6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_при_перегревании_организма_Соседко

УДК 340.6:616.001.17(075.8) ББК 58я73

С66

Соседко Ю . И .

С66 Судебно-медицинская экспертиза при перегревании организма. М.: О О О Издательство«Юрлитинформ», 2002. 152с.

ISBN 5-93295-043-9

Монография посвящена одной из актуальных и недостаточно изученных проблем судебной медицины - судебно-медицинской диагностике перегре­ вания организма. В работе рассматривается современное состояние вопроса об этиологии и патогенезе тепловой травмы. По результатам исследования 142 наблюдений из экспертной практики (121 из них - с летальным исхо­ дом) прослежены обстоятельства возникновения перегревания организма. Представлены материалы клинических проявлений при этом виде травмы с анализом дефектов медицинской помощи. Отдельная глава посвящена мор­ фологическим изменениям при перегревании организма.

Специальное внимание в работе уделено возможностям судебно-меди­ цинской диагностики тепловой травмы у живых лиц и при смертельном ис­ ходе. Предложены методические рекомендации по производств}' этого вида экспертизы.

Монография предназначена судебно-медицинским экспертам, патолого­ анатомам, работникам правоохранительных органов.

УДК 340.6:616.001.17(075.8)

Посвящаю Соседко Людмиле Петровне - жене и единомышленнику

ПРЕДИСЛОВИЕ

Среди причин смерти от несчастных случаев определенное место занимает тепловая травма. Различают три разновидности гипертермии: экзогенная гипертермия, злокачественная и пирогеналовая лихорадка (Павлова Т.В., 1995).

Основными видами гипертермии являются перегревание орга­ низма и лихорадка. Перегревание наступает при чрезмерном по­ ступлении в организм тепла или избыточном его накоплении в организме в результате резкого увеличения теплопродукции или искусственного уменьшения теплоотдачи. Лихорадка - эволюционно сложившийся патологический процесс повышения темпера­ туры тела как реакция на действие пирогенных веществ с пере­ ходом терморегуляции на другой уровень функционирования (Спорыхина Т. Д., 1990).

Повышение температуры тела наблюдается при выполнении физической работы, эмоциональном напряжении, введении неко­ торых фармакологических веществ. Анестезиологам известна «злокачественная гипертермия» при наркозе (Бритт Б.А., 1985).

Неблагоприятное воздействие на организм человека высокой температуры окружающей среды возможно при различных об­ стоятельствах. Прежде всего - это естественные природноклиматические факторы, особенно в летнее время, когда темпе­ ратура воздуха в различных регионах страны может повышаться до высоких цифр. В условиях жаркого климата температура воз­ духа достигает 45° С и выше. Такая температура характерна для зон пустынь и субтропиков. Здесь отмечается не только высокая температура воздуха (до 47° С), но и почвы - до 70° С, интенсив-

3

медицинской помощи, ответы экспертов на вопросы органов следствия. Дополнительно были запрошены с мест и исследова­ ны гистологические препараты, часть из которых вновь изготов­ лена из имевшегося гистологического архива и окрашена необ­ ходимыми методиками окраски. Автор неоднократно участвовал в производстве повторных комиссионных судебно-медицинских экспертиз по случаям смерти от перегревания организма. Все это позволило изучить многие аспекты тепловой травмы с момента

еевозникновения и до летального исхода.

Вотдельной главе представлены результаты анализа перегре­ вания организма у 21 пострадавшего с благоприятным исходом. Эти наблюдения своеобразны по обстоятельствам возникновения теплового поражения и анализ их дополняет полученные сведе­ ния при изучении случаев со смертельным исходом.

Полагаем, что монография будет полезной не только судеб­ ным медикам, но и врачам других специальностей, юристам.

Глава 1. Патогенез перегревания организма

Организму человека для нормальной жизнедеятельности не­ обходимо поддерживать постоянство температуры внутренней среды с помощью специальных систем. Непрерывно функциони­ руют механизмы, регулирующие образование в организме тепла и его отдачу в окружающую среду. В результате обменных про­ цессов в организме образуется «эндогенное» тепло. Поступает тепло в организм и извне.

Вырабатываемое в организме тепло отдается в окружающую среду путем излучения с поверхности тела (радиационный спо­ соб); путем передачи тепла окружающему воздуху (конвекцион­ ный способ); путем перехода тепла к соприкасающимся с телом предметам (кондукционный способ), испарением влаги с поверх­ ности тела и во время дыхания. Тепловое равновесие в организме возможно при условии равенства теплообразования теплоотдаче. При тепловом равновесии (температура воздуха - 20° С) отдача тепла конвекцией составляет - 30-38%, излучением - 40-46%, испарением - 20-25% (Кощеев B.C., 1981).

