6 курс / Судебная медицина / Скоропостижная_смерть_от_атеросклероза_венечных_артерий

сердца, сопровождающимся аритмиями и мерцанием желудочков (Б. М. Шаргородский, М. Е. Райскина, 1966;

Ф.Кутган, 1968; И. Ф. Родина, 1971).

Избыток катехоламинов в мышце сердца является

одной из причин нарушений электролитного баланса. В условиях гипоксии миокарда нарушение электролит­ ного баланса выражается в выходе калия из клеток, ло­ кальном изменении мембранного потенциала, возникно­ вении эктопических очагов в мышце сердца.

Интенсивная потеря миокардом калия сочетается с более частым нарушением ритма и наступлением фиб­ рилляции сердца (М. М. Хаит, 1966; Мачек, 1968; Л. С. Потыльчанский, 1970; И. Ф. Родина, 1971, и др.). Изменение порога электрической фибрилляции сердца И. И. Илипаев (1968) установил при воздействии ме­ теорологических факторов.

Чрезмерные физические и эмоциональные стрессы могут способствовать развитию острой коронарной недо­ статочности и острой закупорке венечных артерий. Уси­ ление сердечной деятельности, вызванное стрессом, при­ водит к возникновению интимальных и субинтимальных геморрагии в участках венечных артерий, пораженных атеросклерозом, что в ряде случаев вызывает закупорку артерий (Paterson, 1963).

Таким образом, развитие патологического процесса в том или ином органе или ткани не всегда проявляет себя болезненным состоянием и, наоборот, при опреде­ ленных условиях и при отсутствии патологических изме­ нений в организме могут возникать подобные состояния. Человек испытывает массу обыденных ощущений, отно­ сящихся к сердцу: сердце «прыгает от радости», «сердце колотится от страха», «сердце сжалось от жалости» и т. д. (И. П. Павлов, 1932).

Сердце и его сосуды приспосабливаются к различным изменениям внешней среды, организма в целом и каж­ дого органа- в отдельности. Сердце находится в постоян­ ной зависимости от того, как функционирует тот или иной орган, та или иная система организма, и ответные его реакции на эндогенные и экзогенные раздражители за­ висят от множества причин: от характера и силы раз­ дражителя, от индивидуальных особенностей организма, от состояния сердца и сосудов в момент раздражения, от их резервных возможностей и др. Поэтому вполне допустимо и доказано жизнью латентное развитие забо-

30

леваний сердца и сосудов. Одной из особенностей атеро­ склероза венечных артерий, заканчивающегося скоропо­ стижной смертью, и является именно его латентное раз­ витие от начальных стадий до летального исхода.

Вторая особенность заболеваний, закаливающихся скоропостижной смертью, заключается в том, что хотя болезнь и проявляет себя определенной симптоматикой, характерной или нетипичной для болезней сердца и со­ судов, но клиника заболеваний бывает настолько слабо выраженной, что не вызывает тревоги у больного и ок­ ружающих его людей за состояние здоровья. Атипичные симптомы болезни дезориентируют в отношении заболе­ ваний сердца и сосудов. Иногда симптомы заболевания сердца и сосудов ярко выражены и приводят даже к ста­ ционарному лечению, но между периодами заболевания с клиническими проявлениями наблюдаются периоды бессимптомного его развития («светлые промежутки»), периоды относительного благополучия в здоровье. В пе­ риоды скрытого развития болезни больные в некоторой степени успокаиваются, считают, что болезнь отступила, и прекращают посещать врача. Продолжительность «светлых промежутков» исчисляется иногда годом и бо­ лее. Длительные паузы в наблюдении за больным лишают лечащих врачей возможности судить о динамике забо­ левания и о причине скоропостижной смерти. Если к то­ му же смерть застает человека в необычной обстановке, при обстоятельствах, подозрительных на насилие, тогда лечащий врач совершенно обоснованно отказывается ре­ шить вопрос о причине смерти и выдаче соответствующих документов.

