4 курс / Общая токсикология (доп.) / Интегративно_развивающая_психотерапия_больных_наркоманией_Катков

которые Р.Б.Кеттелл называл конституциональными факторами. К этим тестам нами были отнесены следующие: 16-ти факторный вопросник Кеттелла (форма «С»), характерологический опросник К.Леонгарда, опросник личностной ориентации Э.Шострома в адаптации А.А.Рукавишникова.

16-факторный личностный опросник (тест Р.Кеттелла) является одним из распространенных к апробированию методов определения

èизмерения индивидуальных различий личностных свойств. Он относится к методам психологической диагностики на основе самооценки тех лиц, которые являются объектами исследования, и позволяет в короткое время получить достаточно полное представление об устой- чивых свойствах личности. Для удобства и надежности разработаны несколько форм опросника: форма «А» и «В» включают 187 суждений, форма «С» – 105 суждений. Нами использовалась форма «С», которая позволяет диагностировать основные личностные свойства по 16 функционально независимым психологически содержательным факторам. Нами исследовались 16 параметров, соответствующих 16-

èфакторам теста Р. Кеттелла, каждый из которых оценивался 10 стенами (всего 32 количественных признака). Психодиагностический опросник К.Леонгарда использовался с целью диагностики акцентуированной личности по 10 факторам: 4 фактора характера и 6 факторов темперамента (всего 24 количественных признака). С помощью опросника личностной ориентации Э.Шострома в адаптации А.А.Рукавишникова нами исследовались психологические свойства личности по двум основным и десяти дополнительным шкалам. Основные шкалы: «отношение времени», «отношение опоры»; дополнительные шкалы: ценность самоактуализации (SAV), экзистенциальность (гибкость поведения) (Ех), реактивная чувствительность (Fr), спонтанность (S), самоуважение (Sr), принятие себя (Sa), природа человека (Nс), целостность (Sy), принятие агрессии (А), способность к интимным контактам (С) (всего 24 количественных признака).

Методика В.В.Бойко использовалась с целью диагностики типа эмоциональной реакции на воздействие стимулов окружающей среды по двум параметрам: 1) активность «эйфорическая активность вовне» – а, «рефрактерная активность вовнутрь» – б и «дисфорическая

181

активность вовне» – в; 2) характер стимулов: положительные – обладают позитивным личностным смыслом или социальным значением; амбивалентные (или нейтральные) – они двойственны по своей природе, в них можно обнаружить либо положительный, либо негативный смысл – все зависит от установок самой личности, от ее тенденции приписывать вещам, явлениям, людям хорошие или плохие качества; отрицательные – отрицательные смысл, значение (всего 6 атрибутивных признаков).

Методика диагностики М.Цукермана использовалась с целью оценки уровня поиска и потребностей в новых ощущениях, что имеет большое значение для человека, поскольку стимулирует эмоции и воображение, развивает творческий потенциал и, в конечном счете, ведет к его личностному росту. По данной методике нами анализировались следующие параметры: 1) высокий уровень потребностей в ощущениях (11-16 баллов), обозначающий наличие влечения, возможно, бесконтрольного, к новым впечатлениям, что часто может провоцировать испытуемого на участие в рискованных авантюрах и мероприятиях; 2) средний уровень потребностей в ощущениях (от 6 до 10 баллов), свидетельствующий об умении контролировать такие потребности, об умеренности в их удовлетворении, то есть, с одной стороны – об открытости новому опыту, с другой стороны – о сдержанности и рассудительности в необходимых моментах жизни; 3) низкий уровень потребностей в ощущениях (от 0 до 5 баллов), обозначающий присутствие предусмотрительности и осторожности, стабильности и упорядоченности, в ущерб получению новых впечатлений (и информации) от жизни.

