Егоров а.Ю.

Институт эволюционной физиологии и биохимии

им. ИМ. Сеченова РАН,

Северо-Западный государственный медицинский университет

им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Игровая зависимость (гемблинг, патологическое влече­ния к азартным играм, F63.0 в МКБ-10) по своим клиническим проявлениям и неблагополучным последствиям считается са­мой «химической» из нехимических зависимостей. Согласно зарубежным данным, сегодня распространенность гемблинга в популяции составляет около 0,5% населения. Как и при дру­гих химических зависимостях, в последние годы число лиц с игровой зависимостью неуклонно растет, отмечается снижение возраста начала заболевания, а также стирание половых раз­личий за счет большего вовлечения в аддикцию лиц женского пола. Отмечается крайне высокая коморбидность игровой зави­симости и других психических расстройств. Так почти у s лиц, вовлеченных в гемблинг, наблюдается злоупотребление или зависимость от алкоголя, более чем треть употребляет другие психоактивные вещества, почти 2/3 курят, у половины встреча­ются аффективные расстройства, у 40% - тревожные расстройс­тва, а почти у 2/3 отмечается расстройство личности.

Для нашей страны характерно сравнительно недавнее начало эпидемии игровой зависимости: начало нулевых гг. Не­смотря на принятые меры по фактическому запрету легальной игровой деятельности в стране (кроме специальных пяти зон на страну), гемблинг принял форму легальных лотерей, а также частично ушел в подпольные игорные клубы. Число лиц, стра­дающих от игровой зависимости, имеет проблемы с квалифи­цированной помощью, так как медицинские стандарты лечения этой аддикции до конца не разработаны. Наркологи для лече­ния игромании, как правило, пытаются использовать устарев­шие «шаманские» методы, широко используемые для лечения алкоголизма типа кодирования, но большого успеха не имеют. Все это требует разработки научно обоснованных стандартов оказания медицинской помощи лицам с игровой зависимостью с учетом высокой коморбидности данного расстройства.

На сегодняшний день в мире для лечения игровой за­висимости как немедикаментозные (психотерапия и 12-ти ша­говые программы), так и фармакологические методы лечения. Результаты двух метаанализов показали, что нефармакологи­ческие методы лечения в целом эффективнее фармакологичес­ких в терапии гемблинга. Вместе с тем, принимая во внимание многообразие дизайнов исследований, это утверждение нуж­дается в проверке. Из нефармакологических методов лечения наименьшую эффективность демонстрируют терапевтические сообщества типа Анонимных гемблеров (АГ). 70-90% посетите­лей групп АГ выбывают на первых этапах участия в терапии и лишь 10% становятся активными членами, из них только у 10% наблюдается ремиссии в течение года и более. Более высокие результаты (до 55%) достигаются при применении комбиниро-

ванной терапии, включающей индивидуальную психотерапию, групповую терапию и участие в АГ. В качестве психотерапии свою эффективность продемонстрировал когнитивно-поведен­ческий подход, в частности, терапия отвращения, имажиналь-ная десенсибилизация, реструктурирование опыта решения проблемы, тренинг социальных навыков, научение навыкам предотвращения срывов. В доказательном исследовании пока­зана также эффективность краткосрочных когнитивно-пове­денческих групповых интервенций.

При фармакотерапии гемблинга используются три ос­новных группы препаратов - агонисты/антагонисты опиоид-ных рецепторов, антидепрессанты и нормотимики. При этом никаких различий в эффективности трех классов психотроп­ных средств выявлено не было. В доказательных исследованиях показана эффективность 2-х агонистов/антагонистов опиоид-ных рецепторов налтрексона и налмефена при лечении игровой зависимости. Оптимальными суточными дозами на сегодня (по соотношению эффективность/побочные эффекты) считается 50 мг/сут для налтрексона и 25 мг/сут для налмефена.

Еще в 90-е годы 20-го столетия предпринимались попытки лечения гемблинга с помощью антидепрессантов. Имеются указания на успешное применение с этой целью три-циклического антидепрессанта кломипрамина. В последние два десятилетия для лечения игромании используются совре­менные антидепрессанты. Так существуют доказательные ис­следования об успешном использовании большинства СИОЗС: флувоксамина, пароксетина, сертралина и ципралекса. Про­тиворечивые данные приводятся в отношении бупропиона. В одном исследовании была выявлена его равная эффективность с налтрексоном в лечении гемблинга, а в другом он уступил плацебо по своей эффективности. Имеются данные об эффек­тивности и хорошей переносимости нефадозона, который, к сведенью, в последние годы не используется в США и ряде ев­ропейских государств из-за высокой гепатотоксичности.

