6 курс / Судебная медицина / Скоропостижная_смерть_от_атеросклероза_венечных_артерий

процессов. С одной стороны, атеросклероз способствует нарушениям коронарного кровообращения, с другой — этот же процесс способствует образованию новых кро­ веносных путей, в той или иной мере компенсирующих нарушение коронарного кровообращения.

Необходимым условием для развития окольных пу­ тей кровообращения являются образование препятствия для кровотока в виде тромбов и атеросклеротических бляшек, с одной стороны, и повышение артериального давления перед бляшкой или тромбом в такой степени, чтобы этот напор крови превышал сопротивление их тканей,— с другой. Возрастанию напора крови способ­ ствует систолическое нагнетание крови в артерию и на­ рушение оттока крови через стенозирующие или обтурирующие просвет артерии тромб, бляшку, эмбол.

Компенсация венечного кровообращения чаще осуще­ ствляется путем одновременного развития различных видов окольного кровообращения: интеркоронарных субэпикардиальных анастомозов, каналов в тромбах, бляшках и в стенках артерий, широкой сети паравазальных сосудов, сосудов Вьессана — Тебезия, сосудов гломусного типа. Кровообращение в венечных артериях в связи с атеросклерозом многократно и значительно пере­ страивается. Включаются различные компенсаторные механизмы, направленные на компенсацию прогресси­ рующего нарушения коронарного кровообращения. И трудно сказать, какой из всех видов компенсации ко­ ронарного кровообращения в данный момент является ведущим. Возможно, в какой-то стадии развития атеро- с^ооза главную роль в компенсации кровообращения въ^1" -сяют меж- и внутрисистемные субэпикардиальные

а^а ач0зы. С прогрессированием патологического про- ^-еС £.'лючаются новые механизмы компенсации и утра- ч й В 0 б 1 роль первично возникших. Определяется взаим- tt° „ловленное участие всех видов новообразованных *Ченциально существовавших окольных путей крово-

ращения.

Именно в столь многообразной и совершенной компенсации коронарного кровообращения мы видим при­ чину бессимптомного развития атеросклероза или нали­ чия длительных «светлых» промежутков при клиниче­ ском атеросклерозе в случаях резко выраженного стеноза просвета венечных артерий, его облитерации атеросклеротическими бляшками, обтурации просвета тром-

190

Заключение

За годы Советской власти продолжительность жизни человека в СССР увеличилась почти вдвое, достигнув в среднем 70 лет. Однако такие заболевания, как атеро­ склероз и гипертоническая болезнь, до сих пор явля­ ются наиболее частой причиной временной и стойкой утраты трудоспособности и смерти (в том числе и ско­ ропостижной) людей всех возрастных групп.

Среди различных локализаций атеросклероза наи­ большее значение приобретает атеросклероз коронарных артерий сердца. Коронарная болезнь сердца распростра­ нена во всем мире и представляет собой одну из главных проблем здравоохранения (в соответствии с решением Комитета ВОЗ в 1962 г. термин «коронарная болезнь сердца» является синонимом термина «ишемическая бо­ лезнь сердца»). Из доклада научной группы ВОЗ по во­ просам патологоанатомической диагностики острой ише­ мической болезни сердца (1971) следует, что в инду­ стриальных странах именно на эту болезнь приходится 2/з случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей в возрасте от 45 до 64 лет. Имеются данные об увеличении частоты случаев ишемической болезни сердца в этих странах, особенно среди мужчин в возрас­ те 40—49 лет. В прогностическом плане научной группой ВОЗ высказано предположение о том, что по мере даль­ нейшей индустриализации и урбанизации стран частота этого заболевания в них будет продолжать возрастать.

В Советском Союзе, несмотря на высокие статистиче­ ские показатели смертности от ишемической болезни сердца, такие пессимистические прогнозы не разделя­ ются, прежде всего потому, что в нашей стране борьба с этими заболеваниями все возрастает. Одним из важ­ ных моментов в этой борьбе является изучение коронар­ ной болезни сердца, в частности немалый интерес для здравоохранения представляет изучение скоропостижной

192

смерти от атеросклероза коронарных артерий сердца. Сведения о ней дают более полное представление о раз­ личных формах проявлений этого распространенного заболевания.

