Лекция 20.
УТОПЛЕНИЕ И СМЕРТЬ В ВОДЕ
В судебной медицине издавна утвердилось мнение о том, что утопление является одним из видов механической асфиксии (обтура-
ционной или аспирационной). Это нашло отражение во многих учеб-
никах, руководствах и специальных работах (Косоротов Д.П., 1931;
Гусев А.Д., 1938; Райский М.И., 1953; Сундуков В.А., 1986; и мн.
др.). По частоте встречаемости утопление занимает второе место после повешения, составляя 24-25% всей механической асфиксии.
В абсолютном большинстве случаев обнаруженный в воде (или другой жидкости) труп - это погибший от утопления. Однако, не-
редко смерть в воде наступает и от других причин: рефлекторной остановки сердца, различных заболеваний и повреждений. Наконец,
мертвое тело может быть выброшено в воду с целью сокрытия убийс-
тва. С течением времени многие признаки утопления исчезают, осо-
бенно при начавшемся гниении трупа. Поэтому, экспертиза трупов извлеченных из воды, является сложным исследованием и установить причину смерти в отдельных случаях бывает невозможно.
Обстоятельства утопления весьма разнообразны. Средой утоп-
ления обычно является вода, а местом происшествия - естественные водоемы, в которые тело человека погружается полностью. При утоплении в небольших, неглубоких водоемах в воду погружается только голова или даже только лицо погибшего, обычно находящего-
ся в состоянии сильного опьянения. Утопление возможно и в огра-
ниченных емкостях (ваннах, цистернах, бочках), заполненных водой или иной жидкостью (пивом, нефтью и др.).
Утопление обычно является несчастным случаем во время купа-
ния, занятий водным спортом или при случайном попадании человека в воду. Поэтому, наибольшее количество утонувших приходится на период купального сезона (июнь-октябрь). Утопление нередко быва-
ет самоубийством. Для того, чтобы воспрепятствовать самоспасе-
нию, самоубийцы иногда связывают себе руки и ноги, привязывают к телу тяжелые предметы. При выбрасывании трупа в воду с целью сокрытия убийства к нему также иногда привязывают тяжелые пред-
меты, или даже завязывают труп в мешок, на дно которого помещают тяжелые предметы.
481
Убийства - утопления встречаются редко: сталкивание в воду с моста, из лодки, в ванне. Поэтому W.Reimann и соавт. (1985)
считают, что при утоплении в ванне всегда следует подозревать убийство.
Существует много факторов, способствующих утоплению: перег-
ревание, переохлаждение, утомление, травма, полученная в воде, и
т.п. Наиболее часто утоплению способствует алкогольное опьянение
- от 50% до 65% утонувших гибнут после употребления спиртных на-
питков.
2. Основные понятия
Утоплением называют такой вид механической асфиксии, при котором в результате полного или частичного (только головы или даже лица) погружения тела в жидкую среду происходит закрытие дыхательных путей жидкостью (чаще водой).
Однако, учитывая результаты экспериментальных исследований
и наблюдений в случаях обратимых утоплений у человека, некоторые
судебные медики и реаниматологи считают утопление особым видом асфиксии, при котором, кроме закрытия просвета дыхательных пу-
тей, возникает комплекс патологических изменений внутренней сре-
ды организма из-за попадания в кровяное русло аспирированной
жидкости (Репетун Н.И., 1954; Климов Р.А., 1969; Майлс С., 1971;
Левин Ю.М. и соавт., 1980; Madro R., 1970; Durwald W., 1986, и
др).
В зависимости от того, какой патологический процесс играет
главную роль в наступлении смерти, утопление подразделяют (Быст-
ров С.С., 1975; Неговский В.А. и соавт., 1977; Banting F и со-
авт, |
1938; |
Swann |
N.J., 1956; Redding |
J.S. и соавт., 1960 и др) |
|
на аспирационное (истинное, |
мокрое), |
асфиксическое (спастичес- |
|||
кое, |
сухое) и синкопальное (рефлекторное). |
||||
|
Аспирационное |
утопление |
(65-70% |
случаев) характеризуется |
|
обязательным |
проникновением |
воды в лёгкие с последующим попада- |
|||
нием её в кровь, причем характер возникающих изменений в опреде-
ленной степени зависит от солевого состава воды.
При асфиксическом типе утопления (10-15%) вследствие разд-
ражения водой рецепторов дыхательных путей наступает рефлектор-
482
ный ларингоспазм и вода в легкие не поступает. Такой тип утопле-
ния чаще возникает при попадании в загрязненную воду детей и женщин.
Синкопальное утопление (до 10-15% всех случаев утоплений)
характеризуется первичной остановкой сердечной деятельности и
дыхания практически сразу после попадания человека в воду. Дан-
ный тип утопления может реализоваться в результате самых различ-
ных, главным образом рефлекторных, влияний: аллергической реак-
ции на содержащиеся в воде вещества, холодового шока, рефлексов
с глаз, |
слизистой оболочки |
носа, среднего уха |
(при |
перфорации |
|||
барабанной перепонки), |
кожи |
лица |
и др. В связи |
с тем, |
что при |
||
синкопальном утоплении |
смерть наступает от первичной остановки |
||||||
сердечной деятельности и дыхания, |
правильнее считать |
его |
одним |
||||
из видов |
смерти в воде, |
а не |
утоплением. |
|
|
|
|
В.А.Свешников и Ю.С.Исаев (1986) полагают, что почти в тре-
ти всех случаев утопление бывает смешанного типа, когда, напри-
мер, возникший ларингоспазм в агональном периоде прекращается и во время терминальных дыхательных движений в легкие поступает вода, или начавшаяся аспирация воды в легкие прерывается рефлек-
торной остановкой сердечной деятельности и дыхания.
Наконец, отдельные исследователи делят утопление на типич-
ное и атипичное (Reh H., 1969; Durwald W., 1986, и нек. др). Под типичным понимают утопление, при котором человек в течение дли-
тельного времени борется за жизнь, пытается выплыть, неоднократ-
но поднимается над водой, зовет на помощь. При таком утоплении его признаки на трупе обычно хорошо выражены. Атипичным называют утопление, когда человек без борьбы, часто незаметно для окружа-
ющих, уходит под воду. По данным указанных авторов, при атипич-
ном утоплении его признаки на трупе выражены слабо.
3. Танатогенез утопления
Процесс утопления многократно изучался в экспериментах на животных, причем было установлено, что в зависимости от возника-
ющих расстройств дыхания, утопление может быть разделено на нес-
колько (4-6) стадий или фаз: беспокойства, усиленной и беспоря-
дочной подвижности; задержки дыхания (до 1-1,5 мин); одышки с
483
поступлением воды в легкие, с потерей сознания и судорогами (до
1,5 мин); остановки дыхания (около 1 мин); терминальных дыха-
тельных движений (длительностью до 30-40 с) с последующей полной остановкой дыхания, а потом и сердцебиений (рис. 20.1). Следова-
тельно, фазность изменения дыхания в процессе утопления в основ-
ном соответствует его нарушениям при других видах механической асфиксии.
Рис. 20.1. Фазы утопления (схема).
При истинном (аспирационном) утоплении вода начинает посту-
пать в дыхательные пути уже в первой фазе, почти сразу же после погружения тела в воду, однако основная её масса аспирируется во время одышки. Количество аспирированной воды зависит от многих факторов (длительности и типа утопления, наличия или отсутствия алкогольного опьянения, температуры и солености воды и др). Ори-
ентировочно считается, что человек массой 70 кг в процессе утоп-
484
ления может аспирировать от 1500-2000 мл (Modell J.H., 1966; |
Reh |
H., 1969) до 3000-4000 мл воды (Климов Р.А., 1970; Madro |
R., |
1977 и др). |
|
При асфиксическом типе утопления в дыхательные пути прони-
кает значительно меньшее количество воды (до 700-1000 мл), в ос-
новном во время терминальных дыхательных движений, когда вследс-
твие угасания рефлексов исчезает ларингоспазм. Вместе с водой в дыхательные пути попадают взвешенные в ней частицы - песок, ил,
водоросли, планктон, иногда достаточно крупные камешки.
Дальнейшая судьба воды, попавшей в легкие, зависит от её солености. При утоплении в пресной воде, вследствие её гипото-
ничности, она быстро и в большом количестве всасывается из лег-
ких в кровь. Происходит разжижение крови, в первую очередь в ле-
вой половине сердца и в артериях. Снижается удельный вес и вяз-
кость крови, уменьшается количество форменных элементов, эритро-
циты разбухают и часть из них гемолизируется, изменяется уровень
электролитов крови (рис. 20.2-а).
Для доказательства преимущественного разжижения артериаль-
ной крови при истинном утоплении было предложено много разных
физико-химических методов исследования, однако из-за их противо-
речивых результатов они не получили распространения в экспертной практике. Гораздо большее значение в диагностике утопления при-
обрел метод выявления в крови и внутренних органах планктона и
других взвешенных в воде частиц, которые вместе с водой проника-
ют в большой круг кровообращения.
При утоплении в морской (соленой) воде также создается ос-
мотический градиент между аспирированной в легкие жидкостью и кровью, только имеющий противоположную направленности. Так как морская вода по отношению к плазме крови является гипертоничес-
ким раствором, то жидкость |
из крови |
начинает переходить в альве- |
||
олы, а электролиты морской |
воды - в |
кровь. Развивается гиповоле- |
||
мия, возрастают концентрация белка, |
вязкость крови, гематокрит и |
|||
концентрация электролитов в плазме крови. Жидкая |
часть |
крови, |
||
переходя из капилляров в альвеолы, |
увлекает с собой белки |
плаз- |
||
мы, развивается отек легких (рис. 20.2-б). |
|
|
||
Переход воды из крови |
в альвеолы происходит |
до тех |
пор, |
|
пока не уравняется велична осмотического давления, |
после |
чего |
||
485
жидкость начинает всасываться в сосудистое русло. Однако при утоплении в соленой воде в кровь успевает перейти значительно меньше жидкости, чем при утоплении в пресной воде.
