Лекция 22.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ

Химические вещества, с которыми повседневно соприкасается человек, чрезвычайно разнообразны по своему составу и происхож-

дению. Многие из них являются ядовитыми, способными при попада-

нии в организм оказывать на него повреждающее действие и приво-

дить к функциональным и органическим нарушениям.

Яд (ядовитое вещество) - понятие относительное. Одно и то же вещество в одних случаях причиняет вред здоровью, в других оказывается безвредным, а при определенных условиях может ис-

пользоваться как лекарство. В судебной медицине принято ядами называть такие вещества, которые, попадая в организм извне, уже

в малых количествах в силу своих физико-химических свойств вызы-

вают расстройство здоровья, иногда заканчивающееся смертельным исходом.

Токсикология - наука, изучающая свойства ядов, механизм и последствия их действия на организм человека. Различают промыш-

ленную, сельскохозяйственную, военную и судебную токсикологию.

Токсикология, как наука, исторически развилась из судебной ток-

сикологии. Первые токсикологические опыты проводились на кафедре судебной медицины Медико-хирургической академии еще в 40-е годы прошлого столетия профессором П.П.Пелехиным, а позднее профессо-

ром нашей же кафедры Е.В.Пеликаном, который вошел в историю оте-

чественной медицины, как отец русской токсикологии. Во второй половине XIX века профессорами кафедры И.М.Сорокиным, Д.Н.Косо-

ротовым завершена разработка теоретических основ судебно-меди-

цинской токсикологии. Д.Н.Косоротов - автор первого русского учебника судебной токсикологии (1902).

1. Судебно-медицинская классификация ядов

Классифицировать яды можно по-разному в зависимости от тех задач, которые эта классификация должна отражать. Для целей су-

дебно-медицинской экспертизы деление ядов на отдельные группы должно служить решению основной задачи - распознаванию отравле-

ний. Поскольку для этого эксперт использует клинические проявле-

521

тину отравления.

Существенную роль в развитии отравления играет физическое

(агрегатное) состояние яда. Легче всего проникают в кровь газо-

образные и парообразные вещества при их вдыхании. Жидкие и твер-

дые растворимые вещества, принятые внутрь, поступают в кровь

только после всасывания через слизистые оболочки, причем вещест-

ва, принятые в виде порошка, таблеток, действуют медленнее, чем

их растворы. Нерастворимые вещества не всасываются и, как прави-

так как они не вызывают заметных нарушений здоровья. Минимальное количество вещества, вызывающее отравление, называется токсичес-

кой дозой. Количество яда, которое может обусловить смертельный исход, составляет смертельную, или летальную дозу. На величину этих доз прежде всего оказывает влияние химическая природа яда.

Так, одна и та же доза 0,5 г является индифферентной для пова-

ренной соли или двууглекислого натрия, лечебной для хинина,

анальгина, аспирина, токсической - для кокаина и смертельной -

для морфина, атропина. Характер действия некоторых ядов на орга-

низм зависит и от их концентрации в жидкости или во вдыхаемом воздухе. Существенное значение имеет также темп введения яда.

Одно и то же количество яда может вызывать неодинаковый эф-

фект в зависимости от того, с каким веществом принятый яд сме-

шан. Ослабление или даже полное прекращение действие яда может произойти в тех случаях, когда сопутствующее вещество образует с ядом нерастворимое соединение или его нейтрализует. Действие яда усиливается, если он хорошо растворим в веществе, с которым при-

нят, или если это вещество ускоряет процесс всасывания.

При последовательном или одновременном введении ядов в их

523

действии может наблюдаться синергизм или антагонизм. Синергизм -

усиление действия одного яда под влиянием другого, причем сте-

пень синергизма может быть различной: от простой суммы эффектов каждого яда до значительного взаимного усиления их действия (по-

тенцирование). Например, известно, что алкоголь усиливает снот-

ворный эффект морфина, барбитуратов, одновременный прием аналь-

гина и амидопирина приводит в более выраженному анальгезирующему действию. Антагонизм - ослабление действия одного яда другим за счет противоположного эффекта, оказываемого на организм (прозе-

рин и атропин) или химического взаимодействия с другим вещест-

вом, приводящим к ослаблению его ядовитых свойств (например, ци-

анистый калий и глюкоза).

Интенсивность действия яда зависит от путей его поступления в организм. Яд может быть введен через рот, парэнтерально (под-

кожно, внутримышечно, внутривенно), через легкие, неповрежденную кожу и другими способами.

Наиболее часто яды поступают в организм через рот. Всасыва-

ясь из желудка и тонкой кишки, они попадают в кровь и затем че-

рез систему воротной вены в печень, где частично обезвреживают-

ся. Яды, введенные через прямую кишку или влагалище, минуют пе-

ченочный барьер и, следовательно, оказывают более выраженное действие при тех же дозах. Быстрее и почти в неизменном виде ядовитые вещества поступают в кровь при парэнтеральном введении.

Наиболее быстро и интенсивно оказывается общее действие ядов при внутривенном введении, а для газообразных и парообразных - при вдыхании через легкие. Через неповрежденную кожу проникают толь-

ко те вещества, которые хорошо растворимы в жирах и липоидах,

например, тетраэтилсвинец, фенол, сернокислый анабазин, гидразин и некоторые другие. При этом имеет большое значение длительность контакта и площадь соприкосновения кожи с ядовитым веществом.

Находясь в организме, ядовитые вещества под влиянием фер-

ментов и других биологически активных веществ подвергаются хими-

ческим превращениям (окислению, восстановлению, гидролизу и др.)

с образованием чаще всего безвредных соединений. В других случа-

ях образуются промежуточные продукты, обладающие более выражен-

ными токсическими свойствами (ацетальдегид, щавелевая кислота,

формальдегид, соответственно - при отравлении этиловым алкого-

524

лем, этиленгликолем, метиловым спиртом). Одним из путей превра-

щения ядовитых веществ в организме является образование свобод-

ных радикалов, обладающих способностью повреждать внутриклеточ-

ные мембраны с последующей гибелью клеток. Как правило, некото-

рая часть яда выводится из организма в неизмененном виде.

Выделение ядов может происходить различными путями: через почки, легкие, печень, слизистые оболочки, крупными железами.

Чаще всего ядовитые вещества и продукты их превращения, в основ-

ном растворимые в воде, выделяются почками. Канальцевый эпителий

при этом подвергается дистрофическим, а иногда и некротическим

изменениям (отравление сулемой, этиленгликолем), что может обус-

ловить недостаточность выделительной функции почек.

Соли тяжелых металлов частично выделяются через слизистую

оболочку толстой кишки, в которой могут возникать воспалительные

и некротические изменения (сулемовый колит). Летучие вещества

(алкоголь, эфирные масла, синильная кислота и др.) выделяясь че-

рез легкие, сообщают выдыхаемому воздуху свойственный им запах.

Печень вместе с желчью выделяет эфирные масла, наркотики, неко-

торые алкалоиды.

Ряд веществ при повторных введениях обладает кумулятивным действием, то есть способностью накапливаться в тканях и орга-

нах, вызывая более выраженное повреждающее действие.

К индивидуальным особенностям, влияющим на выраженность симптомов отравления, могут быть отнесены: пол, возраст, состоя-

ние здоровья, повышенная чувствительность организма и индивиду-

альная непереносимость некоторых ядов.

Считается, что женщины в общем более чувствительны к

ядам. Беременность и менструальный период понижают сопротивляе-

мость организма к действию ядов.

Чувствительность к ядам зависит также от возраста. Отравле-

ния у детей наступают при значительно меньших дозах ядовитых ве-

ществ. Это связано не только с меньшей массой тела, но и, в зна-

чительной мере, качественно иной реакцией на большинство ядов,

обусловленной особенностями центральной нервной системы и недос-

таточным еще развитием защитных свойств организма ребёнка.