В случаях скоропостижной смерти от атеросклероза венечных артерий результаты морфологического иссле­ дования артерий и мышцы сердца часто находятся в про­ тиворечии с тем состоянием, которое можно предполо­ жить на основании анализа клинических данных. Оно выражается в несоответствии степени поражения венеч­ ных артерий и миокарда характеру и степени их клиниче­ ского проявления; тяжелый атеросклероз артерий сердца, иногда неоднократно осложненный тромбозом, может развиваться скрыто или, наоборот, при слабой степени его развития выявляются симптомы тяжелого заболева­ ния сердца. На тот факт, что степень выраженности анатомических изменений стенок артерий не всегда со­ ответствует клиническому проявлению болезни, обра­ щают внимание многие исследователи. Указывается также и на трудности прижизненной диагностики атеро­ склероза в связи с бессимптомным его развитием.

При рассмотрении проблемы коронарной болезни сердца (атеросклероза венечных сосудов) в аспекте вы­ явления прижизненной картины заболевания многочис­ ленными исследованиями установлено, что ишемическая болезнь сердца может развиваться как скрыто, так и проявляя себя теми или иными симптомами.

В развитии атеросклероза венечных артерий, закан­ чивающегося скоропостижной смертью, усматриваются некоторые различия сравнительно с атеросклерозом, наб­ людаемом клиницистами. Это и понятно, если учесть, что случаи скрыто развивающегося и закончившегося скоро­ постижной смертью атеросклероза не попадают в поле зрения клиницистов, а являются объектом изучения су­ дебных медиков. Если на клиническом материале выде­ ляются две стадии развития атеросклероза (доклиниче­ ская, или скрытая, и клиническая), представляющие единое целое в развитии коронарной болезни, то на ма­ териале скоропостижной смерти определяются две само­ стоятельные формы развития атеросклероза. Одна из них характеризует латентное развитие атеросклероза от егс начальных стадий до наступления смерти (скрытое раз­ витие атеросклероза венечных артерий выявлено у 35,%' из 180 исследуемых). При латентном развитии атероскле-

193

роза умирают практически здоровые люди, не подозре­ вавшие о наличии у них серьезного заболевания сердца и сосудов.

Бессимптомно развивающийся атеросклероз является наиболее ярким примером несоответствия клинических и морфологических данных. При латентном его развитии тяжелая степень атеросклероза наблюдалась в 61,9% случаев, при этом тяжелый атеросклероз одновременно трех магистральных артерий установлен в 29,9%' случаев,

и склеротические изменения миокарда. Не обращаясь к врачам, больные этой группы клинически не изучались.

Ко второй форме развития относится атеросклероз с клиническими проявлениями (651%•' всех исследованных). Особенности клинического развития коронарной болезни сердца позволили выделить три категории больных.

Впервую категорию вошли больные, не обращавшиеся

кврачам, а поэтому, как и при латентном развитии ате­ росклероза, остававшиеся вне поля зрения клиницистов. Такое положение обусловлено кратковременностью и на­ столько слабой выраженностью симптомов заболевания органов кровообращения, что они не настораживали больных и окружающих людей на возможность тяжелых последствий, тем более смертельного исхода (17,9%: от общего числа умерших скоропостижно от коронарной болезни сердца с клиническими проявлениями). Вторую категорию больных составляют люди, обращавшиеся за медицинской помощью по поводу заболеваний сердечно­ сосудистой системы. При этом характер и продолжи­ тельность проявлений болезни были такими, что позво­ ляли ограничиваться только амбулаторным лечением (45,2%' наблюдений). Третью категорию составляют больные, которые пользовались и амбулаторным, и ста­ ционарным лечением в связи со значительными, нередко угрожающими жизни и отягчавшими состояние больных проявлениями коронарной болезни сердца (36,9%), из них более половины находились на стационарном лече­ нии по поводу острого инфаркта миокарда. Симптомы атеросклероза коронарных артерий в этих случаях ха­ рактеризуются разнообразием: постоянным ощущением сжимания, давления, жжения или неопределенных болей

вобласти сердца; приступами стенокардии, одышки или

194

удушья; ангинозно-астматическими приступами. У од­ ного и того же больного нередко один приступ протекает по типу грудной жабы, другой — по типу стенокардии или в виде не типичных для заболеваний сердца и сосу­ дов симпотомов. Характерно, что между периодами кли­ нического проявления заболевания всегда наблюдаются периоды бессимптомного, латентного развития атеро­ склероза венечных артерий («светлые промежутки») продолжительностью до года и более. В эти периоды больные до некоторой степени успокаиваются и пере­ стают посещать врача, что, создавая паузу в наблюдении за больными, лишает клиницистов возможности судить о динамике заболевания и о причине скоропостижной смерти.

