- •1. Анатомия плевры
- •Эмбриология плевры и плевральной полости
- •Гистология плевры
- •Плевральная жидкость
- •Объем плевральной жидкости
- •Толщина слоя плевральной жидкости
- •Клеточный состав плевральной жидкости
- •Физико-химические факторы
- •Кровоснабжение плевры
- •Лимфатическая система плевры
- •Иннервация плевры
- •2. Физиология плевральной полости
- •Давление в плевральной полости
- •Измерение давления
- •Градиенты давления
- •Чресплевральное движение жидкости
- •Выведение белка, твердых частиц и клеток из плевральной полости
- •Динамика плеврального выпота
- •Транссудативный плевральный выпот
- •Экссудативный плевральный выпот
- •Почему в плевральной полости нет воздуха?
- •Насколько важна плевральная полость?
- •3. Рентгенологические исследования плевральный выпот Типичное расположение свободной плевральной жидкости
- •Рентгенологические признаки
- •Наддиафрагмальный, или базальный, плевральный выпот.
- •4. Клинические данные и лабораторные показатели
- •5. Постановка диагноза у больных е плевральным выпотом неясной этиологии
- •6.Транссудативный плевральный выпот
- •7. Плевральный выпот при злокачественных новообразованиях
- •8. Злокачественные и доброкачественные мезотелиомы
- •9. Парапневмонический плевральный выпот и инфицирование плевральной полости
- •10. Туберкулезный плевральный выпот
- •11. Вторичный плевральный выпот, обусловленный грибковой инфекцией, актиномикозом или нокардиозом
- •12. Плевральный выпот как осложнение паразитарных заболеваний
- •13. Плевральный выпот, вызванный вирусами, mycoplasma pneumoniae или риккетсиями
- •14. Плевральный выпот при эмболии легочной артерии
- •15. Плевральный выпот как осложнение заболеваний желудочно-кишечного тракта
- •17. Плевральный выпот как проявление побочного действия лекарственных препаратов
- •18. Плевральный выпот при других заболеваниях
- •19. Пневмоторакс
- •20. Гемоторакс
- •21. Хилоторакс и псевдохилоторакс
- •22. Другие заболевания плевры
- •23. Торакоцентез (диагностический и терапевтический) и биопсия плевры
- •24. Дренирование плевральной полости
13. Плевральный выпот, вызванный вирусами, mycoplasma pneumoniae или риккетсиями
Число случаев плевральных выпотов, связанных с вирусными инфекциями, вероятно, гораздо больше, чем принято считать. Диагноз обычно устанавливают при выявлении вируса или обнаружении большого числа антител к данному вирусу. Поскольку в большинстве случаев такой плевральный выпот спонтанно рассасывается, обычно сравнительных данных анализа сыворотки крови в остром периоде и -во время выздоровления не имеется. Более того, в большинстве больниц не производится получение культур вирусов. В данной главе обсуждаются случаи плевральных выпотов, обусловленных вирусными инфекциями и инфицированием Mycoplasma pneumoniae и риккетсией Coxilla burnetii. Заболевания, вызванные двумя последними возбудителями, обсуждаются в этой главе, так как по своей клинической картине они очень похожи на вирусную пневмонию.
ВИРУСЫ
Наиболее интересный случай развития плевральных выпотов, вызванных вирусной инфекцией, наблюдался в 1955 г. в Турции, когда на военной базе у 559 военнослужащих образовался плевральный выпот в связи с острым заболеванием, характеризовавшимся лихорадкой, кашлем, общим чувством недомогания, анорексией и затрудненным дыханием [1]. Ни в одном из этих случаев не наблюдалось инфильтратов в паренхиме, но у 30% больных на рентгенограмме грудной клетки просматривалось утолщение корня легкого. Число лейкоцитов в периферической крови было нормальным или пониженным, в то время как число лимфоцитов было несколько увеличено. При анализе клеточного состава плевральной жидкости было обнаружено преобладание мононуклеарных клеток. Выздоровление больных наступало спонтанно, у большинства через 90 дней. Поскольку результаты всех посевов на бактериальную культуру и серологические тесты на Ку-лихорадку были отрицательными, а выздоровление больных наступало спонтанно, без какого-либо определенного лечения, то был сделан вывод о вирусном характере заболевания [1]. Данное сообщение представляет большой интерес, поскольку оно свидетельствует о том, что вирусная инфекция в большом числе случаев может осложниться образованием плеврального выпота.
Имеются сообщения, что атипичная первичная пневмония часто сопровождается плевральным выпотом небольшого размера. Fine и соавт. [2] провели проспективный анализ 59 больных небактериальной пневмонией, по серологическим признакам отвечающей критериям пневмоний, вызванных вирусами, микоплазмой или холодовыми агглютининами [2]. У 12 (20%) из этих больных заболевание сопровождалось образованием небольшого плеврального выпота, который в 4 случаях можно было выявить только на рентгенограмме в положении лежа на боку. Эти данные соответствуют наблюдениям других авторов, которыми было показано, что острая бактериальная пневмония в 45% случаев сопровождается образованием плеврального выпота [3]. По данным Fine и соавт. [2], плевральный выпот образовался у 6 из 29 (21%) больных микоплазматической пневмонией, у 1 из 7 (14%) больных аденовирусной пневмонией, у 1 из 4 (25%) больных с повышенными титрами холодовых агглютининов.