Заболевания сердца, печени, почек, сопровождающиеся наруше-

нием дезинтоксикационной и выделительной функции организма, мо-

525

гут обусловить повышение чувствительности людей к ядам, более

тяжелое течение отравления, а также наступление смертельного ис-

хода даже от нетоксических доз яда.

В лечебной практике встречаются случаи индивидуальной гене-

тически обусловленной непереносимости лекарств, когда введение лекарственного вещества в обычных и даже малых количествах, мо-

жет вызвать тяжелую аллергическую реакцию (идиосинкразию) с

быстрым наступлением смертельного исхода. Такая медикаментозная аллергия наблюдается к многим лекарственным веществам: антибио-

тикам, сульфаниламидам; аспирину, амидопирину, димедролу, ново-

каину и др.

При длительном и частом приеме некоторых ядов может наблю-

даться привыкание к ним. Организм постепенно начинает переносить токсические и даже заведомо смертельные дозы. Возможность привы-

кания существует, очевидно, в отношении многих ядовитых веществ,

однако чаще всего это наблюдается при приеме мышьяка, снотвор-

ных, обезболивающих, мочегонных, гипотензивных средств.

В основе привыкания лежит значительное увеличение активнос-

ти ферментов, участвующих в разрушении вводимого яда, возможно происходит синтез специальных, так называемых, индуцированных ферментов. Вследствие относительно малой специфичности инактиви-

рующих ферментных систем, нередко наблюдается так называемое пе-

рекрестное привыкание, когда длительный прием одного яда вызыва-

ет ускоренное разрушение других ядов, близких по токсическому действию. Например, привыкание к одному виду снотворного может распространиться на всю группу снотворных веществ, независимо от их химической природы.

Разновидностью привыкания является болезненное влечение к некоторым веществам - так называемое пристрастие. В основе его лежит способность отдельных веществ оказывать воздействие на высшую нервную деятельность, например, вызывать приятное возбуж-

дение (эйфорию) или успокоение. Желание повторно воспроизвести это состояние постепенно становится непреодолимым и человек превращается в наркомана.

Наркоманией называют злоупотребление теми веществами, кото-

рые включены в список наркотических средств (наркотических ве-

ществ и наркотических лекарственных средств, в том числе синте-

526

тических и природных). Этот список составляется постоянным коми-

тетом по контролю наркотиков при Министерстве здравоохранения,

периодически пересматривается и дополняется.

В настоящее время известно большое число веществ, способных вызывать пристрастие. К их числу относятся: морфин, героин, те-

кодин, омнопон, промедол, снотворные - барбитураты (нембутал,

барбамил и др.) и небарбитуратового ряда (нитрозепам, брому-

рал), транквилизаторы (сибазон, нозепам, элениум и др.), а также растительные препараты - опий, препараты индийской конопли (га-

преступление с целью получения яда.

3. Течение отравлений

По своей продолжительности отравления могут быть острыми,

подострыми и хроническими.

Острое отравление наступает обычно при однократном приеме токсических или летальных доз. Оно может развиться в течении нескольких минут и быстро закончиться смертельным исходом (си-

нильная кислота, окись углерода). Однако, чаще отравление возни-

кает через некоторый промежуток времени после приема яда, дли-

тельность которого зависит от характера яда и скорости всасыва-

ния его в кровь. Продолжительность острого отравления обычно составляет несколько часов или суток.

Подострое отравление, как и острое,возникает обычно от од-

нократного приема яда, но развивается более постепенно и проте-

кает в течении одной-трех недель. Такое течение отравления может быть связано с приемом меньших доз яда, замедленным всасыванием или выделением его из организма (сулема). В этих случаях обычно

527

на первый план выступают изменения, связанные с поражением от-

дельных внутренних органов (головного мозга, печени, почек и др.).

На длительность отравления и выраженность симптомов сущест-

венное влияние оказывают различные лечебные мероприятия, разра-

ботанные и успешно применяющиеся в настоящее время в лечебных учреждениях. К их числу относятся: активная детоксикация (ран-

ний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция и др.), спе-

цифическая антидотная терапия, неспецифическая интенсивная симп-

томатическая терапия и др.

Хроническое отравление связано с неоднократным поступлением в организм небольших (субтоксических) доз яда на протяжении дли-

тельного времени. Картина отравления развивается постепенно,

иногда принимает атипичный характер, имитируя некоторые заболе-

вания центральной нервной системы, органов кровообращения, дыха-

ния (тетраэтилсвинец, ртутьсодержащие ядохимикаты). Смерть обыч-

но наступает через несколько недель и даже месяцев после приема ядовитого вещества.

4. Судебно-медицинская экспертиза отравлений

При подозрении на отравление судебно-медицинский эксперт

должен в первую очередь решить, было ли оно в данном случае. Да-

лее необходимо выяснить, какой яд вызвал отравление, каким путем

он попал в организм, в какой дозе и в каком виде, явилось ли

данное отравление причиной смерти. Наряду с этими основными воп-

росами перед экспертом могут быть поставлены и другие, вытекаю-

щие из конкретных обстоятельств происшествия.

Диагностика отравлений, закончившихся смертельным исходом,

часто представляет собой сложную и ответственную задачу. Прежде,

чем ответить на поставленные вопросы, эксперт должен собрать и тщательно проанализировать все материалы, относящиеся к данному случаю: следственные данные об обстоятельствах смерти, сведения о наблюдавшихся симптомах отравления, данные судебно-медицинско-

го исследования трупа, результаты судебно-химического и других лабораторных исследований.

528

Интересующие эксперта следственные данные могут содержаться в протоколах допроса свидетелей, наблюдавших картину отравления,

а также в протоколе осмотра места происшествия.

Из материалов дела можно получить сведения о профессии умершего, об условиях и обстановке, при которых возникло и про-

текало отравление, о симптомах его, при каких явлениях наступила смерть. Данные о профессии отравившегося или его родственников и знакомых могут быть использованы для выяснения источника получе-

ния яда. Существенное значение для правильной оценки результатов вскрытия трупа и дополнительных исследований имеют сведения о характере первой помощи, о вводившихся противоядиях, их составе,

применявшихся лекарственных средствах. Кроме того, эксперт дол-

жен располагать результатами токсикологического анализа промыв-

ных вод, полученных при оказании медицинской помощи.

При неизвестных обстоятельствах наступления смерти большое значение приобретают данные осмотра места происшествия. В ре-

зультате осмотра могут быть выявлены остатки яда на руках, в ок-

ружности рта, на одежде трупа или окружающих предметах. Остатки яда иногда обнаруживаются в оставшейся пище, питье, пустой посу-

де, пузырьках, вскрытых ампулах, в шприце, различного рода упа-

ковках от лекарств. Рвотные массы и выделения (моча, кал), обна-

руженные на месте происшествия, могут содержать принятый яд, по-

этому они должны быть собраны в чистую стеклянную посуду и нап-

равлены следователем в судебно-химическую лабораторию.

Если отравившийся был доставлен в лечебное учреждение, то ценные для эксперта данные могут быть получены из истории болез-

ни. Иногда записи в истории болезни оказываются единственным ис-

точником сведений об обстоятельствах отравления, сообщенных вра-

чу самим пострадавшим. Для диагностики отравления, особенно яда-

ми, не вызывающими заметных морфологических изменений, большое значение имеют зафиксированные в истории болезни клинические проявления и динамика развития отравления, результаты токсиколо-

гических анализов, а также сведения о вводившихся лекарственных средствах и проведенных дезинтоксикационных мероприятиях (гемо-

сорбция, перитонеальный диализ и др.).