Давность клинических проявлений атеросклероза артерий сердца, закончившегося скоропостижной смер­ тью, у мужчин в 47,3% случаев не превышала 3 лет, у женщин в преобладающем большинстве случаев (67,5%) давность явного страдания сердца составляла более 5 лет. Скоропостижная смерть чаще наступала тогда, когда атеросклероз достигал тяжелой степени (в 68,2% случаев). Тяжелый атеросклероз одновременно трех главных стволов венечных артерий при атеросклерозе с клиническими проявлениями установлен в 40% случаев, двух магистральных артерий — в 41%' и одного главного ствола — в 19% случаев. Поражение артерий сердца со­ провождалось выраженными дистрофическими, некроти­ ческими и склеротическими изменениями миокарда.

На основании того, что давность клинических прояв­ лений коронарной болезни была сравнительно неболь­ шой, а степень поражений артерий сердца — значитель­ ной, можно предполагать, что клиническому проявлению заболевания предшествовал период скрытого развития атеросклероза.

На основании анализа клинико-морфологических дан­ ных по атеросклерозу венечных артерий с исходом в ско­ ропостижную смерть мы рекомендуем классификацию атеросклероза, которая дополнит предложенную А. Л. Мясниковым (1956, 1958).

При атеросклерозе с клиническими проявлениями со­ отношение числа скоропостижно умерших мужчин и женщин составляет 1,3: 1, а при атеросклерозе без кли­ нических проявлений — 2,5:1. Скоропостижная смерть мужчин наступает в более молодом возрасте, чем жен-

195

щин. Разница в возрасте при атеросклерозе с клиниче­ скими проявлениями достигает 10 лет, а при латентно развивающемся — 20 лет. Обзор литературы подтверж­ дает полученные нами сведения о сдвигах в сторону увеличения числа случаев смерти от острой ишемической болезни сердца среди мужчин и в сторону более моло­ дого возраста.

Классификация атеросклероза коронарных артерий с исходом в скоропостижную смерть

Наряду с общеизвестным значением возраста и пола при атеросклерозе венечных артерий отмечается нема­ ловажная роль и других факторов: ожирение (оно уста­ новлено в 42,7|%! всех случаев атеросклероза с клиниче­ скими проявлениями и в 20,6%— атеросклероза без кли­ нических проявлений), неблагополучная в отношении заболевания сердца и сосудов наследственность (соот­ ветственно в 4,3 и 14,3%), злоупотребление алкоголем (в 25,1 и 32%), гипертония (в 49,7 и 51,2%), ограни­ чение движений, нарушения режима питания, перееда-

196

ние, злоупотребление животными жирами и мясной пи­ щей (выявлены более чем в половине случаев), курение (в 38,5 и 41,3%) и другие, не всегда учитываемые влия­ ния внутренней и внешней среды.

Влияние эндогенных и экзогенных факторов на тече­ ние и исход атеросклероза не следует рассматривать изолированно, поскольку генетически они взаимосвязаны. Так, например, наблюдается такое сочетание: неправиль­ ное питание — недостаточная подвижность — ожире­ ние — гипертония или другая цепь: чрезмерное физиче­ ское или психоэмоциональное напряжение — злоупотреб­ ление курением — гипертония — употребление алко-

Х'ОЛЯ.

Кровоснабжение различных отделов сердца во мно­ гом зависит от типов строения артериальной системы. Различают правовенечный, левовенечный и равномерный вариант кровоснабжения. Магистральные артерии сердца и их ветви связаны друг с другом интеркоронарными анастомозами, обеспечивающими кровоснабжение мио­ карда одновременно из системы левой и правой венечных артерий. При наличии интеркоронарных анастомозов четкие различия между вариантами строения венечных артерий стираются. В таких случаях можно говорить только о преимущественном участии правой или левой венечной артерии в кровоснабжении того или иного от­ дела сердца. Учет типов кровоснабжения сердца имеет практическое значение, так как дает возможность сопо­ ставить локализацию изменений в артериях и мышце сердца и понять причины кажущегося несоответствия в локализации этих изменений.

Зная особенности кровоснабжения сердца в каждом конкретном случае и сопоставляя их с региональным размещением патологического процесса в артериях и миокарде, действия судебно-медицинского эксперта бу­ дут целенаправленными.