Изученный нами материал позволил выделить две группы больных. В первую группу включены больные, у которых атеросклероз проявлялся субъективными или объективными симптомами заболевания сердца и сосу­

дов различной силы, выраженности и характера (65%! от числа исследованных). Во вторую группу отнесены

лица, у которых отсутствовали субъективные симптомы заболевания органов кровообращения. Болезнь развива­ лась бессимптомно. Больные этой группы считали себя здоровыми, по поводу болезней сердца к врачам не обра­ щались, и поэтому выпадали из поля зрения клинициста (35%). В ряде случаев наблюдались предсмертные сим­ птомы, типичные и нетипичные для болезней сердца и сосудов.

31

Бесспорно, что в разделении атеросклероза на две группы (с клиническими проявлениями и без клиниче­ ских проявлений) есть элемент условности, но для целей настоящей работы оно является допустимым.

Для выявления форм развития атеросклероза мы пользовались различными данными, ценность которых не­ одинакова.

Из сопроводительных документов к трупу обычно не удается получить необходимых сведений ни о болезнях, которыми страдал при жизни покойный, ни об обстоя­ тельствах смерти, кроме того, что смерть наступила ско­ ропостижно. Первым источником получения сведений о заболевании покойного являются беседы с родствен­ никами, близкими людьми или сослуживцами, доста­ точно осведомленными о состоянии здоровья и самочув­ ствии больного. Родственники и близкие лица могут сообщить много ценных сведений о динамике заболева­ ния, характере симптомов, о вредных воздействиях на течение и исход заболевания, так как они находятся в повседневном контакте с больным и замечают многие отклонения от обычного состояния здоровья. При еже­ дневном контакте с больными родные и близкие люди получают от них информацию о самочувствии, о появле­ нии симптомов болезни намного чаще, чем врачи, по­ этому сведения, полученные от родственников, часто яв­ ляются более полными, чем сведения, приобретенные из ДРУГИХ источников. В этом мы неоднократно убеждались <ти проведении судебно-медицинских конференций в по­ ликлиниках.

Однако нужно заметить, что к этому источнику ин­ формации следует относиться критически. Возможно, что некоторые больные в силу скрытности своего харак­ тера, способности переносить болевые и неприятные' ощу­ щения со стороны сердца или нежелания тревожить своих близких не раскрывают своего истинного положе­ ния. С другой стороны, сам факт смерти и особенно ее неожиданность являются сильной психической травмой для родственников и друзей покойного. Состояние их обычно настолько подавлено, что при беседе с ними надо приложить много такта и умения, чтобы вывести их из этого состояния. В. отношении влияний сильных нервных потрясений С. П. Боткин писал: «...у больного есть близ­ кие, друзья, родные, дети, те кровные связи человека, разрыв которых вносит несчастье в целую семью и иног-

32

да влечет новые жертвы». «...Факт смерти, несмотря на его неизбежность, так тяжел, что остающиеся в живых нелегко с ним мирятся и утрата навсегда любимого су­ щества нескоро изглаживается...» '.

На собственном материале мы неоднократно убеж­ дались в фактах такого рода, когда вслед за смертью одного человека следовала смерть другого, не пережив­ шего тяжесть утраты.

Неожиданность смерти для близких людей умершего резко усиливается при следующих обстоятельствах': 1) если скоропостижно умирают молодые люди в рас­ цвете сил; 2) если заболевание развивалось бессимп­ томно, а смерть наступила внезапно; 3) если человек вышел из дома практически здоровым и умер вне дома; 4) если смерти предшествовали слабо выраженные или атипичные симптомы заболевания сердца и сосудов, ко­ торые не насторожили окружающих и не навели на мысль о возможности летального исхода.

Неожиданность смерти несколько ослабляется, если у больного наблюдались выраженные признаки заболе­ вания сердца, вследствие чего окружающие больного лица в какой-то мере имели возможность подготовиться к самому худшему исходу. В таких случаях тяжесть пе­ реживания обычно связана лишь с утратой человека, а действие фактора неожиданности снимается.

Нами разработаны схемы протоколов, которые об­ легчают сбор необходимых сведений и рекомендуются для практического использования. Прилагаем их об­ разцы.