Большое значение в диагностике отравлений имеет судебно-ме-

дицинское исследование трупа. На вскрытии могут быть выявлены

529

признаки, характерные для действия определенного яда или группы ядов. Исследование трупа необходимо начинать с тщательного ос-

мотра одежды, на которой могут быть обнаружены остатки жидких и порошкообразных ядов, рвотных масс, а в карманах - склянки, ко-

робочки, различные упаковки с остатками яда. Одежду и обнаружен-

ные в карманах предметы, подозрительные на содержание яда, сле-

дует направить на судебно-химическое исследование.

При наружном исследовании могут быть получены ценные приз-

наки, указывающие на характер действовавшего яда. Прежде всего обращают внимание на трупные пятна, цвет которых при отравлении некоторыми ядами может быть необычным (окись углерода, синильная кислота и ее препараты, метгемоглобинобразующие яды). Наличие пергаментных пятен на губах в виде потеков, иногда следов от брызг и капель в окружности рта, на груди и руках может свиде-

тельствовать о приеме едких ядов (кислоты, щелочи, фенола). Яд может быть введен путем инъекции под кожу или внутримышечно, по-

этому необходимо очень тщательно при достаточном освещении ос-

матривать кожные покровы, на которых в таких случаях обнаружива-

ются точечные ранки от уколов иглой шприца. Естественно, должна учитываться возможность образования таких следов при оказании первой медицинской помощи или в процессе лечения. Не следует за-

бывать и о необходимости морфологической оценки давности таких следов и соответствии их срокам возникновения предполагаемого отравления.

При внутреннем исследовании обращают внимание на посторон-

ний запах из вскрытых полостей и от внутренних органов трупа

(этанол, уксусная кислота, дихлорэтан, ацетон, синильная кисло-

та, ФОС и др.).

Необычный цвет крови и соответствующий оттенок внутренних органов и тканей позволяет заподозрить отравление цианидами или ядами крови (окись углерода, нитраты, анилин, гидразин и др.).

При отравлении едкими ядами обнаруживаются характерные воспали-

тельные и некротические изменения со стороны слизистой оболочки языка, глотки, пищевода, желудка, иногда и тонкой кишки. Кроме того, некоторые едкие яды изменяют цвет слизистых оболочек за счет характерной окраски самого яда (азотная кислота) или обра-

зования производных гемоглобина - кислого или щелочного гематина

530

(уксусная, соляная кислоты, едкие щелочи).

Тщательный осмотр содержимого желудка и слизистой, особенно в глубине ее складок, позволяет иногда обнаружить частицы не-

растворившегося яда, кусочки ягод, листьев, клубней. Яды, вызы-

вающие повышение проницаемости капилляров (этиленгликоль, фос-

фор, мышьяк и др.), приводят к образованию множественных крово-

излияний во внутренних органах и тканях. Для диагностики отрав-

ления многими ядами существенное значение имеет характер измене-

ний в печени и почках.

Описание обнаруженных изменений со стороны внутренних орга-

нов целесообразно производить по определенной схеме:

1)локализация изменений (название органа);

2)форма, размеры, вес органа;

3)содержимое - количество, характер, цвет, запах;

4)состояние внутренней поверхности полого органа (его сли-

зистой оболочки): цвет, рельеф, плотность, влажность, блеск на-

ложения, целость слизистого и подслизистого слоёв (наличие эро-

зий, язв, их локализация, форма, глубина, состояние краев, дна); 5) состояние органа на разрезе (для паренхиматозных орга-

нов): цвет, кровенаполнение, рисунок ткани, отделяемое с поверх-

ности разреза.

Нередко при отравлениях во внутренних органах каких-либо морфологических изменений не удается выявить или же они настоль-

ко нехарактерны, что не позволяют на основании только секционных данных диагностировать отравление. В таких случаях основное зна-

чение приобретает судебно-химическое, а, при необходимости, и

другие лабораторные исследования: гистологические, микроскопи-

ческое, ботаническое, фармакологические, бактериологическое.

Полученные результаты сопоставляются с обстоятельствами де-

ла, прижизненными проявлениями отравления, характером оказания медицинской помощи, данными судебно-медицинского исследования трупа и только после этого делается окончательный вывод о нали-

чии отравления и яде, его вызвавшем.

Важное место в диагностике отравлений занимает судебно-хи-

мическое исследование. В зависимости от конкретного случая этому виду исследования могут подвергаться кровь, внутренние органы и их содержимое, кусочки тканей трупа (кожа с подкожной клетчат-

531

кой, мышцы), промывные воды, выделения организма, а также остат-

ки различных веществ, обнаруженных и изъятых на месте происшест-

вия.

При отравлении, закончившемся смертельным исходом, обяза-

тельному судебно-химическому исследования подвергаются внутрен-

ние органы с их содержимым и ткани. В зависимости от предполага-

емого яда, послужившего причиной отравления, на судебно-химичес-

подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда - участ-

ки кожи, подкожной клетчатки и прилежащих мышц из области пред-

полагаемого введения. В принципе, целесообразно направлять на исследование органы (и ткани), через которые яд поступил в орга-

низм; органы, в которых яд обычно депонируется, и те органы, че-

рез которые ядовитое вещество выводится из организма.

При подозрении на отравление неизвестным ядом, а так же при комбинированных отравлениях необходимо изымать:

вбанку N 1 - желудок с содержимым;

вбанку N 2 - по одному метру тонкой и толстой кишок с со-

держимым из наиболее измененных отделов;

вбанку N 3 - не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени, желчный пузырь и его содержимое;

вбанку N 4 - одну почку и всю мочу;

вбанку N 5 - 1/3 головного мозга;

вбанку N 6 - не менее 200 мл крови;

вбанку N 7 - селезенку и не менее 1/4 наиболее полнокров-

ных участков легкого.

Положительные или отрицательные результаты судебно-химичес-

кого исследования сами по себе еще не являются во всех случаях доказательством наличия или отсутствия отравления. Обнаружение яда во внутренних органах и тканях трупа может быть связано не только с отравлением, но и введением с лечебной целью лекарс-

твенных препаратов, в результате профессионального контакта с

532

ядом на производстве, а также посмертно, при попадании в труп различных ядовитых веществ до, во время и после вскрытия.

Отрицательный результат судебно-химического исследования не исключает возможности наступления смерти от отравления. Это мо-

жет быть обусловлено рядом причин. В затянувшихся случаях отрав-

лений ядовитое вещество до наступления смерти может быть пол-

ностью выведено из организма, некоторые яды за это время подвер-

гаются различным превращениям, поэтому они вовсе не обнаружива-

ются, или определяются в виде продуктов распада. Некоторые яды

могут разрушаться посмертно в результате процессов гниения.

Сильно действующие яды, вызывающие смертельные отравления, в

очень небольших дозах могут не открываться существующими метода-

ми химического анализа из-за незначительного содержания их в присланных для исследования биологических объектах.

Отрицательные результаты иногда могут быть связаны также с

допущенными нарушениями правил забора, хранения и выбора объекта

ванных действием яда в месте его приложения (кислоты, щелочи), в

других - выявить характерные, иногда специфические, изменения

для конкретного яда или группы ядов (деструктивные яды, этиленг-

ликоль). Кроме того, могут быть обнаружены морфологические приз-

наки заболевания, явившегося причиной скоропостижной смерти

(микроинфаркт, острый миокардит, токсический грипп и др.).

Микроскопическому исследованию обычно подвергаются рвотные массы, содержимое желудка и кишок, остатки пищи, изъятые с места происшествия с целью обнаружения в них частиц нерасворившихся ядов, мелких частей ядовитых растений.

Ботаническое исследование обнаруженных растительных остат-

ков дает возможность определить их происхождение. Эти остатки могут служить единственным доказательством отравления, так как подобные отравления, как правило, не сопровождаются заметными изменениями во внутренних органах.