Процесс теплообразования и его интенсивность зависят от по­ ла, возраста, физической подготовки индивидуума, состояния окружающей среды и других факторов. В состоянии покоя при нормальной температуре окружающей среды отмечаются наибо­ лее низкие показатели выработки тепла в организме.

Л.Г. Головкин и А.Д. Логунов (1986) структуру теплообмена человека с внешней средой представили в виде уравнения: (М - W ) ± C ± P ± K - E ± S = 0, где М - общие энергозатраты орга­ низма, Вт; W - затраты энергии на выполнение внешней механи­ ческой работы (разница М - W составляет теплопродукцию орга­ низма), Вт; ± С - поступление или отдача тепла конвенцией, Вт;

± Р - поступление или отдача тепла излучением, Вт; ± К — посту­ пление или отдача тепла проведением (кондукция), Вт; Е - отда­ ча тепла испарением, Вт; ± S - изменение теплосодержания орга­ низма Вт • ч.

Повышение температуры внешней среды нарушает нормаль­ ное течение терморегуляции. В определенных пределах это со­ стояние компенсируется. Включаются защитные механизмы. На

б

первом этапе избыточное поступление в организм тепла извне компенсируется увеличением теплоотдачи путем более интен­ сивного кровотока (минутного объема кровотока и его перерас­ пределения), что влечет за собой увеличение объема циркули­ рующей крови (ОЦК) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Из внеклеточного пространства дополнительно извлекается жид­ кость. Спланхнический кровоток уменьшается в среднем с 1,3 до 0,9 л/мин.

Расширение сосудов кожи, входящее в комплекс механизма терморегуляции, сопровождается увеличением испарения воды с поверхности тела (усиленное потоотделение). При дальнейшем повышении температуры воздуха этот механизм теплоотдачи становится превалирующим, а теплоотдача радиационным, кон­ векционным и кондукционным способами уменьшается. Отдача тепла указанными способами практически прекращается при температуре воздуха 33° С и происходит путем потоотделения и выделения влаги через дыхательные пути.

При температуре окружающей среды 35° С и средней влажно­ сти человек выделяет до 2-3 л пота в час с соответствующим рез­ ким возрастанием теплоотдачи.

Организм человека при высокой температуре внешней среды получает большое количество тепла, которое может достичь кри­ тической величины. Например, в условиях пустыни человек мо­ жет получить более 300 ккал/ч. Предельный уровень чрезмерного накопления в организме тепла составляет 65-100 ккал и связан с рядом индивидуальных факторов (Ажаев А.Н., 1979; Волович В.Г., 1986).

Тепловые поражения Ажаев А.Н. (1986) рассматривает как следствие двух взаимосвязанных процессов - перегревание и дегидратация организма. По его определению перегревание (ги­ пертермия) - нарушение теплового баланса, повышение теплосо­ держания организма. Дегидратация (обезвоживание) - уменьше­ ние общего содержания воды в организме с повышением потери ее над поступлением и эндогенным образованием. На 99% пот состоит из воды и около 1% приходится на органические и неор­ ганические вещества. Водно-солевой обмен - один из ведущих факторов в поддержании теплового баланса организма.

Теплообмен организма находится в зависимости от темпера­ туры окружающей среды, скорости перемещения воздуха, его

7

влажности, атмосферного давления, индивидуальных особенно­ стей организма.

Факторы, способствующие перегреванию организма, делятся на внешние и внутренние. К внешним относятся: высокая темпе­ ратура окружающей среды, высокая влажность воздуха, неболь­ шая скорость ветра (безветрие), нерациональная одежда. Внут­ ренними факторами являются: физическая нагрузка; функцио­ нальное состояние организма; индивидуальные особенности ор­ ганизма; сопутствующие заболевания; ограниченный прием жид­ кости в условиях высокой температуры внешней среды.

Прежде всего, перегреванию способствуют любые условия*, затрудняющие теплоотдачу: высокая влажность воздуха, непод­ вижность воздуха, непроницаемая для паров воды одежда. Теп­ лопродукцию повышают усиленное питание, выполнение мы­ шечной работы. К числу неспецифических факторов, оказываю­ щих влияние на развитие перегревания организма, относятся стрессорные реакции.

Одним из ведущих факторов, способствующих тепловому по­ ражению организма, является высокая влажность воздуха. При температуре воздуха 28-30° С и 100% влажности может насту­ пить перегревание даже при небольшой физической нагрузке.

При 100% относительной влажности воздуха теплоотдача ис­ парением фактически прекращается, в то время как при низкой влажности воздуха (20-25%) может длительное время сохранять­ ся жизнедеятельность даже при 60-65° С (Тилис А.Ю., 1973). 14 случаев смерти от теплового удара описал А.Т. Pearson (1955). Смерть наступила во время сильной жары в Австралии после ливневых дождей. Наблюдается обратнопропорциональная зави­ симость между высокой температурой воздуха и его влажностью. Смерть пострадавшего может наступить при более низкой темпе­ ратуре воздуха и более высокой влажности и наоборот.

