- •1. Анатомия плевры
- •Эмбриология плевры и плевральной полости
- •Гистология плевры
- •Плевральная жидкость
- •Объем плевральной жидкости
- •Толщина слоя плевральной жидкости
- •Клеточный состав плевральной жидкости
- •Физико-химические факторы
- •Кровоснабжение плевры
- •Лимфатическая система плевры
- •Иннервация плевры
- •2. Физиология плевральной полости
- •Давление в плевральной полости
- •Измерение давления
- •Градиенты давления
- •Чресплевральное движение жидкости
- •Выведение белка, твердых частиц и клеток из плевральной полости
- •Динамика плеврального выпота
- •Транссудативный плевральный выпот
- •Экссудативный плевральный выпот
- •Почему в плевральной полости нет воздуха?
- •Насколько важна плевральная полость?
- •3. Рентгенологические исследования плевральный выпот Типичное расположение свободной плевральной жидкости
- •Рентгенологические признаки
- •Наддиафрагмальный, или базальный, плевральный выпот.
- •4. Клинические данные и лабораторные показатели
- •5. Постановка диагноза у больных е плевральным выпотом неясной этиологии
- •6.Транссудативный плевральный выпот
- •7. Плевральный выпот при злокачественных новообразованиях
- •8. Злокачественные и доброкачественные мезотелиомы
- •9. Парапневмонический плевральный выпот и инфицирование плевральной полости
- •10. Туберкулезный плевральный выпот
- •11. Вторичный плевральный выпот, обусловленный грибковой инфекцией, актиномикозом или нокардиозом
- •12. Плевральный выпот как осложнение паразитарных заболеваний
- •13. Плевральный выпот, вызванный вирусами, mycoplasma pneumoniae или риккетсиями
- •14. Плевральный выпот при эмболии легочной артерии
- •15. Плевральный выпот как осложнение заболеваний желудочно-кишечного тракта
- •17. Плевральный выпот как проявление побочного действия лекарственных препаратов
- •18. Плевральный выпот при других заболеваниях
- •19. Пневмоторакс
- •20. Гемоторакс
- •21. Хилоторакс и псевдохилоторакс
- •22. Другие заболевания плевры
- •23. Торакоцентез (диагностический и терапевтический) и биопсия плевры
- •24. Дренирование плевральной полости
12. Плевральный выпот как осложнение паразитарных заболеваний
Случаи вторичных выпотов, вызванных паразитарными заболеваниями, не типичны для США, но в некоторых других странах они составляют довольно большой процент от общего числа плевральных выпотов. Если учесть, что в наши дни во всем мире люди все больше путешествуют, то в США можно ожидать увеличения числа плевральных выпотов, вызванных паразитарными заболеваниями.
АМЕБИАЗ
Амебиаз—заболевание, вызываемое Entamoeba histolytica, распространенное во всем мире. Люди заражаются им при проглатывании цист, являющихся заразной формой этого микроорганизма. После попадания в организм хозяина из цист развиваются восемь дочерних трофозоитов, паразитирующих в проксимальной части толстого кишечника. Трофозоиты способны размножаться и являются потенциально инвазивной формой. Они могут мигрировать через систему воротной вены в печень, где в результате высвобождения цитолитических ферментов развивается абсцесс печени. Трофозоит может также превратиться в цисту. Цисты после выведения со стулом могут попасть в организм другого индивидуума, где завершится жизненный цикл паразита. Трофозоиты могут также выводиться со стулом, но в этой форме они не заразны.
Распространение амебиаза обусловливается в основном уровнем санитарии данного населения, что вытекает из жизненного цикла паразита. Около 5% населения США являются носителями возбудителя заболевания. В США амебиаз более высоко распространен в юго-восточной части, но небольшое число случаев регистрируется во всех штатах.