Опросник УСК (адаптация О.Ю.Щелковой и К.Р.Червинской) использовался нами с целью определения уровня субъективного контроля, связанного с ощущением человека своей силы, достоинства, ответственности за происходящее, самоуважением, социальной зрелостью и самостоятельностью личности. Исследовались следующие параметры, соответствующие оцененным шкалам: 1) шкала общей интернальности (Ио); 2) шкала интернальности в области достижений (Ид); 3) шкала интернальности в области неудач (Ин); 4) шкала интернальности в семейных отношениях (Ис); 5) шкала интернальности в

182

области производственных отношений (Ип); 6) шкала интернальности в области межличностных отношений (Им); 7) шкала интернальности в отношении здоровья и болезней (Из), всего учитывались 14 количественных признаков.

Данные психологических тестов обрабатывались, интерпретировались психологами, полученные результаты вводились в общую базу данных компьютера с соответствующими маркерами «исследуемая группа» и «контрольная группа». При этом результаты опросника личностной ориентации Э.Шострома в адаптации А.А.Рукавишникова [Шостром Э., 2002], методика диагностики типа эмоциональной реакции на воздействие стимулов окружающей среды В.В.Бойко, методика диагностики потребности в поисках ощущений М. Цукермана [Райгородский Д.Я., 2002] обрабатывались вручную, заклю- чения вносились в электронную базу данных. Многофакторный вопросник Кеттелла, характерологический опросник К.Леонгарда обрабатывались программным комплексом автоматизированных психодиагностических методик «Консул-Интегратор 2.0» [ПА ¹ 127 22 09. 07. 1998 Укр. ДААСП., Вигдорчик М.И. с соавт., 2000]. Опросник уровня субъективного контроля в адаптации О.Ю.Щелковой и К.Р.Червинской обрабатывался компьютерной программой лаборатории клинической психологии психоневрологического института им. В.М. Бехтерева [Версия 1.1. Санкт-Петербург, 1995].

4.3.3 Клинический метод

Данный метод исследования использовался с целью определения клинического диагноза и квалификации выявленных синдромов, исследования динамики показателей клинико-биохимических, нейрофизиологических, врачебно-клинических обследований.

Клиническими критериями диагностики наркологических заболеваний, психических и поведенческих расстройств, вследствие употребления ПАВ были критерии международной классификации болезней десятого пересмотра - МКБ-10 [ICD-10, 1994]. Предварительный диагноз выставлялся в течение первых суток лечащим врачом, имеющим специальность психиатра-нарколога. В течение пяти дней выставлялся клинический диагноз врачебно-консультационной комиссией (ВКК), в состав которой входили врачи психиатр-нарколог,

183

психотерапевт, заведующий отделением, заместитель директора РНПЦ МСПН по лечебной работе. По клиническим показаниям на ВКК приглашались врачи-консультанты (инфекционист, терапевт, нейрофизиолог, невропатолог, психолог).

На плановое лечение в РНПЦ МСПН пациент поступал при нали- чии необходимого объема обследования: выписки и направления уча- сткового врача-нарколога, результатов обследования врача-инфекци- ониста, анализов крови на ВИЧ-инфекцию, RW, HBS-антиген, вирус гепатита «С», данных флюорографии органов грудной клетки. В слу- чае отсутствия некоторых вышеуказанных результатов анализов, обследования проводились в стационаре РНПЦ МСПН.

Клинико-биохимические исследования проводились врачами-лабо- рантами и фельдшерами-лаборантами клинико-биохимической лаборатории Центра. Биохимические и гематологические тесты производились полуавтоматическим анализатором Hospitex Diagnostics S. A. Screen master 3000 – микропроцессорным фотометром с набором интерференционных фильтров, который производит фотометрические измерения и делает необходимые подсчеты в соответствии с программным обеспечением (в памяти прибора хранится 60 программ-тестов). С помощью анализатора производились исследования по следующим методикам: измерение абсорбции (оптической плотности), «конечная точка» (end point), кинетика (kinetic), 2-точечное измерение (fix time) и измерения с нелинейной калибровкой – MSD.