У больных с вирусной инфекцией плевральный выпот обычно небольшой [1, 2], но были зарегистрированы случаи обширных плевральных выпотов [4, 5]. Плевральная жидкость у таких больных представляет собой экссудат [2], а анализ клеточного состава плевральной жидкости обычно выявляет преобладание мононуклеарных клеток [1, 6]. Однако нам приходилось наблюдать больного с вирусной пневмонией, у которого при первичном торакоцентезе была получена плевральная жидкость, в которой преобладали полиморфноядерные лейкоциты, но при повторном торакоцентезе через 48 ч преобладающими клетками стали мононуклеарные. Диагноз вторичного плеврального выпота, осложняющего течение вирусной инфекции, устанавливают на основании увеличенных титров при специфических серологических исследованиях или посева культур плевральной жидкости на вирусы [4, 7]. Иногда в случаях инфекций, вызванных простым герпесом или цитомегаловирусом, предположительный диагноз можно поставить на основании данных цитологического исследования плевральной жидкости, при выявлении внутриядерных включений и многоядерных гигантских клеток с желеобразным ядром [8].
Аденовирусная пневмония
Аденовирусы занимают второе место среди причин первичной атипичной пневмонии после Mycoplasma pneumonia [9]. При аденовирусной пневмонии в 3—15% случаев образуется плевральный выпот [10, 11]. Обычно плевральный выпот при данном заболевании небольшой, но в отдельных случаях может быть и обширным [10]. Если аденовирусная инфекция осложняется плевральным выпотом, то обычно он сопровождается инфильтратами в паренхиме [11].
Инфекционный гепатит
В отдельных случаях плевральный выпот может образоваться при инфекционном гепатите, причем еще до появления желтухи [6,12,16]. В обзоре 2500 случаев вирусного гепатита [121 плевральный выпот наблюдался только в 4 случаях (0,16%) Однако в другом сообщении был проведен проспективный обзор 156 случаев гепатита [16] и выявлено, что у 70% больных-образовался небольшой плевральный выпот. У больных с плевральным выпотом при вирусном гепатите инфильтраты в паренхиме отсутствуют. Плевральная жидкость у таких больных-представляет собой экссудат с преобладанием мононуклеарных клеток [6]. Очень часто плевральный выпот рассасывается ещё до разрешения гепатита [13]. При подозрении на инфекционный гепатит следует с большой осторожностью обращаться с плевральной жидкостью, так как в ней могут быть антигены гепатита В [15].
Инфекционный мононуклеоз
Иногда плевральный выпот может образоваться в ходе заболевания инфекционным мононуклеозом [17—19]. Lander и Раlayew провели обзор рентгенограмм 59 больных инфекционным мононуклеозом, который показал, что в 3 (5%) случаях заболевание сопровождалось плевральным выпотом [17]. У 2 больных имелись небольшие двусторонние интерстициальные инфильтраты и небольшие двусторонние плевральные выпоты. У третьего больного выпот был левосторонним, небольшим и инфильтратами не сопровождался [17]. Плевральная жидкость при данном заболевании представляет собой экссудат. Через-несколько месяцев обычно наблюдается рассасывание плеврального выпота [18, 19].
Другие вирусные инфекции
Имеются сообщения о случаях плевральных выпотов, связанных с респираторной синцитиальной вирусной инфекцией [20], корью, лихорадкой Lassa [4], введением инактивированной вирусной вакцины [21], а также вызванных вирусами гриппа [2], цитомегаловирусом [8], вирусом простого герпеса [8]. Вероятно, плевральный выпот может образоваться и при многих других вирусных инфекциях.
ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Mycoplasma pneumoniae представляет собой скорее небольшую бактерию, чем вирус. Однако заболевание, вызванное данным возбудителем, рассматривается в данной главе, поскольку по своим признакам оно скорее напоминает вирусную, чем бактериальную инфекцию. У больных пневмонией, вызванной Mycoplasma pneumoniae, плевральный выпот образуется приблизительно в 20% случаев [2]. Плевральный выпот обычно небольшой [2], но в отдельных случаях может быть и обширным [5, 22]. Предположительный диагноз устанавливают при выявлении повышенных титров холодовых агглютининов, а окончательный — при увеличении титров соответствующих антител. Однако для того чтобы титры соответствующих антител увеличились в 4 раза и это стало очевидным, требуется несколько недель. Лечение данного заболевания проводят тетрациклином или эритромицином. В отношении самого плеврального выпота никаких мер предпринимать не рекомендуется, но для того, чтобы убедиться, что у больного нет осложненного парапневмонического плеврального выпота, следует произвести диагностический торакоцентез.
РИККЕТСИИ
В основном образование плеврального выпота связано с риккетсией Coxiella burnetii.
Ку-лихорадка
Данное заболевание возникает в результате заражения Coxiella burnetii и иногда протекает как первичная атипичная пневмония. Инфицирование может произойти при вдыхании зараженных частичек пыли или при употреблении зараженного непастеризованного молока. Поскольку в США инфекция распространена среди домашнего скота, чаще заболевают фермеры и работники скотного двора [9]. Вовлечение плевры при пневмонии, вызванной Ку-лихорадкой, типично. По данным обзора 65 больных с изменениями на рентгенограмме грудной клетки [23] в 21 (32%) случае заболевание осложнилось плевральным выпотом, во всех этих случаях плевральный выпот был небольшим. Диагноз устанавливают на основании инокуляции в брюшную полость морских свинок крови, мокроты или плевральной жидкости. Однако чаще диагноз подтверждается в результате выявления четырехкратного увеличения титров антител в сыворотке крови, что наблюдается в большинстве случаев через 2 нед после начала заболевания. Для лечения данного заболевания рекомендуется тетрациклин или левомицетин.