Учитывая важность определения типов кровоснабже­ ния сердца, мы разработали метод, позволяющий опреде­ лить вариант кровоснабжения сердца при вскрытии тру­ па. Основное требование этого метода сводится к тому, что первичным должно быть исследование артерий серд­ ца. Вскрытие полостей сердца и миокарда производится только после исследования артериальной системы. Вто­ рым требованием является исследование не только глав­ ных стволов венечных артерий, но и всех крупных их вет-

197

вей. Предлагаемый метод вскрытия прост, не требует дополнительной затраты времени и потому может быть широко использован в судебно-медицинской практике. Метод гарантирует снижение диагностических ошибок по установлению тромбоза и степени развития атеро­ склероза.

У больных, умерших скоропостижно от коронарной болезни сердца, выявлено прогрессирующее развитие атеросклероза. При таком развитии возникают условия для нарушений гемодинамики и развития недостаточно­ сти кровоснабжения в коронарной системе сердца и на­ ряду с ними ишемии миокарда. Причинами их возникно­ вения являются следующие изменения: 1) неравномерное развитие атеросклеротических бляшек на протяжении одной и той же артерии сопровождается неравномерным сужением просвета артерии, в результате чего ламинар­ ное движение крови сменяется турбулентным, на отдель­ ных участках изменяется скорость движения крови и уровень ее давления; 2) стеноз просвета артерий атеро­ склеротическими бляшками приводит к сокращению массы циркулирующей крови в венечных артериях;

3) на некоторых участках артерий просвет полностью перекрывается обтурирующими атеросклеротическими бляшками или тромбами, в результате чего продвижение крови на этом участке артерии полностью прерывается (при атеросклерозе с клиническими проявлениями число обтурирующих бляшек было равным 181, тромбов — 80, при латентном атеросклерозе — соответственно 101 и 40);

4) потеря эластичности артериальных стенок приводит к тому, что движение крови осуществляется уже по трубкам с неподатливыми или неравномерно растяжи­ мыми стенками. Из физиологии кровообращения изве­ стно, что в эластичных трубках при прерывистой работе насоса (сердца) жидкость течет непрерывной струей за счет эластической тяги артериальных стенок. Продвиже­ ние жидкости через трубку с неподатливыми стенками происходит с той же ритмичностью, с какой работает на­ сос (сердце), т. е. жидкость (кровь) вытекает прерывистой струей, толчками (пульсирует); 5) смещение клапанообразных бляшек может привести к резкому стенозу или перекрытию просвета артерии; 6) резервные возможно­ сти измененных атеросклерозом артерий сердца резко ограничены и потому кровоснабжение миокарда стано­ вится не адекватным его функциональной деятельности;

198

7) ишемия и гипоксия миокарда, вызванные недостаточ­ ностью кровоснабжения, еще более осложняют эту недо­ статочность (нарушение капиллярного кровообращения в связи с отеком миокарда, изменения гемодинамики в связи с аритмиями сердца).

Такого рода изменения просвета венечных артерий, казалось бы, неизбежно должны были привести к пре­ кращению кровоснабжения мышцы сердца, т. е. к смерти. Однако наши наблюдения показывают, что больные с тяжелыми атеросклеротическими изменениями даже всех магистральных артерий сердца нередко не только дожи­ вают до старости, но сохраняют полную трудоспособ­ ность и часто не замечают тяжелого заболевания сердца.

Наши исследования показывают, что прогрессирую­ щий атеросклероз, с одной стороны, способствует разви­ тию препятствий (стеноза, обтурирующих бляшек и тромбов), затрудняющих или прерывающих продвиже­ ние крови по артериальной системе сердца, а с другой — эти же процессы порождают развитие новых изменений, но с противоположно направленным действием. Поиски резервов, обеспечивающих бессимптомное течение тяже­ лого атеросклероза, равно как и атеросклероза с клини­ ческими проявлениями, но с наличием длительных бес­ симптомных периодов, позволяют выявить многочислен­ ные окольные пути кровотока, в той или иной мере компенсирующие недостаточность коронарного крово­ обращения.

У больных, умерших скоропостижно от атеросклероза коронарных артерий сердца, обнаруживается 9 путей компенсации коронарного кровообращения. К ним отно­ сятся: 1) интер- и интракоронарные субэпикардиальные анастомозы и коллатерали (при атеросклерозе с клини­ ческими проявлениями они установлены в 46,3%' слу­ чаев, при латентном — в 51,6%), 2) новообразованные каналы тромбов, 3) новообразованные каналы атеросклеротических бляшек, 4) расслаивающиеся аневризмы стенок венечных артерий, 5) новообразованные сосуды атеросклеротических бляшек, 6) новообразованные, а также компенсаторно расширенные потенциальные параартериальные сосуды, 7) сосуды Вьессана — Тебезия,

199