В течение первых трех суток исследовались общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов. Общий анализ мочи проводился по стандартной технологии [Кост Е.А., 1975]. Анализ кала на яйца гельминтов исследовался методом толстого мазка (метод Като) и методом Фюллеборна [Меньшикова В.В., 1987]. Лабораторные анализы были разделены на две группы: обязательные, которые проводились всем пациентам и дополнительные, проводимые по клиническим показаниям. В перечень обязательных лабораторных анализов входили: анализ крови на ВИЧ-инфекцию; RW, HBS-анти- ген, вирус гепатита «С»; общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи и анализ кала на яйца гельминтов. Обязательный биохимический анализ крови включал тесты по измерению

184

показателей общего белка, общего билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), тимоловой пробы, сахара крови. К обязательным анализам относилось исследование мочи на наличие наркотических веществ и их метаболитов. К дополнительным анализам относились: биохимический анализ крови (тесты по измерению уровня мочевины, креатинина, железа, мочевой кислоты, альфа-амилазы, кальция, холестерина, щелочной фосфотазы, калия и натрия) и развернутый анализ крови (определение времени свертывания, времени кровотечения, количества тромбоцитов).

Примечания:

1 Анализ крови на ВИЧ-инфекцию являлся обязательным, но в электронную базу данных не вносился, ввиду сохранения конфиденциальности, что не противоречило выполнению поставленных задач данного исследования;

2 Анализы крови на RW, HBS-антиген, вирус гепатита «С» также не вносились в электронную базу данных.

Периодически по показаниям исследовалась моча на наличие метаболитов наркотических веществ (амфетамина, марихуаны, морфина, кокаина, метамфетамина, галлюциногенов) и психотропных препаратов. В этом случае проводился поляризационный флюороиммуноанализ на автоматизированном анализаторе TDxFLx® System (ABBOTT – Diagnostics Division, Abbot Park III 00064-3500). Для экс- пресс-диагностики наркотических веществ (амфетамина, марихуаны, морфина, кокаина, метамфетамина) и их метаболитов в моче использовался набор полосок «Иммуно-Хром-5-МУЛЬТИ-Экспресс» («Прогрессивные Био-Медицинские технологии, Лтд. http:// www.progbio.ru»). Результаты реакции оценивались визуально в те- чение 10-15 минут.

Нейрофизиологические исследования проводились в нейрофизиологической лаборатории Центра. Функциональная диагностика подразделялась на обязательную и дополнительную. К обязательным исследованиям относились электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхоэнцефалоскопия (М-Эхо). По клиническим показаниям проводились дополнительные исследования: электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Техническую

185

часть обследования проводил обученный средний медицинский персонал (медсестра-лаборант кабинета функциональной диагностики). Обработка и интерпретация данных производилась компьютерными программами, являющимися приложением нейрофизиологического оборудования: УЗДГ – анализатор ультразвуковой доплеровских сигналов кровотока «Ангиодин», (НПФ «БИОСС», МДИО 3.980.000.000 ПС); РЭГ – компьютерный реограф «Рео-Спектр», «Комплекс реографический для автоматизированной оценки системного регионарного кровотока «РЕО-СПЕКТР» НС 1005» (Ф «НейроСофт» ¹ РОСС ru. ИМ02. В07927); М-Эхо – комплекс компьютеризированный «Эхо- энцефалоскоп-01-МБН» (Ф «МБН», ПТАУ. 941217.004 РЭ); ЭЭГ - компьютерный электроэнцефалограф «Нейрон-Спектр», комплекс компьютерный для анализа биопотенциалов мозга с мониторным каналом ЭКГ «Нейрон-Нейрософт-01» (Ф «НейроСофт» ¹ РОСС ru. ИМ02. В07928). Интерпретация данных исследования и заключение проводились врачами-нейрофизиологами. За период лечения (60 суток) обследование проводилось дважды: первое исследование в тече- ние первых суток до начала медикаментозной терапии и второе - перед выпиской на 51-55 сутки.