Применение корректоров настроения в терапии гем­блинга менее распространено, чем препаратов первых двух групп. Имеются сведенья об эффективности карбамазепина и топирамата. Проведены доказательные исследования, показав­шие равную эффективность карбоната лития и вальпроата в те­рапии игромании. Учитывая высокую коморбидность у данной категории больных, литий также показал свою эффективность в нивелировании симптомов гемблинга и аффективной неста­бильности у пациентов биполярного спектра.

Как и в лечении химической зависимости предприни­мались попытки использования нейролептиков для лечения гемблинга. Так доказательное исследование оланзапина не выявило его эффективности. Вместе с тем, имеются указания на эффективность использования при гемблинге акомпросата, препарата, широко используемого для лечения алкоголизма.

Наш опыт насчитывает более десяти лет терапии боль­ных с игроманией. На наш взгляд для лечения этой сложной категории больных необходимо сочетание базовой психофар­макотерапии и когнитивно-поведенческой психотерапии. В качестве психофармакотерапии чаще всего использовались антидепрессанты СИОЗС, представитель СИОЗСН венлафак-син, а также мелатонинергический антидепрессант агомелатин в средних терапевтических дозах. В случаях выраженных на­рушений сознания в момент игрового драйва или внезапных (по типу компульсий) появлений тяги к игре использовался карбамачзепин до 400 мг/сут. Когнитивно-поведенческие ин­тервенции проводились в первый месяц каждую неделю, а в последующем 1-2 раза в месяц. Продолжительность лечения составляла 2-4 месяца. Годовые катамнезы удалось проследить у 60% пациентов. Эффективность лечения со слов больных и их родственников составила около 50%. Все вышеизложенное говорит о необходимости проведения строгих доказательных исследований оценки эффективности комплексных подходов в терапии игровой зависимости.

<

со

<

« н 1-1 о ч

< о

§

<

и

W

о

139

н н

1-1 о

и

н и « о

и

II

8 В

U Вч

о н

мВ* SHB

ОО'Я

•^ ■< в

им & «и о

£ s я

wSo S 2 Рн

s"a

К. И ^л

«||

е " ^м

Ц

о. О ы

^ w е^-1

gpgs

к ■< U

^w 3 5 Ч к

к и и 6 ч ^

й=| m Р

Ыб%

И н < Sow ЯВ s

<

со

<

« н

1-1 о ч

§

■< и

о

140

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS У ° в >■ <: н

а«^ э°Вг

им И «и о

S'B~ й s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов

к ^ U

osg

gel

кМи

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

И н •< Sum m В h

ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ

ИНЪЕКЦИОННОГО НАЛТРЕКСОНА

ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ

«ВИВИТРОЛ» ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА

II СТАДИИ

Загоруйко М.В., Малышко Е.В.

ГБУ «Наркологический диспансер» Ростовской области, г.Ростов-на-Дону

Приводятся данные по оценке эффективности комплек­сного лечения больных алкогольной зависимостью с примене­нием психофармакотерапии и психотерапии.

Введение. Алкоголизм - хроническое прогредиентное заболевание, характеризующееся патологическим влечением к спиртным напиткам, развитием алкогольного абстинен­тного синдрома в период прекращения их употребления; соматоневрологическими расстройствами, психической де­градацией. Выделяют три стадии алкоголизма: 1-начальная или неврастеническая, 2—средняя (наркоманическая), 3- ко­нечная (энцефалопатическая). (Портнов, Пятницкая). Из­вестно, что основа формирования алкогольной зависимости

- патологическое влечение к алкоголю. Снижение влечения способствует повышению приверженности больного к ле­ чению, стабилизации его эмоционального состояния, что, в свою очередь, является необходимым условием эффективно­ го лечения алкогольной зависимости и полноценной социа­ лизации пациента.

Использование блокаторов опиатных рецепторов в клинике алкогольной зависимости является патогенетически обоснованным.

На начало 2012 года под наблюдением наркологическо­го диспансера Ростовской области находились 53598 больных с диагнозом хронический алкоголизм, со 2 стадией заболева­ния 44745, что составляет 83,5%. Наиболее высокие показатели распространенности алкоголизма отмечаются в трудоспособ­ных возрастах - 20-39 и 45-59 лет. Процент ремиссий в регионе составляет 28%. В связи с вышесказанным цель исследования

- оценить эффективность новых современных методов лечения в наркологии - комплексного лечения: когнитивно-поведенчес­ кая психотерапия и медикаментозное лечение (Вивитрол).