а |
б |
Рис. 20.2. Гомеостатические сдвиги при утоплении в пресной (а)
и в соленой (б) воде (по H.Schwann и J.Redding).
Хотя механизм умирания при |
утоплении сложен, |
основную |
роль |
в наступлении летального исхода |
играет асфиксия. |
Нарушение |
кис- |
лотно-основного состояния и электролитного состава крови имеет
меньшее значение, хотя в некоторых случаях наступает фибрилляция желудочков сердца вследствие значительного изменения содержания калия и натрия в крови и в миокарде (Неговский В.А. и соавт., 1977; Левин Ю.М. и соавт., 1980; Swann H, 1951 и др). При асфик-
486
сическом утоплении смерть наступает от первичной остановки дыха-
ния.
4. Патоморфология утопления.
Морфологические признаки утопления быстро исчезают под вли-
янием гниения, поэтому их можно выявить лишь в случаях, когда труп в ранние сроки извлечен из воды, до наступления гнилостных изменений.
При аспирационном утоплении. наиболее ценным признаком, ви-
димым при наружном исследовании трупа, является стойкая белая или розоватого цвета мелкопузырчатая пена у отверстий рта и но-
са. Выявляется она в 55-60% случаев утопления. Так как пена об-
разуется в результате перемешивания воздуха с водой и слизью ды-
хательных путей во время активных глубоких дыхательных движений
(фаза одышки), то её обнаружение одновременно свидетельствует о том, что человек попал в воду живым. Пена держится 2-3 дня, реже дольше. При её высыхании на коже остается тонкая мелкоячеистая плёнка.
Под ногтями в сжатой кисти трупа иногда обнаруживаются ил,
песок, водоросли. Прямого отношения к утоплению этот признак не имеет, но он свидетельствует о прижизненном попадании в воду и активной борьбе или судорожных движениях в придонном слое (Райс-
кий М.И., 1953).
Образование "гусиной кожи", сморщивание сосков, мошонки,
полового члена, которые довольно часто выявляются на трупах,
извлеченных из воды, относят к признакам пребывания трупа в хо-
лодной воде.
Значительно больше признаков утопления можно выявить при внутреннем исследовании трупа. Наиболее характерным считается острое вздутие легких, которое встречается в 90% случаев. По вскрытии грудной клетки становятся видны увеличенные в размерах неспадающиеся лёгкие, практически полностью заполняющие плев-
ральные полости. Передние края их сходятся, частично или пол-
ностью закрывая переднее средостение и перикард. Поверхность легких пестрая, мраморная (бледно-серые участки чередуются с ро-
зоватыми, красными и фиолетово-синими), нередко с отпечатка-
ми-вдавлениями от рёбер. Поверхность разреза (который нередко
487
сопровождается хрустом) также имеет пестрый вид: эмфизематозные
малокровные участки чередуются с участками ателектаза, полнокро-
вия и кровоизлияний.
Степень выраженности эмфиземы легких и насыщенности их во-
дой зависят от типа и условий утопления. Более выраженный отек легких развивается при утоплении в холодной и морской воде, при этом с поверхности разреза легких стекает очень большое коли-
чество пенистой розоватой жидкости. Максимальная выраженность эмфиземы бывает при длительном утоплении в воде при температуре
+17-20° С.
В процессе гниения альвеолы спадаются и острая эмфизема легких, характерная для утопления, перестает определяться. Для
гистологического исследования легких при утоплении также харак-
терна пестрота морфологической картины: участки эмфиземы череду-
ются с очагами ателектаза, отека и кровоизлияний; в альвеолах,
бронхиолах, мелких бронхах выявляются инородные частицы (песчин-
ки, частицы угля, древесины, одноклеточные водоросли) и мелкопу-
зырчатая пена.
Мелкопузырчатая пена несколько чаще, чем у отверстий носа и
рта, выявляется макроскопически в гортани, трахее, бронхах.
Здесь же могут быть инородные частицы: песок, водоросли, обломки ракушек и др. Слизистая оболочка дыхательных путей набухшая, си-
нюшная, полнокровная, иногда с кровоизлияниями.
Другими важными признаками утопления являются: пятна Расс-
казова-Лукомского-Пальтауфа; наличие среды утопления (воды) в
пазухе клиновидной кости, в полости среднего уха и ячейках сос-
цевидного отростка; заглатывание жидкости в желудок; различное состояние крови в правой и левой половинах сердца.
Пятнами Рассказова-Лукомского-Пальтауфа называются округлые кровоизлияния под висцеральной плеврой бледно-красного цвета ди-
аметром до 2 см. Они встречаются в 50-60% утоплений, считаются аналогами пятен Тардье, а их более бледный цвет и нечеткие кон-
туры обусловлены гемолизирующим и размывающим действием пресной воды. При утоплении в морской воде гемолиза не происходит, поэ-
тому подплевральные кровоизлияния сохраняют свои обычные для ме-
ханической асфиксии размеры, чёткие границы и тёмно-красный
488
цвет.
Жидкость среды утопления в пазухе клиновидной кости (приз-
нак В.А.Свешникова) встречается в 70-80% утоплений. Примерно так же часто выявляется жидкость в полости среднего уха и в ячейках сосцевидного отростка височной кости. Иногда в барабанной полос-
ти и в сосцевидных ячейках обнаруживаются кровоизлияния.
Заглатывание жидкости в желудок является признаком утопле-
ния, так как посмертное проникновение её через спавшийся пищевод исключается (Быстров С.С., 1965; Дидковская С.П., 1970). Для об-
наружения этой жидкости рекомендуется размешанное содержимое же-
лудка поместить в стеклянный цилиндр. При отстаивании на дно ци-
линдра опускаются твердые частицы, а сверху остается вода. Если содержимое желудка было пенистым (из-за заглатывания выделяющей-
ся из дыхательных путей мелкопузырчатой пены), то содержимое ци-
линдра становится трехслойным: на дне твердые частицы, выше вода и сверху пена.
Различное кровенаполнение и состояние крови в левой и правой половинах сердца хорошо видны в первые 1,5-2 суток после утопле-
ния в пресной воде (до наступления гниения). Вследствие разжиже-
ния водой кровь в левой половине сердца представляется более светлой, чем в правой. Если развился гемолиз, то уже к концу первых суток можно увидеть имбибицию эндокарда левого желудочка
иинтимы аорты; цвет эндокарда правого желудочка к этому времени ещё не изменяется. При утоплении в морской воде разжижения крови
игемолиза эритроцитов не происходит.
Многие другие признаки, описанные в литературе (бледность кожных покровов, кровоизлияния в конъюнктивы, "гусиная кожа",
транссудат в брюшной и плевральных полостях, отёк стенок и ложа желчного пузыря и др), не имеют отношения к утоплению. Они явля-
ются либо общеасфиксическими, либо признаками пребывания трупа в воде.
Асфиксическое утопление. обычно характеризуется достаточно выраженными общеасфиксическими признаками. При внутреннем иссле-
довании трупа выявляется сильное вздутие легких со значительным увеличением их объёма и повышенной воздушностью. Острое развитие такой гипераэрии сопровождается разрывами межальвеолярных пере-
городок и воздух через легочные вены может попасть в левую поло-
489
вину сердца (Свешников В.А., Исаев Ю.С., 1986; Procop O.,1960).
Причем, объём воздуха, попавшего в левый желудочек сердца, дос-
тигает 5,0 см . В околоносовых пазухах, в пазухе клиновидной кости обычно много жидкости.
В.А.Свешников и Ю.С.Исаев (1986) отмечают, что для асфикси-
ческого утопления характерна лимфогемия (заброс эритроцитов в грудной лимфатический проток), которая выявляется при микроско-
пическом исследовании содержимого грудного лимфатического прото-
ка.
В связи с тем, что многие признаки и аспирационного, и ас-
фиксического утопления непостоянны, для целей диагностики давно предложено большое количество различных специальных методов исс-
ледования., которые в ряде случаев существенно облегчают установ-
ление истинной причины смерти. Среди них особое значение имеют гистологическое исследование, исследование на диатомовый планк-
тон и псевдопланктон, нефтяная проба, исследование электролитно-
го состава крови.
Микроскопические изменения легких при утоплении, указанные выше, достаточно характерны. В случаях смерти в воде, когда признаков утопления выявить не удается, гистологическое исследо-
вание позволяет в большинстве случаев обнаружить патологические изменения, обычно сердечно-сосудистой системы, которые могут объяснить причину смерти.
Большое значение в диагностике утопления на загнивших тру-
пах имеет исследование на диатомовый планктон. Диатомовые водо-
росли широко распространены в природе. В воде они представлены либо одиночными клетками, либо скоплениями в виде колоний. Раз-
меры их колеблются от 4-5 до 1500-2000 мкм. Описано более 8000
видов и разновидностей диатомей. Их наружная кремнеземная обо-
лочка (панцирь) хорошо противостоит воздействию кислот и высокой температуры, не распадается при гниении.
Количество фитопланктона в водоеме зависит от многих факто-
ров (состава воды, времени года, глубины водоема и др.). В раз-
ных водоемах, в различных участках и на различной глубине одного и того же водоема, в разное время - встречается разные виды и различное количество диатомей. Некоторые загрязнения воды, осо-
бенно нефтепродукты, угнетают развитие фитопланктона. Все эти
490
особенности биологии диатомовых водорослей определяют разные ре-
зультаты проводимых исследований - в одних случаях в крови и внутренних органах утонувших людей выявляется большое количество
(сотни и тысячи) панцирей диатомей, в других - результаты иссле-
дования оказываются отрицательными. В настоящее время установле-
но, что обнаружение диатомей в легких трупов, извлеченных из во-
ды, диагностического значения не имеет, так как они вместе с во-
дой проникают в дыхательные пути посмертно (Асафьева Н.И., 1958;
Берзиньш У.Я., 1958; Дидковская С.П., 1970; Jncze Q., 1949 и
др.). Поэтому подтвердить диагноз утопления может лишь обнаруже-
ние диатомовых водорослей в крови, внутренних органах и костном мозге длинных трубчатых костей. Как правило, для диатомового анализа изымают из трупа одну почку в капсуле, бедренную и пле-
чевую кости. Инструменты, посуда и перчатки эксперта должны мно-
гократно обрабатываться дистиллированной водой. С целью установ-
ления видовой характеристики диатомей водоема, в котором обнару-
жен труп, можно изъять легочную ткань.
