17. Плевральный выпот как проявление побочного действия лекарственных препаратов

Плевральные выпоты как следствие побочного действия лекар­ственных препаратов составляют небольшую часть всех выпо­тов. Поскольку в большинстве случаев после прекращения прие­ма лекарственного препарата наблюдается быстрое рассасыва­ние плеврального выпота, вероятность такого рода выпота следует иметь в виду у всех больных с плевральным выпотом. Синдромы, напоминающие системную красную волчанку, вы­званные приемом лекарственных препаратов, описаны в гла­ве 16. В данной главе будут рассмотрены заболевания, связан­ные с применением нитрофурантоина, дантролена, метизергида, бромокриптина, прокарбазина, метотрексата и практолола. Эти лекарственные препараты (в дополнение к препаратам, вызы­вающим синдром красной волчанки) несомненно вызывают по­ражение плевры.

Нитрофурантоин

Нитрофурантоин (фурадантин) широко используется при лече­нии инфекций мочевыводящих путей. Впервые о том, что прием нитрофурантоина может вызвать развитие острого заболевания, сопровождающегося подъемом температуры, образованием ин­фильтратов и плеврального выпота, сообщили Israel и Diamond [1]. Позднее, в 1969 г. обзор литературных данных и информа­ции, полученной от фирмы, производящей нитрофурантоин, по­казал, что всего было зарегистрировано 200 случаев заболева­ния [2]. Механизмы легочно-плевральной реакции на прием данного лекарственного препарата не известны [3].

Обычно при приеме этого препарата в течение первых не­дель легочно-плевральной реакции не наблюдается. Однако если препарат принимают в течение нескольких недель или ме­сяцев или назначают повторно, во второй или в третий раз, то у больного неожиданно начинается острое заболевание с озно­бом, лихорадкой, кашлем и одышкой. Если прием нитрофуран­тоина производили без перерыва, то латентный период между началом приема препарата и появлением симптомов заболева­ния сокращается [2]. Во время приступа заболевания в легких можно прослушать хрипы, но свистящего дыхания не наблюда­ется [4].

На рентгенограмме грудной клетки чаще всего просматри­ваются двусторонние диффузные инфильтраты в паренхиме [3, 4]. Приблизительно 1/3 больных с инфильтратами в паренхиме имеют и плевральный выпот [3, 4]. У некоторых больных обра­зуется плевральный выпот при отсутствии инфильтратов в па­ренхиме [3, 4]. У большинства больных в период острой ле­гочно-плевральной реакции на нитрофурантоин наблюдаются эозинофилия в периферической крови (>350/мм3) и лимфопения (<1000/мм3) [3]. Единственное сообщение о характере плевральной жидкости свидетельствует о том, что 17% клеток составляют эозинофилы [3].

Вероятность легочно-плевральной реакции на нитрофуран­тоин следует иметь в виду у всех больных с плевральным вы­потом, если они принимают нитрофурантоин. После прекраще­ния приема нитрофурантоина через 1—4 дня клиническое со­стояние больного улучшается, а изменения на рентгенограмме исчезают через неделю [3, 4]. Острую легочно-плевральную реакцию, вызванную приемом нитрофурантоина, следует отли­чать от мало распространенного хронического заболевания, проявляющегося в виде диффузной интерстициальной пневмонии или фиброза, которое не сопровождается плевральным выпо­том [5].

Дантролен

Дантролен натрия (дантриум) является мышечным релаксантом пролонгированного действия, применяемым при лечении спазмов неврологического характера. Химическая структура дантролена такая же, как нитрофурантоина [6J. В одной рабо­те сообщается о 4 случаях образования плеврального выпота через 2 мес—3 года со времени начала приема препарата [6]. В нашем институте за последние 3 года мы наблюдали 4 слу­чая плеврального выпота у больных, получавших дантролен. У всех этих больных плевральный выпот был односторонним и не сопровождался инфильтратами. В вышеупомянутой рабо­те [6] у одного из 4 больных отмечался шум трения перикар­да, у другого больного — шум трения перикарда и перикардиальный выпот. У 2 из этих 4 больных наблюдалось повышение температуры, а у 2 других—плевральные боли.

В данной серии наблюдений [6] у всех больных эозинофилов в периферической крови было не менее 5%. Плевральная жидкость представляет собой экссудат с нормальным уровнем глюкозы и амилазы. Анализ клеточного состава плевральной жидкости показал, что во всех случаях эозинофилов было не меньше 35%. После прекращения приема препарата состояние больных через несколько дней улучшается, но полное рассасы­вание плеврального выпота происходит только через несколько месяцев. Как и в случае применения нитрофурантоина, меха­низмы образования плеврального выпота при приеме дантролена не известны.