Фармакологическое (биологическое) исследование дополняет судебно-химическое в тех случаях, когда химические реакции ока-

533

зываются недостаточно чувствительными, чтобы выявить минимальные количества яда. С этой целью вытяжки из внутренних органов вво-

дят животным, реагирующим на незначительное содержание предпола-

гаемого яда.

Бактериологическое исследование объектов, взятых при иссле-

довании трупа, производится при подозрении на пищевое отравле-

ние.

Судебно-медицинское освидетельствование при отравлениях,

закончившихся выздоровлением, проводится для решения вопросов о том, какой яд вызвал отравление, каким путем и в какой дозе он попал в организм. Степень тяжести последствий отравления опреде-

ляют с учетом "Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений". При освидетельствовании большое значение имеют следственные материалы и записи медицинских доку-

ментов.

534

Лекция 23.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Среди пострадавших от различных видов травмы, две трети

умирает на месте происшествия, остальные - в лечебных учреждени-

моменту смерти пострадавшего оказывается измененной, а сведения,

изложенные в медицинских документах, обычно страдают неполноцен-

ностью.

За время пребывания пострадавших в лечебном учреждении им с диагностической и лечебной целью выполняются разнообразные опе-

рации, проводятся интенсивная терапия и реанимационные мероприя-

тия, которые изменяют первоначальный вид повреждений, естествен-

ное течение травмы или болезни. Осложнения травмы и процессы за-

живления также оказывают влияние на первичную картину травмы.

Эти изменения затрудняют решение многих вопросов судебно-меди-

цинской экспертизы, в том числе о количестве, характере, точных

размерах и локализации повреждений, механизме их образования, об особенностях орудия травмы и др.

В этой связи возрастают требования, предъявляемые к меди-

цинским документам, которым отводится важная роль в проведении судебно-медицинской экспертизы умерших в стационаре. Из общих требований к медицинским документам основными являются: опреде-

ленный порядок и последовательность изложения содержания истории болезни, исчерпывающая полнота необходимых сведений, точность и ясность изложения.

1. Влияние процессов заживления и некоторых осложнений травмы на изменчивость повреждений

Изменения в повреждениях от процессов заживления. Поврежде-

ния оказываются тем более измененными, чем больше времени прошло после травмы. Некоторые из них, имеющие важное значение для су-

дебно-медицинской диагностики, вследствие процессов заживления могут полностью исчезнуть. В случаях тупой травмы следы скольже-

535

ния в виде небольших ссадин и кровоподтеков сохраняются не более

2 недель после госпитализации.

Большие кровоизлияния в мягких тканях обычно в области пе-

реломов костей обнаруживаются через 5 недель и более. Однако, их диагностическая ценность при решении вопроса о месте приложения травмирующего воздействия невысока, поскольку гематомы распрост-

раняются на значительно большую площадь от источника кровотече-

ния.

В огнестрельных ранах на коже давности 15 суток и более, не подвергшихся хирургической обработке, дефект ткани, поясок осад-

нения и фестончатость краев хорошо сохраняются.

В колото-резаных ранах давности 10 суток при лабораторном исследовании после вскрытия обнаруживаются основной и дополни-

тельный разрезы с ровными краями, острым и закругленным концами,

т.е. все основные морфологические признаки, по которым эксперт может судить о причинившем ранение остром предмете.

При заживлении ушибленных ран первичным натяжением сохра-

няются отдельные признаки, позволяющие эксперту установить её вид. Такими признаками в ране с давностью 8-10 суток являются осаднение кожи в виде возвышающихся буро-коричневых корочек, не-

ровность и кровоподтечность краев. В случаях заживления ран вто-

ричным натяжением первоначальная картина значительно меняется и установить их вид не представляется возможным.

Первичная картина переломов заметно не меняется на протяже-

нии длительного периода после травматического воздействия.

При тяжелой механической травме формирование костной мозоли с консолидацией отломков происходит медленно или не наступает вовсе. Вначале вокруг перелома образуется первичная мягкая мо-

золь в виде разрастаний соединительной ткани эластической кон-

систенции. Следы её формирования становятся заметными через 3-4

недели после травмы. На секции первичная мягкая мозоль легко удаляется ножом и, поскольку консолидация отломков отсутствует,

фрактурологические детали сохраняются 1-2 месяца после травмати-

ческого воздействия.

У ослабленных пострадавших с тяжелой травмой груди полное срастание поврежденных ребер с консолидацией отломков часто пол-

ностью отсутствует, несмотря на длительные сроки лечения (1-2

месяца). Однако решить вопрос, имелся ли в данном случае прямой

536

процессе лечения переливают кровь или кровезаменяющие жидкости.

При закрытых переломах бедра кровопотеря в виде внутритканевых

гематом может достигать 2500 мл, при травме переднего или задне-

го отдела таза с разрывом крестцово-подвздошных сочленений - со-

ответственно 1000 - 1500 мл и 2500-3000 мл. По мнению клиницис-

тов, перелому одной трубчатой кости соответствует кровопотеря до

1-1,5 л, переломам двух костей - около 2-2,5 л, множественным

переломам таза с повреждением нутренних органов - до 3-3,5 л и

более (Цыбуляк Г.Н. и др., 1987).

Образование массивных внутритканевых кровоизлияний приводит к распространению их не только в мягких тканях в непосредствен-

ной близости от линий переломов, но и в соседние области. Так,

при переломах переднего отдела тазового кольца, излившаяся кровь проникает в пред- и околопузырную клетчатку, поднимается кверху,

иногда достигая пупка, и опускается книзу на промежность, в на-

ружные половые органы и межмышечные щели приводящих мышц бедер.

При разрыве крестцово-подвздошных сочленений и переломе крестца основная масса крови скапливается в мягких тканях подвздошной

ямы и в околопрямокишечной клетчатке, откуда она в большом коли-

честве переходит в забрюшинную клетчатку, по которой может под-

ниматься до диафрагмы (Матышев А.А., 1975).

У пострадавших с оскольчатыми переломами бёдер и продолжи-

тельностью жизни от 2 суток до 2 недель кровоизлияния наблюдают-

ся не только в месте приложения травмирующего воздействия, но и за его пределами. От места перелома в верхней или средней трети бедра гематома больше распространяется в сторону дистального от-

ломка, по межмышечным щелям проникает в подколенную ямку и на голень.

Переломы берцовых костей также сопровождаются образованием массивных внутритканевых кровоизлияний. Гематома при этом равно-

мерно распространяется как по окружности, так и по длине голени,

иногда проникая на стопу и даже поднимается к бедру. Поэтому не-

обходимо учитывать особенности распространения кровоизлияний у госпитализированных с повреждениями таза, бедра или голени, что-

бы понимать их низкую диагностическую ценность при определении характера и места приложения травмирующего воздействия.

У пострадавших с тяжелой механической травмой нередки гной-

538

но-септические осложнения, развивающиеся как в зоне повреждения

(нагноение ран, гематом и переломов, перитонит и др.), так и вне этой зоны (пневмония, плеврит, трахеит, сепсис и др.). Среди пе-

речисленных осложнений при травме таза и нижних конечностей до-

минируют флегмоны и гнойники. Нагноившиеся гематомы чаще всего располагаются на уровне подвздошных костей и в промежности, от-

куда гнойное воспаление переходит на бедра, расплавляя по пути жировую клетчатку и отслаивая кожу. Такая отслойка кожи похожа на травматическую в случаях переезда автомобиля на уровне таза или нижних конечностей.

Неблагоприятное течение черепно-мозговой травмы сопровожда-

ется такими осложнениями, как энцефалит, менингоэнцефалит, леп-

томенингит и др. Поскольку гнойное воспаление почти всегда расп-

ространяется по поврежденным участкам мозговых оболочек и ве-

щества мозга, то обнаружить на вскрытии очаги субарахноидальных кровоизлияний и ушиба не представляется возможным.