По данным многих исследователей, положительный результат диатомового анализа встречается в 50-80% утоплений. Следователь-
но, отсутствие диатомей во внутренних органах трупа не исключает смерти от утопления. Отрицательный результат может быть связан с отсутствием диатомей в данном водоеме.
Трудоемкость диатомового анализа, необходимость соблюдения строгих правил "диатомовой чистоты" при заборе материала из тру-
па и при последующей его обработке - привели к тому, что иссле-
дование на диатомовый планктон обычно проводят лишь при гнилост-
ных изменениях трупа.
Как уже отмечалось, при утоплении вместе с водой в большой круг кровообращения проникают не только элементы планктона, но и другие инородные частицы (песчаные, угольные, известняковые,
древесные и т.п.), получившие наименование псевдопланктона.
Элементы псевдопланктона, главным образом кварцсодержащие частицы (песчинки), выявляются по эффекту двойного лучепреломле-
ния при микроскопии в поляризованном свете. Псевдопланктон может быть обнаружен в венечных артериях сердца, на интиме аорты, в
сосудистом сплетении боковых желудочков головного мозга, в жид-
кости из пазухи клиновидной кости.
Для доказательства непищевого происхождения воды в желудоч-
491
но-кишечном тракте, заглатываемой во время утопления, С.С.Быст-
ров (1965) предложил проводить нефтяную пробу. Проба основана на способности нефти и нефтепродуктов давать яркую характерную флю-
оресценцию в ультрафиолетовых лучах - от зеленовато-голубой, си-
ней до желто-коричневой. Флюоресценция выявляется в содержимом и на слизистой оболочке желудка и 12-ти перстной кишки. Весьма важно, что нефтепродукты могут быть обнаружены в органах сильно разложившихся трупов, так как нефть не разрушается в процессе гниения. Отрицательный результат пробы не исключает смерти от утопления, ибо загрязнение водоемов нефтепродуктами не является повсеместным и постоянным.
Другие физико-химические методы исследования, рекомендуемые для диагностики утопления (определение концентрации электролитов крови, изменение электрической проводимости, удельного веса и вязкости крови и др.), не получили распространения в экспертной практике вследствие противоречивых результатов.
5. Повреждения на трупах, извлеченных из воды
На трупах, извлеченных из воды, нередко обнаруживают меха-
нические повреждения, время и механизмы образования которых мо-
гут быть весьма разнообразными. Повреждения могут быть прижиз-
ненными и посмертными. Прижизненные повреждения могут быть полу-
чены до попадания человека в воду, в момент погружения и во вре-
мя нахождения в воде.
До попадания в воду повреждения могут причиняться тупыми или острыми предметами, выстрелами из огнестрельного оружия как посторонней, так и собственной рукой при суицидных попытках. Ес-
ли эти повреждения явились причиной смерти человека, то на изв-
леченных из воды трупах признаков утопления обнаружить не удает-
ся.
При падении в воду повреждения могут быть получены от уда-
ров о какие-то предметы, сооружения, выступы скал, камни, дно неглубоких водоемов, и даже о поверхность воды.
Повреждения, полученные при нахождении тела в воде, могут причиняться ударом подводного крыла, гребного винта судна. Если
492
труп находится в водоеме с сильным течением, то от перемещения тела водой и ударов его о неровности дна, сваи, от трения о пес-
чаное или каменистое дно образуются многочисленные ссадины, по-
верхностные раны. В связи с тем, что труп в воде обычно находит-
ся в положении лицом вниз, указанные повреждения локализуются на тыльных поверхностях стоп, кистей, пальцев, на ногтях, на перед-
них поверхностях области коленных суставов, на лице (рис. 20.3).
Рис. 20.3. Положение трупа в воде (схема).
При длительном трении тела о дно может возникать "стачива-
ние" мягких тканей, ногтевых пластинок, костей, одежды и обуви.
Трупы, длительное время находящиеся в воде, нередко повреждаются водными насекомыми и животными. Наконец, при производстве реани-
мационных мероприятий, в случаях попыток оживления извлеченных из воды, могут быть причинены множественные, иногда обширные и тяжелые повреждения: двусторонние переломы рёбер, переломы гру-
493
дины, разрывы печени, селезенки и т.п.
6. Признаки пребывания трупа в воде
Признаками пребывания трупа в холодной воде являются блед-
ность кожных покровов, |
"гусиная" |
кожа, сморщивание кожи мошонки |
||
и области |
сосков. |
Эти признаки |
могут возникать как при жизни, |
|
так и посмертно, |
и |
сохраняются |
на трупе в течение 3-4 суток. |
|
Мокрая одежда, мокрая кожа и волосы, наличие на них песка, ила, |
||||
водорослей, |
представителей водной фауны - также свидетельствуют |
|||
о пребывании трупа в воде. |
|
|||
Кожа трупа, |
находящегося в воде, подвергается своеобразным |
|||
изменениям, получившим |
название мацерации, |
а сам труп подверга- |
ется гниению. Процесс |
мацерации зависит от |
многих факторов, ос- |
новное значение среди |
которых имеет температура воды - в теплой |
|
воде она развивается быстрее, чем в холодной (Тунина Э.Л., 1950;
Дидковская С.П., 1959; Reh H., 1969 и др.). У новорожденных мла-
денцев мацерация развивается |
значительно |
медленнее, так |
как их |
||
тело покрыто первородной смазкой. |
|
|
|
||
Раньше всего |
мацерация |
проявляется |
в тех местах, |
где кожа |
|
(и особенно ее роговой слой) |
более толстая - на ладонных |
поверх- |
|||
ностях кистей, на |
подошвах стоп. |
Далее |
она распространяется на |
||
другие части тела, однако здесь бывает выражена значительно сла-
бее и вскоре сводится на нет гнилостными изменениями.
При далеко зашедшей мацерации происходит самопроизвольное
отделение эпидермиса кистей рук вместе с ногтями в виде так на-
зываемой "перчатки смерти" (через 12-15 суток).
Под влиянием воды волосы теряют связь с кожей и через 10-15
дней легко выдергиваются при потягивании. После 20-ти дневного пребывания в теплой воде волосы под воздействием течения самоп-
роизвольно отделяются. К 30-35 сут. может наступить полное "об-
лысение".
Длительное пребывание трупа в воде в тёплое время года при-
водит к интенсивному развитию гнилостных изменений, а в холодной
воде - |
превращению мягких тканей |
и внутренних органов трупа в |
||
жировоск. При |
этом на трупе нередко |
развиваются водоросли, кото- |
||
рые к |
18-20 |
дню могут полностью покрыть весь труп, одевая |
его |
|
как бы |
в шубу. |
Некоторые виды водорослей, пройдя цикл развития, |
||
через |
28-30 |
суток спадают с трупа, |
а через неделю процесс |
его |
494
обрастания водорослями повторяется.
7. Смерть в воде
Под смертью в воде понимают смерть не от утопления, а от других причин, при которой водная среда - просто место наступле-
ния смерти. Причины такой смерти разнообразны. Чаще на вскрытии
втаких случаях выявляются морфологические признаки заболеваний,
восновном сердечно-сосудистой системы: ишемической болезни сердца, миокардита, гипертонической болезни с кровоизлиянием в головной мозг и т.п.
Однако, в некоторых случаях изменений со стороны внутрен-
них органов, которые могли бы объяснить наступление смерти, об-
наружить не удается. В такой ситуации причиной смерти принято считать рефлекторную остановку сердца или дыхания (Авдеев М.И., 1959; Сундуков В.А., 1986; Durwald W., 1986). При этом одними из важнейших считаются "погодный" рефлекс (рефлекс Ebbecke), кото-
рый реализуется через тройничный нерв и его ветви, глазо-сердеч-
ный (рефлекс Aschner) и эпигастрический (рефлекс Qoltz) рефлек-
сы. Сущность указанных рефлексов заключается в том, что раздра-
жение холодной водой лица, слизистой оболочки носа, глотки, гор-
тани, давление на глазные яблоки и эпигастральную область (при нырянии) приводят к резкой брадикардии, падению кровяного давле-
ния или к полной остановке сердца, а иногда и дыхания. В таких случаях пловец без борьбы, незаметно для окружающих, погружается в воду.
Некоторые исследователи считают, что внезапная остановка сердца может наступить при попадании холодной воды в полость среднего уха в случае перфорации барабанной перепонки.
При попадании человека в холодную воду смерть может насту-
пить очень быстро от, так называемого, холодового шока. Однако,
даже если шок и не наступил, пребывание в холодной воде (при температуре ниже +10°C) в течение 30-60 мин. приводит к смерти от охлаждения. Нередко охлаждение в воде сочетается с утоплением
(Клинцевич Г.Н., 1973).
Если на трупе, извлеченном из воды без признаков утопления,
обнаружены механические повреждения (огнестрельные, колото-реза-
ные и др.), то в большинстве случаев это свидетельствует об убийстве с последующим сбрасыванием трупа в воду. Сочетание тя-
495
желой механической травмы с выраженными признаками утопления го-
ворит о том, что травма получена непосредственно перед попадани-
ем или в момент падения в воду, что может быть и при самоубийс-
тве, и при несчастном случае.
8. Особенности осмотра места обнаружения трупа
Трупы могут быть обнаружены в крупных водоемах, в неглубо-
ких лужах, канавах, в ограниченных емкостях (ванна, бочка, цис-
терна), заполненных водой или другой жидкостью. В каждом из та-
ких случаев осмотр места обнаружения трупа имеет свои особеннос-
ти.
При утоплении в крупных водоемах трупы могут быть обнаруже-
ны во время специальных поисков в случаях известного или предпо-
лагаемого утопления конкретного человека, а также найдены слу-
чайно в воде или на берегу. Если труп обнаружен в воде, то ос-
мотр производится после извлечения его на берег. Само извлечение следует производить максимально осторожно, стараясь не причинять повреждений телу и одежде, однако это не всегда удается. В про-
токоле должен быть отмечен способ извлечения трупа (и поврежде-
ния, которые при этом были причинены одежде и телу), а также температура воды и воздуха. При определении местоположения трупа указывают название водоема, наименование берега (правый, левый),
положение трупа по отношению к окружающим предметам и его поза.
Важное значение имеет осмотр одежды, который иногда дает следователю возможность выдвинуть версию об обстоятельствах про-
исшествия. Если на трупе купальный костюм, плавки или совсем нет одежды - это вероятнее всего несчастный случай во время купания.
Если же верхняя одежда (пальто, шляпа, перчатки), а также трость, сумка и т.п. оставлены на берегу, а брюки, рубашка, бо-
тинки одеты на трупе - велика вероятность самоубийства (Кноблох Э., 1959; Ципковский В.П., 1960; Simpson K., 1979).
Анатомо-конституциональные особенности трупа и трупные из-
менения описывают в обычном порядке.
Изучают и описывают признаки пребывания трупа в воде. Обна-
руженные на теле и одежде трупа водоросли и представители водной фауны должны быть осмотрены, описаны и сфотографированы. Осмат-
ривают кисти рук - в них могут быть зажаты песок, ил, водоросли,
другие предметы.
496
Из признаков утопления при осмотре трупа можно обнаружить лишь мелкопузырчатую пену у отверстий рта и носа (в первые 2-3
сут. после утопления), или тонкую мелкоячеистую пленку (если пе-
на высохла).
В летнее время трупы, извлеченные из воды, очень быстро подвергаются гниению. Поэтому после осмотра следует сразу же ор-
ганизовать перевозку трупа в морг. Если это сделать невозможно,
лучше оставить труп в воде до прибытия транспорта.
Если труп обнаружен в неглубоком водоеме, то порядок осмот-
ра остается таким же. Следует только точно зафиксировать в про-
токоле и с помощью фотосъемки особенности водоема, его глубину,
какая часть тела погружена в воду, а также температуру воды и воздуха.
При обнаружении трупа в небольшой емкости отмечают ее ха-
рактер (ванна, бочка), размеры, чем заполнена, глубину слоя жид-
кости, температуру жидкости и воздуха. При описании позы трупа указывают, какие части тела погружены в жидкость, а какие нахо-
дятся на воздухе. Если тело полностью покрыто жидкостью, то от-
мечают глубину его погружения и толщину слоя жидкости над ним;
свободно плавает или чем-либо удерживается. Если в ограниченной емкости, в которой обнаружен труп, находится не вода, а другая жидкость, следует изъять ее образец в чистую посуду объемом не менее 500 мл.
9. Особенности исследования трупа
Для того, чтобы выявить признаки утопления и получить мате-
риал для дополнительных исследований, эксперт в процессе вскры-
тия трупа должен применить особые технические приемы. Если пред-
полагается взятие материала для анализа на диатомовый планктон,
необходима дистиллированная вода в количестве 5-6 л на один труп.
При наружном исследовании изучают и описывают признаки пре-
бывания трупа в воде: степень влажности одежды, обуви, волос;
наличие песка, ила, водорослей, представителей водной фауны на одежде и теле; признаки мацерации кожи кистей и стоп; прочность укрепленности волос; "гусиную" кожу, сокращение сосков и мошонки.
Если к трупу привязан тяжелый предмет, связаны его руки и ноги, то производится масштабное фотографирование и подробное описание материала петель, особенностей узлов и предмета.
497
Трупные изменения и механические повреждения, имеющиеся на трупе, описывают в обычном порядке. Из признаков утопления при наружном исследовании трупа в морге может быть обнаружен комок
мелкопузырчатой пены у отверстий рта и носа (должен быть сфотог-
рафирован) или следы от ее высыхания.
После производства секционного разреза и удаления грудины
отмечают наличие, характер и количество жидкости в плевральных и брюшной полостях. Подробно изучают и описывают легкие. Для изу-
чения содержимого дыхательных путей желательно вскрыть гортань,
трахею и главные бронхи на месте, до извлечения органокомплекса.
При вскрытии сердца следует определить разницу состояния крови
из левой и правой его половин и цвет эндокарда. Для изучения со-
держимого желудка и 12-перстной кишки и проведения нефтяной про-
бы по С.С.Быстрову, до извлечения органокомплекса накладывают двойные лигатуры на вход и выход из желудка и кишки. Почку в капсуле (на диатомовый анализ) удобнее изымать после извлечения
органокомплекса. Предварительно накладывается лигатура на почеч-
ные сосуды и мочеточник.
После извлечения головного мозга обязательно должны быть вскрыты пазуха клиновидной кости, полость среднего уха и ячейки сосцевидного отростка височной кости. Жидкость из пазухи клино-
видной кости изымается для исследования на планктон и псевдоп-
ланктон.
Если в мягких тканях волосистой части головы будут обнару-
жены кровоизлияния, то |
необходимо |
исследовать атлантозотылочный |
|
сустав, |
шейный отдел позвоночника |
и спинного мозга (на предмет |
|
их повреждения от удара |
о дно при |
нырянии). |
|
При |
необходимости |
изучения |
видового состава диатомового |
планктона водоема, в котором произошло утопление, следует взять часть легкого, лучше целую долю (например, нижнюю долю правого легкого) и волосы (состригают 20-30 волос у самой кожи).
Для опознания трупов неизвестных лиц производится их дакти-
лоскопирование. Судебно-медицинский эксперт должен помочь следо-
вателю или работнику УВД при подготовке пальцев к этой манипуля-
ции, что бывает особенно сложно в случаях далеко зашедшего гние-
ния.
10. Решение экспертных вопросов
498
Основной вопрос, который решается при исследовании трупа,
извлеченного из воды - вопрос о причине смерти: явилось ли при-
чиной смерти утопление, или смерть наступила от другой причины.
Кроме того, на решение судебно-медицинской экспертизы нередко ставятся следующие вопросы:
-какие обстоятельства способствовали утоплению?
-какие повреждения обнаружены при исследовании трупа, их характер, локализация и механизм возникновения? Когда образова-
лись эти повреждения - до или после попадания в воду?
-если эти повреждения прижизненны, то не явились ли они причиной смерти?
-как долго труп находился в воде?
В зависимости от конкретных обстоятельств происшествия, у
следствия могут возникнуть и другие вопросы.
Диагностика смерти от утопления не всегда является простым делом. Это связано с непостоянством и вариабельностью признаков утопления, наличием разных его типов, различиями в танатогенезе.
Диагноз аспирационного утопления при исследовании трупа без гнилостных изменений достаточно просто устанавливается при нали-
чии комплекса макро- и микроскопических признаков. В таких слу-
чаях проводить исследование на диатомовый планктон нет необходи-
мости.
Значительно сложнее диагностировать утопление, если на исс-
ледование доставлен гнилой труп, так как гнилостные процессы очень быстро (в течение 4-5 дней в теплое время года) сводят на нет признаки утопления. В таких случаях исследование на диатомо-
вый планктон и псевдопланктон является обязательным, положитель-
ный результат такого исследования дает возможность решить вопрос о причине смерти. Кроме того, необходимо исключить другие воз-
можные в данном случае, причины смерти.
При далеко зашедшем гниении, отрицательном результате исс-
ледования на диатомовый планктон и при отсутствии каких-либо ме-
ханических повреждений, эксперт не может установить причину смерти. В таких случаях М.И.Райский (1953) рекомендовал вывод о причине смерти формулировать следующим образом: данные, получен-
ные при исследовании трупа, "не исключают предположения, что смерть последовала от утопления".
При асфиксическом утоплении морфологическая картина во мно-
гом сходна с признаками, характеризующими некоторые другие виды
499
механической асфиксии. Поэтому при исследовании трупа необходимо исключить иную причину смерти. Основные признаки асфиксического утопления - выраженная эмфизема легких (гипераэрия), значитель-
ное количество жидкости в пазухе клиновидной кости и большое ее количество в желудке и начальном отделе тонкой кишки, наличие воздуха в левой половине сердца, лимфогемия в грудном лимфати-
ческом протоке. Такая морфологическая картина позволяет эксперту уверено диагностировать асфиксический тип утопления.
При недостаточно четкой морфологической картине можно вос-
пользоваться специальной формулой, предложенной Ю.С.Исаевым
(1987). В этой формуле в числителе указывается количество найде-
нных признаков асфиксического утопления, а в знаменателе - число признаков, характеризующих аспирационный тип утопления. Если ре-
зультат деления больше 1, то это позволяет поставить диагноз ас-
фиксического утопления. При аспирационном утоплении результат меньше 1. В случае синкопального типа умирания в воде результат,
вычисленный по формуле Ю.С.Исаева, находится в пределах 1,0.
Из многих факторов, способствующих утоплению, при исследо-
вании трупа могут быть установлены: алкогольное опьянение, пере-
полнение желудка, механические повреждения, охлаждение, морфоло-
гические признаки некоторых заболеваний.