Материалы и методы. В исследование включались больные алкогольной зависимостью II стадии старше 18 лет, находящиеся на амбулаторном поддерживающем лечении в наркологическом диспансере Ростовской области. Выборка пациентов производилась из 80 человек. На предваритель­ном этапе проводилось мотивационное интервьюирование, семейное консультирование и диагностическое обследование, некоторые пациенты проходили стационарное лечение. Ис­ключались больные с сопутствующей тяжелой соматической патологией (в том числе цирроз печени; ВИЧ-инфекция, фаза прогрессирования; туберкулез; онкозаболевание, панкрео-некроз), больные параноидной шизофренией, не соответствие критериям программы (возраст, стадия заболевания), лишение свободы, отказ самого пациента (самостоятельное решение). В программу лечения включены 31 пациент с диагнозом хрони­ческий алкоголизм II стадии, находящиеся на диспансерном учете. Таким образом, в программу вошли: 2 женщины и 29 мужчин, средний возраст - 42 года, начало алкоголизации

• 26,7 лет, формирование алкогольного абстинентного синд­рома - 31,5 лет. Форма потребления алкоголя у 80% пациен­тов периодическая (псевдозапои), у 20% постоянная. Наличие психозов в анамнезе у 12% пациентов, эписиндрома - 9 %. Предыдущее лечение проводилось 77% больных в стационаре (от 1 до 13 госпитализаций), 64% пациентов амбулаторно (от 1 до 30 курсов). Эффективность предыдущих методов лечения

• ремиссия 4,8 мес.

Комплексное лечение больных алкогольной зависимос­ти 2 стадии включает в себя индивидуальную когнитивно-по­веденческую психотерапию пациента, совместные встречи с родственниками, а также фармакотерапию - пролонгирован­ный налтрексон внутримышечного введения 380 мг (Вивитрол). Длительность лечения 6 месяцев.

Для оценки состояния больных использовали клини-ко-психопатологический, клинико-катамнестический методы, шкалу оценки патологического влечения к алкоголю, расчет стандартной дозы напитка (TLFB), клинико-биохимические характеристики (показатели аланинаминотрансферазы и аспар-татаминотрансферазы). Терапия оценивалась, как эффективная, если отмечалось клиническое улучшение и редукция симпто­мов, устанавливался факт ремиссии.

Результаты и их обсуждение. В настоящий момент 43 % пациентов получили 4 инъекции Вивитрола, 16 % - 3 инъек­ции, 32 % - 2 инъекции и 9 % -1 инъекция. Сеансы когнитивно-поведенческой психотерапии проводятся с каждым пациентом, среднее количество встреч - 18. Среднее число встреч с родс­твенниками - 3.

Количество больных в полной трезвости - 74%, в ре­миссии от 5 мес. до 11 мес. - 45 %. Допустили употребления алкоголя - 26% (8 человек), из них 5 пациентов, сохраняют вы­сокую мотивацию к лечению при сформированном психотера­певтическом альянсе:

116. 3 пациента получили детоксикационную терапию, инъекции Вивитролом продолжают по графику.

117. 1 пациент самостоятельно прекратил употребление, продолжает терапию Вивитролом по графику.

118. У 2 пациентов произошла трансформация из постоян­ной формы пьянства в периодическую.

119. У всех пациентов с периодической формой пьянства - сокращение количество дней активного употребления. Состо­яние опьянения характеризуют родственники как более спо­койное, поведение упорядоченное, отсутствуют агрессивные формы опьянения.

3 пациента вышли из программы из-за низкой компла-ентности (не явка на следующую инъекцию).

Нежелательные явления терапии.

У одного пациента - ломота в суставах, слабость. Се-дативное действие и преходящая сонливость после первой инъекции наблюдалась у 5 пациентов. Болезненность в месте инъекции, уплотнение с образованием инфильтрата у 2 па­циентов. Встречавшиеся побочные эффекты расценивались как легкие или умеренно выраженные, носят регредиентный характер.

Исследование биохимических показателей на фоне ле­чения проводилось после четвертой инъекции Вивитрола. По­вышение уровня трансаминаз наблюдалось в 13% случаев, но не более чем в 1,5 раза.

Выводы. Комплексный подход к лечению пациентов с алкогольной зависимостью продемонстрировал высокий кли­нический результат (45% ремиссии и 74% воздержания от алко­голя), позволил сформировать высокий психотерапевтический альянс с пациентами, социализацию пациентов, проявивше­юся в трудоустройстве в процессе лечения. На основании по­лученных результатов, можно сделать вывод о необходимости активного внедрения в клиническую практику данного метода лечения, и рассматривать его как ведущий метод лечения для пациентов с A3 2 стадии.

« н 1-1 о ч

§

<

в

КОМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА