь, чтобы ощущения дискомфорта были максимальными, а возможность травмы - минимальная. Упражнение немедленно прекращается при просьбе пациента, появлении выраженных вегетативных реакций и ослабления его сопротивления

68

усилиям участников группы. После интенсивного массажа и обмена впечатлениями (в это время проводится скрытая активизация ресурсного состояния пациента), процедура повторяется, с той разницей, что пациенту разрешается опора на ноги и самостоятельная поддержка того направления, которое считает правильным. Далее, несмотря на равнозначные усилия обеих групп (продолжающих громко призывать последовать в свою сторону), с легкостью «побеждает» та сторона, к которой присоединился пациент.

Обычно, это выбор в сторону позитивного полюса. При этом усилия пациента получают интенсивное позитивное подкрепление со стороны психотерапевта. В финале технического действия пациент принимает поздравления с «победой» от участников группы. Терапевт акцентирует внимание пациентов и группы на то, что именно усилия активного участника оказались решающими в деле «перетягивания» судьбы. Далее всеми участниками анализируется разница между состояниями неопределенности и принятия выбора, с позитивной, только что прочувствованной аргументации в пользу последнего. Вариантами, разнообразящими проведение данной техники, является персонифицирование каждого «тягача» в смысле актуальных для пациента агентов, действующих как в пользу негативного, так и позитивного выбора. Данная техническая процедура, как и все предыдущие микротехники, завершается фиксацией изменений и определением перспектив в отношении взаимодействия пациента с кругом проблем, затрагиваемых по ходу выполнения технического действия.

г) Этап перезаключения контракта и формирования конструктивного сценария прохождения неоабилитационной программы: на данном этапе решаются следующие задачи: форсированное развитие неоабилитационного личностного статуса; перезаключение контракта с пациентом, укоренившимся в данном статусе; активное формирование и позитивное подкрепление конструктивного сценария прохождения неоабилитационной программы; экологической контроль и позитивное подкрепление достигнутых изменений.

Выполнение всех четырех задач данного этапа (имевшее место и в ходе реализации предшествующих технических действий) достигается

69

в технике «диалога субличностей», реализуемого в формате индивидуальной психотерапии. При этом группа используется в качестве активного фона.

Поскольку техническое действие проводится после завершения всех предыдущих этапов методики «перезаключения контракта», какой либо предварительный подготовки, обычно, не требуется. Либо, данное техническое действие проводится после возобновления групповой дискуссии относительно уточнения свойств личности, обеспечивающих устойчивость к повторному вовлечению в орбиту наркотизма.

Данная дискуссия может проводиться в виде обратной связи с группой по всему реализованному техническому блоку. После дополнительной проработки, к этому времени уже достаточно растождествленных, неоабилитационного и патологического личностного статусов, активному участнику предлагается обсудить предстоящую процедуру перезаключения контракта в форме диалога вышеназванных субличностей - статусов. Здесь также имеет значение выбор метапозиции пациента: для патологического статуса предлагается полюс «прошлого», для неоабилитационного - полюс «будущего». Далее, еще раз уточняются характеристики данных статусов пациента. В процессе такого рода «примеривания» или репетиции важно обращать внимание на детали - положение тела, осанку, манеру речи, голос, форму обращения к оппоненту и т.д. В ходе подробной проработки данных деталей, во-первых, продолжается позитивно-негативное подкрепление соответствующих статусов пациента, во-вторых, исподволь, прорабатываются варианты конструктивного развития диалога субличностей.

Далее, уже в ходе непосредственной дискуссии статусов (пациент поочередно занимает каждое из определенных для соответствующих субличностей мест), обсуждаются следующие темы:

-кто должен подписывать контракт?;

-какие последствия будет иметь данный факт для каждой из субличностей, подписавший контракт?;

-каковы последствия данного факта для субличности, не подписавшей контракт?

-какие последствия данный факт будет иметь для конкретного человека, где эти субличности каким-то образом совмещаются?

70