Патогенез
Амебный абсцесс печени может обусловить образование плеврального выпота. При этом накопление плевральной жидкости может происходить в результате действия двух различных механизмов. В первом случае амебный абсцесс печени вызывает раздражение диафрагмы и ведет к образованию перифокального плеврального выпота точно так же, как в случаях пио-генных абсцессов печени [1, 2] (см. главу 16). При амебном абсцессе печени плевральный выпот может также образоваться в результате прорыва абсцесса через диафрагму в плевральную полость [1—3]. В таких случаях плевральная жидкость будет похожа на «шоколадный сироп» или «селедочное масло» [4]. Такая плевральная жидкость не является гнойной, а представляет собой скорее смесь крови, цитолизированных тканей печени, а также небольших твердых нерастворимых частичек паренхимы печени [4].
Клиническая картина и диагностика
Перифокальный выпот при амебном абсцессе печени наблюдается чаще, чем выпот в результате прорыва абсцесса через диафрагму в плевральную полость [1]. У больных с данным типом плеврального выпота заболевание сопровождается плевральными болями в грудной клетке, отдающими в область. плеча или верхнюю часть лопатки. На рентгенограмме грудной клетки просматривается плевральный выпот небольшого или: среднего размера, часто в сочетании с высоким положением купола диафрагмы на стороне выпота, а также базальным дисковидным ателектазом легкого [1, 2]. Плевральная жидкость у таких больных не имеет четких характеристик.
Диагноз амебиаза следует иметь в виду у всех больных с правосторонним плевральным выпотом неясной этиологии-Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография могут выявить абсцесс печени, но не позволяют отдифференцировать пиогенный абсцесс от амебного [5]. Установить точный диагноз можно с помощью тестов диффузии в геле и непрямой гемагглютинации, которые положительны в 98% случаев внекишечных амебных инвазий [2].
Лечение
Рекомендуется сочетание дегидроэметина в дозе 1 мг/(кг-сут) парентерально и метронидазола в дозе 2,4 г/сут внутрь в течение 10 дней. Если у больного с плевральным выпотом имеется одышка, то обычно для снятия симптомов достаточно один раз выполнить терапевтический торакоцентез. При данной схеме лечения в 90% случаев достигается выздоровление.
Трансдиафрагмальный прорыв абсцесса печени
О трансдиафрагмальном прорыве амебного абсцесса печени обычно свидетельствуют резкие боли в верхнем правом квадранте, которые могут сопровождаться ощущением разрыва [1]. С развитием данных симптомов у больного появляется затрудненное дыхание, быстро прогрессирующее, и сепсис, иногда заканчивающийся шоком [1]. Плевральный выпот обычно массивный, на рентгенограмме определяются затемнение всего гемиторакса и смещение средостения в противоположную сторону [1]. Более чем в 90% случаев прорыв абсцесса печени происходит в правую плевральную полость. В отдельных случаях отмечается подострое или хроническое течение процесса [3]. Диагноз трансдиафрагмального прорыва амебного абсцесса подозревают в случае обнаружения при диагностическом торакоцентезе плевральной жидкости, похожей на «шоколадный сироп» или «селедочное масло». При анализе плевральной жидкости амебы выявляются менее чем в 10% случаев. Приблизительно в 30% случаев заболевание сопровождается прорывом абсцесса в дыхательные пути [1], что выражается в появлении мокроты, похожей на «шоколадный соус» и может быть принято за кровохарканье.
Диагноз устанавливают на основании характерного вида плевральной жидкости, и он может быть подтвержден данными серологического анализа на амебиаз. Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография органов брюшной полости помогают определить степень поражения печени и наличие или отсутствие поддиафрагмального абсцесса. Больные с трансдиафрагмальным прорывом абсцесса должны получать такое же лечение, как и больные с перифокальным плевральным выпотом, вызванным амебным абсцессом печени. Кроме того, при трансдиафрагмальном прорыве абсцесса рекомендуется дренирование посредством торакостомии [1—3]. Поскольку плевральная жидкость может быть густой, следует пользоваться дренажными трубками большого диаметра [1]. Сочетанное применение лекарственных препаратов и дренирования в большинстве случаев обеспечивает излечение больных [1, 2].
