Выведение белка, твердых частиц и клеток из плевральной полости

Р

Рис. 4. Механизм измене­ния давления плевраль­ной жидкости. При толщине слоя плевраль­ной жидкости менее 15 мкм мезотелиальные клетки в плевральной жидкости за­жимаются между двумя листками плевры (А); появ­ление дополнительных сил деформации в результате надавливания микроворсинок одной плевральной поверх­ности на противоположную плевральную поверхность (Б).

анее были рассмотрены вопросы движения жидкости и растворимых веществ через плевральную оболочку. Однако в плев­ральное пространство непрерывно поступает небольшое коли­чество белка. Если бы белок накапливался в плевральной жид­кости, то это бы привело к увеличению онкотического давления и образованию плеврального выпота. Выведение белка, клеток. и других твердых частиц из плевральной полости осуществля­ется по лимфатическим сосудам, обеспечивающим ее дрениро­вание [17—19]. Интересно отметить, что почти все частицы уда­ляются из плевральной полости через лимфатические сосуды,. расположенные в париетальной плевре [17, 19]. Плевральная полость сообщается с лимфатическими сосудами посредством стом, расположенных в париетальной плевре. В висцеральной плевре такие стомы отсутствуют, поэтому через висцеральную плевру выведение твердых частиц не происходит [20].

Лимфатический отток из плевральной полости довольно зна­чителен. При введении в плевральную полость кроликов плазмы: (6 мл/кг массы тела) 50% ее будет выведено в течение пер­вых 10 ч, а через 24 ч будет выведено почти 100% [18]. Stewart и Burgen [21] установили, что средняя скорость лимфа­тического оттока у собак составляет 0,60 мл/(кг·ч). У анесте­зированных животных скорость оттока лимфы снижалась до 0,3 мл/(кг·ч). Если же животные находились на гипервентиляции с нагрузкой или дышали СО2, то скорость оттока лимфы возрастала до 2,0 мл/(кг·ч).

Было проведено несколько исследований по изучению лим­фатического оттока из плевральной полости у лиц с транссудативным плевральным выпотом и с предполагаемой здоровой плеврой. Steward [22] сообщил, что у 7 из обследованных им больных средний отток лимфы из одной плевральной полости составлял 0,40 мл/(кг·ч), a Leckie и Tothill [23] установили, что у 7 больных с застойной сердечной недостаточностью лим­фатический отток в среднем составлял 0,22 мл/(кг·ч). В обеих этих работах отмечались значительные колебания в скорости лимфатического оттока у различных больных. Авторы второй работы также обнаружили, что каждые 24 ч в плевральную полость поступает 4 г альбумина. Если бы эти результаты, по­рученные у больных с застойной сердечной недостаточностью, можно было экстраполировать на здоровых лиц, то дренаж лимфатической жидкости из каждой плевральной полости у здоровых лице массой тела 60 кг составил бы 20 мл/ч или 500 мл/сут.

Динамика плеврального выпота

Плевральные выпоты классически подразделяются на транс-судативные и экссудативные. Транссудативные плевральные вы­поты наблюдаются в тех случаях, когда изменения системных факторов (системного или легочного капиллярного давления ли онкотического давления плазмы), влияющих на движение плевральной жидкости, приводят к образованию плеврального выпота. В качестве примера можно привести случаи повышения капиллярного давления в висцеральной плевре у больных с ле­восторонней сердечной недостаточностью, случаи повышения капиллярного давления в париетальной плевре у больных с пра­восторонней сердечной недостаточностью, а также снижение онкотического давления сыворотки у больных циррозом пече­ни. Экссудативные плевральные выпоты наблюдаются в тех случаях, когда развиваются изменения самой плевральной по­верхности, которые ведут к увеличению содержания белка в плевральной жидкости или снижению внутриплеврального дав­ления.