При травмах груди и живота наиболее частыми осложнениями являются пневмония, плевриты, трахеобронхит , нагноение ран,

сепсис, перитонит и др. Воспаление серозных оболочек практически уничтожает травматические кровоизлияния, которые ни под плеврой,

ни в глубине легких, ни в стенке кишки обнаружить не удаётся.

Плевра и брюшина при этом утолщена, покрыта серо-зеленоватыми плёнками фибрина. Петли кишок часто бывают спаяны. В местах спа-

ек нередко встречаются осумкованные абсцессы с перфорацией стен-

ки кишки, происходящей в участках разрыва брюшины или кровоизли-

яния в стенку кишки. Пневмония, как правило, охватывает участки ушиба легких и, сливаясь с ними, образует единый воспалительный очаг.

Таким образом, гнойно-септические осложнения оставляют за-

метный морфологический след в изменении первоначального вида повреждений.

2. Изменение первичной морфологии травмы

после хирургических вмешательств

Пострадавшим с тяжелой механической травмой в лечебных уч-

реждениях выполняются неотложные диагностические и оперативные

539

вмешательства, после которых они переводятся в отделение интен-

сивной терапии. Хирургические методы лечения могут существенно изменить внешний вид и характер повреждений.

В ушибленных и огнестрельных ранах удаляются нежизнеспособ-

ные ткани, иссекаются края, что приводит к неизбежным изменениям их формы и размеров. Несмотря на это, остатки осаднений краев,

кровоподтечность и даже тканевые перемычки в большинстве ушиб-

ленных ран сохраняются. При хирургической обработке обширных рваных ран для предупреждения нагноения удаляется подкожная клетчатка. В результате кровоподтечность в месте травматической отслойки кожи утрачивается, хотя форма и размеры раны остаются прежними. Иссечение краев огнестрельных ран на коже сопровожда-

ется изменениями, не позволяющими судебно-медицинскому эксперту установить, какая из ран была входной, какая - выходной, каким было направление раневого канала. Резаные и колото-резаные раны,

а также часть ушибленных и рваных ран хирурги ушивают без иссе-

чения краев, что повышает экспертные возможности по установлению особенностей орудия травмы.

В зависимости от того, что обнаружено у пострадавшего и где расположены повреждения, хирургическая тактика может меняться.

Так, в двух из трех трепанаций черепа хирурги выполняют операци-

онный разрез через ушибленную или огнестрельную рану, который составляет с ней единое целое. В таких случаях решение вопроса о свойствах огнестрельного снаряда, месте приложения и особеннос-

тях травмирующего воздействия предмета представляет значительные трудности.

Трепанации черепа с целью удаления инородных тел, гематом,

вдавленных отломков костей и нежизнеспособных частиц вещества мозга выполняются не менее чем в 40% случаев тяжелой ЧМТ. Ос-

тальные пострадавшие погибают до хирургического вмешательства или операция не требуется по медицинским показаниям.

При подготовке к операции сбриваются волосы на голове, пос-

ле чего могут появиться ссадины. Последние отличаются от ссадин травматического происхождения тем, что распределяются более или менее равномерно по всей волосистой части головы и имеют вид единичных или нескольких параллельных линейных коричневато-бурых полос. Направление этих ссадин беспорядочное, длина не превышает

540

2 см, а ширина 0,2-0,4 см.

Протяженность операционных разрезов на голове может коле-

баться от 3 до 25 см. Чаще всего они выполняются в области пов-

реждений мягких тканей, в том числе и непосредственно через ушибленные и огнестрельные раны на уровне переломов свода чере-

па. Послеоперационные кровоизлияния при этом наслаиваются на

травматические, делая невозможной попытку провести границу между ними.

В ходе оперативного доступа производится резекция на своде

черепа. Величина резецированных костных участков составляет от

1,5-2 см в диаметре до 12х14 см. Каждые три из четырех операций

на голове заканчиваются трепанацией черепа непосредственно в об-

ласти трещин, вдавленных отломков костей или огнестрельных пере-

ломов. При этом нейрохирурги могут резецировать начальную, сред-

нюю часть, даже всю трещину или полностью дырчатый огнестрельный перелом на своде черепа, частично или полностью удалять вдавлен-

ные отломки костей. Фрактурологическая "недостаточность" в таких случаях создает немало трудностей в решении вопроса о месте при-

ложения и направлении травмирующего воздействия, характере ог-

нестрельного ранения. Наряду с костными отломками удаляются не-

жизнеспособное мозговое вещество, гематомы, инородные тела, что также вносит изменения в первичную картину ЧМТ.

ции, пункции перикарда и др. При проникающих ранениях с повреж-

дением лёгких или сердца неизбежно возникает кровотечение, при-

водящее к массивному гемотораксу либо к тампонаде сердца. Раны сердца ушивают путем накладывания через всю толщу миокарда от-

дельных швов из рассасывающегося материала. Ушивают и кровоточа-

щие раны легких. Если смерть пострадавших наступает в послеопе-

рационном периоде до развития инфекционных осложнений, то пер-

вичная картина ранений не претерпевает заметных изменений. Экс-

перту следует учитывать результаты дренирования плевральной по-

лости с удалением значительного количества крови и воздуха при установлении непосредственной причины смерти.

Следует особо выделить закрытый и открытый массаж сердца,

541

катетеризацию крупных сосудов. Закрытый массаж сердца часто сопровождается переломами ребер и грудины. Иногда возникают раз-

рывы перикарда и надрывы миокарда с тампонадой сердца (обычно не более 100-150 мл), разрывы пристеночной плевры и ткани легкого с развитием гемо - и пневмоторакса, печени и селезенки с гемопе-

ритонеумом до 400 мл. Открытый массаж сердца применяют в стацио-

нарах при внезапной его остановке в ходе различных оперативных вмешательств. Такой массаж почти всегда приводит к множественным кровоизлияниям под эпикард, эндокард и в толщу миокарда. Если летальный исход наступает спустя несколько дней, то микроскопи-

чески выявляются выраженный отек, разрывы и некроз мышечных во-

локон, лейкоцитарные инфильтраты.

Пункционная катетеризация подключичных вен получила широкое распространение в системе мероприятий интенсивной терапии. При пункции подключичной вены из-за технических погрешностей могут быть повреждены подключичная артерия, плечевое сплетение, тра-

хея, возвратный нерв. Сама вена может быть проколота насквозь,

причем нередко при этом одновременно повреждаются пристеночная плевра и ткань легкого, что вызывает гемоторакс, иногда смер-

тельный.

Хирургическое лечение проникающих ранений и закрытой травмы живота чаще направлено на ушивание повреждений печени, селезен-

ки, желудка, тонкой и толстой кишки. Реже выполняется резекция части или всего поврежденного органа. Важнейшие задачи оператив-

ного лечения заключаются в остановке кровотечения, удалении не-

жизнеспособных тканей, налаживании дренирования.

На раны печени накладываются матрацные швы. Если края глу-

бокой раны невозможно свести одними швами, то на дно укладывает-

ся прядь сальника на ножке. На ранения стенки желудка и кишки накладываются двухрядные швы. При обширных гематомах и разрывах брыжейки выполняется резекция нежизнеспособного участка тонкой и толстой кишки.Лечение повреждений толстой кишки имеет свои осо-

бенности. Небольшие раны слепой кишки ушиваются. Однако чаще хи-

рурги рану слепой кишки превращают в цекостому. Ушить поврежде-

ния селезенки практически невозможно, поэтому она удаляется.