Нередко больные, не желая расстраивать близких, умалчивают об ухудшении состояния своего здоровья, однако делятся об этом с сослуживцами. Поэтому беседа с последними может дополнить необходимые сведения.

Амбулаторные карты отличаются чрезвычайной ла­ коничностью записей, отсутствием сведений об анамнезе заболевания, скудностью сведений о лабораторных ис­ следованиях. Все же медицинские данные из амбулатор­ ных карт, несмотря на свою краткость, в сочетании с другими сведениями полнее раскрывают особенности и динамику развития заболевания. Следовательно, в каж­ дом конкретном случае следует анализировать данные

1 С. П. Б о т к и н . Курс клиники внутренних болезней и клини­ ческие лекции. Т. I. M., 1950, стр. 19—20.

амбулаторных карт. Вполне исчерпывающие сведения об анамнезе и развитии болезни дают истории болезни стационаров, но с ними в случаях скоропостижной смер­ ти эксперту приходится иметь дело нечасто.

Жалобы больного на значительном отрезке времени до наступления смерти:

Подробно обстоятельства смерти:

Смерть наступила (точно время) после отдыха

после работы (тяжелой, легкой)

Краткие выписки из истории болезни:

Перед смертью употреблял спиртные напитки, время

34

Протокол № 2

Общие сведения об атеросклерозе, сопровождавшемся субъективными и объективными симптомами заболевания сердца и сосудов (первая группа больных)

В эту группу больных вошли лица, у которых в про­ цессе развития атеросклероза венечных артерий наблю­ дались клинические проявления заболевания сердца и сосудов различного характера, силы и продолжительно­ сти. Клинические проявления атеросклероза не были перманентными, между ними всегда выявлялись скры­ тые периоды заболевания, исчисляющиеся месяцами и годами (так называемые светлые промежутки).

Были исследованы 180 случаев скоропостижной смер­ ти от атеросклероза венечных артерий. Атеросклероз с клиническими проявлениями наблюдался у 117 больных (65%). Отношение числа умерших мужчин к числу умерших женщин составило 1,3 : 1. Возраст скоропостиж­ но умерших от атеросклероза коронарных артерий на­ ходился в пределах от 31 года до 88 лет, наибольшее число мужчин умерли в возрасте 51—60 лет, женщин — 61—70 лет, т. е. мужчины умирали чаще в более моло­ дом возрасте, чем женщины, и количество умерших муж­ чин превышало количество умерших женщин (табл. 3).

Т а б л и ц а 3

Распределение скоропостижно умерших больных, страдавших атеросклерозом с клиническими проявлениями (первая группа больных), по полу и возрасту ,

Жалобы больных при атеросклерозе артерий сердца сводились к постоянному чувству сжимания, давления,

3(7

жжения в области сердца, к болям неопределенного ха­ рактера, к ангинозно-астматическим и стенокардическим приступам.

Характер клинических проявлений атеросклероза ве­ нечных артерий приведен в табл. 4.

Т а б л и ц а 4

Характер клинических проявлений атеросклероза артерий сердца у мужчин и женщин

В табл. 4 приведены сведения о преобладающих симптомах атеросклероза венечных артерий для каж­ дого больного. Из таблицы видно, что при атеросклерозе артерий сердца отмечается разнообразие клинических проявлений. Симптомы заболевания в одних случаях сводятся в основном к постоянным различного характера болям в области сердца, к ангинозно-астматическим или стенокардическим приступам и, наконец, к приступам одышки и удушья. Однакб следует заметить, что симп­ томы заболевания коронарных артерий сердца не отли­ чаются постоянством. У одного и того же больного не­ редко один приступ протекает по типу грудной жабы, другой — по типу стенокардии, третий с нетипичными для заболеваний сердца и сосудов проявлениями. При­ ступы удушья, как правило, возникали в ночное время или при чрезмерных физических напряжениях. Боль в области сердца чаще наблюдалась в дневное время при физических и нервных напряжениях (грудная жаба на­ пряжения). Боли часто иррадиировали в левую руку, лопатку, ключицу, в левую половину шеи и затылок. Ре­ же встречалась грудная жаба покоя.