Наибольшее значение имеет алкогольное опьянение. Оценивая результаты судебно-химического исследования, необходимо помнить,
что в течение первых 2-3 суток после наступления смерти ка-
ких-либо заметных изменений концентрации этанола в тканях и ор-
ганах трупа не происходит. Особое значение приобретает исследо-
вание мочи, так как при аспирационном утоплении из-за разведения водой концентрация этанола в крови может уменьшаться. Поэтому мочу необходимо изъять даже тогда, когда в мочевом пузыре ее очень мало (2-3 мл), помещая в посуду соответствующей емкости
(Новиков П.И., 1967).
При гниении могут происходить значительные изменения содер-
жания этанола в тканях и жидкостях трупа, как вследствие его посмертной диффузии из желудка, так и в результате его разруше-
ния и новообразования. При этом, процессы распада преобладают и концентрация этилового спирта в тканях и жидкостях трупа посте-
пенно снижается и он перестает определяться в летнее время через
2 месяца, а зимой - через 4 месяца после наступления смерти (Гу-
500
рочкин Ю.Д., 1987). Новообразование этанола в значительных коли-
чествах (до 5-6%) возможно только при попадании в труп специфи-
ческой этанолобразующей флоры - дрожжевых грибов. Поэтому, при обнаружении высоких концентраций этилового спирта в гнилом трупе следует проводить бактериоскопическое исследование внутренних органов с окраской гистологических препаратов на бактерии и гри-
бки. Кроме мочи, из гнилого трупа для судебно-химического иссле-
дования следует брать почку и мышцу бедра.
Переполнение желудка пищей, как отмечают многие исследова-
тели, может способствовать утоплению. Заглатывание воды в про-
цессе утопления значительно увеличивает объем содержимого желуд-
ка. Поэтому, для определения истинного количества пищевых масс,
находившихся в желудке в момент попадания человека в воду, сле-
дует производить отстаивание его содержимого в мерном стеклянном сосуде.
Экспертная практика свидетельствует, что иногда смерть в воде наступает от остро развившихся патологических состояний
(заболеваний), причем в таких случаях признаки утопления на тру-
пе могут отсутствовать. Однако, чаще причиной смерти является все же утопление, а болезненное состояние, вызывая, например,
потерю сознания, лишь способствует утоплению. Таким болезненным состоянием может быть кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни, припадок эпилепсии и т.п. Вообще следует отметить, что кратковременная потеря сознания типа обморока, на суше обычно не вызывает каких-либо серьезных последствий. Если же обморок нас-
тупает в воде, человек тонет. Причинами обмороков обычно являют-
ся различные рефлекторные воздействия, поэтому установить пред-
шествующий утоплению обморок при исследовании трупа не представ-
ляется возможным.
Такую же роль нередко играют и механические повреждения, в
результате которых наступает потеря сознания или обездвижение человека в воде - пострадавший тонет. Это может быть, например,
при нырянии в мелком месте от удара головой о дно. В таких слу-
чаях иногда возникает черепно-мозговая травма с потерей сознания или перелом шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, что сопровождается обездвижением. Пострадавший погружает-
ся в воду, смерть наступает от утопления, а травма является фак-
тором, способствующим наступлению смерти от утопления в воде.
Итак, судебно-медицинский эксперт может встречаться с раз-
личными вариантами гибели людей в воде, и утопление при этом мо-
501
жет быть лишь завершающим этапом на фоне обострения какого-либо заболевания, внезапно возникшего в воде патологического состоя-
ния или травмы, приводящей к потере сознания или обездвижению.
Определение времени пребывания трупа в воде производится с учетом степени мацерации кожных покровов и выраженности гнилост-
ного разложения трупа. Однако, в связи с вариабельностью сроков возникновения и развития признаков мацерации и гниения использо-
вать их для определения времени пребывания трупа в воде следует с осторожностью. При решении этого вопроса необходимо учитывать материалы дела.
502
Лекция 21.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ,
ОБУСЛОВЛЕННОЙ ТРАВМОЙ РЕФЛЕКСОГЕННЫХ ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА
В общей структуре травматизма повреждения грудной клетки от действия тупых предметов составляют 35-50%. Повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки (ЗТГ) по данным различных ли-
тературных источников наблюдаются в 3,5-38% случаев.
Закрытая травма сердца (ЗТС) впервые была описана Rotu в 1550 году. Изучение ЗТС в эксперименте начал F.Meola в 1879 го-
ду. В последующем ЗТС была постоянно в центре внимания клиницис-
тов и морфологов. Этой проблеме посвящено несколько монографий:
Н.Н.Малиновского с соавт. "Закрытая травма сердца" (Минск, 1979), Е.А.Вагнера "Хирургия повреждений груди" (М., 1981);
А.П.Борисенко "Поражение сердца при травматической болезни (М., 1990) и др.
ЗТС довольно часто является причиной смерти. Летальные ис-
ходы, связанные с травмой сердца, зависят от тяжести повреждения и их локализации. Отмечена определенная закономерность в локали-
зации повреждений сердца. Превалируют повреждения левой половины сердца. При этом чаще травмируется левый желудочек, затем - пра-
вый. Предсердия повреждаются реже. Передние отделы желудочков подвергаются травме чаще. Более частое повреждение желудочков сердца связано прежде всего с анатомическим положением сердца и повышенной функциональной нагрузкой желудочков. Имеют значение и прочностные свойства анатомических структур сердца. Специальными исследованиями доказано, что прочность стенки левого желудочка в целом в 3 раза ниже стенки правого желудочка.
Общепринятой классификации повреждений сердца при ЗТГ нет.
Одну из первых классификаций предложил Р.Штерн в 1911 году в книге "Травматическое повреждение внутренних болезней". В даль-
нейшем классификации ЗТС разрабатывались многими учеными. Наибо-
лее полной и отвечающей потребностям практики является классифи-
кация Н.Н.Малиновского, А.В.Шотта, И.Н.Гришина и М.Г.Спасской
(1979). Она приведена на табл. 21.1. По степени тяжести указан-
ные авторы травму сердца делят на легкую, среднюю и тяжелую. По периодам течения: первичный эффект, травматический миокардит,
период стабилизации, период исходов. Периоды травматической бо-
503
лезни В.П.Сомов (1988) детализирует по временному фактору: пер-
вично-травматические нарушения - первые трое суток; травматичес-
кий миокардит - до 25 суток; восстановление нарушенных функций
- 4-5 месяцев; исход.
Таблица 21.1
Классификация закрытой травмы сердца
Разрыв
перикарда
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СЕРДЦА
У |
Ш И Б Ы |
|
НАРУЖНЫЕ РАЗРЫВЫ |
|
ВНУТРЕННИЕ РАЗРЫВЫ |
(надрывы, тромбозы) |
|
Левый желудочек |
|
Разрыв межжелудоч- |
|
Левый желудочек |
|
Правый желудочек |
|
ковой перегородки |
|
Правый |
желудочек |
|
Левое предсердие |
|
Митральный клапан |
Левое предсердие |
|
Правое предсердие |
|
Трикуспидальный |
|
Правое |
предсердие |
|
Комбинированные |
|
клапан |
Комбинированные |
|
разрывы |
|
Аортальный клапан |
|
ушибы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С Т Е П Е Н Ь |
|
П Е Р И О Д Ы |
Легкая |
|
Первичный эффект |
Средняя |
|
Травматический миокардит |
Тяжелая |
|
Период стабилизации |
|
|
Период исходов |
Среди ЗТС преобладает ушиб сердца. На его долю по клиничес-
ким данным приходится 67-74%. При судебно-медицинском исследова-
нии трупов ушиб сердца диагностируется в 57% случаев с ЗТС.
По данным клиницистов и морфологов характерным и обязатель-
ным признаком ушиба сердца являются кровоизлияния в ткани сердца
504
различной локализации и величины. Наиболее удачное определение ушиба сердца приводит А.П.Борисенко (1990): "Ушиб сердца - это повреждение миокарда с одним или несколькими очагами кровоизлия-
ния в сердечную мышцу или под эпикард (эндокард), с последующим развитием репаративных процессов вокруг очага ушиба". Это пер-
вично-травматическое повреждение миокарда, которое причиняется воздействием тупого твердого предмета на грудную клетку в проек-
ции сердца. Ушиб сердца может быть изолированным или в сочетании с другими травматическими повреждениями. При этом могут быть мелкие разрывы и размозжения отдельных мышечных волокон, разрывы внутренней стенки коронарных артерий. Нередко в месте ушиба сердца, кроме кровоизлияния, какие-либо другие повреждения нево-
оруженным глазом не выявляются.
Ушиб сердца имеет свои клинические и морфологические осо-
бенности. Возникает он обязательно от воздействия на грудную клетку (чаще в область грудины, спереди назад) тупого твердого предмета, как правило, значительной силы. Сопровождается болью в области сердца, которая появляется через некоторое время после нее, носит жгучий или колющий характер и продолжается в течение нескольких дней, но бывает и кратковременной, периодически воз-
никающей и прекращающейся. Обычно боль прекращается в первые сутки. Отмечаются определенные изменения и на электрокардиограм-
мах (ЭКГ). Возможны изменения ритма сердца и проводимости в пер-
вые 2 дня. При отсутствии сопутствующих повреждений патологичес-
кий процесс купируется в пределах первых двух недель. Морфологи-
чески - всегда один или несколько очагов кровоизлияний в миокар-
де.
Предлагается также выделять такое понятие, как "сотрясение сердца". В существующие классификации травмы сердца оно не вклю-
чено. Ряд авторов под этим понятием подразумевает синдром функ-
циональных сердечно-сосудистых нарушений, возникающих остро в результате резкого травматического воздействия на область серд-
ца. В большой медицинской энциклопедии (М., 1985. - Т.24. С. 15)
дается следующее определение сотрясению (commotio) - "закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей или всего организма, характеризующееся нарушением их функции без грубых морфологических изменений". К "негрубым изменениям" здесь же от-
505
носятся "расстройства кровообращения в виде спазма и последующе-
го паралитического расширения мелких кровеносных сосудов с явле-
ниями стаза", "очаговые кровоизлияния и очажки некроза в тка-
нях", выявляемые под микроскопом". Отдельно, как нозологическая
единица, здесь рассматривается "сотрясение головного мозга".