Приблизительно у Уз больных с трансдиафрагмальным прорывом абсцесса наблюдается инфекция плевральной полости [2, 3]. Т^кие больные должны получать адекватную антибиотикотерацию. Кроме того, часто возникает необходимость в открытом дренировании или даже декортикации. Показания к выполнению этих видов хирургического вмешательства изложены в главе 9. Декортикация показывает, что висцеральная плевра часто покрыта толстой оболочкой [3], которая может быть довольно легко удалена [3]. Даже при отсутствии бактериальной суперинфекции в некоторых случаях показана декортикация,. в частности, если через 10 дней не произошло полного расправления легкого [3]. Обычно прогноз для больных с трансдиафрагмальным прорывом абсцесса хороший, за исключением случаев, когда больной слишком ослаблен или диагноз поставлен слишком поздно [1—3].
ЭХИНОКОККОЗ
Эхинококкоз вызывается Echinococcus granulosus. Хозяином этого небольшого гельминта является собака или волк. Если фекалии собаки, содержащие яйца паразита, попадают с пищей к человеку, то личинки проникают в двенадцатиперстную кишку, затем попадают в кровь и заносятся в печень или легкие. В этих тканях паразит постепенно растет и до появления симптомов заболевания могут пройти годы. Собака заражается при поедании мяса, содержащего личинки. Эхинококкоз встречается во всех районах мира, где занимаются животноводством и разведением овец, в том числе в Австралии, Новой Зеландии, Аргентине, Уругвае, Чили, в некоторых районах Африки, Восточной Европы и Ближнего Востока. Особенно распространено это заболевание в Ливане и Греции.
Патогенез
Вовлечение плевры при эхинококкозе может наблюдаться в одном из трех случаев [6, 7]: 1) при прорыве печеночной гидатидной кисты, в редких случаях кисты селезенки, через диафрагму в плевральную полость; 2) при прорыве гидатидной кисты легких в плевральную полость; 3) в редких случаях при первичном вовлечении плевры, в которой может медленно развиваться киста [6]. Частота случаев прорыва в плевральную полость легочных и печеночных кист примерно одинакова [6]. Из общего числа случаев печеночных или легочных гидатидных кист осложнение в виде прорыва в плевральную полость наблюдается менее чем в 5% случаев [6, 8, 9].
Клиническая картина и диагностика
При прорыве печеночной кисты в плевральную полость у больного развивается острое состояние, проявляющееся раздирающими болями в грудной клетке, одышкой и шоком, обусловленным реакцией на антигены [8]. У 50% больных с прорывом абсцесса в плевральную полость одновременно наблюдается прорыв абсцесса в трахеобронхиальное дерево [8]. У таких больных во время кашля могут выделяться большое количество гноя и оболочки кисты. Прорыв легочной кисты в плевральную полость часто сопровождается такими же симптомами. Кроме того, в результате образования бронхоплеврального свища нередко возникает гидропневмоторакс с развитием вторичной инфекции.
Диагноз эхинококкоза плевры устанавливают при выявлении в плевральной жидкости или в материалах, полученных при биопсии плевры, сколексов с крючьями паразита [10]. В плевральной жидкости часто определяются эозинофилы, если не было вторичного инфицирования [7, 10,11]. Результаты кожной пробы Кацони положительны в 75% случаев, а тест Вейнберга (связывания комплемента) положителен еще в большем проценте случаев.
Лечение
В случае прорыва печеночной или легочной кисты в плевральную полость рекомендуется немедленно произвести торакото-мию [8]. При прорыве печеночной кисты хирургическое вмешательство должно быть направлено на удаление паразита и дренирование печеночной эхинококковой полости, чтобы обеспечить полное расправление легкого [8]. Если своевременно не произвести хирургическое вмешательство, то позднее больному может потребоваться декортикация [8]. В случай прорыва легочной кисты в плевральную полость следует произвести пробную торакотомию с целью удаления паразита, иссечения самой кисты и закрытия бронхоплеврального свища. В настоящее время нет эффективных химиотерапевтических препаратов для лечения эхинококкоза.