Объем врачебно-клинических обследований включал консультации врачей: психиатра-нарколога, психотерапевта, терапевта, физиотерапевта, невропатолога, нейрофизиолога, клинического психолога, дополнительно - инфекциониста, гинеколога. Обследование врачами-кон- сультантами проводилось с третьего по седьмой (чаще на пятый) день пребывания пациента в стационаре. Обязательными являлись консультации врачей терапевта, невропатолога, физиотерапевта. По показаниям проводились консультации другими специалистами.

Метод дезинтоксикации и купирования проявлений абстинентного синдрома проводился по возможности дифференцированно в зависимости от длительности заболевания, величины дозировок наркотиков, психопатологической картины болезни. Использовались наиболее эффективные патогенетические средства купирования опийного (героинового) абстинентного синдрома: клонидин (клофелин) - агонист альфа-2-адренорецепторов ЦНС, тиапридал (тиаприд) - атипичный нейролептик из группы замещенных бензаминов и трамал

186

(трамадола гидрохлорид) – обезболивающее средство центрального действия. Комплексное применение данных препаратов позволяло наиболее оптимально купировать основные проявления опийного абстинентного синдрома.

К общим правилам учреждения относится необходимость выполнения условий контракта, заключаемого с пациентом при госпитализации. Контракт с пациентом заключался на возможность терапевти- ческих отношений между пациентом, поступающим на лечение и РНПЦ МСПН. Режим отделения реабилитации выстраивался с учетом интенсивного прессинга (пациенты практически были полностью заняты с 7.00 до 23.00 часов), что обеспечивало терапию занятостью.

С участниками исследуемой группы проводилась интегративноразвивающая, двухуровневая групповая психотерапия, а с пациентами из контрольной группы – дискуссионная недирективная групповая психотерапия, в остальном дневной режим и график работы пациентов в программе МСР адекватно был сопоставим.

Курс психотерапевтических сессий в исследуемой группе продолжался в течение 2-х – 4-х месяцев, каждое занятие не менее 3 часов, от 4-х до 6-и часов ежедневно. Занятия проводились, в том числе – в субботние дни, в заранее точно определенное время. График работы отделения не позволял пациентам выключаться из процесса психотерапии в течение всего рабочего дня. Противопоказанием для включе- ния пациентов в группы было:

а) наличие актуализации патологического соматического статуса (период наркотического опьянения или проявлений абстинентного синдрома);

б) наличие тяжелых форм декомпенсированных психопатий (выраженные психопатии истеро-возбудимого или эпилептоидного типа); в) выраженная интеллектуальная недостаточность (на уровне сред-

ней степени дебильности и глубже); г) активный (явно демонстрируемый) или скрытый отказ от учас-

тия в неоабилитационной программе.

В одну психотерапевтическую группу входило 10–12 человек. Группы были открытыми. Пациенты входили в групповой психотерапевтический процесс по мере поступления в отделение психотерапии и

187

реабилитации, что сопровождалось проведением ритуала «принятие

âсемью». Обязательным условием включения пациентов в психотерапевтическую группу было наличие позитивно функционирующего ядра. Это обеспечивало более быструю динамику продвижения в психотерапевтическом процессе вновь поступивших пациентов до уровня группы или позитивного ядра.

Интегративно-развивающая, двухуровневая групповая психотерапия проводилась со второго этапа МСР, после дезактуализации патологического соматического статуса. Мишенью являлся патологический личностный статус, социальный статус зависимого, патологическое влечение к ПАВ, целью – формирование и развитие психологических свойств антинаркотической устойчивости в групповом процессе.