"Сотрясение сердца" специально не оговаривается.
Попытки морфологов найти какие-либо специфические для "сот-
рясения сердца" морфлогические изменения не увенчались успехом.
Поэтому не случайно многие исследователи определяют "сотрясение сердца", как функциональное состояние без макро- и микроскопи-
ческих изменений, либо отождествляют его с ушибом сердца. Часть из них под "сотрясением сердца" понимает ЗТС с травматическим обратимым сегментарным коронароспазмом.
В судебно-медицинской практике периодически встречаются случаи внезапной смерти от острой остановки сердца, наступающей
в результате удара тупым твердым предметом в так называемые реф-
лексогенные зоны тела. Для судебных медиков в этом плане предс-
тавляют интерес следующие 4 зоны: передне-боковые и задние по-
верхности грудной клетки в проекции сердца; передне-боковые по-
верхности шеи; область эпигастрия; промежность.
Этот вид смерти судебно-медицинские эксперты называют "реф-
лекторной остановкой сердца" или "рефлекторной смертью". При от-
сутствии очевидцев наступления смерти пострадавшего, этот вид смерти является полной неожиданностью и ставит в тупик врачей,
особенно в тех случаях, когда погибают лица молодого возраста,
что чаще всего и бывает.
В научной литературе имеются отдельные сообщения о "рефлек-
торной смерти" с различной интерпретацией ее патогенеза. Скудные морфологические проявления травмы или их полное отсутствие не позволяют однозначно устанавливать травматический фактор и при-
чину смерти.
В научной литературе нет каких-либо конкретных методических рекомендаций по производству судебно-медицинских экспертиз в случаях смерти, обусловленной травмой рефлексогенных частей тела тупыми предметами. Тем не менее, экспертная практика требует ре-
шения проблемы.
Учитывая это, нами была предпринята попытка всестороннего
506
изучения "рефлекторной смерти". Такая возможность появилась в
результате накопления к настоящему времени значительного практи-
ческого экспертного материала, касающегося этого вида смерти
(несколько сотен случаев смерти), опыта производства экспертиз с
проведением дополнительных лабораторных |
методов исследования. |
Для теоретического обоснования возможных |
механизмов внезапной |
остановки сердца при травме рефлексогенных зон тела потребова-
лось изучение нормальной и патологической физиологии сердечной
деятельности. Полезными оказались также консультации с опытными специалистами по функциональной диагностике, которым для озна-
комления были представлены заключения судебно-медицинских экс-
пертов.
В результате такой комплексной работы удалось выработать определенные представления по данной патологии.
Проведенный анализ показал, что внезапная смерть от воз-
действия тупых предметов на рефлексогенные зоны тела в 52,5%
случаев возникла в результате травмы грудной клетки, в 21% - жи-
вота, в 15,5% - шеи, в 0,9% - промежности, в 10,1% - сочетания повреждений.
1. Теоретические обоснования остановки сердца при травме
рефлексогенных зон тела
Остановка сердца представляет собой внезапное прекращение эффективной сердечной деятельности с прекращением кровообращения и потерей сознания.
Возможны 3 основных вида остановки сердца.
Асистолия - полное прекращение электрической и механической работы сердца. Желудочковая асистолия - полная остановка сокра-
щений желудочков, обусловленная нарушением проводимости с од-
новременным угнетением автоматизма желудочков.
Фибрилляция желудочков - беспорядочные, некоординированные неэффективные сокращения отдельных групп мышечных волокон мио-
карда очень высокой частоты - 150-500 в мин.
"Неэффективное сердце" - резкое ослабление деятельности, не обеспечивающее жизнедеятельность организма.
Для правильной оценки механизма "рефлекторной остановки
507
сердца" важно знать функциональные особенности работы сердца.
Сердечные сокращения происходят в результате действия элек-
трических импульсов, возникающих в проводящей системе сердца.
Проводящая система сердца состоит из синусового (синусо-
во-предсердного) узла (СА-узел); внутрипредсердных проводящих путей; атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) узла (АВ
-узел); пучка Гиса; левой и правой его ножек; периферических их разветвлений в виде субэндокардиальной и интрамиокардиальной се-
ти волокон Пуркинье.
Электрофизиологическими свойствами сердца являются автома-
тизм (образование импульса), возбудимость и проводимость.
СА-узел иннервируется волокнами симпатического и блуждающе-
го нервов. Ганглии блуждающего нерва (преимущественно правого)
расположены вблизи от СА-узла. Специфичным для проводящей систе-
мы сердца является распространение импульса в ней во всех нап-
равлениях.
Проводящая система и сократительный миокард состоят из воз-
будимых клеток, которые могут находиться в трех основных состоя-
ниях: поляризации (покоя), деполяризации (возбуждения) и реполя-
ризации (возвращение к состоянию покоя).
Период, представляющий часть сердечного цикла, в течение которого сердце не возбуждается, называется рефрактерным перио-
дом. Он подразделяется на абсолютный и относительный. В абсолют-
ный рефрактерный период сердце не возбуждается и клетка не отве-
чает на раздражение любой силы. В относительный рефрактерный пе-
риод клетка отвечает только на более сильное, чем в норме, разд-
ражение.
Следует обратить внимание на то, что в сердечном цикле име-
ется период, когда сердце электрически неоднородно: часть мышеч-
ных волокон, находящихся в состоянии покоя, уже готова к ответу на стимул, часть - в относительно рефрактерном периоде и часть -
в состоянии абсолютной рефрактерности. Промежуток времени (около
30 мс), в течение которого сердце электрически неоднородно, на-
зывают "уязвимым периодом". Действие на сердце в этот период сильного раздражителя (в том числе механического) приводит к не-
координированным возбуждениям мышечных волокон - фибрилляции.
Раздражение рефлексогенных зон тела резко повышает тонус
508
блуждающих нервов (особенно правого) и при быстром угнетении функции СА-узла может вызвать его отказ. Под влиянием вагусных реакций угнетается проведение импульса в АВ-узле и в нижележащие отделы проводящей системы на уровне, которого достигают волокна блуждающих нервов. В этих случаях может развиваться асистолия.
Вторичная фибрилляция обычно развивается на фоне асистолии или резкой брадикардии.
Иннервируется сердце вегетативной нервной системой, которая представлена симпатическими нервами. Ядра блуждающего нерва (в
продолговатом мозге) снабжают сердце парасимпатическими волокна-
ми. Воздействуют на сердце симпатические или парасимпатические волокна через медиаторы. Действие блуждающего и симпатических нервов противоположно. Блуждающий нерв угнетает образование им-
пульса в проводящей системе и снижает сократимость мышечных во-
локон. Симпатические нервы повышают автоматизм сердца, возбуди-
мость и сократимость миокарда.
При резком воздействии тупых предметов на рефлексогенные зоны тела происходит их механическое перераздражение с возможной остановкой сердца. Механизмы остановки сердца при этом могут быть следующими:
1. Преимущественно вагусный механизм, при котором в резуль-
тате сильного удара в область каротидного узла, переднюю поверх-
ность грудной клетки, солнечного сплетения или промежности (реф-
лексогенные зоны) раздражается большое число элементов блуждаю-
щего нерва. По межорганным ветвям вагуса к сердцу почти одновре-
менно приходит “лавина” импульсов. Выделяется значительное коли-
чество медиатора парасимпатических волокон (ацетилхолина) в об-
ласти нервных окончаний в СА и АВ-узлах со стимуляцией значи-
тельного числа М-холинорецепторов и выраженным угнетением функ-
ций водителей ритма, вплоть до их остановки. Развивается асисто-
лия, которая либо самостоятельно прерывается, либо переходит в фибрилляцию желудочков.
Возможно и прямое перераздражение нервных окончаний блужда-
ющего нерва, которых много в перикарде и эпикарде, при сильном воздействии тупого предмета на переднюю поверхность грудной клетки в проекции сердца, где оно не прикрыто легкими. При силь-
ном ударе в эту область не исключается и смещение сердца с рас-
509
тяжением сосудистого пучка. Возникает сильная импульсация с ос-
тановкой кровообращения по вагусному механизму.
Необходимо иметь ввиду индивидуальность реакции сердца на
раздражение блуждающего нерва. У одних оно заканчивается асисто-
лией, у других - брадикардией с благополучным исходом.
2. Остановка сердца в результате непосредственного воздейс-
твия на него механического фактора. Здесь следует рассмотреть два варианта.
Прежде всего непосредственное воздействие тупого предмета
на область сердца провоцирует электрический ответ и само по себе может, при попадании в "уязвимый период", вызвать фибрилляцию желудочков. Ввиду кратковременности этого периода, указанный ме-
ханизм встречается редко. Но в этих случаях существенна роль эмоционального стресса, поскольку он обязательный элемент конф-
ликтной ситуации. Повышенная концентрация катехоламинов, сопутс-
твующая стрессу, усиливает электрическую нестабильность миокарда
в"уязвимый период" и резко увеличивает риск развития фибрилля-
ции желудочков.
Второй вариант остановки сердца при его механической травме связывают с изменениями в коронарных артериях, приводящими к острой ишемии миокарда и фибрилляции желудочков.
Необходимо отметить, что для объяснения механизма возникно-
вения желудочковой фибрилляции существует две концепции: концеп-
ция эктопического автоматизма и концепция кругового движения им-
пульса (re-entry). Не исключается одновременное участие этих ме-
ханизмов в развитии фибрилляции желудочков.
Патогенез "рефлекторной остановки сердца" нельзя рассматри-
вать вне связи с аритмиями сердца.
При ЗТС наблюдают различные виды аритмий: фибрилляция желу-
дочков, желудочковая тахикардия, АВ - блокада высокой степени, в
т.ч. полная АВ - блокада.