Всегда удаляется излившаяся в полость брюшины кровь, используе-

мая в случае пригодности для последующей реинфузии. Следует от-

542

метить, что некоторая часть повреждений органов живота по ряду причин (операционная недоступность, летальный исход и др.) быва-

ет не ушитой, а значит, и неизмененной. Экспертная оценка пов-

режденных органов зависит от объёма хирургического вмешательст-

ва. Так, ушивание повреждений без иссечения и резекции практи-

чески сохраняет их первоначальный вид.

Лечение повреждений таза и конечностей включает в себя хи-

рургическую обработку ран, вскрытие нагноившихся гематом, нало-

жение скелетного вытяжения, выполнение остеосинтеза и ампутаций.

Из перечисленного лишь ампутация поврежденных сегментов конеч-

ностей, как правило, в пределах здоровых тканей, полностью унич-

тожает первичную картину травмы. Если судебно-медицинский экс-

перт по какой-либо причине не имеет возможности осмотреть уда-

ленную часть конечности, то источником информации о травме оста-

ются записи в истории болезни и исследование одежды пострадавше-

го, особенно в случаях огнестрельных ранений.

Остальные лечебные мероприятия имеют меньшее значение при оценке изменений первоначального вида повреждений.

3. Непосредственные причины смерти при тяжелой механической

травме, осложнениях реанимации и на операционном столе

отметить, что при переломах таза одной из частых непосредствен-

ных причин смерти пострадавших является кровопотеря, связанная с образованием массивных внутритканевых гематом (Матышев А.А., 1975).

543

В результате лечебных мероприятий изменяются и общая морфо-

логическая картина, характерная для того или иного патогенеза травматической смерти. Существенное влияние при этом оказывают мероприятия, направленные на борьбу с шоком и кровопотерей, в

частности интенсивная трансфузионная терапия. Если пострадавше-

му, умирающему от массивной кровопотери, переливают в большом количестве кровь и кровезаменяющие жидкости, то у такого умерше-

го характерных морфологических признаков смерти от кровопотери можно не обнаружить.

2. НПС, явившиеся осложнениями самой травмы: а) неинфекци-

онные (тромбоэмболия, жировая эмболия, воздушная эмболия, острая почечная или какая-либо другая органная недостаточность); б) ин-

фекционные (пневмония, перитонит, сепсис и др.); в) сочетание инфекционных и неинфекционных осложнений (перитонит + тромбоэм-

болия лёгочной артерии, пневмония + эрозивно-язвенные кровотече-

ния и др.). Следует подчеркнуть, что образование эрозий и острых язв с гастро-дуоденальными или даже энтеральными кровотечениями имеет сложный генез. Своеобразное "коварство" этих осложнений состоит в том, что развиваются они обычно к концу второй-третьей недели после травмы, когда у родственников и врачей, наблюдающих пациента, формируется надежда на благоприятный исход (Ерюхин И.А., 1994).

3. НПС, явившиеся сочетанием проявлений травмы и осложне-

ний: а) сочетание проявлений травмы и инфекционных осложнений;

б) сочетание проявлений травмы и неинфекционных осложнений (кро-

вопотеря + жировая эмболия, повреждение сердца + тромбоз коро-

нарной артерии и др.).

В течении тяжелой травмы наблюдаются общие закономерности,

если сопоставить причины летальных исходов в зависимости от про-

должительности жизни пострадавших. Так, в первом периоде (1-3

суток) абсолютно преобладающими причинами смерти пострадавших являются шок, острая кровопотеря или повреждения жизненно-важных органов. Отличительной особенностью второго периода (4-15 суток)

отмечается выраженное разнообразие причин смерти, но все они связаны с проявлениями так называемой полиорганной недостаточ-

ности. Клиницисты называют этот период травмы постшоковым. Тре-

тий период может длиться несколько недель, во время которого

544

главной причиной смерти становятся тяжелые формы местной или ге-

нерализованной инфекции (сепсис, перитонит, менингоэнцефалит,

пневмония и их сочетания).

Некоторые осложнения реанимации и интенсивной терапии. Ле-

чебно-диагностические мероприятия и методы интенсивной терапии в своей совокупности могут активно влиять на течение травмы и выз-

вать отрицательные изменения, которые обозначают термином "ле-

чебный патоморфоз" (Калитеевский П.Ф., 1987). Возникающие разно-

образные осложнения утяжеляют состояние пострадавших и приводят

к непосредственной причине смерти. Судебно-медицинскому эксперту приходится анализировать и отделять патологические процессы,

обусловленные травмой, от последствий примененных методов реани-

классификация осложнений реанимации и интенсивной терапии, пред-

ложенная Н.К.Пермяковым (1979).

1. Травматические осложнения реанимации и интенсивной тера-

пии:

1.1.Осложнения "сердечной реанимации" (повреждения при закрытом и открытом массаже сердца, травма при пункции сердца и катетеризации крупных вен, травматический синдром Маллори-Вейсса при закрытом массаже сердца);

1.2.Осложнения "легочной реанимации" (осложнения интуба-

ции трахеи, трахеостомии, исскуственной вентиляции лёгких);

1.3. Казуистика реанимационной травмы.

2.Нетравматические осложнения реанимации и интенсивной те-

рапии:

2.1. Патология трансфузионной терапии (острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболии, посттрансфузион-

ный шок, пирогенные реакции, синдром массивных трансфузий и др.);

2.2.Патология методов детоксикации организма (осложнения при промывании желудка, кишечном диализе, гемодиализе с помощью аппарата "искусственная почка", перитонеальном диализе и др.);

2.3.Патология гипербарической оксигенации;

545

2.4. Осмотический нефроз при использовании методов форси-

рованного диуреза;

2.5.Септические осложнения катетеризации вен.

3.Болезни оживленного организма:

3.1.Постаноксическая энцефалопатия;

3.2.Кардиопульмональный синдром;

3.3.Печеночно-почечный синдром;

3.4.Гастроэнтеральный синдром и др.

Травматические и нетравматические осложнения реанимации встречаются нередко в клинической практике. О некоторых из них

(массаж сердца) нами упоминалось. Необходимо дать характеристику и другим.

Грозным осложнением является попадание воздуха в венозное русло через иглу или катетер. Через иглу диаметром 1,5 мм за од-

ну секунду в подключичную вену может войти до 100 см3 воздуха,

что приводит к быстрой смерти от воздушной эмболии.

Даже правильное введение катетера в вену может травмировать стенку правого предсердия или трехстворчатый клапан. Известны случаи , когда конец катетера прокалывал стенку сердца насквозь,

что вело к гемоперикарду и тампонаде. Иногда конец оторвавшегося катетера или весь катетер ускользает в просвет вены, попадает в полость правого желудочка сердца, где может находиться длитель-

ное время или вызвать смертельную эмболию легочной артерии.

Длительное нахождение катетера для трансфузионной терапии в подключичной или другой вене нередко приводит её к тромбозу

(вплоть до полной облитерации просвета сосуда) с возможным пос-

ледующим развитием тромбоэмболии лёгочной артерии. Пребывание катетера в вене более 5 дней часто становится причиной инфекци-

онных осложнений, среди которых: нагноение мягких тканей в месте введения катетера; тромбофлебит; "катетеризационный" сепсис с особой тяжестью течения.

Осложнения лёгочной реанимации могут возникать при трахеос-

томии, интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Так, кровотечение из краев трахеостомы вследствие недостаточного гемостаза может вызвать смертельную аспирацию крови.

В результате длительного нахождения в трахее интубационных

546

и трахеостомических трубок развиваются пролежни, некрозы и изъ-

явления слизистой оболочки, возникают диффузный язвенно-некроти-

ческий или дифтеритический трахеит, или трахеобронхит. Хрящевые кольца трахеи могут некротизироваться и подвергаться секвестра-

ции. При переходе воспалительного процесса на окружающие ткани развиваются флегмона паратрахеальной клетчатки, гнойный медиас-

тинит, эррозия кровеносных сосудов с вторичными профузными смер-

тельными кровотечениями.

При ИВЛ с помощью различных аппаратов возможны быстрая

смерть пострадавшего от гипоксии вследствие внезапного выхода из строя аппарата, возникновение баротравмы лёгких. Известны случаи введения воздуха в желудок, что приводило к его разрыву и гибели пострадавших.

Трансфузионная терапия занимает ведущее место в интенсивной терапии. Применение различных трансфузионных сред нередко сопро-

вождается развитием разнообразных осложнений. При переливании крови могут быть осложнения, связанные с техническими погреш-

ностями, что вызывает смерть от острого расширения сердца,

вследствие тромбоза или эмболии. Осложнения реактивного характе-

ра приводят к посттрансфузионному шоку при переливании несовмес-

тимой крови. В тяжелых случаях смерть наступает в первые часы после возникновения гемотрансфузионного шока, однако чаще пост-

радавшие погибают на второй неделе, после развития острой почеч-

ной недостаточности.

Среди патологии методов детоксикации организма при отрав-

лениях серьёзное танатологическое значение имеют инфекционные осложнения. К ним относится развитие разлитого гнойного перито-

нита при производстве перитонеального диализа, нагноение области постоянного артерио-венозного шунта с исходом в "шунт-сепсис"

при экстракорпоральном гемодиализе.

Непосредственные причины смерти на операционном столе. Пе-

речень их отличается разнообразием. В самом начале внезапная смерть может наступить от рефлекторной остановки сердца, ларин-

го- и бронхоспазма, операционного, психоэмоционального шока и др. У не подготовленных к операции больных, доставленных скорой помощью, масочный вводный наркоз нередко осложняется рвотой с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и быстрой смертью. К

547

такому же исходу может привести регургитация - пассивное затека-

ние содержимого желудка в дыхательные пути. Попадание в дыха-

тельные пути зубных протезов может стать причиной смерти от ас-

фиксии. Быстрое внезапное создание во вдыхаемом воздухе высокой концентрации анестетика, быстрое внутривенное введение концент-

рированного раствора обезболивающего средства могут привести к коллапсу, внезапной остановке сердца.

В процессе производства операций наиболее частой причиной смерти является острая массивная невосполнимая кровопотеря.

Смерть может наступить от рефлекторной остановки сердца (при длительных интенсивных манипуляциях на рефлексогенных зонах),

передозировке обезболивающего препарата и др.

После операции или в ближайшем послеоперационном периоде причиной смерти может быть асфиксия вследствие закупорки трахео-

бронхиального дерева слизью, аспирация рвотных масс или крови,

острая кровопотеря, остановка дыхания после его восстановления

(рекураризация, синдром неокончившегося действия мышечных релак-

сантов). Нередко причиной смерти являются послеоперационная пневмония, ателектаз лёгких.

4. Методика судебно-медицинского исследования умерших в лечебных учреждениях

4.1. Исследование медицинских документов. Судебно-медицинс-

кий эксперт до непосредственного исследования трупа должен под-

обстоятельства и место получения травмы, общее состояние постра-

давшего, что обнаружено, характер и объем помощи оказанной вра-

чом, время доставки в лечебное учреждение и диагноз.

История болезни представляет собой основной документ стаци-

онарного больного. Она имеет лечебное, научно-практическое и юридическое значение. История болезни должна быть полностью оформленной и содержать следующие сведения, необходимые для су-

548

дебно-медицинской экспертизы: дату и время поступления, способ доставки, медицинские пособия до госпитализации, общее состояние при поступлении, первичное описание повреждений, результаты кли-

нических анализов крови и мочи (в т.ч. наличие и концентрация этилового спирта), спинномозговой жидкости и др. в динамике, ре-

зультаты специальных исследований (рентгеновского, ЭКГ, ЭЭГ и др.) в динамике, операции (время проведения, продолжительность,

характер повреждений и оперативного вмешательства), обобщенные данные о характере и динамике травматической болезни и осложне-

ний с указанием времени их развития, динамику процесса умирания,

характер реанимационных мероприятий, время смерти, заключитель-

ный клинический диагноз и непосредственную причину смерти, пере-

чень операций и медицинских манипуляций (с указанием даты),

группу крови самого больного, общий объем перелитой крови и растворов.

Судебно-медицинская практика показывает, что во многих ис-

ториях болезни результаты диагностики, обследования и лечения пострадавших не всегда изложены с максимальной полнотой и точ-

ностью. Чаще всего это имеет место при множественных повреждени-

ях и при тяжелом состоянии пострадавшего в момент поступления в стационар. Лечащие врачи, даже в случае улучшения состояния больного, почему-то забывают внести необходимые дополнения о тех повреждениях, которые не были зафиксированы при первичном осмот-

ре. Обычно такими "забытыми" повреждениями оказываются ссадины,

кровоподтеки и раны, помогающие понять механизм возникновения других более тяжелых повреждений (Молчанов В.И., 1967).

Медицинская практика свидетельствует о том, что более чем у половины госпитализированных о ссадинах и кровоподтеках в исто-

рии болезни вообще не упоминается, хотя при секционном исследо-

вании они обнаруживаются. В остальных случаях хирурги приводят их краткое описание. При этом обычно указывается локализация ссадин и кровоподтеков, редко их количество и площадь, о форме почти никогда не сообщается.

В огнестрельных ранах иногда отмечается форма и размеры,

наличие или отсутствие пояска осаднения. Описание раны чаще все-

го подменяется диагностическим термином "входное отверстие", "выходное пулевое отверстие". Такая краткость сохраняется и в

549

отношении ран, причиненных острыми предметами. Описание ушиблен-

ных ран с достаточной полнотой и точностью наблюдается лишь у 5%

госпитализированных. У 36% пострадавших хирурги отмечают один или очень редко два признака, характеризующих состояние краев ран. В остальных случаях указывается только локализация, размеры

иколичество ран (Козлов В.А., 1973).

4.2.Наружное исследование трупа. На исследование трупа следует приглашать лечащих врачей. Они при этом могут дать экс-

перту важные подробности и пояснения о наблюдавшихся у постра-

давшего симптомах, об особенностях имевшихся у него повреждений,

о произведенных операциях и т.п., детальное описание которых от-

сутствует в медицинских документах. С другой стороны участие ле-

чащих врачей в исследовании трупа способствует повышению их про-

фессиональных знаний.

Повреждения или их следы должны быть обнаружены и описаны,

отмечены особенности ссадин, кровоподтеков и ран, состояние руб-

цов, наличие грануляций и гнойного отделяемого. Следует помнить

о том, что сведения о повреждениях в истории болезни неполные.

Подлежат описанию также все следы медицинских вмешательств. Если

вить частично сохранившееся осаднение кожи, кровоподтечность, а

в глубине даже тканевые перемычки. Операционные разрезы на голо-

ве лучше осматривать с помощью лупы для обнаружения следов ушиб-

ленной или огнестрельной раны. Нельзя забывать о том, что в двух из трех трепанаций черепа разрезы мягких тканей хирурги выполня-

ют по ходу ушибленных или через огнестрельные раны.

После внутреннего исследования лоскуты кожи с огнестрельны-

ми, колото-резаными, ушибленными или другими ранами необходимо изъять для последующего фотографирования, непосредственной мик-

роскопии, изучения с помощью других методик. Подкожную клетчатку следует удалить. Во избежание причинения дополнительных повреж-

дений при удалении жировой клетчатки целесообразно пользоваться ножницами с изогнутыми браншами и закругленными концами. Подго-

550

товленные лоскуты кожи поместить на 3 суток в раствор А.Н.Рат-

невского N 2. При этом края повреждений очищаются от некротичес-

ких частиц, расправляются от неизбежной при ушивании деформации,

принимая первоначальную форму. Такая методика позволяет в коло-

то-резаных ранах с давностью более 10 суток выявить основной и дополнительный разрезы, ровные края, закругленный и острый кон-

цы. В огнестрельных ранах кожи с давностью более 15 суток обна-

руживаются дефект ткани, поясок осаднения и фестончатость краев.