Метизергид

Метизергид (сансерт) является антагонистом серотонина, ис­пользуется при лечении мигрени. Связь применения метизергида с развитием ретроперитонеального фиброза и фиброзного медиастинита уже точно установлена [7,]. В одной из работ описаны 13 случаев «плеврита», вызванного приемом метизергида [8]. Не совсем ясно, что авторы имели в виду под плев­ритом, но, вероятно, у всех больных наблюдалось или утолще­ние плевры, или плевральный выпот [8]. Воспаление плевры возникает в сроки от 1 мес до 3 лет после начала приема пре­парата. У 5 из 13 больных воспаление плевры было двусторон­ним. В одном случае заболевание сопровождалось ретроперитонеальным фиброзом. Характеристики плевральной жидкости в данной работе не приводятся. После прекращения приема метизергида симптомы и признаки заболевания исчезли. В от­даленном периоде, через 6 мес и более после прекращения приема препарата, у 7 больных признаки фиброза плевры были незначительными или вообще отсутствовали, у 3—наблюдался умеренный фиброз и у 2—значительные фиброзные изменения. Эти двое больных продолжали принимать препарат уже после выявления воспаления плевры в течение более длительного пе­риода, чем остальные больные (18—36 мес) [8]. Образование плеврального выпота или утолщения плевры у больных, при­нимающих метизергид, является явным показанием к немедлен­ному прекращению приема препарата.

Бромокриптин

Бромокриптин, агонист рецепторов допамина, иногда использу­ется при продолжительном Курсе лечения болезни Паркинсона, Данный препарат также может выступать в качестве антаго­ниста серотина [9], как и метизергид. Продолжительный прием бромокриптина, вероятно, может вызвать изменения в легких и плевре [9, IOJ. Rinne [10] проанализировал рентгенограммы грудной клетки 123 больных, принимавших бромкриптин по поводу болезни Паркинсона, и обнаружил, что у 7 наблюдались плевральный выпот, утолщение плевры и инфильтраты в лег­ких [10]. Трое из этих больных продолжали прием препарата» получая, кроме него, еще кортикостероиды, и их состояние улучшилось. Двое других продолжали принимать бромокриптин,, но без кортикостероидов; ухудшения их состояния не наблюда­лось. У двух других больных, которые прекратили прием бромо­криптина, отмечалось исчезновение симптомов заболевания и изменений на рентгенограмме. Не ясно, является ли заболева­ние легких и плевры у этих больных результатом приема бро­мокриптина или какого-либо другого лекарственного препарата» который принимали эти больные.

Прокарбазин

Прокарбазина гидрохлорид (матулан) — производное метилгидралазина, является эффективным средством лечения лим­фогранулематоза и других видов лимфом. В литературе име­ются сообщения о двух случаях легочно-плевральной реакции, наблюдавшейся после приема прокарбазина, проявлявшейся кашлем, ознобом, одышкой, двусторонними инфильтратами и плевральным выпотом [II, 12]. В обоих случаях возобновление приема прокарбазина вновь вызвало образование инфильтра­тов и плеврального выпота. Для обоих больных была харак­терна эозинофилия в периферической крови. Через несколько дней после прекращения приема препарата наблюдалось исчез­новение симптомов и изменений их на рентгенограмме [11, 12]. Данный синдром, вероятно,, идентичен' синдрому, вызванному приемом нитрофурантоина.

Метотрексат

В литературе имеется одно сообщение об образовании плевраль­ного выпота у больного, получавшего метотрексат по поводу трофобластной опухоли [13]. Walden и соавт. лечили метотрексатом 317 больных с трофобластной опухолью (50 мг/сут внутримышечно) с последующим введением фолиевой кислоты. У 14 больных данной группы после 2—5 инъекций появились плевральные боли [13]. У 4 из 14 больных образовался также плевральный выпот, но эозинофилия в периферической крови не наблюдалась. Механизм возникновения плеврита у данных больных не известен.

Практолол

Практолол — бета-адреноблокатор, он был изъят из употребления в 1976 г., когда были получены данные о его токсичности, не­благоприятном воздействии на зрение, слух, кожу и брюшину [14]. В одном сообщении приводится описание 6 случаев раз­вития склерозирующего перитонита после приема практолола. Заболевание сопровождалось развитием фиброзного утолщения плевры [14]. У некоторых больных наблюдалось затрудненное дыхание, приводящее к потере трудоспособности.

Можно предположить, что другие лекарственные средства и агенты окружающей среды также способны вызвать обшир­ные фиброзные изменения плевры.