3. Рентгенологические исследования плевральный выпот Типичное расположение свободной плевральной жидкости

На распределение свободной жидкости в плевральной полости влияют два фактора. Прежде всего следует иметь в виду, что плевральная жидкость накапливается в наиболее зависимой нижней части грудной клетки, так как плотность легкого мень­ше плотности плевральной жидкости. В сущности легкое пла­вает в плевральной жидкости. Вторым фактором является то, что доли легкого в результате эластической тяги сохраняют свою традиционную форму при любой степени коллапса [1]. В состо­янии полного или частичного коллапса форма доли легкого представляет собой точную миниатюрную копию таковой рас­правленного легкого.

Зная, что распределение жидкости в плевральной полости происходит в соответствии с законом силы тяжести и что лег­кое сохраняет свою форму при компрессии, можно легко пред­ставить, как будет распределяться избыточная плевральная жид­кость. Вначале под действием силы тяжести жидкость опускает­ся к основанию плевральной полости и собирается между ниж­ней поверхностью легкого и диафрагмой, особенно сзади, где плевральный синус более глубокий. Накапливаясь, жидкость. распространяется кзади, кпереди и латерально в реберно-диафрагмальные синусы. При поступлении же еще большего коли­чества жидкости она поднимается вверх, как бы покрывая вы­пуклость легкого, и постепенно сходит на конус.

Основываясь на данной схеме накопления жидкости, можно сказать, что типичная рентгенологическая картина плевраль­ного выпота умеренной величины (около 1000 мл) будет выгля­деть следующим образом. В передней прямой проекции (рис. 5, а) наблюдается затемнение бокового реберно-диафрагмального синуса. Плотность жидкости выше в латеральных отделах,. граница жидкости имеет форму мягко закругленной вниз и ла­терально кривой, заканчивающейся у средостения. Толщина слоя жидкости на уровне средостения меньше, чем на уровне реберной плевры, поскольку медиастинальная поверхность ниж­ней доли легкого обладает меньшей эластической тягой вслед­ствие прикрепления к корню легкого и легочной связке [2]. В боковой проекции (см. рис. 5,6) верхняя граница жидкости имеет форму полуокружности, поднимающейся кпереди и кзади и мягко закругляющейся вниз к своей нижней точке на уровне середины между грудиной и грудной стенкой.

Р ис. 5. Типичное расположение свободной плевральной жидкости. а — на рентгенограмме в передней прямой проекции выявляется облитерация бокового реберно-диафрагмального синуса; небольшое количество жидкости видно в латеральной части малой междолевой щели: б — на рентгенограмме в боковой проекции выявляется затемнение контура диафрагмы; жидкость видна как в главной, так и в малой междолевой щели, в результате чего правая средняя доля становится четко отграниченной.

Ч

Рис. 6. Схематическое изображение менискообразного расположения свободной плевраль­ной жидкости.

Расстояние между легким и грудной стенкой одинаково по всей окружности легкого. В прямой проекции толщина слоя жидкости от АА' до ВВ' недостаточна, чтобы повысилась плотность изображения. Латераль­нее от ГГ до ЕЕ рентгеновский луч проходит через более толстый слой жидкости, что рентгенологически дает повышенную плотность изображения.

асто в боковой проекции на уровне средней доли легкого наблюдается ступенька (см. рис. 5,6). Наличие такой ступень­ки может быть объяснено тем, что, накопление плевральной жидкости в первую очередь происходит у нижней доли легкого в силу большей зависимости последней. В результате данная доля начинает сжиматься и плавать, но сохраняет свою форму.

Средняя же доля остается незатронутой и сохраняет свой пол­ный объем. Поэтому нижняя доля поджата, а размеры средней доли сохранены. Рентгенографически видно, что жидкость в основном собирается в задней части грудной полости (см. рис. 5, 6). Судя по рентгенограмме, верхняя граница плевральной жидкости латерально проходит более высоко. На самом же деле верхняя граница плевральной жидкости находится на одном уровне на всей пораженной стороне [3]. Контур мениска на­блюдается в связи с тем, что глубина слоя жидкости недоста­точна для появления различимой тени в передней проекции (рис. 6).