Терапевт придерживался динамического стиля руководства. В на- чале второго этапа МСР в период манипулятивной групповой психотерапии была активность и инициатива терапевта в определении целей и задач группы. Определялась директивная тактика психотерапевта в ведении группового процесса, в межличностных взаимодействиях, в установлении условий безопасности, в соблюдении правил и возложении ответственности за их несоблюдение. Затем наблюдался дальнейший переход от манипулятивной групповой психотерапии к развивающей. В течение второго и третьего этапа МСР (как правило, начиная с рабочей фазы групповой динамики) проявлялась активность и инициатива членов группы или позитивной подгруппы в отношении целей, задач и норм группы, апробации новых способов взаимодействия, направленных на решение актуальных проблем. Позиция психотерапевта – снижение активности, а затем минимальная активность и недирективность, партнерство, поддержка и помощь

âраскрытии и решении актуализированных проблемных тем. Для достижения глубинного постоянного уровня психотерапевтического процесса пациенты самостоятельно продолжали работу над актуальными проблемными темами после групповых сессий, находили несколько вариантов решений проблем, помогали друг другу в реализации конкретных действий и только после этого, по мере необходимости, выносили нерешенную проблему на группу. Пациенты вели дневники, выполняли индивидуальные задания, данные психотерапевтом

188

или старшим по прохождению программы МСР, участвовали в создании терапевтического сообщества в отделении, открыто делились приобретенными знаниями, умениями, навыками с другими пациентами.

4.3.4 Статистический метод

Статистический метод использовался для статистико-математичес- кого анализа динамики показателей по основным параметрам данного исследования и осуществлялся с помощью программы Agstat.exe, входящей в экспертную систему ЭС-AG.

Âкросс-секционном исследовании вычислялись значения: средние, коэффициенты корреляции, линейная и нелинейная регрессия, множественные корреляции и регрессии. Эти вычисления производились в соответствии с руководствами Г.Ф.Лакина [1980] и М.В.Славина [1989].

Сравнение групп производилось в программе по методике Стентон Гланц «Медико-биологическая статистика» [1999].

Âкачестве основных показателей кросс-секционного исследования определялись параметры превалентных относительного риска (relative risk – RR) и соотношение шансов (odds ratio – OR). Риски соответствуют относительной распространенности изучаемого или интересующего исследователей явления в данной популяции [Kleinbaum D. et al., 1982, Sempos C.T., 1989].

Для контроля в отношении спутывающих переменных (confounding factors) производилась стратификация с получением корригированных по спутывающим переменным OR и RR. В этих целях использовалась процедура Мантела-Ханзела [А.Альбом и С.Норелл, 1996].

ПрограммаAgstat.exe позволяет так же оценивать следующие статистические показатели:

1) Выборочные средние;

2) Определение достоверности разности средних (или относительных) величин;

3) Объединенная оценка дисперсии обоих выборок;

4) Стандартные отклонения каждой выборки;

5) Степень свободы обоих выборок;

6) Доверительные интервалы для параметров, средних значений

èразности средних значений сравниваемых групп

189

7)По таблицам Стьюдента определялось критичное значение критерия t для вычисленной степени свободы. Если критичное значение оказывалось меньше вычисленного для требуемой вероятности ошибки P, различие групп принималось достоверным [Гланц С., 1999];

8)Доверительный интервал для параметров, приближающихся к нормальному распределению;

9)Доверительный интервал для среднего значения;

10)Доверительный интервал для доли;

11)Стандартная ошибка доли;

12)Доверительный интервал для разности средних;

13)Стандартная ошибка разности выборочных средних;

14)Средняя ошибка средней арифметической

15)Средняя ошибка относительной величины (P)

16)Коэффициент корреляции

17)Среднеквадратическое отклонение

18)График линейной регрессии

19)Уравнения нелинейной регрессии

20)Доверительный интервал для разности долей;

21)Стандартная ошибка разности выборочных средних;

22)Относительный риск и соотношение шансов;

23)Доверительный интервал для относительного риска RR;

24)Доверительный интервал для отношения шансов OR.

190