Методика исследования огнестрельных входных ран кожи Ю.В.Гальце-

ва (1991) с изготовлением полимерных слепков позволяет на них четко проследить отобразившиеся форму и размеры дефекта кожи и пояска осаднения.

При исследовании огнестрельных ран на лоскутах кожи необхо-

димо помнить о правильной последовательности применения лабора-

торных методов: непосредственная микроскопия, исследование в не-

видимой зоне спектра (ИКЛ, УФЛ), метод цветных отпечатков, пов-

торная непосредственная микроскопия после помещения в спирто-

во-уксусный раствор и др.

В случаях огнестрельной, взрывной травмы и повреждений от гранатометов в теле пострадавших могут находиться пули, осколки и даже неразорвавшиеся гранаты. Последние представляют угрозу для жизни не только раненым, медицинскому персоналу, оказывающе-

му помощь, но и эксперту во время вскрытия. Поэтому внутреннему исследованию трупа должно предшествовать обязательное рентгено-

логическое исследование в морге. Рентгенологическая картина ра-

нений позволяет выявить не только локализацию, но и характер инородных тел.

В связи с ростом современной огнестрельной и взрывной трав-

мы посмертное рентгенологическое исследование в настоящее время приобретает важное самостоятельное значение (Исаков В.Д. и др., 1996).

Обзорная рентгенография груди невскрытого трупа позволяет выявить локализацию и выраженность пневмоторакса по степени спадения легкого, а также судить в целом о локализации пневмо-

нии, аспирации крови.

4.3. Внутреннее исследование трупа. При подозрении на пнев-

551

моторакс и воздушную эмболию вскрытие следует начинать с прове-

дения этих проб.

До извлечения органов тщательно исследуются раневые каналы,

место операции, изучается все, что было сделано хирургом: опера-

ционные разрезы, ушитые повреждения внутренних органов, встав-

ленные дренажи, катетеры, определяется прочность наложенных швов, анастомозов, состояние окружающих тканей (кровоизлияния),

серозных полостей (наличие крови, экссудата). Также до эвисцера-

ции необходимо осмотреть глотку, гортань, трахею и главные брон-

хи.

Судебно-медицинская практика свидетельствует о том, что обычное секционное исследование не дает возможности выявить все переломы костей, особенно повреждения таза с их морфологическими особенностями. Это связано с тем, что тазовые кости подкреплены мощными связками, наиболее крепкими в теле человека, и окружены почти со всех сторон, и снаружи, и изнутри, массивом мышц, охва-

ченных трупным окоченением.

Сопоставление повреждений таза, выявленных на рентгенограм-

мах и во время вскрытий, с данными изучения костных препаратов показывает, что лишь в четвертой части случаев сведения о пов-

реждениях таза совпадают. Чаще всего во время вскрытий просмат-

риваются переломы крестца, дополнительные линии переломов лобко-

вых и седалищных костей, парасимфизарные переломы нижних ветвей лобковых ветвей, переломы задних отделов крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах чаще всего не удается определить раз-

рывы крестцово-подвздошных сочленений и переломы крестца (Маты-

шев А.А., 1975).

У пострадавших с тяжелой травмой таза, длинных трубчатых костей, скончавшихся в более поздние сроки, заживление переломов протекает медленно и ограничивается только формированием первич-

ной мягкой мозоли. Последняя в виде разрастаний мягких тканей эластической и хрящевой консистенции достаточно прочно фиксирует и замаскировывает места повреждений. По этой причине во время вскрытия обнаружить все переломы и их детальный рельеф не предс-

тавляется возможным. В таких случаях выявить все линии переломов таза, длинных трубчатых костей и изучить их морфологические осо-

бенности можно только на извлеченных из трупа и освобожденных от

552

мягких тканей и первичной мягкой мозоли костях с изготовлением

анатомических препаратов. Переломы костей менее подвержены изме-

действовавшей силы, механизм травмы и положение тела). На анато-

мических костных препаратах рельеф перелома, наличие осколков и трещин сохраняется даже спустя 1,5 месяца после травмы.

При подозрении на смерть от кровопотери у пострадавшего с повреждением таза следует тщательно, при помощи дополнительных секционных разрезов исследовать ягодичные области, поясницу,

бедра (особенно зону приводящих мышц), изучить локализацию и оценить объем внутритканевых гематом, в том числе и в забрюшин-

ной клетчатке до и после извлечения комплекса органов. Для того чтобы обосновать вывод о причине смерти от кровопотери, эксперт должен внести в диагноз в сжатом виде описание внутритканевой гематомы и указать ее ориентировочный объем.

В случаях сохранения в лечебном учреждении ампутированных у пострадавшего частей конечностей, удаленных органов или иссечен-

ных краев ран, их надо осмотреть и при необходимости изъять для лабораторных исследований. Инородные тела, обнаруженные экспер-

том при вскрытии трупа, после их описания и фотографирования пе-

редаются следователю.

В силу изменчивости повреждений у госпитализированных исс-

ледование одежды приобретает важное значение для решения экс-

пертных вопросов. В случаях огнестрельной травмы и при поврежде-

ниях острыми предметами одежду пострадавших, скончавшихся в ста-

ционаре, необходимо затребовать у следователя для лабораторного исследования.

Взятие биологического материала для гистологического, су-

дебно-биологического, фрактурологического, трасологического и судебно-химического исследований производится по общим правилам.

При подозрении на сепсис и другие инфекционные осложнения обяза-

тельно берется материал для бактериологического исследования.

Действующие "Правила судебно-медицинской экспертизы трупа" (1991) предусматривают составление судебно-медицинского диагно-

за. Соответственно современной номенклатуре травм и заболеваний,

553

диагноз - это краткое медицинское заключение о состоянии здо-

ровья (характере повреждений, наличии заболеваний), выраженное языком нозологических форм.

Диагноз формулируется с учетом клинических данных из меди-

цинских документов, результатов вскрытия трупа и лабораторных исследований. В нем отражаются:

а) клинико-морфологическая структура в виде:

-основной травмы или заболевания;

-осложнений основной травмы или заболевания;

-сопутствующих повреждений, заболеваний, причинно не связанных с основным страданием или его осложнениями.

б) этиология (в т.ч. механизм образования и вид повреждаю-

щего фактора при насильственной смерти) и патогенез основного страдания.

в) сведения о выполненных операциях и манипуляциях с указа-

нием даты.

Кроме обслуживания правоохранительных органов, деятельность судебно-медицинской экспертизы направлена на содействие органам здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению.

Одной из задач судебно-медицинских экспертов является обнаруже-

ние дефектов в диагностике и лечении в основном у лиц, находив-

шихся на стационарном лечении.

Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов дает эксперту возможность выявить дефекты медицинской помощи. К

расхождениям клинического и судебно-медицинского диагнозов отно-

сятся такие случаи, когда в окончательном клиническом диагнозе выставлена не та нозологическая форма, которая обнаружена на вскрытии, неправильно установлены этиология и локализация болез-

ненного процесса, либо повреждение (заболевание) вообще не было диагностировано при жизни. Расхождение может быть по важнейшим осложнениям или сопутствующим заболеваниям.

Выявленные дефекты диагностики, лечения и медицинской доку-

ментации обсуждаются комиссией по изучению смертельных исходов

(при возбуждении уголовного дела - судебно-медицинской комисси-

ей) и на клинико-анатомических конференциях. На них устанавлива-

ется сущность и особенности случая, причины ошибочной диагности-

ки, дефекты лечения, причины смерти больного. Анатомические пре-

554