По времени развития различают 2 группы аритмии: 1) "немед-
ленные", возникающие в момент причинения травмы или в течение нескольких секунд; 2) "отсроченные" аритмии, развивающиеся через несколько минут или часов после травмы. Каждая из приведенных видов аритмий может иметь фатальный исход.
Возникновение фатальных аритмий непосредственно после трав-
510
мы сердца дает основание связывать их генез с рефлекторными ме-
ханизмами, с внутрисердечными нервными структурами, которые построены по рефлекторному принципу. В ответ на травматическое воздействие возможно формирование потенциала действия как в про-
водящей системе сердца, так и в сократительном миокарде. В ре-
зультате изменяется соотношение продолжительности рефрактерного периода в различных участках сердца и создаются условия для раз-
вития феномена повторного входа (циркуляции) волны возбуждения re-entry, признанного механизма возникновения фибрилляции желу-
дочков, желудочковых тахикардий и других тяжелых нарушений рит-
ма.
Есть веские основания считать, что генез аритмии не цент-
рального происхождения, а связан с вегетативной нервной системой самого сердца.
Генез "отсроченных" аритмий отличается от механизма разви-
тия "немедленных" аритмий. Они являются следствием гипоксии мио-
карда и развиваются в результате спазма коронарных артерий с возможным образованием в них в последующем тромбов, либо в ре-
зультате дилятации артерий сердца. Прослеживается аналогия с ге-
незом нарушений ритма и проводимости в ранние сроки инфаркта ми-
окарда.
Приведенные краткие сведения о возможных механизмах острой остановки сердца при травме тупыми предметами рефлексогенных зон тела служат определенным ориентиром для решения многих вопросов следствия, возникающих при судебно-медицинской экспертизе этого вида смерти.
2. Клинико-морфологические проявления внезапной смерти
при травме рефлексогенных зон тела
В большинстве случаев обстоятельства причинения травмы в основном однотипны. В конфликтной ситуации кулаком или ногой на-
носились один или несколько ударов значительной силы в одну из рефлексогенных зон тела.
Характерны клинические проявления внезапной остановки серд-
ца. С момента нанесения травмы до наступления смерти пострадав-
шего проходил определенный промежуток времени, в течение которо-
511
го преимущественно отмечалась однотипная, достаточно характерная клиника умирания. Вместе с тем, в наличии или отсутствии тех или иных клинических признаков, их выраженности, времени возникнове-
ния, последовательности развития полного совпадения не было. Это зависело от того, какая рефлексогенная зона травмировалась, ин-
дивидуальных особенностей организма, от эмоционального напряже-
ния пострадавшего и от некоторых других факторов.
Известно, что развитие вагусной кардиоингибиторной реакции зависит от силы раздражения, которая неодинакова для различных рефлексогенных зон тела. Наиболее ранима синокаротидная зона.
Достаточно вспомнить применяемую клиницистами для диагностики
"вагусную пробу" - раздражение блуждающего нерва путем надавли-
вания пальцем на область каротидного |
синуса, |
при проведении ко- |
||
торого описаны случаи внезапной смерти. После |
нее наиболее легко |
|||
возбудимыми являются зона солнечного |
сплетения, затем - область |
|||
сердца, печени, промежность. |
|
|
||
Практически во |
всех |
исследованных нами |
наблюдениях смерть |
|
наступала не мгновенно, |
а в течение |
определенного промежутка |
||
времени. Характерно, |
что при травме |
эпигастральной области, по |
||
сравнению с другими рефлексоопасными зонами тела, появление пер-
вых клинических симптомов травмы несколько запаздывало (иногда в
пределах |
нескольких минут). |
За |
это время |
пострадавшие успевали |
|
до потери |
сознания совершать ряд |
активных |
действий - |
сделать |
|
несколько |
шагов (до 4 м), |
произнести отдельные фразы, |
поднять |
||
какой-либо предмет для оказания сопротивления и т.п. Чаще наблю-
дался преагональный и агональный периоды, темпы течения которых
и сопутствующая симптоматика отражали механизм нарушения сердеч-
ной деятельности.
В преагональном периоде смерти преобладали гемодинамические нарушения и расстройство дыхательной функции, связанные с гипок-
сией. Нарастание гипоксии исчерпывало компенсаторные механизмы и приводило к угнетению жизненно важных функций организма. Умирав-
ший судорожно заглатывал воздух, хрипел. Из дыхательных путей выделялась пена. В легких прослушивалась масса разнокалиберных хрипов ("терминальный" отек легких). Агональное дыхание после прекращения кровообращения иногда продолжалось до 5-10 мин., что и фиксировалось нередко окружающими. Последними в финале агонии
512
выключались мышцы выдоха (агональное дыхание осуществляется функцией механизмов продолговатого мозга). Не случайны показания очевидцев о том, что умиравший делал только вдохи, заглатывая воздух.
Быстрое развитие гипоксии головного мозга сопровождалось соответствующей клиникой: двигательное возбуждение, судороги,
непроизвольные мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания.
Результаты ЭКГ - исследования выявляли различные виды арит-
мий: синусовая брадикардия, АВ-блокада, нарушение проводимости пучка Гиса и его ветвей.
Для примера можно привести следующий обобщенный комплекс клинических признаков при смерти от удара в область сердца.
Пострадавшие после получения травмы вскрикивали или издава-
ли стон. На лице появлялась гримаса боли. Прикладывали руки к области сердца. Стояли неподвижно 5-10 с. Иногда делали один или несколько шагов (до четырех). Тело "обмякало", лицо бледнело.
Руки повисали, как "плети". Теряли сознание и медленно падали.
Зрачки расширялись. Хрипели, в течение 1-2 мин. "хватали воздух открытым ртом". Изо рта выделялась пена. Наблюдались судороги.
Пульс и тоны сердца у большинства пострадавших не определялись.
Непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Иногда отмечался сла-
бый пульс.
Клиника умирания при травме рефлексогенных зон тела в по-
давляющем большинстве случаев укладывается в состояние коллапса.
Коллапс - состояние остро развившейся недостаточности кро-
вообращения с резким падением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови. Артериальное и венозное давление падает, сердечный выброс снижается, развивается гипоксия голов-
ного мозга, нарушается инфузия тканей.
Резкое падение объема циркулирующей крови сопровождается уменьшением притока венозной крови к сердцу, нарушением системы микроциркуляции. Развивается гипоксия циркуляторного типа, аци-
доз. Гипоксия и ацидоз приводят к повышенной проницаемости сосу-
дистой стенки с нарушением реологических свойств крови. Компен-
саторная реакция организма, развивающаяся при коллапсе, проявля-
ется характерными микроциркуляторными изменениями.
При фибрилляции желудочков период умирания короткий и быст-
513
ро сменяется агональным периодом. Но и фибрилляция имеет свою клинику и соответственно морфологию. В клинике отмечаются два основных вида начала фибрилляции желудочков: 1) возникновение после одной или двух экстрасистол; 2) возникновение после отно-
сительно продолжительного периода желудочковой тахикардии.
С момента развития фибрилляции желудочков к 5-й сек. падает артериальное давление. Пульс не определяется, тоны сердца не прослушиваются. Сознание теряется через 10-20 сек. Через 40-50
сек. после этого могут появиться клонико-тонические генерализо-
ванные судороги. Начинают расширяться зрачки. Дыхание частое,
шумное и к концу 2 мин. прекращается. Через 2 мин. зрачки широ-
кие, не реагируют на свет.
"Рефлекторная смерть" только на первый взгляд кажется "не-
мой". При тщательном исследовании трупов погибших макро- и мик-
роскопически выявляются, если не специфические, то уж точно ха-
рактерные морфологические признаки.
Прежде всего практически во всех случаях этого вида смерти,
за редким исключением, обнаруживаются в различном объеме те или иные повреждения, которые, правда, приходится дифференцировать с реанимационными повреждениями.
В 99,1% от всех исследованных нами наблюдений с травмой грудной клетки, повлекшей остановку сердца, обнаружены различные повреждения: в 22,6% случаев ссадины и в 34,8% кровоподтеки грудной клетки; в 45,2% - кровоизлияния в мягких тканях передней стенки грудной клетки; в 15,7% - кровоизлияния в стенке сердеч-
ной сорочки; в 25,2% - кровоизлияния в толще миокарда; в 10,4% -
под эндокардом.
При травме живота, повлекшей внезапную смерть, повреждения обнаружены в 86,9% случаев: ссадины на передней брюшной стенке -
в 15,2%; кровоподтеки - в 19,6%; кровоизлияния в толще передней брюшной стенки - в 15,2%; кровоизлияния в области солнечного сплетения - в 58,7% случаев.
Ввиду хорошего кровоснабжения тканей шеи, при ударе тупым предметом в толще ее передне-боковых поверхностей, как правило,
образуются выраженные кровоизлияния (в наших наблюдениях в 100%
случаев). Ссадины шеи выявлялись в 38,3% случаев. Кровоизлияния часто локализовались по ходу нервно-сосудистого пучка, в клет-
514
чатке по ходу блуждающего нерва, в периневрии блуждающего нерва,
в стенке сонной артерии.
Травма промежности во всех случаях сопровождалась кровоиз-
лияниями в мошонке, под оболочками яичек.
Результаты гистологического исследования внутренних органов погибших согласуются с клинической картиной умирания пострадав-
ших, отражая последствия острой сосудистой недостаточности (кол-
лапса), длительность агонального периода.