Дополнительным источником тепла становится нагревающая­ ся под непосредственным воздействием солнечных лучей одеж­ да. Вместе с тем, в жаркое время снимать одежду не рекоменду­ ется, т.к. она защищает кожу человека от прямой и отраженной солнечной радиации и препятствует высушивающему и перегре­ вающему действию горячего воздуха (Волович В.Г., 1986).

При температуре окружающего воздуха выше 40° С ветер, не охлаждая организм, увеличивает конвективное поступление в организм тепла.

Большую роль при перегревании играют индивидуальные осо­ бенности организма. В частности, от функциональных свойств организма зависят адаптивные способности человека. В этом пла­ не в нашей стране были проведены специальные научные иссле­ дования над различными категориями профессий - шахтерами, летчиками, военнослужащими, добровольцами. Известны работы и зарубежных авторов.

Оказалось, что существенное значение имеет постепенная акклиматизация к высокой температуре. Адаптивные возможно­ сти организма, безусловно, не беспредельны, но достаточно велики.

Люди, проживающие в странах с жарким климатом, более приспособлены к нему. У них совершеннее система потоотделе­ ния. Защитным свойством обладает пигментированная кожа. Не все одинаково быстро запускают механизмы терморегуляции для поддержания нормального теплообмена и постоянства темпера­ туры тела.

Существует понятие о тепловой устойчивости организма че­ ловека, которое рассматривается как способность организма про­ тиводействовать перегреванию и способность переносить насту­ пившее перегревание (Коваленко В.П., Скорняков В.В., 1991).

Тепловая устойчивость человека индивидуальна. Среди инди­ видуальных факторов, влияющих на тепловую устойчивость, приводятся многие: возраст, пол, физическая подготовка, потреб­ ление алкоголя, предшествующие перегревания организма (сни­ жающие устойчивость) и др. Важны акклиматизация, количество потребляемой в условиях жары воды. По данным CD . Henry (1984), в условиях боевых действий на территориях с жарким климатом, военнослужащий должен получать не менее 11 л воды в день.

Показано, что физическая тренированность повышает устой­ чивость человека к высокой температуре (Зимкин Н.В., 1978; Озолинь П.П., 1984). Устойчивость неадаптированного организма к высокой температуре может быть повышена физической трени­ ровкой на 20-30%. Тренированные осуществляют более рацио­ нальные движения, обеспечивающие снижение энергозатрат и

9

теплопродукции. У них более эффективная регуляция сосудистого тонуса, потоотделения и других адаптивных механизмов.

Уровень теплообмена неодинаков у тренированных и нетре­ нированных лиц. Изучение водно-солевого обмена у них показа­ ло, что при высокой температуре у физически нетренированных людей уровень натрия и калия в крови понижался, а у трениро­ ванных - повышался. Значительное снижение электролитов у нетренированных лиц (на 21,1-25,4%) происходит при субмакси­ мальных физических нагрузках. У тренированных меньше выде­ ляется натрия и калия, жидкости потовыми железами и через почки (Турсунов З.Т., Турсунова М.А.,1982).

Накоплен большой практический и экспериментальный мате­ риал, свидетельствующий о положительной роли акклиматизации (адаптации) к высокой температуре окружающего воздуха.

Новожилов Г.Н. и соавт. (1983) проводили исследования теп­ ловой адаптации в климатической камере и установили, что пре­ бывание в камере ежедневно по 2 часа в течение 7 дней повыша­ ло работоспособность физически тренированных людей при тем­ пературе воздуха 42° С на 80%.

В процессе тренировки вырабатываются наиболее оптималь­ ные режимы теплорегуляции: активнее функционирует потоот­ деление (сокращается латентный период, увеличивается количе­ ство выделяемого пота, интенсивность его испарения), усилива­ ются обменные процессы в органах теплоотдачи и снижаются - в органах теплопродукции (Агарков Ф.Т., 1962; Соломко П.А., 1965;КарлыевК.М, 1986).

Плахов Н.Н. и Тепина Л.Г. (1988) изучали адаптацию моряков при плавании в низких широтах, которое продолжается от не­ скольких недель до нескольких месяцев. Исследование проводи­ лось с целью выявления возможностей по сокращению сроков формирования приспособительной реакции организма моряков. Первая группа работала и отдыхала в судовых помещениях, обо­ рудованных системами кондиционирования воздуха (СКВ), вто­ рая группа несла верхнюю вахту и отдыхала в помещениях, обо­ рудованных СКВ, третья - несла верхнюю вахту и отдыхала в помещениях без СКВ с температурой воздуха 31-35° С и влажно­ стью 60-90%. В качестве показателя сроков формирования пер­ вичной приспособительной реакции организма использовалась

10