ПАРАГОНИМОЗ
Парагонимоз возникает от заражения легочной двуусткой Раragonimus westermani или P. rniyazakii [12], которая имеет удивительный жизненный цикл. Люди заражаются при употреблении сырых или плохо проваренных крабов или речных раков„ содержащих личинки паразитов [13, 14]. После попадания к человеку личинки проникают через стенку кишечника в брюшную полость. Затем они мигрируют вверх к диафрагме, проникают через диафрагму, пересекают плевральную полость и через висцеральную плевру попадают в легкие [13, 14J. В легких личинки внедряются рядом с малыми бронхами, и здесь начинается процесс их превращения во взрослых легочных двуусток, которые годами паразитируют в легких, ежедневно производят около 10000 яиц. Яйца взрослых двуусток при откашливаний и проглатывании выделяются с фекалиями. При попадании в воду яйца превращаются в личинки, мирацидии, которые заражают пресноводных моллюсков. В моллюске развивается другая форма личинки, церкарий, который способен проникать в речных раков и крабов, завершая таким образом жизненный цикл паразита [13,14].
Патогенез и частота заболеваемости
Считается, что поражение плевры происходит в период прохождения паразита через плевральную полость и его проникновения в висцеральную плевру. Поражение плевры типично для парагонимоза [12, 15]. Из 100 случаев парагонимоза, зарегистрированных на Тайване [15], у 30% больных заболевание сопровождалось плевритом с плевральным выпотом или без него, В 10 случаях потребовался торакоцентез. У 4 больных заболевание осложнилось спонтанным пневмотораксом.
Хотя парагонимозом в основном болеют жители Дальнего Востока, в результате наблюдаемого за последнее время притока беженцев из Юго-Восточной Азии врачи в США в будущем будут чаще встречаться с этим заболеванием [13]. Недавно было сообщено о 9 случаях парагонимоза у беженцев из Лаоса, проживающих в Миннесоте. У 5 из этих больных парагонимоз. был осложнен плевральным выпотом [16J. В 4 из 5 случаев плевральный выпот занимал более 50% гемиторакса, в 3 случаях выпот был двусторонним. В двух из 5 случаев наблюдалось лишь поражение плевры.
Диагностика
.Диагноз плеврального парагонимоза следует иметь в виду у уроженцев с Востока и у лиц, совершивших недавно поездку на Восток, если у них образовался плевральный выпот. Плевральная жидкость при парагонимозе представляет собой экссудат с низким содержанием глюкозы (<10 мг/100 мл), с низким рН (<7,10) и высоким уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (>1000 ЕД/л) [13, 16]. Для большинства больных парагонимозом плевры характерна выраженная эозинофилия плевральной жидкости [12, 13, 15, 16].
В работе Yokogawa и соавт. [12] было сообщено, что у больных парагонимозом уровень IgE в плевральной жидкости повышен и превышает одновременно замеренный уровень IgE в сыворотке крови [12]. Свидетельствует ли высокий уровень IgE в плевральной жидкости о плевральном парагонимозе, еще предстоит определить. Предположительный диагноз можно поставить при положительной реакции связывания комплемента [16] или положительной кожной пробе [17], а окончательный диагноз устанавливают при выявлении характерных (покрытых оболочкой) яиц в мокроте, стуле или плевральной жидкости.
Лечение
Для лечения рекомендуется битионол [13]. Обычно его принимают в дозе 30—50 мг/кг дробно в течение дня через день, весь курс лечения составляет 15 дней [16]. Если заболевание наблюдалось в течение длительного времени и вызвало утолщение плевры, последнее будет препятствовать проникновению битионола и не обеспечит ликвидации инфекции. В таких случаях больным может потребоваться торакотомия с декортикацией [13,17].
ДРУГИЕ ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
Для других видов паразитарных болезней поражение плевры не типично. В крайне редких случаях можно встретить больного пневмонией, вызванной возбудителем Pneumocystis carinii и осложненной плевральным выпотом. Однако в тех редких случаях, когда это наблюдается, симптомы, связанные с выпотом, редко преобладают над симптомами основного заболевания [18]. Имеется одно сообщение о случае плеврального выпота, в котором были обнаружены трихомонады, — у больного с эмпиемой, вызванной анаэробной инфекцией [19].