При микроскопии выявляются выраженное расстройство гемоди-
намики, микроциркуляторные расстройства. При относительно дли-
тельном агональном периоде - нарушения реологических свойств
крови (эритростаз, образование грануляцитарных конглютинатов,
отмешивание плазмы от форменных элементов крови, реже - "плазма-
тизация" капилляров). Наиболее демонстративны изменения в таких
"шоковых" органах, как почки, легкие, печень. В них отмечаются расстройство кровообращения, кровотока. Из-за резкого падения артериального давления органы начинают работать в щадящем режи-
ме. В результате включения компенсаторного режима увеличивается
время |
контакта |
падающего объема циркулирующей крови с тканями |
для обеспечения |
их кислородом. |
|
|
В головном мозге наблюдается феномен централизации кровото- |
|
ка - |
вены и капилляры полнокровны, артерии - неравномерно, но |
|
все же содержат кровь. Нарушение проницаемости кровеносных сосу-
дов приводит к появлению в различных органах диапедезных крово-
излияний. Не следует их трактовать как травматические (как это делают некоторые неопытные гистологи и эксперты), поскольку про-
исхождение их гипоксическое.
В случаях ушиба сердца кровоизлияния в эпикарде и миокарде на гистологических препаратах видны как эпикардиальные, продол-
жающиеся интрамурально, и состоят из густо расположенных эритро-
цитов.
Поляризационной микроскопией при ушибе сердца выявляются изменения его сократительного аппарата (миофибрилл): различной степени выраженности контрактурные повреждения кардиомиоцитов в виде субсегментарных полос сокращения (до 20-25 в поле зрения большого увеличения микроскопа) до контрактур 1-3 степени. В
случаях с относительно длительным агональным периодом в миокарде
515
обнаруживаются очажки острого "повреждения" миокарда по типу первичного зернисто-глыбчатого распада или изменения анизотроп-
ной субстанции с формированием полосовидных структур или образо-
ваний, напоминающих глыбки. В отличие от истинного зернис-
то-глыбчатого распада целостность миофибрилл сохраняется. Мио-
кард при этом имеет "тигроидный" вид за счет разной концентрации анизотропной субстанции и неравномерного ее распределения. При более длительном переживании выявляются очажки "повреждения" ми-
окарда по типу вторичного зернисто-глыбчатого распада.
В случаях повреждения рефлексогенных зон экстракардиальной топографии (шея, половые органы) изменения сократительного аппа-
рата характеризуются преимущественно релаксацией в виде увеличе-
ния высоты изотропных дисков. Наблюдаются также и изменения мио-
фибрилл в первых двух-трех рядах мышечных волокон, расположенных под эндокардом и эпикардом, описанные в литературе как характер-
ные для фибрилляции сердца. Повреждений оболочек кардиомиоцитов и их ядер не наблюдалось. Лишь в отдельных случаях ушиба сердца,
когда мышечные волокна деформируются, деформированными могут быть и ядра.
Выявленные в системе микроциркуляции изменения отражают стереотипную реакцию организма на внешний раздражитель. Они нес-
пецифичны, но в совокупности с клиникой умирания, визуально об-
наруживаемыми повреждениями, позволяют эксперту объективно оце-
нивать обстоятельства травмы, механизм и причину наступления смерти.
Проведенные исследования не подтверждают наличие описывае-
мых некоторыми экспертами признаков "первичного раздражения",
острых дегенеративно-дистрофических и других подобных изменений
внервных образованиях сердца, в блуждающих нервах и их ветвях,
внейронах ядер блуждающих нервов, в солнечном сплетении.
3. Судебно-медицинская оценка внезапной смерти при травме
рефлексогенных зон тела
Квалифицированное производство судебно-медицинской экспер-
тизы и правильная оценка ее результатов возможны лишь на основе добросовестного и детального проведения макро- и микроскопичес-
516
ких исследований.
Максимально полно должны быть выявлены самые "мелкие" повреждения при наружном и внутреннем исследовании трупа. Ткани исследуются послойно. Особое внимание уделяется состоянию рефлексогенных областей тела, нервных образований, сердца.
Сердце на секции вскрывают по направлению тока крови, фиксируют его нейтральным формалином. Забор кусочков из фиксированного сердца производится последовательно с нумерацией по методике Ю.Г.Целлариуса, А.А.Семенова и Л.М.Непомнящих (1980): 1) образцы № 1-3 - от основания сердца к его верхушке, параллельно поверхности бокового разреза левого желудочка (мышечные волокна стенки желудочка должны быть срезаны продольно; 2) образец № 4 - из верхушечного отдела стенки левого желудочка; 3) образцы № 5,6 - из середины предварительно продольно рассеченных папиллярных мышц; 4) образцы № 7,8 - из межжелудочковой перегородки; 5) образцы № 9,10 - с поверхности бокового разреза стенки правого желудочка. Срезы с блоков взятых кусочков, залитых в парафин или целлоидин, окрашивают гематоксилин-эозином, покрывают покровными стеклами. Часть гистологических срезов не окрашивается. Приготовленные таким способом препараты пригодны для поляризационной микроскопии - наиболее информативного метода диагностики патологических изменений миокардиоцитов и особенно миофибрилл, рано реагирующих на нарушения энергетического обмена и другие повреждающие воздействия.
Проводящая система исследуется путем микроскопии соответствующих участков сердца, забор которых производится по специальной методике.
Решение вопросов, которые ставятся следователями перед су- дебно-медицинскими экспертами в случаях внезапной смерти от остановки сердца, достижимо лишь путем комплексного подхода.
Существенное значение для эксперта имеют подробные сведения об обстоятельствах причинения травмы, которые он должен получить у следственных органов. Не менее важна подробная информация о клинике умирания пострадавшего. Остальное - грамотное исследование трупа, проведение дополнительных исследований - полностью зависит от самого эксперта.
После получения морфологических данных производится оценка
517
результатов в сопоставлении с обстоятельствами дела и клиникой наступления смерти.
Патологоанатомический диагноз строится по патогенетическому принципу. Основная патология - травма тупым предметом соответс-
твующей рефлексогенной зоны тела. Затем приводятся выявленные патоморфологические изменения.
В выводах заключения излагаются ответы на вопросы, постав-
ленные в постановлении о назначении экспертизы.
Признаками воздействия тупого предмета на рефлексогенные зоны являются различные повреждения и прежде всего ссадины, кро-
воподтеки и кровоизлияния в подлежащих тканях, в миокарде, в об-
ласти сосудисто-нервных образований.
Травматическое происхождение кровоизлияний в мягких тканях грудной клетки (в отличие от реанимационных) подтверждается их объемом, компактностью, глубиной залегания с расслоением и ло-
кальным размятием мышц, интенсивной темно-красной окраской, со-
ответствием их по взаиморасположению повреждениям наружных пок-
ровов тела, а также реактивными изменениями в окружающих тканях,
доказывающими их прижизненное происхождение. Дополнительную информацию дают сопутствующие кровоизлияния в корнях легких, в
клетчатке по ходу трахеи, аорты,верхней и нижней полой вен и др.
Для развития рефлекторной остановки сердца нужны определен-
ные условия причинения травмы: место и сила травматического воз-
действия; площадь соударения; перераздражение большого числа нервных окончаний блуждающих нервов; фаза сердечной деятельнос-
ти; наличие эмоционального напряжения перед травмой. Отмечено,
что имеет значение время воздействия тупого предмета на рефлек-
согенную зону. Чем оно продолжительнее, тем вероятнее развитие неблагоприятного рефлекторного ответа.
Выраженные кровоизлияния в мягких тканях грудной клетки, в
клетчатке средостения, в ткани сердца, в корнях и паренхиме лег-
ких по ходу крупных кровеносных сосудов подтверждают факт воз-
действия на грудную клетку тупого предмета со значительной си-
лой.
В то же время наличие выраженных морфлогических признаков ушиба сердца само по себе не исключает рефлекторный механизм его остановки.
По результатам микроскопического исследования может быть
518
решен вопрос, в известных пределах, о длительности умирания. При выраженных преагональном и агональном периодах успевают развить-
ся определенные изменения в органах и тканях. Однако они, как правило, не достигают глубины, наблюдающейся при травматическом шоке. Поэтому диагноз шока при анализируемом виде смерти не при-
емлем.
Непосредственной причиной смерти является остановка сердеч-
ной деятельности, обусловленная воздействием тупого предмета на рефлексогенную зону тела. В обосновании такого вывода должны приводиться клинические (картина умирания) и морфологические данные. Указывается на наличие причинной связи между травмой и наступлением смерти.
Учитывая, что травма рефлексогенной зоны тела приводит к острой остановке сердца и тем самым вызывает опасное для жизни состояние, повреждения в подобных случаях по степени тяжести от-
носят к категории тяжких.
Следствие нередко интересует причина отсутствия повреждений при ударе тупым предметом в область сердца, приведшем к останов-
ке сердца. Это можно объяснить как анатомическими особенностями грудной клетки (эластичность кожных покровов, подвижность стенки грудной клетки, смещение различных слоев мягких тканей относи-
тельно друг друга), так и наличием одежды, равномерным распреде-
лением энергии удара.
При решении вопроса о конкретном лице, причинившем смер-
тельную травму, необходимо изучить показания свидетелей и выяс-
нить - после какого удара пострадавший потерял сознание, исполь-
зовать результаты следственного эксперимента.
Возникает и вопрос о возможности совершения пострадавшим активных действий после получения травмы. Генез травмы, резуль-
татом которой может быть как быстрая остановка сердца, так и за-
медленная, допускает в зависимости от этого возможность соверше-
ния в течение нескольких секунд и даже минут определенных дейс-
твий.
Вопрос о |
возможности спасения жизни |
пострадавшего |
решается |
|
с участием клиницистов. Спасение жизни не |
исключается |
при оказа- |
||
нии специализированной квалифицированной |
медицинской |
помощи в |
||
первые минуты |
после наступления состояния |
клинической |
смерти. |
|
519
К оценке роли предшествующих травме сердца заболеваний сле-
дует подходить дифференцированно. Например, диагностирование у
молодых людей тимико-лимфатического состояния, подтвержденного морфологически, дает право эксперту отметить в выводах его неб-
лагоприятное влияние на наступление смерти.
Имеется полное основание выделить внезапную остановку серд-
ца при травме рефлексогенных зон тела человека в самостоятельный вид смерти, относить ее к механической травме тупыми предметами
и внести в классификацию ЗТС.
520