37

Давность клинических проявлений атеросклероза ве­ нечных артерий колебалась от 6 месяцев до 40 лет с пе­ риодами скрытого развития атеросклероза продолжи­

атеросклероза коронарных артерий сердца и возрастом больных установить не удалось. Иногда симптомы забо­ левания сердечно-сосудистой системы наблюдались на протяжении 10 лет у лиц молодого возраста (31—40 лет) и не превышали года у лиц преклонного возраста (стар­ ше 80 лет).

Наряду с общеизвестным значением возраста и пола при атеросклерозе отмечается немалая роль и других факторов: ожирения (оно установлено у 42,7%1 иссле­ дованных лиц первой группы), гипертонии (у 49,7%), ограничения движений (в век широкого использования транспорта, развития производственной и бытовой тех­ ники стало явным снижение требований к физической работе мышечной системы человека), неправильного пи­ тания (нарушения режима питания, переедания, злоупо­ требления животными жирами и мясной пищей выявлены нами более чем в половине случаев клинического атеро­ склероза), курения (среди больных этой группы куря­ щих было 38,5%), употребления алкогольных напитков (25,1%), неблагоприятной наследственности в отношении заболеваний сердца и сосудов (4,3%) и других, не всегда учитываемых и заметных влияний внутренней и внешней среды.

Влияние эндогенных и экзогенных факторов на тече­ ние и исход атеросклероза не следует рассматривать изолированно, поскольку генетически они взаимосвязаны и взаимозависимы. Так, например, наблюдается такое сочетание: неправильное питание — недостаточная под­ вижность— ожирение — гипертония; или другая цепь: чрезмерное физическое и психоэмоциональное напряже­ ние — злоупотребление курением — гипертония — упот­ ребление алкоголя.

Роль гипертонии в развитии атеросклероза подчер­ кивается многими исследователями, однако не всегда удается получить точные представления о фактическом положении вещей. Нередко убеждаешься в том, что бо-

38

лее тяжелые степени развития атеросклероза артерий сердца наблюдаются при отсутствии гипертонии, и, на­ оборот, при наличии гипертонии степень развития ате­ росклероза менее выражена; часто отсутствуют надеж­ ные данные о наличии или отсутствии гипертонии. Ос­ тается открытым вопрос, является ли гипертония след­ ствием атеросклероза или, наоборот, атеросклероз — следствием гипертонии.

Учет обращений больных первой группы в поликли­ ники и стационары позволил выделить три категории больных.

К первой категории отнесены больные, которые по поводу заболеваний органов кровообращения не обра­ щались за медицинской помощью в связи с незначитель­ ными проявлениями заболевания и их недооценкой (17,9% больных первой группы). Сведения о симпто­ мах заболеваний в таких случаях нами были получены от родственников, близких лиц и сослуживцев по­ койных.

Вторая категория включает больных, обращавшихся в поликлиники за врачебной помощью по поводу забо­ леваний сердечно-сосудистой системы. При этом степень, продолжительность и характер проявлений болезни были такими, что позволяли ограничиваться только амбула­ торным лечением (в 45,2% случаев).

Третью категорию больных представляют лица, кото­ рые пользовались и амбулаторным и стационарным ле­ чением в силу значительных, нередко угрожавших жизни или отягощавших состояние больных проявлений болез­ ни. Эта категория составляет 36,9%, из них более поло­ вины находились на стационарном лечении по поводу инфаркта миокарда.

Сопоставление сведений, полученных из медицинских документов и от родственников покойных, показало, что далеко не во всех случаях выявляющихся симптомов заболеваний сердца больные атеросклерозом обраща­ лись за помощью в лечебные учреждения. Причину этого можно видеть в том, что: во-первых, больные не всегда придают должное значение появившимся симптомам заболевания сердца или неправильно их истолковывают; во-вторых, в процессе лечения больные узнают многие средства и методы, применение которых значительно об­ легчает их состояние или снимает боли, в связи с чем они часто ограничиваются самолечением.

39